Fiziologia respiratiei III

Respiraia este sub control voluntar

Prin hiperventilaie voluntar pCO2 n sngele arterial poate fi
redus la jumtate, dar alcaloza consecutiv poate produce
tetanie cu contracia muchilor de la mni i picioare (spasm
carpopedal).
Hipoventilaia voluntar este mult mai dificil.
Durata apneei voluntare este limitat de diveri factori, inclusiv
nivelul arterial de O2 i CO2.
Alte zone ale creierului cum ar fi sistemul limbic i
hipotalamusul pot afecta ritmicitatea respiraiei, de
exemplu, n stri afective de fric sau furie.
Mecanismele reflexe cu substrat morfo-funcional reflex
sunt utilizate
n procese complexe de adaptare a ratei de ventilaie
pot fi integrate ntr-o multitudine de alte activiti: reflexe de
aprare, efort fizic, fonaie i limbaj articulat, etc.
 Rspunsul la bioxidul de carbon i la pH
Cel mai important factor n controlul ventilaiei
n condiii normale este pCO2 din sngele
arterial.
pCO2 arterial este meninut la valoarea de
3 mm Hg (puin mai n timpul somnului).
Reducerea pH-ului din sngele arterial
stimuleaz ventilaia.
Pacienii cu acidoz metabolic parial
compensat (cum ar fi n diabetul zaharat),
care au un pH sczut i pCO2 sczut,
prezint creteri ale ventilaiei.
 Rspunsul la oxigen
Se nregistreaz diferene mari de la individ la
individ n rspunsul ventilator hipoxic, parial
determinate genetic.
Sensibilitatea la hipoxie este mult redus la
persoanele care au fost hipoxemice de la
natere, cum ar fi naterea la mare altitudine
sau la pacienii cu insuficien cardiac
congenital cianotic (copii albatri).
La pacienii cu afectare pulmonar sever,
comanda hipoxic a ventilaiei devine foarte
important.
 Reflexe respiratorii de aprare.
modaliti de eliminare a unor
ageni strini ptruni n arborele
bronic.
Tusea este un reflex de aprare
aprut ca urmare a stimulrii
mecanice, chimice sau termice a
receptorilor de la nivelul cilor
respiratorii i din afara lor (pleur,
diafragm, conduct auditiv extern,
intestinal, genital etc).
Tusea const ntr-o inspiraie
forat urmat de o nchidere a rino-
i oro-faringelui de ctre palatul
moale, nchiderea glotei, contracia
muchilor expiratori, i n final
deschidera glotei, cu expulzia
puternic a aerului, nsoit de un
zgomot caracteristic.
Aerul are o vitez maxim n trahee
i bronhii i antreneaz particulele
strine din cile respiratorii alturi
de cantiti importante de mucus.
Acest reflex poate fi declanat i
voluntar prin influne provenite de la
nivelul scoarei cerebrale.
 Strnutul este un reflex
de aprare declanat de
excitarea receptorilor
oro-faringieni.
inspiraie obinuit
faz de blocare a
aerului de ctre vlul
palatin
expiraie exploziv prin
cavitatea bucal i
fosele nazale.
Sughiul este un reflex de
aprare care const
dintr-un inspir scurt i
brusc, cnd glota se
nchide rapid, ceea ce
genereaz un zgomot
caracteristic. Este
declanat de excitarea
receptorilor diafragmatici
i a unor receptori
centrali ceea ce are ca
rspuns contracia
spastic a diafragmului.
 Fonaia
Fonaia este o consecin a vibraiei corzilor vocale
Emiterea sunetelor se realizeaz cu ajutorul
laringelui (organul fonator) i cu ajutorul corzilor
vocale (rol vibrator).
particip la fonaie muchii abductori sau dilatatori ai
glotei (muchii crico-aritenoidieni posteriori)
muchii adductori sau constrictori ai glotei care
apropie corzile vocale.
Respiraia verbal descrie funcia respiratorie n
raport cu fonaia
proces ce nu apare la surzi sau hipoacuzici.
modificri importante ale ciclului respirator (frecvena
respiratorie i volumele ventilate),
prelungirea expirului, cu interpunerea unor scurte
perioade de apnee pe parcursul acestuia.
