Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
cardiac la copil.
DEFINIIE
Situaia n care inima este incapabil s menin un debit adecvat
Primitiv:
*miocarditeacute
Secundar:
*afectarea circulaiei coronariene : arteriopatie calcifiant
infantil,anomalii de origine ale arterei coronare stngi, boala Kawasachi
*ischemie: IM (excepional la copil)
*toxicitate medicamentoas:mai ales citostatice,heroin,iradiere
*boligenetice:glicogenoze,mucopolizaharidoze
*colagenoze,RAA
*metale: intoxicaii cu Pb,Co, P , suprancrcare cu Fe (hemocromatoz)
*afeciuni metabolice i endocrine: tulburri electrolitice (K,
cardiomiopatii hipocalcemice),deficite nutriionale,mixedem, tireotoxicoz,
feocromocitom, excesdecatecolamine).
*cardiomiopatia uremic
*boli neurologice: distrofie muscular progresiv Duchenne,ataxie
Friederich,distrofie miotonic etc.
Etiologie(2)
Perturbarea hemodinamicii:
1.Suprancrcare cronic de presiune=ncrcare sistolic (obstacole n ejecia ventricular)
*HTA *SAo ,CoAo ,HTAP),Cd pulmonar acut sau cronic.
PRESARCINA POSTSARCINA
VOLUM /
BTAIE
- Contracie VS sinergic
- SIV intact FRECVEN
- Valve competente
DEBIT CARDIAC
Fiziopatologie
Elementulfiziopatologic
de baz n ICd = alterarea uneia sau mai multor componente
ale performanei cardiace sistolice, i/sau diastolice (presarcin, contractilitate,
postsarcin, frecven cardiac) scderea DCd i a volumului circulator efectiv
DCd este cel mai adesea sczut situaii cnd poate avea o cretere relativ
(insuficient fa de nevoile periferiei: postsarcin sczut sau metabolismcrescut
(celmaiadeseaprincauzeextacardiace).
Mecanisme compensatorii care intervin n condiiile scderii DCd
Cardiace:
* dilataia cavitilor cordului:rezerva funcional diastolic (legea Frank Starling). creterea
volumului de snge telediastolic i a presiunii n VS ct i n AD
*hipertrofiafibrelormiocardice- rezerva funcional sistolic.
* tahicardia, sub efectul activitii bataadrenergice crescute --creterea inotropismului i tahicardie
n evoluia I.Cd crete volumul de snge i presiunea n sistemul venos adiacent, creterea presiunii
fluidului interstiial i extracelular : plmn,ficat,splin,intestin,caviti seroase, esut
subcutanat,concomitent cu creterea fluxului limfatic de drenaj al spaiilor interstiiale.
Inanumite limite,aceste mecanisme sunt eficiente, dar depirea lor duce la decompensare
Extracardiace:
mecanisme compensatoare neuroendocrine declanate de scderea DCd care,utile n primele stadii
ale ICd, ulterior pot ntreine un cerc vicios agravarea evoluiei ICD n absena unei terapii adecvate.
*alt mecanism compensator pentru D.Cd sczut : crterea extraciei de O2 la periferie
( deplasarea spre stg. a curbei de disociere a HbO)
Tablou clinic:
Semne de insuficien ale inimii stg. (staza pulmonar)
Semne de insuficien ale inimii dr. (staz venos sistemic)
Semne care traduc perturbarea eficienei pompei cardiace
**fistul eso-traheal
**tulburri metabolice:hipoglicemie, hipocalcemie
**afectarea SNC : *hemoragii *infecii
***Sugar:
bronhopneumopatii acute : broniolita acut cu fals hepatomegalie
+ tahicardie hipoxic =nu este indicat tratament tonicardiac
***Dup vrsta de 1 an:
**crizele anoxice din TF
**criza de astm bronic **EPA lezional
**alte cauze de hepatomegalie i edeme
**manifestrile clinice din tamponada pericardic i pericardita
VASODILATATOARE VENOASE(nitrai) Terapia fiziopatologic a Insuficienei Cardiace
Performan ventricular
Cretere Cretere
a volumelor i a presiunilor
presarcin postsarcin
INSUFICIENA de umplere ventriculare
CARDIAC INOTROPICE POZITIVE
Scdere debit cardiac Scdere Creterea rezistenei
Creterea volemiei i a TA periferice
Scdere perfuzie tisular
presiunii venoase.
