Dr.

Poliana Leru
Medic primar medicina interna si
alergologie
Sef lucrari UMF Carol Davila
 Urgency versus emergency
Care este diferenta?
 Urgency: patologie acuta, care necesita ingrijiri
medicale imediate, care nu pune viata sau integritatea
corporala in pericol, dar care, netratata poate deveni
urgenta(emergency).
 Emergency (urgenta): patologie acuta, care necesita
ingrijiri medicale de urgenta si care pune viata sau
integritatea corporala in pericol.
 Diferentierea lor este esentiala in ceea ce priveste
atitudinea medicala, prognosticul, locul tratamentului
si implicatiile medico-legale
 Urgency versus emergency
Exemple
 Urgency:  Emergency:
 Febra moderata  Sangerari necontrolate
 IACRS  Traumatisme craniene
 Arsuri si raniri usoare  Fracturi complicate
 Entorse si fracturi  Convulsii
necomplicate  Dureri abdominale si
 Infectii cutaneo-mucoase toracice severe
 Infectii de tract urinar  AVC
 Arsuri majore
 Reactii alergice severe
Clasificarea urgentelor
respiratorii dupa localizare
 Cai respiratorii
 Superioare: abces amigdalian, laringita acuta, angioedem ,
aspiratia de corpi straini (copii), traheobronsita acuta
 Inferioare: bronsiolita acuta, astmul acut, exacerbare BPOC

 Parenchim pulmonar
 Sindrom de detresa respiratorie a adultului

 Pneumonii acute

 Pleura
 Pleurezii masive

 Pneumotorax

 Torace
 Traumatisme toracice

 Polineuropatie, miastenia gravis, poliomielita

Structura anatomica a arborelui
respirator
Insuficienta respiratorie acuta
 Mecanisme
 Alterarea raportului ventilatie/perfuzie -cel mai
frecvent, are efect de sunt dreapta-stanga si determina
hipoxie (scaderea PaO2 sub 60 mmHg) cu sau fara
hipercapnie (rar)
 Alterarea capacitatii de difuziune prin membrana
alveolo capilara- hipoxie fara hipercapnie (CO2 are o
capacitate de difuziune mult mai mare decat O2)
 Hipoventilatia alveolara -determina hipoxie cu
hipercapnie. Poate aparea in stadiile avansate ale IRA
debutata prin alte mecanisme, prin oboseala muschilor
respiratori
Insuficienta respiratorie acuta
 Valori normale:
 PaO2= 95-96mmHg, PaCO2= 40mmHg

