MODALITATI DE TRATAMENT

CHIRURGICAL IN AFECTIUNILE
OSTEOARTICULARE NETRAUMATICE

Sef lucrari: Paul Dan Sirbu

Profesor: Paul Botez
Principii de tratament n tumori
osoase
 Tumorile benigne
Tratamentul tumorilor osoase benigne este n
ntregime apanajul chirurgului ortoped, fr
aportul oncologului pentru chimio sau
radioterapie.
n cele mai multe cazuri tumora este
asimptomatic i nu necesit de loc tratament.
Conduita:
examen radiologic de rutin ce poate descoperi
tumora;
examen radiografic anual, cu supraveghere
medical a tumorii, pentru a nu rata momentul unei
eventuale diferenieri spre malignizare (condrom-
condrosarcom).
tumora simptomatic
cnd tumora este suficient de mare,
determin jen funcional, este dureroas
sau fragilizeaz osul cu risc de fractur
patologic, atitudinea chirurgical se
impune.
Conduita terapeutic de elecie:
abordarea tumorii prin trepanaie osoas,
chiuretaj al esutului tumoral cu avivarea
pereilor cavitari,
plombare a defectului osos cu gref
osoas spongioas sau cortico-
spongios.
 Cand tumora este:
situat la o extremitate osoas (falanga unui
deget, capul peroneului);
mare, inestetic;
determin jen funcional (compresiune pe vase,
nervi);
prezint semne clinice i radiologice de nelinite
celular i tendin spre difereniere tumoral
malign.

Amputaia extremitii osoase afectate.

 Tumorile maligne
La ora actual, clasificarea stadial clinic,
asigur, n mare, n practica curent,
posibilitatea stabilirii unui prognostic i a unei
strategii terapeutice coerente.
Obiectivul oricarei strategii terapeutice:
distrugerea n totalitate a celulelor
tumorale, oricare ar fi localizarea lor.
n acest scop, tratamentul tumorilor maligne
va fi individualizat pe trei faze: local, regional
i general.
Indiferent de secvenele tratamentului,
dou principii vor fi respectate cu
strictee:
tratamentul ct mai precoce i ct mai
intens al diseminrii metastatice
infraclinice;
prezervarea integritii i continuitii
membrului afectat cu asigurarea vindecrii
definitive a tumorii.
Principalele modaliti terapeutice care pot
asigura succesul n acest dificil domeniu
sunt:
chimioterapia,
radioterapia i
chirurgia,
care joac diverse roluri ntr-o aciune
terapeutic multidisciplinar.
 Chimioterapia
Considerat pn de curnd ca un
tratament adjuvant, reprezint
actualmente unul din pivoii centrali ai
terapiei n tumori.
Polichimioterapie secvenial de lung
durat n secvena urmtoare: 3-4 zile de
tratament n fiecare lun timp de 6-12
luni.
Dozele, produsele i detaliile de
administrare sunt variabile n timp i n
funcie de coal sau experien n
domeniu.
 Produsele cele mai utilizate actualmente
sunt:
adriamicina (produs intercalant),
cis-platina,
ciclofosfamidul (produse alkilante),
metrotrexatul (produs antimetabolic).

Aceast chimioterapie va ncadra

tratamentul local: una sau dou cure
nainte, reluate apoi pentru mai multe
luni.
 Progresele remarcabile ale chimioterapiei
moderne sunt legate de:
descoperirea unor noi medicamente
eficace (mitomicina C, adriamicina,
cis-platina);
noi modaliti de administrare:
n perfuzie continu, cu dozaj
plasmatic;
n perfuzie localizat, pe cale
intraarterial;
ncapsulate n lipozomi termolabili.
 Aceste protocoale de administrare a
unor medicamente din ce n ce mai
eficiente au contribuit la ameliorarea
substanial a controlului local n
anumite tumori i la prevenirea apariiei
de metastaze, cu ameliorarea evident
a speranei de via i supravieuire.
 Radioterapia
Reprezint un alt pilon de baz n trepiedul terapeutic al
tumorilor maligne.

Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte

diferit i poate fi astfel sistematizat:
tumori maligne foarte radiosensibile, n care, prin
definiie, radioterapia ocup un loc foarte important n
tratament. Ex. Limfomul osos non-hodgkinian (reticulo-
sarcom sau tumora Parker-Jackson), plasmocitomul
solitar, sarcomul Ewing;
tumori maligne de radiosensibilitate intermediar,
cum sunt: osteosarcomul, tumorile cu celule gigante;
tumori maligne radiorezistente, precum
condrosarcomul, fibrosarcomul.
 Radioterapia n tratamentul tumorilor
maligne secundare (metastaze osoase) este
absolut esenial. Ea are un efect antalgic, de
recalcifiere i de deompresie medular.
Cele mai sensibile metastaze la radioterapie
sunt cele dup tumor de sn, prostat,
plmn.
Tumorile benigne beneficiaz prin excelen de
chirurgie, dar radioterapia i poate gsi uneori
locul n tratamentul anumitor forme i localizri:
angiomul vertebral, anumite chisturi
anevrismale, unele granuloame eozinofile i n
unele tumori cu celule gigante, benigne.
 Tratamentul chirurgical

Este difereniat, n raport direct cu limitele

tumorale.
Enneking propune o codificare n patru
tipuri de chirurgie innd cont, n primul
rnd, de extensia tumorii.
 Chirurgie intralezional

In care planul de clivaj se situeaz n

contact intim cu tumora putnd lsa aici
resturi macroscopice i const n exerez
simpl i chiuretaj, cu sau fr
umplerea cavitii vidate de coninut.
 Chirurgie tumoral marginal

In care planul de clivaj se gsete n esutul

reacional peritumoral, cu risc de a lsa aici
cteva mici insule microscopice de celule
tumorale.
Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt
rezecia marginal a unui osteom osteoid, a
unui osteoblastom sau a unei tumori cu celule
gigante puin agresiv;
 Chirurgia tumoral larg
In care planul de exerez trece la distan
de tumor, n esut sntos, dar rmne
intracompartimental.
Se ridic tumora n bloc, adic ntreg
fragmentul osos n care s-a dezvoltat
tumora, zona adiacent de pri moi
invadate i cicatricea cutanat cu zona de
biopsie i esuturile din jur.
 Riscul este de a lsa pe loc aa-numitele
skip metastaze;
Este tehnica cea mai clasic pentru
tratamentul osteosarcoamelor i a
condrosarcoamelor care au avut n
prealabil chimioterapie. Ele pun probleme
de reconstrucie articular, adesea foarte
dificile.
 Chirurgia tumoral radical

