SINDROAME HEMATOLOGICE

LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA

 Clasificarea OMS a bolilor mieloproliferative cronice
Boli mieloproliferative cronice
Leucemia mieloid cronic
Leucemia neutrofilic cronic
Leucemia eozinofilic cronic i sindromul hipereozinofilic
Policitemia vera
Mielofibroza idiopatic cronic (cu metaplazie mieloid)
Trombocitemie esenial
Mastocitoza
Boli mieloproliferative cronice neclasificabile

Boli mixte mielodisplazice / mieloproliferative

Leucemia mielomonocitar cronic
Leucemia mieloid cronic atipic
Leucemia mielomonocitar juvenil

Boli mielodisplazice / mieloproliferative neclasificate

SEMIOLOGIA SANGELUI SI ORGANELOR
HEMATOPOIETICE
= tesut lichid: plasma + elemente figurate

Functii
Transport: gaze, substante nutritive, cataboliti, hormoni,
medicamente
Reglare umorala: hormoni, enzime, vitamine, electroliti
Aparare antiinfectioasa umorala si celulara
Homeostazia pH
Hemostaza
Reglare termica

Organe implicate: maduva hematopoietica, ganglioni

limfatici, splina, ficatul
 FOAIA DE OBSERVATIE
I. Anamneza
II. 1. Varsta
nou-nascut:
maladia hemolitica a n.n.
eritroblastoza fetala (izoimunizare materna)
hemofilia sangerare din cordonul ombilical (VIII),
circumcizia, eruptia dentara (V, VIII), hematoame musculare si
in SN (VIII, X), hemartroze (VIII, ~ VII)
copil:
anemii hemolitice congenitale (icterul Minkowski-Chauffard -
microsferocitoza)
anemii feriprive
leucoze acute (LLA > LMA)
trombastenia Glanzmann
deficit in factori de coagulare
angiohemofilia
 FOAIA DE OBSERVATIE
adult
anemia posthemoragica acuta si cronica (UGD la , menoragii la
)
anemii hemolitice
anemii carentiale (Fe, acid folic, vit. B12)
limfoame maligne (Hodgkin si non- Hodgkin)
leucoze acute, cronice
limfoleucoza, mielom multipl
varstnic
LLC
mielom multiplu
limfoame maligne
aplazie medulara
purpure vasculare
2. Sexul
: anemii hemolitice, : hemofilia, LLC
3. Antecedente personale patologice
infectiile acute si cronice anemii, leucopenii,
trombocitopenii
infectiile virale si luesul: anemii hemolitice cu Ac la rece
afectiuni digestive: UGD, stomac operat, b. Rendu-ssler,
polipoza, hemoroizi
parazitoze: botriocefaloza, ankilostomiaza, trichocefaloza,
malaria
intoxicatii cronice: Pb, benzen, derivati organofosforati
tratamente cu: antipaludice de sinteza, preparate de Au,
sulfamide, chinidina, procainamida, cloramfenicol,
fenacetina anemii hemolitice autoimune
 2. Sexul
afectiuni cardiace: CPC, cardiopatii cgt. cianogene cu sunt
dreapta-stanga poliglobulie secundara
lucrul in atmosfera viciata ( CO2) poliglobulie
secundara
colagenoze: LES, PAN anemii
IRC anemii, leucopenie, sdr. Hemoragipar

4. Antecedente eredocolaterale
- Hemofilie - angiohemofilie - sdr. ataxie-telangiectazie

- 5. Conditii de viata si munca

personalul din sectiile de radiologie, radioterapie anemii,
leucopenii, trombocitopenii, leucemii, aplazii
 II. Motivele internarii
1. Sindromul anemic
2. simptomatologie SNC
- cefalee, astenie - ameteli, tulburari de vedere
- acufene, somnolenta - irascibilitate
- incapacitate de concentrare - stari lipotimice -
parestezii

sdr. neuroanemic
- tulburari de echilibru - tulburari de mers
- paraplegii, abolirea ROT - Babinski bilateral

simptome psihice
euforie - depresie/excitatie
stari delirante, halucinatorii - megalomanie

astenie, fatigabilitate
 Tulburari endocrine
2.