Efect natriuretic.Inhibiie a
Congestie n organe
Scdere flux sanguin renal i a secreiei de renin i ADH,
presiunii de perfuzie renal efecte reduse n insuficiena
cardiac
Retenie de Na i RSPUNS NEUROENDOCRIN
ap
Cretere tonus simpatic
CretereADH Activere SRAA
Cretere secreie
Cretere Renin
de ANF
Cretere Angiotensina I
DIURETICE Cretere Aldosteron Vasodilataie
(de ans) IEC
Vasoconstricie
Cretere Angiotensina II
SPIRONOLACTONA
Favorizare proces fibros miocardic
VASODILATATOARE
IEC inhibitori de enzim de Hipokaliemie risc de tulburri de ARTERIOLARE
conversie a angiotensinei ritm cardiac
ANF factorul atrial natriuretic
TRATAMENT
Corecia factorilor agravani
Aritmii Endocardit
Infecii Obezitate
Hipertiroidism Hipertensiune
Tromboembolism Efort fizic
Diet n exces
Msuri generale + Medicaie
Factori precipitani sau
agravani ai I.Cd:
a.de origine cardiac b.de origine extracardiac
Miocardita acut,ischemie miocardic Infecii generale i mai ales
V V
Vasodilatatoare
venoase D ICd
A
Vasodilatatoare
arteriale
I
Inotropice
Presiune de umplere ventricular
TERAPIE FARMACOLOGIC
Ameliorarea Scderea Prevenirea Control
simptomelor mortalitii ICd neurohormonal
DIURETICE DA ? ? NU
DIGOXIN DA = minim da
INOTROPICE DA mort. ? nu
Vs.dil. nitrai DA da ? nu
ACEI DA DA da DA
Alte medicamente
neurohormonale
DA +/- ? DA
Normal
TRATAMENT
Disfuncie
asimptomatic
EF <40%
ICd simptomatic
ACEI NYHA II ICd simptomatic
Diuretice uoare NYHA - III
Inhibitori ICd simptomatic
neurohormonali Diuretice de
NYHA - IV
Digoxin? ans
Inotropice
Terapie specializat
Transplant
Prevenire secundar
Modificarea activitii fizice
DIURETICE
Tiazidice
Cortical Inhib schimbul Na-K
Economizatoare de K
Inhib reabsorbia Na n poriunea
distal a tubului colector
Diuretice de ans
Medular Inhib schimbul Na-K-Cl la nivelul
ansei Henle
Ansa Henle
Tub colector
MECANISMUL DE
ACIUNE AL TIAZIDELOR
Excret 5 - 10% din Na filtrat
Eliminarea K
Inhib anhidraza carbonic:
creterea eliminrii HCO3
Excreia de acid uric, Ca i Mg
Absena corelaiei doz-efect
Mecanismul de aciune
al diureticelor de ans
Excret 15 - 20% din Na+
Elimin K+, Ca+ i Mg++
Rezistena arteriolelor aferente
-Debitul cortical i fracia de filtrare G
- Stimuleaz PG
- AINS antagonizeaz diureza
MECANISMUL DE ACIUNE AL
DIURETICELOR ECONOMIZATOARE DE K
Volumul i presarcina
Amelioreaz simptomele i congestia
Nu au efect direct asupra DCd dect
prin presarcinii
Amelioreaz extensibilitatea arterial
Activarea neurohormonal
Nivelul de NA, Ang II i ARP
Excepie: cu spironolactona
REACII ADVERSE
ALE TIAZIDELOR I
DIURETICELOR DE ANS
SCHIMBUL N ELECTROLII:
Volumul
Na+, K+, Ca++, Mg++
Alcaloz metabolic
Schimburile metabolice:
glicemia, uremia, uricemia
LDL-C i TG
Reacii cutanate alergice
REACII ADVERSE
ALE TIAZIDELOR I
DIURETICELOR DE ANS
Efecte idiosincrazice:
Discrazie sangvin, icter colestatic i
pancreatit acut
Efecte gastrointestinale(acidethacrynic)