In care leziunea tumoral, pseudocapsula

sa i zona periferic, precum i osul
invadat tumoral, sunt ridicate n bloc.
Acest tip de chirurgie impune cel mai
adesea amputaia membrului respectiv.
Chirurgia tumoral
nivelurile de
exerez
 Indicaiile terapeutice
Pentru tumorile maligne, innd cont de
stadializarea Enneking i tipurile de
chirurgie care pot fi aplicate, indicaiile pot
fi astfel sistematizate:
leziunile maligne cu o slab malignitate
(G1 M0) beneficiaz de:
rezecie larg, dac ele sunt
intracompartimentale (T1);
rezecie larg cu sacrificiu vasculo-nervos sau
amputaie, dac ele sunt
extracompartimentale;
 leziunile maligne cu un nalt grad de
malignitate (G2 M0) beneficiaz de:
rezecie radical sau larg cu tratament
complementar, dac ele sunt T1;
rezecie radical cu tratament complementar,
dac ele sunt T2;
leziunile maligne metastatice (G1 sau
G2, T1 sau T2 i M1), cu malignitate
joas sau nalt beneficiaz de o chirurgie
radical sau paliativ local sau o
eventual ablaie a metastazelor.
 Rezeciile largi se nsoesc de mari
pierderi de substan osoas.
Refacerea continuitii osului n aceste
cazuri se face, fie prin aport de masive
grefoane corticospongioase, sub form
de auto sau allogrefe crioconservate.
 Cnd rezecia este important i se
dorete pstrarea membrului se apeleaz
la diverse procedee de reconstrucie
asociate rezeciei, cum este cazul
operaiei de rezecie-reconstrucie-
artrodez (operaia Juvara-Merle
DAubign) indicat n reconstrucia dup
tumori ale extremitii inferioare de femur
sau superioare de tibie.
Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase
a principiul operaiei Juvara-Merle DAubign;
b tumor a extremitii inferioare de femur operat conform acestei tehnici.
Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase
a principiul operaiei Juvara-Merle DAubign;
b tumor a extremitii inferioare de femur operat conform acestei tehnici.
 Enneking, n 1977, a propus utilizarea unui
transplant metafizodiafizar, lsnd intact
masivul epifizar al osului distal sau
utilizarea ca grefon interpus a peroneului,
vascularizat sau nevascularizat.
Campanacci preconizeaz seciuni osoase
oblice pentru a ameliora contactul ntre
diferitele piese osoase.
Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase
a tumor a extremitii superioare de tibie operat conform acestei tehnici.
b tehnica Enneking de rezecie-reconstrucie - artrodez.
 Indicaiile de elecie a acestui tip de
intervenie sunt n:
tratamentul tumorilor maligne interesnd
femurul distal sau tibia proximal
tumorile potenial maligne sau benigne
agresive care au distrus mecanica articular
(tumora cu celule gigante).
 Rezecia ntins pentru tumori ale femurului proximal
nu poate beneficia de o reconstrucie cu grefon sau
reconstrucie artrodez.
n aceste cazuri reconstrucia se va realiza cu
ajutorul unei proteze masive, de concepie i
realizare special, cu caliti i rezisten a
materialelor, mai performante dect n cazul
protezelor femurale simple, cu posibiliti de ataare
n jurul lor, n manon, a unor allogrefe masive.
Indicaiile unei rezecii-reconstrucii cu protez sunt,
n principal, n tumorile cu malignitate histologic
sigur, sau cnd volumul tumoral i fragilizarea
osoas a unei tumori benigne interzice orice
procedeu conservator de chiuretaj-plombaj-
osteosintez.
 Tehnici chirurgicale de exerez a tumorilor femurului proximal:
a rezecia extremitii proximale a femurului cu conservarea unui medalion
trohanterian care va
asigura continuitatea digastric ntre fesieri i vastul lateral;
b tehnica cel mai des utilizat (urmat de protezare articular);
c rezecia extremitii proximale a femurului cu artrectomie monobloc pentru tumori
deschise n articulaie.
 Problemele ridicate de reconstrucia
protetic sunt multiple:
asigurarea unei bune stabiliti a oldului
protetic, n ciuda ntinderii rezeciei musculare
periarticulare;
asigurarea unei fixri solide prin cimentare
sau osteointegrare;
evitarea resorbiei corticale secundare n jurul
implantului;
asigurarea unui joc de lungimi satisfctoare
pentru a permite egalizarea membrelor.
Rezecie larg pentru condrosarcom i protez de reconstrucie tip Cochin
diverse aspecte radiografice postoperatorii: imediat, la 3, 9 i 18 luni
 Proteza masiv de reconstrucie a
genunchiului este unul din procedeele de
reconstrucie:
rezecia unei tumori de extremitate inferioar
de femur;
extremitate superioar de tibie.
Permite restabilirea continuitii
scheletului, cu conservarea mobilitii n
articulaia genunchiului.
 Protez masiv de reconstrucie a genunchiului
a rezecie larg a unei tumori de extremitate inferioar de femur i nlocuire protetic
cu o protez masiv tip Guepar aspect radiografic la 5 ani postoperator;
b pies tumoral de exerez (artrectomie monobloc) cu ablaia extremitii osoase a
tibiei subjacente mpreun cu toate structurile capsulo-ligamentare, fr a o deschide
(osteosarcom deschis n articulaie);
c rezecie de 15cm a extremitii superioare a tibiei pentru osteosarcom i protez
masiv de reconstrucie.
PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT
CHIRURGICAL
CONSERVATOR N ARTROPATII
1. Tehnici care prezerv articulaia
Articulaia poate fi expus riscului de deteriorare din multe motive:
- traumatismul, care modific echilibrul biomecanic n articulaie astfel nct la
nivelul su se aplic presiuni anormale;
- hemofilia, care foreaz articulaia s elimine sngele n multe ipostaze i
astfel determin apariia sinovitei;
- artrita reumatoid, care cauzeaz o proliferare a sinovialei ce poate distruge
cartilajul hialin;
- osteonecroza, care poate determina fractur de oboseal i colapsul
articulaiei cu incongruen secundar a elementelor componente;
- ruptura coifului rotatorilor, care poate determina o artropatie degenerativ a
umrului.