 Mecanismul fonaiei
cuprinde urmtoarele
faze:
pregtirea pentru expir
(ndeprtarea corzilor
vocale, consecutiv
nceputului contraciei
muchilor vocali);
expansiunea glotei
(corzile vocale prezint
cea mai mare
expansiune, dar
inconstant);
constricia glotei (se
produce ca urmare a
apropierii corzilor vocale)
i nchiderea complet a
glotei.
Articularea sunetelor
reprezint modificrile
suferite de acestea la
nivel supraglotic; sediul
articulrii sunetelor este
cavitatea bucal cu
participarea buzelor,
limbii i palatului moale.
 Schimbul de gaze respiratorii la nivel alveolar
Oxigenul coninut n aerul
alveolar difuzeaz continuu n
snge
bioxidul de carbon din snge
trece n alveole, conform
diferenelor de presiune
parial
Aerul inspirat se amestec cu
aerul alveolar
O parte din acest amestec
este expirat.
volumul de aer din alveole
este de aproximativ 2 l
(capacitatea rezidual
funcional),
fiecare cretere cu 350 ml a
aerului inspirat sau expirat
modific pO2 i pCO2 foarte
puin.
compoziia aerului alveolar
rmne aproape constant
Capacitatea de difuzie a gazelor respiratorii
pO2 a aerului alveolar este de 100 mm
Hg
n artera pulmonar este de 40 mm
Hg.
Micarea oxigenului se realizeaz
strict prin difuzie, n sensul gradientului
presional.
Difuzia asigur n condiii normale o
cretere a pO2 n snge pn la 97
mm Hg, o valoare apropiat de cea a
pO2 alveolare.
Capacitatea de difuzie
cantitatea de oxigen care strbate
membrana alveolo-capilar per minut
per diferen de pO2 (mm Hg).
Are o valoare de 20-30
(ml/min/mmHg)
exprimat ca STPD (volume de aer
corectate conform condiiilor standard
de msurare: 00 C; 760 mm Hg; aer
uscat).
In cursul efortului poate ajunge la o
valoare de 65 datorit dilataiei
capilare i a creterii numrului de
capilare active.
 In sngele venos pCO2
este 46 mm Hg iar n
aerul alveolar este de
40 mmHg
dioxidul de carbon
difuzeaz din snge n
alveole n sensul acestui
gradient.
pCO2 din sngele care
prsete plmnul este
de 40 mm Hg.
dioxidul de carbon trece
prin toate membranele
biologice cu mare
uurin,
capacitatea de difuzie
pulmonar pentru bioxid
de carbon este mult mai
mare dect pentru
oxigen.
Circulaia pulmonar
Trunchiul pulmonar
ramificare succesiv ca i cile
aeriene;
arterele pulmonare nsoesc
bronhiile pn la nivelul lobulilor
secundari;
capilare pulmonare localizate n
peretele alveolar.
Sngele oxigenat este colectat de la
nivelul patului capilar n vene
pulmonare
Funcia principal a circulaiei
pulmonare
asigura curgerea sngelui spre
bariera alveolo-capilar pentru a se
realiza schimbul gazos,
returul venos al sngelui oxigenat
spre atriul stng.
 Totui circulaia
pulmonar mai are i
alte funcii importante.
rezervor de snge.
volumul sanguin
pulmonar poate crete
foarte mult fr creteri
presionale semnificative
filtru sanguin. Trombii
sanguini mici eventual
formai n sectorul venos
sistemic sunt ndeprtai
din circulaie nainte ca ei
s ajung la creier sau la
alte organe vitale.
Regimul presional i echilibrul Starling la
nivel pulmonar
Presiunile sunt foarte mici n circulaia
pulmonar.
Presiunea medie n artera pulmonar este de
aproximativ 15 mm Hg;
presiunile sistolice i diastolice sunt de 25 mm Hg i
respectiv, 8 mm Hg
artera pulmonar i ramurile au perei foarte subiri
plmnul primete ntregul debit cardiac n acelai
timp
Presiunea n capilarele pulmonare este
variabil; ~ din presiunea arterial i venoas
pulmonar
Balana hidric la nivel pulmonar
Problema meninerii alveolelor libere de lichid este critic.
Schimbul de lichide de-a lungul peretelui capilar se realizeaz conform
echilibrului Starling.