tulburari de ciclu menstrual (amenoree,

hipomenoree)
frigiditate () / impotenta, priapism ()
3. Tulburari neuroendocrine
febra/subfebrilitate: LMH si LMNH,
agranulocitoza, hemoliza, anemie pernicioasa
4. Tulburari respiratorii si circulatorii: dispnee,
palpitatii, angor anemic
5. Simptomatologie digestiva
glosodinie: anemie feripriva (glosita Hunter)
disfagie sideropenica (sdr. Plummer-Vinson /
Kelly-Paterson)
6. Dureri osteoarticulare: LA, hemofilie,
poliglobulie, LMH, LMNH, MM, MTS
osoase

7. Prurit: LMH, , sdr. mieloproliferativ, LLC

8. Sindromul hemoragipar
hemoragii superficiale si profunde,
interne/externe
hematurie: purpura Henoch-Schnlein
hemartroze: hemofilie
 III. Examenul obiectiv
1. Modificari ale fizionomiei
2. in anemiile hemolitice congenitale
- facies mongoloid, craniu in turn - nas latit la baza
- micrognatie, retrognatie - exoftalmie
- paloare
-alba ca varul:anemie posthemoragica acuta
-verzuie: cloroza
- galbuie: an. Biermer
albastruie: anemie aplazica
- galben-aurie: AH congenitale -
tenta bruna: IRC
- caf-au-lait: endocardita bacteriana
 III. Examenul obiectiv
eritroza purpurie a buzelor si fetei:
poliglobulie

facies rosu-violaceu: poliglobulii secundare

(CPC, scleroza AP, angiocardiopatii cgt.
cianogene)

canitie precoce, ten uscat

cheilozis anemie sideropenica

2. Modificari ale tegumentelor si mucoaselor
unghii: platonichie, koilonichie, in frunza
vesteda, friabile (an. sideropenica)
ulcere ale gambei in absenta varicelor (an.
hemolitica congenitala)
leucemide: noduli rosii-violacei, durerosi
(trunchi si cap)
edeme: anemii severe
eritrodermie generalizata (omul rosu)
purpura trombocitopenica vasculara:
Henoch-Schnlein, Moschowitz
echimoze
3. Manifestari bucofaringiene
buze
- angioame (telangiectazia hemoragica ereditara)
- lentigouri periorificiale (Peutz-Jeghers)
- gingii
- gingivita hipertrofica: LAM, hipotiroidie
- gingivita ulceronecrotica: LA, aplazii medulare,
agranulocitoza
- mucoasa jugala:
- petesii in LA, purpure vasculare, trombocitopenii
- hematoame in hemofilie, coagulopatii
- limba: glosita Hunter (faza initiala - inflamatorie; faza finala
- atrofica) in anemia Biermer
amigdale: hipertrofie unilaterala (sarcom amigdalian),
bilaterala, cu ulceratii (LA)
Explorarile paraclinice
Explorari hematologice curente:
Hb (VN = 15 2 g% la ; 13,5 1,5 g% la )
Ht (46 6% la ; 42 5% la )
Constante eritrocitare
VEM = Ht x 10 / nr.GR (mil.) 82-92 (87 5)
HEM = Hb (g%) x 100 / nr.GR (mil.) 27-33 pg
CHEM = Hb (g%) x 100 / Ht 32-36 g/dl
Ecografia: adenopatii profunde, intraabdominale, spleno-
si hepatomegalie
Limfografia
Examenul radiologic toracic: adenopatii mediastinale
(CT)
 Explorarile paraclinice
Radiografia osoasa: craniu impuscat- MM,
in perie AHC, femur in balon Erlenmeyer,
imagini osteocondensante/osteolitice
(metastaze)
Scintigrafia osoasa si splenica
Cinetica GR: scurtarea duratei de viata a
hematiilor (izotopi Fe 52, Fe59 absorbtia
digestiva si incorporarea in hematii; vit. B12
marcata cu Co radioactiv)
Fibrinogen marcat: studiul fazelor hemostazei
 SEMIOLOGIA SERIEI ERITROCITARE
ANEMIA ( Hb, Ht, GR)