 HCO3-= 25mEq/l; Ph= 7,4; PAPm= 15mmHg

 Insuficienta respiratorie:
PaO2<60mmHg +/- PaCO2>46mmHg
a) Usoara :PaO2 95-60 mmHg
b) Medie: PaO2 60-45 mmHg
c) Severa: PaO2 <45 mmHg
 Se poate insoti de hipercapnie: usoara (46-50mmHg),
medie (50-70 mmHg), severa (>70 mmHg)
Tablou clinic IRA
 Cianoza: apare initial la nivelul mucoaselor, in stadiile
avansate se observa si la nivelul pielii
 Aparat respirator
 polipnee
 bradipnee
 Aparat cardio-vascular
 tahicardie, transpiratii, HTA
 hipotensiune arteriala, tulburari de ritm
 colaps
 SNC
 tulburari de concentrare
 agitatie psiho-motorie
 somnolenta, obnubilare, coma
Urgentele respiratorii ale copilului
 Epiglotita acuta
 Abcesul retrofaringian
 Laringotraheobronsita acuta (crup)
 Traheita bacteriana
 Aspiratia de corpi straini
 Astmul acut
 Pneumonii acute severe
 Pneumotorax
 Insuficienta respiratorie acuta prin expunere la
noxe respiratorii(gaze,fum) si temperaturi inalte
Particularitati la copil
 Particularitati anatomice:
 capul proportional mare, suportul cervical lax si limba mare
raportata la orofaringe, favorizeaza obstructia cailor
respiratorii superioare
 Segmentul subglotic este cel mai ingust din traiectul
respirator la copil (corespunzator glotei la adulti), iar
cartilajul cricoid din jur impiedica posibilitatea dilatarii
 La copiii mici, aprecierea gravitatii bolii se bazeaza exclusiv pe
examenul fizic si pe relatarile parintilor
 Frecventa respiratorie variaza intre 12/min la adolescenti si
50/min la nou-nascuti
 Bolile infectioase care evolueaza cu febra pot deveni urgente,
datorita deshidratarii, mai frecventa la copii decat la adulti
Laringotraheobronsita acuta (crup)
 IACRS obstructiva, care afecteaza copilul mic (6 luni-4
ani) adesea cu caracter epidemic
 Agenti etiologici:
 Virusuri: paragripal 1 (cel mai frecvent), 2 si 3, gripal A si
B, sincitial respirator, adenovirusuri, herpes
 Mycoplasma pneumoniae
 Tablou clinic:
 Stridor, disfonie, tahipnee, febra, poate evolua cu IRA
 Tratament:
 10% necesita spitalizare, 2% intubatie (ATI)
 Corticoizi +/- antibiotic, oxinoterapie, betaagonisti inh.
Infectii acute de cai respiratorii
superioare
 Copilul cu risc crescut de complicatii:
 colectivitati
 familii cu dificultati economice,
 retard psihomotor, malnutritia,
 deficiente imunitare,
 boli ereditare,
 convalescenta dupa infectii,
 boli alergice asociate(astm, rinita)
 Bronsiolita acuta la copil
 In general dupa infectii virale- virusul sincitial
respirator, rinovirus, virus paragripal, adenovirus,
coronavirus.
 Mai frecventa la copilul sub 2 ani in perioada dec.- febr
 Factori de risc:
sex masculin
varsta intre 3-6 luni
absenta alaptarii
tabagismul matern
cresterea in colectivitati
Astmul indus viral al copilului
(wheezing-ul recurent postviral al copilului)
 Atacuri repetate de obstrucţie a căilor aeriene şi
simptome intermitente datorate creşterii
responsivităţii căilor aeriene la factori triggeri, cum ar
fi efortul fizic, expunerea la alergene şi infecţii virale
 Raportul de consens PRACTALL (EAACI si AAAI
2006): astmul trebuie suspectat la orice copil cu
episoade de tuse si wheezing recurente
 Nu exista instrumente specifice de diagnostic sau
markeri surogat pentru identificarea astmului in
copilarie.
 Astmul acut la copil
 Definitie: exacerbare de intensitate moderata sau severa
a simptomelor respiratorii care nu cedeaza la terapia
initiala obisnuita.
 Clinic:
 Utilizarea muschilor respiratori accesori
 Vorbeste sacadat cu pauze dupa cuvinte/propozitii scurte
 Frecventa respiratorie crescuta (>40/min)
 Transpiratii, agitatie, apoi confuzie, apoi
somnolenta/obnubilare
 Cianoza
 Wheezing: initial expirator,apoi inspirator si expirator, in
stadiile avansate dispare, iar respiratia devine superficiala
Managementul astmului acut la copil
 Oxigen 4l/min
 Beta 2 agonisti la fiecare 20 min in prima ora: nebulizare (0-2
ani), spacer(2-6 ani), peste 6 ani se poate administra direct
din pMDI (ideal totusi prin spacer) Se poate improviza dintr-
un pahar de hartie sau sticla de plastic de 0,5l
La 1-2 ore se face un prim bilant:
 Responderi: freventa respiratorie sub 40/min, PEF peste 80%
(pentru copii peste 6 ani), vorbire normala
 Non-responderi: freventa respiratorie peste 40/min, PEF sub
80% (pentru copii peste 6 ani), persista tulburari de vorbire.
Se adauga bromura de ipratropium si corticosteroid
sistemic
Se indruma catre Sectie de Terapie Intensiva
Angioedemul ereditar (AEE)
- Definitie – boala rara, cu transmitere autozomal dominanta
datorata deficitului cantitativ sau calitativ de C1 INH(serin
proteaza cu rol reglator major al caii clasice de activare a
complementului). Descriere initiala: Osler 1888
 Prevalenta: 1/10000 – 1/50000 (1 pacient la 25 medici familie)
 Tablou clinic AAE
 Cazuri asemanatoare in familie
 Episoade recurente de angioedem fata, extremitati,
edem glotic, dureri abdominale colicative (determina
interventii chirurgicale)
 Risc de deces prin asfixie
 Durata > 24 ore, posibila remisiune spontana 2-3 zile
 Factori declansatori: infectii, traumatisme, interventii
stomatologice
 Fara prurit sau urticarie, uneori rash pasager
 Nu raspunde la terapia obisnuita antialergica
(antihistaminice, corticoizi, adrenalina)
Aspiratia de corpi straini
 Pacientul este asimptomatic inaintea
evenimentului
 Clinic : tuse, inspir si expir prelungit,
folosirea muschilor respiratori accesorii,
stridor/ wheezing. Simptomele se pot
modifica datorita posibilitatii migrarii
corpului strain
Aspiratia de corpi straini
 Investigatii:
 Rx(probleme de diagnostic in cazul corpilor
radiotransparenti). Semne indirecte: ventilatia asimetrica a
plamanului (localizare sub bifurcatia traheala),
 bronhoscopie
 endoscopie digestiva superioara: si obiectele inghitite pot
determina obstructie prin inflamatia esofagului
 Atitudine: extragere endoscopica de urgenta
 Oxigenoterapie

