TRAUMATISME

Clinica de Chirurgie Elias

 Definiție

Schimb brutal de energie între victimă și mediul înconjurător

↓
Modificări locale: contuzi, plăgi

↓
Modificări generale : SIRS (Systemic inflammatory response syndrome)
Sepsis, MSOF, (insuficienta multipla de oragan) Șoc
Deces (pricipala cauză de deces în populația activă)
 Agent traumatic  Mediu

* mecanic ⇘ ⇙ * favorabil
* termic Victimă * ostil
* chimic * poluat
* electric * varsta * contaminat
* iatrogenic * starea biologica * factor agravant
* robustetea
* numarul
* agresivitatea
Organizarea unui sistem de traume
Prevenire
Pregatire a cadrelor
Cercetare, evaluare

Acces la sistemul medical de

urgență/comunicații
Expedierea unei echipe
medicale de urgență
Triaj
Control medical
Evacuare, transport adecvat

SPITAL
(CENTRU DE TRAUMĂ)
SCORURI FIZIOLOGICE
Glasgow Coma Scale GCS
Deschide ochii Spontan 4
La stimul verbal 3
La stimul dureros 2
Nu îi deschide 1
Răspuns verbal Orientat temporo-spațial 5
Confuz 4
Cuvinte nepotrivite 3
Sunete neinteligibile 2
Nu răspunde 1
Răspuns motor Ascultă comanda 6
Localizează durerea 5
Retrage la stimul dureros 4
Flexie anormală la durere 3
Extensie anormală la durere 2
Nu răspunde 1
SCORURI ANATOMICE
 AIS - ABBREVIATED INJURY SCALE
Scala lezională abreviată

• AIS este o listă de aproape 100 de leziuni, grupate în funcţie de 7 regiuni

anatomice ale corpului: cap/gât, faţă, coloană vertebrală, torace, abdomen,
extremităţi, părţi moi, fiecare leziune fiind codificată cu o cifră de la 1 la 6, cu
semnificaţiile de mai jos:

• 1 = leziune minoră
• 2 = leziune moderată
• 3 = leziune severă neameninţătoare de viaţă
• 4 = leziune severă ameninţătoare de viaţă
• 5 = status critic, supravieţuire nesigură
• 6 = leziune (aproape) fatală
 ISS - INJURY SEVERITY SCORE
Scorul de Severitate Lezională

• ISS se calculează însumând pătratele a trei dintre cele mai

ridicate valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gât, faţă,
torace, coloană vertebrală, abdomen, conţinut pelvin,
extremităţi, părţi moi-leziuni externe)
• ISS este un scor folosit la evaluarea leziunilor politraumatizaţilor şi
are valori cuprinse între 1-75
• Un ISS = 16 sugerează o probabilitate de deces de aproximativ 10%
• Un pacient cu AIS = 6 va avea un ISS = 75
• Erori: ISS se bazează pe cele mai ridicate AIS din orice regiune a corpului,
considerând leziuni cu aceleaşi AIS de gravitate egală, fără să ţină cont de
localizarea acestora
 EXAMENE DE LABORATOR

• Hemogramă: Hb, Ht, Grup, Rh, Leu, Plt

• Sumar de urină- hematurie
• Glicemie, Alcolemie, Toxice
• Transaminaze
• Uree, Creatinină
• Lipază, amilază
• Procalcitonină
• Coagulare
• Test de sarcină
 EXAMEN RADIOLOGIC
Torace
Fracturi : coaste, stern, clavicula
Revarsate : pneumotorax, hemotorax
Modificari : parenchim, cord, mediastin, diafragm

Abdomen
Fracturi : vertebre, bazin
Revărsate : peritoneu, retroperitoneu, imagini hidroaerice
Corpi straini

Craniu, Coloana cervicală, Membre

Fracturi
Corpi straini
Pneumotorax
Hemopneumotorax
Fracturi costale
Fractură ram pubian
Fractură de bazin
Pneumomediastin
Pneumotorax traumatic
Ruptură de diafragm
Pneumoperitoneu
 Ecografia abdominală

