Tuberculoza pulmonar primar

Complexul primar tuberculos

95% cazuri este localizat pulmonar, 4% digestiv, 1% cutanat

Afectul primar
Limfangita tuberculoas
Adenopatia satelit
 TUBERCULOZA
Boal infecioas produs de bacterii din genul
Mycobacterium, care de obicei afecteaz plmanul,
iar n 1/3 din cazuri i alte organe.
Netratat boala este fatal n 5 ani n mai mult de
din cazuri
 ETIOLOGIE

genul Mycobacterium, familia Mycobacteriacee, ordinul

Actinomycetales
specii patogene pt. om sunt:
1. M. tuberculosis(M.t.) / bacil aerob, nesporulat, dim.
de 0,5-3mic.
2. M. bovis infectare prin laptele nepasteurizat
3. M. africanum Africa de V. i Central
4. M. avium i intracellulare determin boal doar la
imunodeprimai(15-24% la pacieni cu SIDA)
Mycobacterium tuberculosis
Coloratie Ziehl - Nielsen
 De la expunere la infecie
M.t. este transmis de obicei de la pacieni cu infecie
pulmonar prin secreii aerosolizate de tuse, strnut sau
vorbire
Picturile se usuc rapid, au dimensiuni de 5-10mic. i
persist n aer mai multe ore
Un acces de tuse poate genera mai mult de 3000 de
particule infecioase
Alte ci de transmitere laptele nepasteurizat, cutanat
sau placentar.
Importante sunt durata contactului, gradul de
infeciozitate i mediul de contact
 PATOGENEZ

1. Bazele virulenei M.t.

2. Relaia dintre hipersensibilitate i imunitate la
infecia cu BT
3. Patogeneza distruciei tisulare i necrozei
cazeoase
 Virulena M.T.
patogenitatea MT este datorat capacitii de a scpa distrugerii de
ctre macrofage i de a induce reaciile de hipersensibilitate
ntarziat.
Acestea se datoreaz mai multor componente ale peretelui
bacterian:
a. cord factor glicolipid de suprafa, prezent doar pe tulpinile
virulente, care determin creterea in vitro a BT n cordoane.
Injectarea la oareci a extractului purificat induce apariia de
granuloame specifice
b. sulfatidele, glicoproteine de suprafa care conin sulf,
prezente doar pe tulpinile virulente; mpiedic fuziunea
fagozomilor care conin BT cu lizozomii, n macrofage
c. LAM, heteropolizaharide cu o structur similar endotoxinei
bacteriilor gram negative; inhib activarea macrofagelor de ctre
interferonul gamma i induce eliberarea de ctre acestea de TNF-
alfa (care determin febr, scdere n greutate, leziuni tisulare) i
de IL -10 care suprim proliferarea de LT.
 Aprox. 10% din particulele infactante inhalate ajung n alveole
unde determin un rspuns inflamator nespecific.
Macrofagele alveolare activate nespecific le inger i le transport
n gg. limfatici hilari.
Factorii de virulen prezentati le confer rezisten.
Bacilii se multiplic rapid i macrofagele sunt lizate.
Monocite neactivate atrase din sange n focarul inflamator inger
BT rezultai din macrofagele lizate.
Totodat se produce o diseminare a BT pe cale sanguin n alte
zone ale plmanului sau din corp
Acest stadiu al infeciei este asimptomatic.
n 2-4 ssptmani dup infecie apar dou rspunsuri ale gazdei:
- leziunea tisular
- rspunsul imunitar prin apariia de macrofage activate
specifice
Aceste sunt consecina dezvoltrii imunitii mediate de celulele T,
moment marcat de pozitivarea IDR la PPD.
2. Relaia dintre hipersensibilitate i imunitate la infectia cu BT