 5 lovituri cu podul palmei intre scapule, urmate de 5

lovituri in piept, pot determina mobilizarea obstacolului
si eliminarea lui prin tuse
Urgentele respiratorii ale
adultului
 Astmul acut
 Exacerbare BPOC
 Pneumonia acuta severa
 Boli alergice cu manifestari respiratorii(angioedem,
alergii alimentare, medicamentoase, anafilaxie)
 Pleurezia
 Embolia pulmonara
 Pneumotoraxul
Angioedem cu manifestari respiratorii
 Angioedem cu localizare de gravitate: se produce edem
laringian, manifestat prin: respiratie dificila, stridor, scaderea
saturatiei de oxigen (poate necesita intubatie, traheotomie)
 Se poate insoti de urticarie, edem al fetei si al extremitatilor
 De multe ori nu se poate evidentia alergenul care
declanseaza reactia alergica
 Mai frecvent: medicamente (IECA, algocalmin, AINS), venin
de himenoptere)
 Daca legatura cu un alergen nu se poate face si anamnestic se
pot pune in evidenta mai multe astfel de episoade, se poate
suspecta angioedemul ereditar (in special la tineri)
Reactia anafilactica
 Definitie: manifestare sistemica severa a
hipersensibilitatii imediate de tip I, cu debut brusc,
adesea neasteptat si evolutie dramatica in lipsa
tratamentului de urgenta (risc mare de deces).
 Etiologie:
 Medicamente: betalactamine, anestezice, derivate de
sange, chimioterapice, insulina, streptokinaza.
 Substante de contrast in investigarea imagistica
 Alimente si aditivi alimentari: arahide, fructe de mare,
peste
 Latex
 Intepaturi de insecte (albina, viespe)
Tratamentul de urgenta in
anafilaxie si angioedem
 Stoparea contactului cu alergenul posibil incriminat
 Tratament:
 Oxigenoterapie, abord venos, PEV lichide
 Adrenalina : im/sc/iv; 0,3-0,5ml solutie 1/1000
 Bronhodilatator inhalator si/sau injectabil (ventolin, miofilin)
 Antihistaminic oral cu efect rapid: Levocetirizina,
desloratadina 10-20 mg sau injectabil: difenhidramina
 corticosteroid injectabil 1-2mg/Kg corp
 Preventie:
 adrenalina auto injectabila (Anapen Adult si Junior)
Astmul acut sever(status astmaticus)
 Criza severa prelungita de obstructie progresiva a
cailor aeriene ,cu raspuns slab la tratament si care
afecteaza schimburile gazoase
 Clinic : dispnee severa, anxietate marcata, constrictie
toracica raspuns inadecvat la betaagonisti si
corticosteroizi parenteral
 Debut : brusc (sudden onset attack),precipitate de
alergene sau emotii,incidenta mai mare a
insuf,resp.acute si raspuns mai rapid la ventilatia
mecanica
progresiv (slow onset attack)- precipitate de
infectii virale
Astmul cu risc vital
 Un episod de insuf.respiratorie care a necesitat
intubatie
 atac insotit de acidoza respiratorie
 >= 2 spitalizari / an ,desi in tratament cr. CS oral
 atac insotit de pneumotorax / pneumomediastin
 Risc crescut : - pacientii cu perceptie slaba a
obstructiei bronsice (poor perceivers) ( mortalitate
22% in urmatorii 5 ani dupa intubatie)
 folosire medicatie din> trei clase
 ? rolul betaagonistilor : marker al riscului vital
sau cauza (folosire peste 2 canistre /luna se
asoc.cu risc crescut deces)
Astmul acut (1)
 Exacerbare moderata
 Dispnee la eforturi minime (vorbit)
 Vorbeste in propozitii scurte

 De obicei se insoteste de agitatie

 Frecventa respiratorie crescuta (peste 20/min)