Valori Hb Ht GR
normale
Barbati 13- 17 g/dl 40-51% 4,5-5,8 mil.
Femei 12-15 g/dl 36-46% 4,1-5,2 mil.
Severitate
Usoara: Hb = 11-8 g%, Ht = 39-30%
Medie: Hb = 8-6 g%, Ht = 30-22 %
Severa: Hb = 6-2 g%, Ht = 22-10 %
 Mecanisme
hemoragia
duratei de viata a hematiilor anemii
hemolitice congenitale (sferocitoza ereditara,
siclemia) si dobandite (malarie, medicamente)
ratei de formare a hematiilor: anomalii in
formarea Hb si anomalii ale eritroblastilor
retinere si distructie a hematiilor intrasplenic
(splenomegalie)
volumului plasmatic (sarcina)
 Simptomatologie clinica

simptomatologia bolii de baza

simptome datorate anemiei, in functie de:

- valoarea Hb
- varsta pacientului
- rezervele cardiovasculare
 ANEMII HIPOCROME

tulburari in metabolismul Fe: deficiente de Fe si

bolile cronice

tulburari in sinteza porfirinelor si hemului:

anemii sideroblastice

tulburari in sinteza globinei: thalasemii si

hemoglobinoze
 Metabolismul Fe
` aport zilnic: 10-20 mg Fe
Fe3+ Fe2+, forma sub care este absorbit Fe
alimentar (1mg/zi) in duoden si intestinul
subtire
pierderi: 1mg/zi () si 1,5-2 mg/zi ()
cantitatea totala de Fe din organism=4g,
repartizate in:hem/hemoproteine (Hb,
mioglobina, citocromi)
transferina (transportul Fe spre maduva
hematogena)
feritina, hemosiderina (forme de stocare a Fe)
 Cauzele deficientei de Fe
Depozite : prematuritate, sarcini repetate

Alimentatie inadecvata: vegetala

Nevoi : sarcina, lactatia

Pierderi : malabsorbtia ( HCl, b.

celiaca), hemoragii cronice, hemoliza
 Clinic

oboseala - iritabilitate - palpitatii

dispnee - cefalee - vertij
disfagia inalta, postcricoidiana (sdr. Plumer-
Vinson, Patterson-Kelly)
stomatita angulara (ulceratii si ragade comisurale)
atrofia papilelor linguale (limba depapilata),
ozena
unghii friabile, plate, fara luciu, unghii concave
pica (pagofagie, geofagie, creta)
splenomegalie (10%)
 Examene de laborator
anemie moderata, indici eritrocitari: VEM
(microcitoza), CHEM
frotiu: anizocitoza, poikilocitoza, hematii goale /in tinta
Hb , reticulocite N. - rezistenta osmotica
trombocite N / / - Fe seric (50 %)
capacitatea de legare a Fe (TIBC) (VN = 250-400 /dl)
feritina < 10 /ml (VN = 12-325 /ml)
hiperplazia maduvei osoase + eritroblasti feriprivi
(citoplasma foarte densa, cu franjuri)
absenta granulelor de Fe in macrofagele maduvei
protoporfirinei eritrocitare
 Anemia posthemoragica acuta
pierdere 500ml puls si TA normale
pierdere 750ml puls , TAorto
pierdere 1-2 L puls , TA clino (tegumente palide,
umede, reci)
> 2 L pVC, soc
Etape:
* Faza I : Tr > 400.000/mmc (), GA 10.000/mmc
(), Ht, Hb - N
Faza II (24-72 h de la debut): Hb, Ht , reticulocite >
5%,

* Faza III: revenire la normal in 3 saptamani

 Anemia din bolile cronice
Infectiile cronice
- tbc, endocardita bacteriana - abcesul pulmonar
-osteomielita - pielonefrita cronica
- Inflamatiile cronice
- poliartrita reumatoida, vasculite - LES
-B. Crohn - neoplazii
- Explorari de laborator
- anemie normo-/hipocroma, normo-/microcitara
- Fe , TIBC /N - saturatia transferinei
- feritina N/ - sechestratia Fe in macrofage
- eritropoetinei - inhibitie medulara
 Anemii sideroblastice
= defect in sinteza porfirinelor producerea
hemului, captarea celulara a Fe