Efecte genitourinare :
Impoten i dureri menstruale
Hipoacuzie i nefrotoxicitate
(diureticeledeans)
REACII ADVERSE ALE
DIURETICELOR
ECONOMIZATOARE DE K
Schimburi n electrolii:
Na+, K+, acidoz
Musculoscheletice:
Crampe, slbiciune
Reacii cutanate alergice :
Rash, prurit
DIGOXIN
Na-K ATPaz Na-Ca schimburi
Na+
Na K+
K Na+ Ca++
Miofilamente Ca++
K+ Na+
CONTRACTILITATE
DIGOXIN
proprieti farmacocinetice
Absorbie oral (%) 60 - 75
Legare de proteine (%) 25
Volum de distribuie (l/Kg) 6 (3-9)
Timp de njumtire 36 (26-46) h
Eliminare Renal
Debutul aciunii (min)
i.v. 5 - 30
oral 30 - 90
Efect Maxim (h)
i.v. 2-4
oral 3-6
Durat 2 - 6 zile
Nivel terapeutic (ng/ml) 0.5 - 2
DIGOXIN
EFECTE HEMODINAMICE
Debit cardiac
FE VS
LVEDP
Tolerana la efort
Natriurez
Activareneurohormonal
DIGOXIN
EFECTE NEUROHORMONALE
Noradrenalinei plasmatice
Activitatea SN periferic
Activitatea SRAA
Tonus vagal
Normalizarea baroreceptori arteriali
DIGOXIN
EFECTE PE TERMEN LUNG
Supravieuire similar cu placebo
Mai puine spitalizri
Aritmii mai severe
Mai frecvent I M
DIGOXIN
CONTRAINDICAII
ABSOLUTE:
- toxicitate digitalic
RELATIVE
- Bloc A-V sever fr pacemaker(PM)
- Bradicardie sau sick sinus sdr. fr PM
- EsV sau TV
- hipokaliemia marcat
- W-P-W cu fibrilaie atrial
TOXICITATE DIGITALIC
MANIFESTRI CARDIACE
ARITMII :
- Ventriculare (EsV, TV, FV)
- Supraventriculare (PACs, SVT)
BLOCURI:
- blocuri S-A i A-V
EXACERBAREA ICd
TOXICITATE DIGITALIC
MANIFESTRI EXTRACARDIACE
GASTROINTESTINALE:
- Grea, vrsturi, diaree
NERVOASE:
- Depresie, dezorientare, parestezii
VIZUALE:
- Vedere neclar, scotoame
HIPERESTROGENISM:
- Ginecomastie, galactoree
INOTROPICE POZITIVE
GLICOZIDE CARDIACE
SIMPATOMIMETICE
Catecolamine
agoniti-adrenergici
INHIBITORI de FOSFODIESTERAZ
Amrinone Milrinone
Enoximone Piroximone
Altele
STIMULANI -ADRENERGICI
CLASIFICARE
Stimulani B1
Crete contractilitatea
Dobutamina Doxaminol Xamoterol
Butopamina Prenalterol Tazolol
Stimulani B2
Produce vasodilataie arterial i reduce RVS
Pirbuterol Rimiterol Tretoquinol Terbutaline Soterenol
CarbuterolFenoterol Salbutamol SalmefamolQuinterenol
Stimulani B1 i B2
Dopamina
DOPAMINA I DOBUTAMINA
EFECTE
DA (g / Kg / min) Dobutamina
<2 2-5 >5
Receptori DA1 / DA2 1 1 + 1
Contractilitate ++ ++ ++
Frecven + ++
T A. + ++ ++
Perfuzie renal ++ + +
Aritmii - ++
INOTROPICE POZITIVE
CONCLUZII
2- Vasodilataie coronarian
Perfuzie miocardic
3- Vasodilataie arterial Debit cardiac
Postsarcina
Presiune snge
4- Altele
NITRAI
CONTRAINDICAII
Hipersensibilitate anterioar
Hipotensiune ( < 80 mmHg)
IMA cu presiune de umplere sczut
1st trimestru de sarcin
CU PRECAUIE:
Pericardite constrictive
Hipertensiune intracranian
Cardiomiopatie Hipertrofic
NITRAI
UTILIZARE CLINIC
Congestie pulmonar
Ortopnee i dispnee paroxistic
nocturn
ICd cu ischemie miocardic
In ICd acut i edem pulmonar :
Nitroglicerin sub lingual sau i.v.