Focused assessment with sonography for trauma (FAST):

- Alternativă la CT și lavaj peritoneal diagnostic
- Facilitează diagnosticul precoce la pacienți cu contuzii abdominale

Indicații pentru FAST:

- Contuzii abdominale
- Plăgi penetrante la pacienți stabili hemodinamic
- Cuantificarea lichidului liber peritoneal
 Beneficii FAST

• Este neinvaziv, rapid

• Poate fi repetat (examinări seriate) – atât în evaluarea primară cât
și în evaluarea secundară
• Util în diagnosticul de hemoperitoneu și cantitatea acestuia în
contuzii abdominale
• Scade timpul de diagnostic față de lavajul peritoneal în contuzii
abdominale
• Poate fi folosit pentru paciente gravide/copii
• Scade numărul de lavaje peritoneale diagnostice cât și numărul de
CT efectuate mai ales pentru contuzii
 E-FAST

Extended – FAST include:

- examinarea bilaterală a
toracelui pentru
hemotoraxului
- examinarea peretelui toracic
anterior pentru
pneumoperitoneu
Ruptură de splină cu
hemoperitoneu
 Examen tomografic
• Tomografie cerebrală
• Tomografie toracică
• Tomografie abdominală și pelvină

Gold standard*

• Stabilește diagnostice vitale și ierarhii terapeutice

• Performanțe superiore și decisive
craniu
coloană vertebrală
torace
vase mari
• Reconstrucții tridimensionale
• Stadializări cu consecințe terapeutice
CT abdominal
• Nu necesită ortostatism
• Substanță de contrast – funcția renală

*Stabilitate hemodinamică
CT Hematom retroperitoneal
CT Traumatism cu leziuni hepatice
și splenice
CT Leziune hepatică
CT Ruptură de splină cu
hemoperitoneu
CT Plagă penetrantă cardiacă
CT Contuzie pulmonară
CT Ruptură diafragmatică
CT Leziune traumatică de colecist și
căi biliare extrahepatice
CT Ruptură splenică cu
hemoperitoneu
CT Hematom postraumatic hepatic
CT Leziuni aortice posttraumatice
 Alte explorări imagistice
• Utilizare limitată
• Indicații restrânse

1.) Angiografia
diagnostică - leziuni vasculare
terapeutică – organe parenchimatoase, retroperitoneu, pelvis

2.) Urografia, Cistografie

ruptura arborelui urinar: bazinet-ureter
nefrogramă după CT

3.) Scintigrafia - teoretic

 Explorări invazive

clinica conservator

laborator puncție abdominală laparoscopie

ecografie puncție toracică laparotomie

CT
 Lichid abdominal incert (eco, CT, Rx, clinic,biochimie)

Puncție abdominală / Lavaj peritoneal diagnostic

negativ ± pozitiv
Lichid clar neclar Intestinal,
bilă, sânge

Hematii 50000 50-100000 ≥ 100000

Leucocite 100 100-500 ≥ 500

 Puncţia toracică

• Mai frecventă decât cea abdominală -Rx-

Pozitivă aer
lichid Efect terapeutic - pleurostomie
sânge toracoscopie

Negativă - risc de leziune pulmonară !

 Laparoscopia

Indicații

1. Drenaj incert, investigații negative

2. Drenaj incert, puncție lavaj pozitivă
3. Drenaj incert în context ortopedic, toracic, chirurgical
4. Contuzii abdominale -leziune intestinală, mezenterică
-leziune hepatică, splenică, hemoperitoneu
5. Plăgi abdominale -leziuni diafragmatice
-leziuni colorectale
6. Fracturi severe de bazin
7. Coma, imposibilitatea urmăririi
8. Hipotensiune izolată, neexplicată
9. Comorbidități accidentale ex.: sarcina rupta
10. Experiența chirurgilor
 Laparotomia
Pacient instabil hemodinamic
-semne clinice evidente de peritonită
-lichid cert în cavitatea peritoneală
-punție lavaj pozitivă
-excluderea certă a etiologiei extraperitoneale