LT CD4+ native(virgine) recunosc peptide derivate din BT n asociaie cu molecule

al Cl. II MCH pe suprafaa celulelor prezentatoare de antigen(monocite,
macrofage)
Rezult diferenierea LTCD4+ native n LTH1 CD 4+ care iniiaz reacia de
hipersensibilitate.
Pt. gazdele neimunizate atacul iniial ineficient al macrofagelor duce la eliberarea
de IL-12 care conduce la diferenierea de LTH1CD4+. Acestea intr n circulaie
unde se menin perioade lungi de timp.
Prin eliberarea de citokine specifice LTH1CD4+ induc atat reaciile tisulare
caracteristice fenomenelor de hipersensibilitate ntarziat cat i procesele de
imunitate specific(difernierea de macrofage specifice)
3. Patogeneza distruciei tisulare i necrozei cazeoase

LT interacioneaz cu macrofagele pe dou ci.

1. LT H1CD4+ secret IFN-gamma care activeaz
macrofagele s distrug bacteriile intracelulare via
radicali liberi de nitrogen. Aceasta se asociaz cu
formarea de granuloame epitelioide.
Crete expresia de molecule de cl. II MHC pe suprafa,
facilitand exprimarea antigenelor.
Induce eliberarea de factori de cretere, ca TGF- beta care
stimuleaz proliferarea fibroblastic i producia de
colagen.
2. LTCD8+ supresor/citotoxic, distrug macrofagele
infectate determinand formarea de cazeum.
Foliculul tuberculos
Odat cu dezvoltare imunitii specifice i acumularea de
macrofage activate la locul leziunii primare se constituie leziunea
granulomatoas specific numit folicul tuberculos(foliculul
Koster), leziune microscopic, nodular, constituit de la periferie
spre centrul leziunii din:
- limfocite /coroana limfocitar
- macrofage activate cu aspect de:
a. celule epitelioide / cu dispoziie de obicei radiar
b. celule gigante de tip Langhans, cu dimensiuni de 40-150mic.,
cu citoplasma acidofil, uneori granular i numeroi nuclei
dispui la periferia citoplasmei, n coroan sau potcoav; n
citoplasm prin coloraii speciale se pot pune eviden B.K.
fagocitai.
n dezvoltarea lor foliculii au tendina de conflua.
n centul foliculului se constituie un proces de necroz de cazeificare
care microscopic apare ca o zon acidofil, omogen, fin granular.
Persit fibrele elastice i de reticulin.
 Macroscopia leziunilor TBC
I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE
II. LEZIUNI DIFUZE
III. LEZIUNI ULCERATIVE
 I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE

1. Granulaiile miliare leziuni mici de 1-2mm,

izolate, proeminente pe suprafaa extern sau pe
seciunea organului, de culoare cenuie-
translucid(recente) sau cenuie-glbuie-mat(cand
apare cazeificarea). Leziunile sunt aderente de
parenchim. Sunt consecina unei diseminri
hematogene masive n perioada primar sau stadiile
finale ale TBC secundare de organ.
2. Nodulii simpli dim. de 0,5-3cm, consecin a
diseminrii hematogene, limfogene i bronice.
3. Nodulii acinoi(leziunile acino-nodulare)
caracteristice plmanului; aspect policiclic, consisten
i culoare varibil cu stadiul evolutiv; substratul
histopatologic / focare de bronhopneumonie cazeoas,
cu predominena leziunilor de tip exudativ.
 I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE
4. Tuberculomul leziune nodular cu aspect
pseudotumoral, bine circunscris, cu dim. de 5-10cm.
a. tuberculomul omogen- mas cazeoas delimitat
de o capsul conjunctiv
b. tuberculomul polimorf(multinodular) /
aglomerare de noduli cazeoi, fiecare nconjurat de o
capsul conjunctiv proprie
c. tuberculomul stratificat constituit din inele
concentrice de cazeum de varste diferite, alternand cu
inele de esut conjunctiv.
Histopatologic se descriu urmtoarele zone de la periferie
spre centru capsula fibroas, esut de granulaie
specific, zon central de necroz cazeoas
Tuberculomul reprezint o form de evoluie favorabil a
infeciei tuberculoase sub terapia specific.
 II. LEZIUNI DIFUZE