 Wheezing zgomotos

 Puls =100-120/min

 PEF =60-80% prezis sau personal best

 PaO2 peste 60 mmHg,

 SaO2 =91-95%

Necesita internare in spital

 Astmul acut (2)
 Exacerbare severa
 Dispnee de repaus
 Vorbeste in cuvinte (pauze dupa fiecare cuvant)
 Agitatie marcata
 Frecventa respiratorie de obicei peste 30/min
 Wheezing zgomotos
 Puls peste 120/min
 PEF sub 60% din prezis sau personal best (sub 100 L/min)
 PaO2 sub 60 mmHg, apare de obicei cianoza
 SaO2 sub 90%
Necesita internare intr-un serviciu unde poate fi
monitorizata saturatia de oxigen si care poate asigura
oxigenoterapie (ATI)
Tratamentul astmului acut
 Oxigenoterapia pentru a mentine SaO2 > 90%
 Beta2 agonisti cu actiune rapida SABA (Ventolin)+/-
anticolinergic
 Metilxantine iv sau oral: rol minim in exacerbare
 Glucocorticoizi sistemici: sunt indicati daca beta 2
agonistii cu durata scurta de actiune nu reusesc sa
controleze episodul sau daca pacientul a necesitat
corticosteroid sistemic cu ocazia unei exacerbari
precedente
Managementul exacerbarilor
 Exacerbare usoara
 1-2 pufuri SABA la 20 minute in prima ora
 Marirea dozei de glucosteroizi inhalatori (dublarea)
 De obicei nu necesita oxigenoterapie si tratament
costicosteroid sistemic
 Pot fi tratati ambulator
 Exacerbare moderata si severa
 Initial 2 pufuri la fiecare 20 minute in prima ora
 beta 2 mimeticul se administreaza prin spacer (din doza
presurizata administrata direct ajunge foarte putin la
nivelul bronhiilor datorita ingustarii calibrului acestora)
 beta2 agonisti + anticolinergic la fiecare 60 min (Berodual )
Managementul exacerbarilor
 Exacerbarea moderata: necesita oxigenoterapie, ventolin+
anticolinergic, corticosteroid oral (prednison 30-40 mg/zi)
 dupa 3- 4 ore de tratament se face un prim bilant
 Daca nu se obtine cresterea SaO2 iar PEF se mentine sub 60%
se continua tratamentul si se inlocuieste corticosteroidul oral
cu cel injectabil (HHC, SoluMedrol, Dexametazona)
 Sa O2 peste 90%, PEF peste 70%, iar examenul fizic nu releva
semne ingrijoratoare( puls <100/min, wheezing absent sau
numai in inspir, dispare agitatia, frecventa respiratorie
normala sau usor crescuta) pacientul poate fi externat
 Acasa continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in
scadere
Pacientul cu risc de deces
 Istoric de astm sever care a necesitat intubatie
 Internare de urgenta in ultimul an
 Tratament cu corticoizi oral/ intrerupere recenta
 Folosirea excesiva SABA (> un flacon/luna)
 Boli psihiatrice sau istoric de noncomplianta la tratament
 Indicatii de intubatie
 Pacient obnubilat
 Disparitia wheezing-ului si/sau a ralurilor bronsice
 Trecerea de la tahicardie la bradicardie
 Oboseala muschilor respiratori
 Hipoxie, hipercapnie, acidoza respiratorie
Exacerbările BPOC
 Definitie: eveniment în evoluţia naturală a bolii,
caracterizat printr-o modificare de la starea iniţială a
dispneei, a tusei şi/sau sputei pacientului, diferita de
variaţiile zilnice normale, cu debut acut şi care poate
necesita o schimbare a medicaţiei obişnuite a pacientului
cu BPOC
 Simptomele se pot accentua semnificativ încă dinainte ca
pacientul să recunoască debutul unei exacerbări:
– Dispnee – Spută purulentă
– Simptome de guturai – Volumul sputei
– Tuse – Wheezing

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Exacerbările BPOC
 Se insotesc de o creştere a răspunsului inflamator
din căile respiratorii
 Pot fi iniţiate de bacterii, virusuri sau poluanţi
ambientali
 Se însoţesc de o creştere a hiperinflaţiei cu retenţia
aerului în plămâni, avand drept consecinta
accentuarea dispneei
 Exacerbările BPOC sunt o cauză importantă de
morbiditate şi mortalitate
Criterii de severitate a exacerbarilor
 Istoric:
 Oxigenoterapia de lunga durata
 Comorbiditati: insuf. VS, alcoolism