Pacient stabil hemodinamic

-leziune de organ intraparenchimatos
-leziune de tract gastrointestinal
-leziune de vezică urinară - uroperitoneu
-peritonită masivă, biliară, stercorală
-retenție de corp strain
-hematom mezenteric, retroperitoneal masiv
-leziune de diafragm

Laparotomia inutila - 20%

1. Neterapeutica rationament
2. Negativa laparoscopie
echipa pluridisciplinara
Traumatismele partilor moi

Integritatea tegumentului

Contuzii Plăgi
 Contuziile

Etiopatogenie
Agent vulnerant extern / Corpul victimei
1. Lovire directa simplă
2. Lovire directa sprijinită ( strivire )
3. Accelerare / decelerare
4. Alte surse de energie ex: suflu explozie

Factori de diferențiere

• Intensitate
• Direcție
• Condiția victimei
• Mediul ambient
• Septicitatea
 Contuziile – Forme clinice

Contuzii superficiale
1. Echimoza
2. Hematomul supra-aponevrotic (Morel-Lavallee)
3. Seromul

Contuzii profunde (1)

Hematomul profund, sub-aponevrotic
expansiune - septicitate
compresie - tromboflebită, ischemie
Atitudine
• Expectativă
• Expectativă + eco, CT, arteriografie
• Chirurgie simplă
• Chirurgie complexă + antibioterapie
 Sindromul de strivire
Perioda de Strivire – (12 ore)
- contuzii multiple
- anaerobioză
- catabolism
- mioliză

Perioada Postlezională
- revascularizare
- edem rezobție de mioglobină
- IRA
- IRA ireversibilă
Hematom
Hematom intramuscular
Morel Lavallee
Morel Lavallee
Hematom subunghial
Echimoză coapsă
Hematom picior
Ecografie parți moi
 Tratament

Boala sistemică – strategie terapeutică

• Rechilibrare
• Antibioterapie
• Chirurgie
• Amputație de necesitate
• Hemodializă
 Plagile – clasificare

A. In funcție de profunzime (cavități seroase)

1.) Plăgi nepenetrante

- simple, fără leziuni viscerale
- complexe, cu leziuni viscerale
2. )Plăgi penetrante
- simple, fără leziuni viscerale
- complexe, cu leziuni viscerale

B. In funcție de timpul scurs de la trauma (6 h)*

- plăgi recente
- plăgi vechi

*Septicitatea este elementul esențial de prognostic al unei plăgi

 Plagile – clasificare

C. In funcție de mecanismul de producere

1.) Plăgi înțepate
- chirurgicale: septicitate variabilă tratament local

- nechirurgicale: plante, țînțari,

albine, scorpioni, viespi, tratament general
păianjeni, serpi,
animale marine

2. )Plăgi tăiate leziune tisulară

3.) Plăgi contuze septicitate locală
4. )Plăgi mușcate septicitate indusă
 Plagi prin arme de foc

Proiectile primare Proiectile secundare

alice , gloanțe fragmente osoase

Orificiu de intrare traiect orifiu de iesire

Cavitație
”ciupercizare“

(*) leziuni asociate

- cădere, proiectare
- proiectile ”secundare“
Plagă contuză maxilo-facială
Plăgi înțepate
Mușcătură de păianjen/câine
Plăgi prin împușcare/înjunghiere
Plagă prin înjunghiere
Plagă înjunghiată cu leziuni intestinale
Plagă împușcată - alice
Plagă împușcată cu leziune hepatică
 Tratamentul plăgilor
Principii medico – chirurgicale

1. Toaletă locală
2. Bilanț lezional – consult interdisciplinar
3. Extirparea zonelor necrozate – amploare variabilă
4. Hemostază
- temporară
- chirurgicală
5. Sutura plagilor
- primară
- secundară
6. Antibiotice
7. Profilaxie antitetanică, antirabică