caracteristice pt. plman i seroase

a. Infiltratul tuberculos pulmonar apare ca o
infiltrare difuz a parenchimului, de ntindere variabil,
zon, lob, plman n totalitate, omogen, cu evoluie
spre cazeificare. teritoriul este mrit de volum, de
consisten crescut, cu dispariia crepitaiilor. posibil
eliminare de mase de cazeum ramolite cu constituirea
de caverne.
Histopatologic focare confluente de
bronhopneumonie cazeoas.
b. Serozitele tuberculoase- pleurezia, pericardita,
peritonita, poliserozitele. aspect de inflamaie
exudativ de tip sero-fibrinos cu evoluie spre resorbie
sau transformare cazeoas sau cazeoas- purulent.
Tendina la organizare fibroas cu constituirea de
pahipleurite i periviscerite.
 III. LEZIUNI ULCERATIVE
Ramolirea maselor cazeoase care pot fi eliminate pe ci naturale arbore
traheo-bronic, tub digestiv, ci urinare, sau pe ci patologice fistule. se
realizeaz pierderi de substan la nivelul tegumentelor sau mucoaselor
ulceraii tuberculoase, sau la nivelul organelor caverne tuberculoase.
1. Ulceraia tuberculoas form neregulat cu margini anfractuase;
fundul prezint depozite cazeoase. Histopatologic - procese de hiperplazie
reparatorie a epiteliului din jurul ulceraiei, iar n baza zonei de necroz
cazeoas esut de granulaie specific
2. caverna tuberculoas pulmonar sau extrapulmonar, se constituie n
perioada primar caverna precoce, sau mai frecvent n perioada secundar.
Cavernele pulmonare au dimensiuni variavile, unice sau multiple,
localizate mai ales subclavicular, form variabil, neregulat, perei
anfractuoi, cu depozite de cazeum. Pereii sunt constituii din esut de
granulaie tuberculos, strbtut de vase cu leziuni de panatrerit, cu evoluie
spre fibroz cu obliterarea lumenului sau constituirea unor dilataii
anevrismale anevrismele Rassmunssen, cu dimensiuni de 2mm la 2-3cm.
Ruperea lor determin hemoptizii. Evacuarea coninutului printr-o bronhie
de drenaj determin extinderea procesului. Sub tratament se obine
ncapsularea fibroas. Pereii devin netezi i se pot epiteliza prin proliferarea
epiteliului bronhiolelor terminale. Frecvent apar procese de metaplazie
epidermoid.
 De la infecie la boal

Riscul de dezvolta boala dup infecia cu BT depinde

mai ales de susceptibilitatea individual i nivelul
funcional al imunitii mediate celular.

Afectarea clinic urmand direct infeciei este denumit

tuberculoz primar.
 TBC primar
TBC primar este localizat n marea majoritate a cazurilor n
plman i reprezint boala clinic care urmeaz direct complexului
lezional care se constituie ca urmare a primoinfeciei cu BT,
cunoscut sub denumirea de complex primar Ranke constituit
din:
1. Afectul primar (ancru de inoculare) (Ghon)
2. Limfangita tuberculoas
3. Adenopatia hilar

Complexul primar se nsoete ntodeauna de o diseminare

hematogen a infeciei.
Dac diseminarea este masiv se realizeaz generalizarea
procesului tuberculos, cu constituirea TBC miliare.
De cele mai multe ori diseminarea este paucibacilar
realizand mici leziuni TBC la distan care evolueaz de
obicei spre fibroz i calcificare noduli reziduali, care mai
conin BT viabili i pot reprezenta o surs de reinfecie
endogen.
Localizat subpleural, mai frecvent n lobii superiori i pl. dr.
91 % -unic, 9% dou sau mai multe afecte primare.