Fora care are tendina de a mpinge afar lichidul din capilare este presiunea
hidrostatic capilar minus presiunea hidrostatic a lichidului interstiial (Pc Pi).
Fora care are tendina de a introduce lichid n capilar este presiunea coloid
osmotic a proteinelor din snge minus presiunea coloid osmotic a proteinelor
din lichidul interstiial (c i).
Mrimea acestei fore depinde de coeficientul de reflexie () care indic
eficacitatea peretelui capilar n prevenirea trecerii proteinelor prin el.
ieirea net de lichid este K [(Pc Pi) (c i)], unde K = coeficient de
filtrare.
Presiunea coloid osmotic din interiorul capilarului este de 28 mm Hg.
Presiunea coloidosmotic din spaiul interstiial nu este cunoscut, dar este
aproape 20 mm Hg n limfa pulmonar.
 Presiunea net
conform ecuaiei
Starling este pozitiv,
producnd astfel un
flux net de limf de ~
20 ml/h la om n
condiii normale.
Lichidul care prsete
capilarele trece prin
interstiiul peretelui
alveolar ctre spaiul
perivascular i
peribronic, unde
presiunea hidrostatic
este i mai mic (vezi
mai sus) i unde se
gsesc numeroase
limfatice, care preiau
lichidul n exces.
 Relaia ventilaie-perfuzie
Eficiena schimbului de gaze prin bariera alveolo-capilar este
condiionat de mprosptarea aerului alveolar prin ventilaie n
cadrul ciclului respirator, dar i de distribuia debitului sanguin
pulmonar.
 Rezistena vascular pulmonar
Legea lui Ohm (debit = cdere de
presiune / rezisten la curgere)
rezistena vascular este foarte mic n
acest sector.
presiunea medie sistolo-diastolic n
artera pulmonar este de numai 10
mm Hg, n comparaie cu 100 mm Hg
n circulaia sistemic.
Debitul sanguin prin cele dou
circulaii este aproape identic,
rezistena vascular pulmonar este
numai de 1/10 din cea sistemic.
In condiii normale, unele capilare sunt
nchise sau deschise fr debit
sanguin.
cnd presiunea crete prin aceste vase
ncepe s treac snge, astfel scade
rezistena.
Acest fenomen de recrutare este
mecanismul principal pentru scderea
rezistenei vasculare pulmonare.
diferenele de geometrie de reea i
prin prezena canalelor prefereniale de
curgere a sngelui.
 Distribuia
debitului
sanguin
pulmonar n
funcie de
presiunea
capilar
Exist inegaliti
considerabile ale
debitului sanguin
la nivelul
plmnului.
In partea
superioar a
plmnului drept
debitul sanguin
scade fa de
partea inferioar,
nregistrnd La vrful plmnului (zona 1) presiunea arterial pulmonar este sub
valori foarte presiunea alveolar.
sczute ctre Dac acest fenomen ar avea loc capilarele ar fi turtite i nu ar fi perfuzate;
apex. aceast zon 1 nu exist n condiii normale
Ea poate s apar dac presiunea arterial este redus (dup
Aceast hemoragii severe)
distribuie este In zona 2 presiunea arterial pulmonar este crescut datorit efectului
afectat la
modificri de hidrostatic i depeste presiunea alveolar.
postur i la In zona 3 presiunea venoas depete presiunea alveolar i debitul
efort. este determinat n mod normal prin diferena presional arterio-venoas.
Vasoconstricia pulmonar hipoxic
Cnd pO2 este sczut n aerul alveolar are loc un rspuns activ
extrem de important, ce const n contracia muchiului neted din
peretele arteriolelor mici din regiunea hipoxic.
celulele din esuturile perivasculare elibereaz unele substane
vasoconstrictoare ca rspuns la hipoxie.
 pO2 din aerul alveolar i nu din sngele arterial
pulmonar, este determinantul principal al acestui
rspuns, n condiiile n care spaiul de difuzie
este restrns, arterele pulmonare mici fiind
foarte aproape de alveole.
Curba stimul rspuns a acestei constricii este
neliniar;
la valori apropiate de 100 mm Hg se observ
modificri mici de rezisten vascular
sub 70 mm Hg are loc o vasoconstricie marcat
fluxul sanguin fiind aproape abolit la pO2 foarte
sczut.