IECA
MECANISM DE ACIUNE
VASOCONSTRICIE VASODILATAIE
ALDOSTERON PROSTAGLANDIN
VASOPRESIN Kininogen
SIMPATIC Kalikrein
Angiotensinogen
RENIN
Angiotensin I
BRADIKININ
Disfunctie ventricular
asimptomatic
- LVEF < 35 %
IECA
EFECTE NEDORITE
Datorit mecanismului lor de aciune
- Hypotension
- Hyperkalemia - Tuse spastic
- Edem angioneurotic - Insuf Renal.
Angiotensinogen Angiotensina I
ECA
Alte ci ANGIOTENSINA II
BLOCANI
RECEPTOR
AT1
AT1 RECEPTORI AT2
Fibroz
Excreia K+ Aritmii - miocard
Excreia Mg2+ - vase
INHIBITORI AI ALDOSTERONULUI
INDICAII
EFECT DIURETIC-diuretic de linia II-a
Congestie pulmonar(dispnee)
Congestie sistemic(edeme)
EFECTE ELECTROLITICE
Hypo K+, Hypo Mg+
Aritmii
Mai bine dact suplimentarea cu K+
EFECTE NEUROHORMONALE
INHIBITORII ALDOSTERONULUI
CONTRAINDICATII
Hiperkaliemia
Acidoz metabolic
BLOCANTE -ADRENERGICE
EFECTE BENEFICE POSIBILE
Densiatea receptorilor 1
Inhib cardiotoxicitatea catecholaminelor
activare neurohormonal
F.Cd
Antihipertensiv i antianginos
Antiaritmic
Antioxidant
Aciune antiproliferativ
BLOCANTE
Mortalitate
BLOCANTE
n=2231 DA Nu
DA 13.3% 24.3%
IECA
Nu 19.5% 27.7%
SAVE
Circulation 1995;92:3132
BLOCANTE ADRENERGICE
INDICAII i UTILIZARE
Oprire lent ?
BLOCANTE BETA-ADRENERGICE
CANDIDAI IDEALI?
Activare adrenergic suspectat
Aritmii
HTA
BLOCANI -ADRENERGICI
CONTRAINDICAII
Hipotensiune: TA< 100 mmHg
Bradicardia: F.Cd < 50 b/m
Instabilitate clinic
Bronit cronic, Astm bronic
Insuficien renal cronic sever
ANTICOAGULANTE
EPISOADE EMBOLICE ANTERIOARE
FIBRILAIE ATRIAL
Prezena trombusului
Anevrism VS(3-6 mo post MI)
ICd Clasa III-IV in prezena :
- FE < 30%
- Anevrism sau VS foarte dilatat
Flebit
Repaus prelungit la pat
Cardiomiopatia dilatat
ANTIARITMICE
TV susinut, +/- simptome
- Blocante
- Amiodarone
Risc de moarte subit prin FV
-de luat n consideraie un defibrillator
implantabil