Macroscopie
AP recent - leziune nodular cazeoas, diam 0,5 - 2cm,
form rotund sau triunghiular.
Cu timpul se ncapsuleaz i se transform ntr-un mic
nodul scleros, dur, calcificat.
 Microscopie
Iniial focar de bronho - alveolit nespecific exudat
fibrinos bogat n macrofage, limfocite, rare granulocite,
hematii i o zon central de necrobioz.
Focarul evolueaz spre cazeificare.
n caz de evoluie favorabil zona de cazeificare este
delimitat de esutul de granulaie specific, care cu timpul
sufer un proces de scleroz i calcificare.
Se constituie AP cicatricial. 20% mai conin bacili viabili.
Se constiuie nc din perioada cnd AP are
caractere nespecifice vase limfatice dilatate,
fibrin i b.K n lumen, infiltrare limfocitar n
perete.
Pe traiect apar leziuni specifice, limfangita
devine vizibil macroscopic sub forma unor
dungi subiri, albicioase, localizate peribronic,
cu granulaii i tuberculi miliari pe traiectul
limfaticelor.
Limfangita se resoarbe cel mai repede rezultnd
un proces discret de fibroz.
Intereseaz gg. limf. bronho-traheali, care
dreneaz zona AP
Macroscopic: gg. limf. prezint zone de
cazeificare de ntindere variabil.
Microscopic: leziuni tuberculoase proliferative,
care evolueaz spre ncapsulare fibroas,
cicatrizare i calcificare.
 Suprainfecii cu bK i deficit de imunitate

AP- dimensiuni mai mari pn la un focar masiv

de pneumonie cazeoas.
Prin ramolire se formeaz caverna primar.
Adenopatia satelit complicat
periadenit, poliadenopatii, fistule ganglio-
bronice, caverna ganglionar
Diseminri pulmonare i extrapulmonare cu
punct de plecare AP sau adenopatia satelit pe
cale hematogen, limfatic i bronic (deobicei
post fistul gg. - bronic).
Deobicei aceste diseminri realizeaz la nivelul
plmnului numai focare pulmonare apicale, cu
evoluie spre scleroz dar cu mare potenial de
reactivare.
Se pot produce diseminri importante pulmonare +/-
extrapulmonare.
Forme anatomo/clinice:
Tuberculoza miliar i granulia diseminare
hematogen i limfo-hematogen. Macroscopic numr
mare de granulaii i/sau tuberculi miliari rspndii n
toate ariile pulmonare i la pleur. Posibil i n splin,
seroase, gg. limfatici, rinichi, ficat, etc.
Bronho-pneumonia cazeoas diseminare limfo-
hematogen sau pe cale bronic din fistulele.
Focare multiple, izolate sau confluente. Leziuni acino-
nodulare cu contur neregulat n form de vi de vie.
Tuberculoz de reinfecie.
Evolueaz local pulmonar, adenopatia fiind absent.
Debutul de la focarele pulmonare apicale, din zona domului
pleural(supraclaviculare) dimensiuni mici, cu centrul cazeos
sau calcificat, cu organizare fibroas n jur.
Reactivarea const n apariia n jurul acestor focare de leziuni
exudative cu tendin la cazeificare i propagare ulterioar a
infeciei pe cale limfatic i determinarea de leziuni bronice.
Ulterior acestea produc nsmnarea pe cale bronic a
esutului pulmonar subiacent (zona subclavicular). Se
formeaz unul sau mai multe focare bronho-pneumonice care
prin confluare dau un macronodul, unic, omogen, relativ bine
delimitat, care Rx corespunde infiltratului precoce de tip
Assmann.
Cnd cuprind un teritoriu mai ntins conglomerare de
tuberculi cazeoi cu contur neregulat i cu reacie
perifocal exudativ Rx infiltratul nebulos tip
Redeker. Extinderea determin zonite sau lobite
Alte mecanisme: reactivarea afectului primar.
Leziunile iniiale ale F. pot regresa - organizare fibro-
conjunctiv.
Frecvent sufer procese de excavaie caverna precoce-
perete subire. Punct de plecare pt. extensia apico-
caudal bronhogen.
Evoluia cronic cu diseminri repetate i remanieri
fibro-conjunctive determin un mare polimorfism
lezional.