Clasificare
Anemii sideroblastice ereditare: transmitere
recesiva legata de crs.X (>)
Anemii sideroblastice dobandite:
Idiopatice varstnici (+ anomalii
cromosomiale)
PMN, Tr
 Anemii sideroblastice
frotiu: doua populatii eritrocitare (una hipocroma si
microcitara, alta macrocitara)
splenomegalie (30-40% cazuri)
10% transformare in L.A.
Consum de alcool
Intoxicatii cu Pb
Medicamente (HIN, cloramfenicol, ciclofosfamida)
Boli inflamatorii si neoplazice (PR, LES)
Leucemii, limfoame
Paraclinic
sideroblasti inelari perinuclear au un inel de granule cu
Fe (mitocondrii + Fe intre cripte), evidentiate cu albastru de
Prusia
 ANEMIILE HEMOLITICE
I. INTRINSECI
II. I.1. Deficit de membrana / citoschelet:
I.1.a. sferocitoza ereditara
I.1.b. eliptocitoza ereditara
I.1.c. hemoglobinuria paroxistica nocturna
I.2. Deficit enzimatic:
I.2.a. G-6-P-DH
I.2.b. piruvatkinaza
 ANEMIILE HEMOLITICE
I.3. Hemoglobinopatii :
I.3.a. variante structurale (siclemia)
I.3.b. anomalii cantitative (thalasemia)

II. EXTRINSECI
II.1. Autoimune cu Ac la cald si Ac la rece
II.2. Alloimune
II.3. Mecanice
II.4. Microangiopatice
 I. ANEMII HEMOLITICE INTRINSECI

II. I.1. Anemiile hemolitice prin defect de membrana

I.1.a. Sferocitoza ereditara (icterul Minkowski-Chauffard)
transmitere AD, prevalenta: 1: 5000 cazuri
fragilitate osmotica , sferocitoza
anomalii: calitatea + cantitatea spectrinei si ankyrinei
30% nu au anemie (hemoliza compensata)
splenomegalie, litiaza biliara
ulcere de gamba (deformabilitate )
microcitoza + hipercromie + sferocite, anemie moderata
LDH, bilirubina
in criza aplastica parvovirusul B 19
prognostic bun dupa splenectomie
 I. ANEMII HEMOLITICE INTRINSECI
I.1.b. Eliptocitoza ereditara
transmitere AD, prevalenta 1/10.000
anomalie in legarea spectrin spectrina, spectrin-
ankyrina, datorita proteinei 4.1 si glicoproteinei C
fragilitate osmotica normala
I.1.c. Hemoglobinuria paroxistica nocturna
susceptibilitate a membranei fata de activitatea
litica a complementului
defect interesand eritropoieza, granulocitopoieza si
megakariopoieza: fosfatidil-inozitol
proteina legata de fosfatidil-inozitol este factorul de
degradare accelerata
 I. ANEMII HEMOLITICE INTRINSECI
DAF (decay- accelerating factor) ce inactiveaza C3
legat la eritrocite
deficitul de DAF susceptibilitatea hematiilor la
actiunea litica a C3
hemoglobinurie in urina emisa la trezire Fe
anemie complicata cu tromboze in teritoriul venos port,
mezenteric + leucopenie + trombocitopenie
anemie normo-/microcitara, trombocitopenie,
hemosiderina urinara
Testul Ham + (masurarea sensibilitatii a eritrocitelor
la liza prin complement, dupa acidifierea serului)
I.2. Anemiile hemolitice prin deficite enzimatice
I.2.a Deficitul de G-6-P-DH
40% in Orientul Mijlociu, 20% in Africa
>, genetic legat de X
Clinic si paraclinic
atacuri acute favism (Vicia fava),
substante/droguri oxidante (antimalarice,
sulfonamide)
hemoglobinurie, anemie microcitara
methemoglobinemie
nu reduc colorantii redox de tip albastru de
cresyl briliant
. Anemiile hemolitice prin deficite enzimatice

I.2.b.Deficitul de piruvatkinaza
= , transmitere AR (Europa de Nord, zona
mediteraneana)

deficienta in PK glicolizei + ATP

distrugere a hematiilor in splina

anemie moderata + splenomegalie +

reticulocitoza + hematii in ar
 I.3. Hemoglobinopatii
I.3.a. Anomalii de structura o singura substitutie de
aminoacizi (Hb S, Hb C, Hb E + 200 variante
rare)
45% in Africa Tropicala, 25% in U.K., 10% in zona
afro-caribeana
mutatie in al 6-lea codon al lantului , prin
substitutia valinei cu acidul glutamic
Clinic
sdr. mana-picior, cu edem al degetelor
(dactilita)
infiltrate + mortalitate
sdr. de detresa respiratorie
cardiomegalie + HVS + HVD
hipertrofie hepatica
ulcere de gamba
glomeruloscleroza progresiva, necroza
tubulara si corticala, infarct medular
priapism
hemiplegie, convulsii
Hematologic