Aceast vasoconstricie are drept scop direcionarea
fluxului sanguin spre zonele pulmonare suficient de
bine ventilate. Zonele hipoxice pot apare ca urmare a
obstruciei bronice.
 Funcia antitoxic a plmnului
Aparatul respirator realizeaz o aprare general
mpotriva agresiunilor aerogene
particule solide de diverse dimensiuni
aprare antimicrobian (detectarea i atacul asupra agenilor
microbieni i altor substane cu proprieti antigenice, stimularea
funciei fagocitare a macrofagelor)
epurarea substanelor volatile din snge
absorbia prin difuziune a unor substane prezente n aerul
inhalat (fapt extrem de important n administrarea de
medicamente sub form de aerosoli).
halena respiratorie constituie o modalitate de diagnostic clinic a
unor afeciuni (miros acetonic n coma diabetic, miros
caracteristic n coma hepatic, halen amoniacal n coma
uremic).
 sistem complex de aprare mpotriva
unei poteniale agresiuni din partea
particulelor inhalate
fenomene de dizolvare, emulsionare,
eliminare odat cu mucusul, atac chimic,
fagocitoz, mecanisme de aprare
specific.
Particulele cu dimensiuni mai mari de 10
m sunt reinute n nas i rinofaringe
de 3-10 m sunt reinute de ctre
mucoasa traheo-bronic
particulele sub 3 m depesc bariera
traheo-bronic i ajung n alveole.
particulele depuse la acest nivel sunt
captate de macrofage, cu rol de epurare
a particulelor prin fagocitoz.
mijloace de aprare suplimentare, la
nivelul secreiilor bronice i n surfactant
exist
Substane nespecifice (lizozimul,
esterazele, kalicreina, interferonul)
BALT - imunoglobuline n mucusul bronic
(n special IgA); cu rol important n
fenomenele de aprare antimicrobian.
 Funciile metabolice ale plmnului
Plmnul are importante
funcii metabolice n
afara schimbului de gaze
respiratorii.
sinteza fosfolipidelor, cum
ar fi dipalmitoil-
fosfatidilcolina, care este
un component important
al surfactantului pulmonar
 Sinteza de proteine:
colagenul i elastina -
reeaua structural a
plmnului.
In condiii anormale,
proteazele eliberate de
leucocitele sau
macrofagele pulmonare
produc scindarea acestor
proteine, cu producere
de emfizem pulmonar.
Rolul n metabolismul
glucidic const n
special n elaborarea de
mucopolizaharide care
constituie mucusul
bronic.
 In plmn sunt metabolizate mai multe substane
vasoactive.
conversia angiotensinei I n angiotensin II
enzima de conversie a angiotensinei (ECA)
Multe substane vasoactive sunt complet sau parial
inactivate n cursul trecerii lor prin plmn.
Bradikinina este puternic inactivat (peste 80%), iar enzima
responsabil este ECA.
Plmnul este locul de inactivare a serotoninei
Prostaglandinele E1, E2, i F2 sunt i ele inactivate n plmn,
unde se gsesc o multitudine de enzime responsabile pentru
acest proces.
Noradrenalina este degradat n plmn n procent de peste
30%.
Histamina pare a nu fi afectat la trecerea prin plmn.
Unele substane vasoactive trec prin plmn fr a ctiga sau a
pierde din aciunile lor (adrenalina, prostaglandinele A1 i A2,
angiotensina II i vasopresina).
 O importan aparte au metaboliii acidului arahidonic:
Modularea tonusului vascular
Bronhoconstricie
Inflamaie
Patogenia astmului bronic.
Prostaglandinele pot fi vaso-constrictoare sau vasodilatatoare
PGE2 are un rol important n cursul perioadei perinatale
deoarece ajut la constricia ductului arterial.
Prostaglandinele influeneaz agregarea plachetar
sunt active n alte sisteme, cum ar fi cascada kalicrein-kinin.
Leucotrienele produc constricia cilor aeriene i au un rol
important n rspunsurile inflamatorii i n astm.
Plmnul are rol i n mecanismele coagulrii sngelui n
condiii normale i patologice. De exemplu, la acest nivel
exist un numr mare de mastocite care conin heparin.