 Semne clinice:
 Febra > 38,5 grd C

 Edeme gambiere

 Tahipnee > 25/min, Tahicardie >110/min

 Cianoza progresiva, utilizarea muschilor respiratori

accesori
 Scaderea vigilentei

 Explorari functionale:
 PEF< 100L/min

 Gazometrie: PaO2 <60mmHg, PaCO2>45, SaO2<90%

Managementul exacerbărilor la domiciliu
 Bronhodilatatoare:
 Creşterea dozei şi/sau a frecvenţei de beta agonist cu
durata scurta de actiune (SABA) Ex: Salbutamol
 Dacă nu foloseşte deja, adăugaţi un anticolinergic
(bromura de ipratropium)
 Corticosteroizi (orali/sistemici)
 Scurtează perioada de recuperare, îmbunătăţesc funcţia
pulmonară şi reduc hipoxemia
 Se iau în considerare atunci când VEMS iniţial este <50%
din valoarea prezisă
 Se recomandă Prednisolon 30–40 mg/zi timp de 7–10 zile
 Antibiotice: macrolide, cefalosporine, betalactamine
 Indicaţii pentru spitalizare
 Creştere marcată a intensităţii simptomelor, cum ar fi
aparitia bruscă a dispneei de repaus
 BPOC severa subiacentă
 Apariţia de noi semne fizice, e.g. cianoză, edeme
periferice
 Eşecul răspunsului la managementul iniţial
 Comorbidităţi semnificative
 Exacerbări frecvente
 Aritmii nou apărute
 Diagnostic incert
 Vârsta înaintată
 Suport insuficient la domiciliu Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Pneumonia acuta severa
 Semne clinice care sugereaza instalarea IRespAcute
 polipnee
 tahicardie, transpiratii, HTA
 agitatie psiho-motorie
 Paraclinic
 PaO2<60mmHg +/- PaCO2>46mmHg
 Conditii favorizante
 Varsta inaintata
 Copii
 Boli asociate: insuficienta cardiaca congestiva,
neoplazii, astm bronsic sever, BPOC
 Imunodeprimati
 Pneumotorax (1)
 Definitie: prezenta de aer in spatiul pleural
 Debutul bolii: de obicei brutal, cu ocazia unui efort, tuse
violentă, traumatism sau fară cauză aparentă.
 Clinic: junghi toracic cu iradiere în umăr sau abdomen,
urmat imediat de dispnee progresivă, intensă şi tuse
uscată, chinuitoare. Apar rapid semne de şoc sau asfixie,
cianoza, respiraţie rapidă şi superficială, anxietate.
Examenul fizic: mărirea hemitoracelui respectiv, cu
lărgirea spaţiilor intercostale, vibraţii vocale abolite,
hipersonoritate şi absenta murmurului vezicular
 Pneumotorax (2)
 Diagnosticul este confirmat de radiografia pulmonara.
 O formă clinică deosebită este pneumotoraxul sufocant
sau cu supapă, care apare când perforaţia
pleuropulmonară permite intrarea aerului în inspiraţie în
pleura, dar nu şi ieşirea lui în expiraţie.
 Pneumotorax (3)
 Tratamentul isi propune sa combata durerea si
dispneea (prin decomprimarea plamanului si
tratament cu antalgice, antitusive si oxigen), sa
reexpansioneze plamanul si sa previna recidivele (prin
eliminarea cauzei sau/si simfizarea pleurei).
Sindromul de detresa
respiratorie a adultului (SDRA)
 Definitie: forma de edem pulmonar acut necardiogen,
determinat de alterari ale microcirculatiei pulmonare ,
induse de agresiunea pulmonara directa sau de
agresiunea sistemica.
 Agresiune pulmonara directa (afectare pe cale
respiratorie): aspiratia de continut gastric, pneumonii,
contuzii pulmonare, inhalarea de toxice.
 Agresiune pulmonara sistemica (afectare pe cale
circulatorie): socul (indiferent de etiologie), CID,
pancreatita acuta, transfuzia masiva de sange.
 SDRA
 Diagnostic:
 Debut acut
 Context de aparitie: factori predispozanti
(pulmonari sau extrapulmonari)
 Raport PaO2/FiO2< 200 (normal 500)
 Rx: infiltrate bilaterale pe radiogratia toracica
 Presiunea din capilarul pulmonar blocat <
18mmHg sau absenta semnelor clinice si
radiologice de crestere a presiunilor in atriul
stang
Oxigenoterapia de urgenta
 Oxigenul se administreaza in general la concentratia
de 24% cu un debit de 4-6 l/min, pentru a obtine o
PaO2 peste 60mmHg si SaO2 peste 90%(daca este
prezenta si acidoza atunci tinta PaO2 =80 mmHg)
 Riscuri:
 Directe: inflamabil, leziuni la locul de administrare.
 Functionale: poate determina depresie respiratorie
urmata de hipercapnie severa la pacientii care au pierdut
sensibilitatea la CO2 (pacientii cu BPOC)
 Pe termen lung poate determina modificari proliferative
si fibrotice