anemie (6-8 g/dl), reticulocite >15%,

hematii in secera
electroforeza Hb: migratia unei benzi
unice intre HbA2 si HbA
identificarea Hb S - sickledex
I.3.b. Talasemia (sdr. talasemice: thalasemia major anemia
Cooley, thalasemia intermedia si thalasemia minor )
Thalasemia major
stare de purtator frecventa in tarile mediteraneene (10-20%
din populatie, in Grecia 5-15%)
sinteza lanturilor (+) sau absenta (0)
sinteza lanturilor - normala
+ (+) HbA1 in cantitate mica
+ Hb A2 - + HbF
Clinic
- deficit statural (anemii severe) - afectiuni cardiace
- hepatomegalie - litiaza pigmentara
- tulburari endocrine: DZ, deficitul cresterii, pubertate
intarziata, hipogonadism
- infectii - ulcere de gamba
recurente
Hematologic
Hb = 2-4 g/dl, reticulocite 4-10%, hematii in
tinta, hipocrome
microcitoza, schizocite, eritroblasti
corpii Howell-Jolly, HbA1 absenta
HbA2, HbF , Fe si feritina
Rx de craniu: craniu in perie, largirea diploei
(frunte bombata)
Thalasemia intermedia: caractere intermediare,
(+) / (+)(0) /
Thalasemia minor: asimptomatica, diagnostic
intamplator
HbA2 (3-7%), Fe normal
 II. ANEMII HEMOLITICE EXTRINSECI
II.1 Anemia hemolitica autoimuna

- prevalenta 10/100.000, v = 50-60 ani, >

Ac activi la 37C: IgG fixare de

complement
Idiopatic - dezordini limfoproliferative (LLC,
LMNH)
SLE - haptene droguri
 II. ANEMII HEMOLITICE EXTRINSECI
Ac activi la rece: boli imunoproliferative (IgM
monoclonal):
- b. hemaglutininelor la rece, CIC, autoAc
- infectia cu Mycoplasma autoAc anti-I
- mononucleoza infectioasa autoAc anti-I
- hemoglobinuria paroxistica la rece IgG anti AgP
hemoliza este extravasculara fagocitoza Ac
complement in splina si ficat
liza directa in anemiile cu Ac la rece Ig M fixeaza usor
complementul
Clinic
- anemie, splenomegalie, icter moderat
- Paraclinic
- Microsferocite, testul Coombs direct +
II.2. Anemia hemolitica de cauza mecanica
- proteze valvulare -
hemoglobinuria de mars
- schizocite + acantocite - BI
- icter - reticulocite
II.3. Anemia hemolitica microangiopatica
fluxul turbulent prin defect in peretele vascular sau
microtrombi

defect parietal : HTA maligna, purpura trombotica

trombocitopenica (PTT)
activarea primara a coagularii CIVD (traumatisme,
tumori, septicemii G-)
defect parietal + activarea coagularii (SLE, PM, sdr.
Merritt Kasabach, cancere metastatice carcinom de
prostata)

Clinic: sangerare, tromboza

Hematologic: schizocite, acantocite
Clasificarea OMS a bolilor mieloproliferative cronice

Boli mieloproliferative cronice

Leucemia mieloid cronic
Leucemia neutrofilic cronic
Leucemia eozinofilic cronic i sindromul
hipereozinofilic
Policitemia vera
Mielofibroza idiopatic cronic (cu metaplazie mieloid)
Trombocitemie esenial
Mastocitoza
Boli mieloproliferative cronice neclasificabile
 Boli mixte mielodisplazice / mieloproliferative
Leucemia mielomonocitar cronic
Leucemia mieloid cronic atipic
Leucemia mielomonocitar juvenil

Boli mielodisplazice / mieloproliferative neclasificate

 SINDROAMELE
MIELOPROLIFERATIVE
Familie de afeciuni caracterizate prin creterea
produciei de celule sanguine datorate afectrii celulelor
stem
Leucemia mielodic cronic (IMC)
Policitemia vera (PV)
Trombocitemia esenial (TE)
 SINDROAMELE
LIMFOPROLIFERATIVE
Leucemia limfatic cronic
Limfoamele maligne:
Limfomul Hodygkin
Limfoamele non-Hodgkinene

Mielomul multiplu (boala Kohler)