Cteva tehnici pot ncetini progresia deteriorrii articulaiei i pot prelungi viata
unei articulaii normale. Acestea sunt:
1. sinovectomia
2. forajul decompresiv
3. osteotomia
4. repararea rupturii coifului rotatorilor.
2. Tehnici care desfiineaz articulaia

Artrodeza
Artrodeza const n crearea pe cale chirurgical a unei puni osoase ntre
elementele care compun articulaia. Crearea spontan a unei puni fibroase la nivelul unei
articulaii fr mobilitate reprezint anchiloza. n cazul artrodezei, micarea unui os pe
cellalt este eliminat, ndeprtnd astfel durerea cauzat de artropatie.

Rezecia artroplastic

Rezecia artroplastic este un procedeu aplicat iniial la old, cot i mai recent la
genunchi.
Rezecia artroplastic a fost utilizat la cot de muli ani.
Rezecia artroplastic a oldului, numit operaia Girdlestone a fost, i este nc,
utilizat uneori ca o soluie chirurgical temporar, uneori cu caracter permanent, n
sepsisul consecutiv artroplastiei totale de old.
Rezecia artroplastic a genunchiului este o tehnic relativ nou care a fost
utilizat cnd infecia a compromis protezarea articular a genunchiului.
Artroplastia protetic

Artroplastia prin endoprotezare poate fi definit ca o intervenie de chirurgie

reconstructiv cu sacrificiu osos i nlocuire protetic a componentelor articulare.
Ea este, n final, o operaie care vizeaz restaurarea mobilitii articulare i a
funcionrii normale a muchilor, ligamentelor i a celorlalte structuri periarticulare care
controleaz micarea articulaiei.

Eficacitatea artroplastiei

Eficacitatea protezei pariale sau totale depinde de:

- calitatea reconstruciei arhitecturale i mecanice a articulaiei artificiale;
- integritatea i echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare.
Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile dou elemente:
- calea de acces la articulaie care respect cel mai bine musculatura i este
capabil de a restabili echilibrul articular;
- proteza adecvat;
Caracteristicile protezelor articulare

Proteza trebuie s ndeplineasc anumite caracteristici obligatorii:

- funcionare mecanic de joasa friciune (low friction) ntre piesele componente;
- fixarea s fie eficient, solid i durabil;
- design-ul pieselor componente s reproduc ct mai exact articulaia;
- s nu perturbe arhitectura articular.
Prin urmare, obiectivul principal n realizarea design-ului pentru un implant
protetic poate fi enunat astfel: un dispozitiv permanent ce va fi utilizat n tehnica
chirurgical de implantare, avnd drept scop eliminarea durerii i mbuntirea
funcionalitii n articulaia oldului, prin restabilirea geometriei i calitii de susinere
a interfeei articulare.

Scopurile artroplastiei endoprotetice

Aceste scopuri sunt simple:
- alinarea suferinei bolnavului prin dispariia durerilor,
- recuperarea mobilitii i stabilitii articulare, cu corectarea diformitilor existente.
Implanturile protetice existente, actualmente, n uzul curent, dac sunt corect
implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rat nalt de succes, dovedit
de studii pe termen mediu i lung.