SEMEIOLOGIE MEDICALĂ

Curs 14

SISTEMUL HEMATOPOIETIC

Răzvan Constantinescu
CUPRINS

1. Particularităţile anamnezei

2. Simptome în bolile sistemului

hematopoietic

3. Examenul clinic obiectiv

4. Explorări complementare
1. Particularităţile anamnezei

2. Simptome în bolile sistemului

hematopoietic

3. Examenul clinic obiectiv

4. Explorări complementare
 Particularităţile anamnezei

Vârsta:
• Nou născut: ictere hemolitice
• Copil: anemii hemolitice, leucemii acute,
hemofilia şi alte diateze hemoragice
• Adult: anemii posthemoragice, sindroame
limfo- si mieloproliferative
• Bătrân: anemia Biermer, LLC
 Particularităţile anamnezei

Sexul
 F: anemii feriprive, anemie Biermer, CID
intra/postpartum, boală Werlhof
 Sarcina şi alăptarea
 B: hemofilie, sindroame limfoproliferative

Antecedentele heredo-colaterale
 Anemii hemolitice: sferocitoza, eliptocitoza,
siclemia, talasemia
 Hemofilia
 Vasculopatii: Rendu Osler
 Particularităţile anamnezei

Antecedentele personale
◙ sângerarea prelungită ombilicală la naştere
◙ infecţii acute şi cronice: citomegalovirus, streptococ
◙ hemoragii indiferent de sediu şi cauză
◙ boli de colagen
◙ boli digestive: HC, CH, malabsorbţii, boală celiacă
◙ boli endocrine: mixedem, boală Addison
◙ boli c-v: CPC, cardiopatii congenitale, EBSA
◙ medicamente: citostatice, sulfamide, antocoagulante
◙ intoxicaţii: arsenic, Pb, Hg
 Particularităţile anamnezei
Profesia
 tipografi, topitori de Pb
 vapori de benzen
 radiaţii ionizante (medici radiologi)
 mine de cărbune, uraniu

Comportarea faţă de mediu

 Obiceiuri alimentare
 anemii carenţiale
 Particularităţile anamnezei

Condiţiile de viaţă
 colectivităţi  infecţie streptococică  purpura
Hennoch-Schönlein
 carenţa alimentară de vitamina C  scorbut infantil:
gingivită hemoragică şi purpură peteşială
1. Particularităţile anamnezei

2. Simptome în bolile sistemului

hematopoietic

3. Examenul clinic obiectiv

4. Explorări complementare
 Simptome

1. Neuropsihice
2. Respiratorii
3. Cardiovasculare
4. Digestive
5. Renale
6. Osteo-articulare
7. Sindromul hemoragipar
8. Cutanate
9. Febra
 Simptome neuropsihice

1. Secundare sindromului anemic (hipoxie):

 cefalee, ameţeli
 astenie, fatigabilitate, irascibilitate
 somnolenţă
 tulburări de vedere
 parestezii
 senzaţie de frig, extremităţi reci
 ataxie, pareze, plegii
2. Secundare infiltrării cerebrale sau perineuronale cu celularitate
malignă: leucemii, limfoame
3. Secundare hemoragiilor cerebrale: sindroame hemoragipare
 Simptome respiratorii

 Dispnee de efort: anemii

 Infecţii respiratorii înalte sau joase:
deficit de apărare în leucemii
 Pleurezii
 Afectarea centrului respirator
 Tuse iritativă
 Disfonie
 Simptome cardiovasculare

 Dispnee de efort: anemii

 Palpitaţii: anemii
 Insuficienţă cardiacă: anemii şi leucemii
 Angină pectorală: anemii
 Tromboflebite: trombocitoze
 Sindrom de VCS
 Sindrom de hipercoagulabilitate: tromboze
 Simptome digestive
 Anorexie, greaţă, vărsături: boala de bază care
determină anemia
 Dureri abdominale: purpura Hennoch, intoxicaţii cu Pb/Hg
 Glosodinie: anemia Biermer
 Disfagie sideropenică: anemii feriprive
 Tulburări de tranzit: anemia Biermer
 Hemoragii digestive

MANIFESTĂRI:
 Secundare chimioterapiei pentru boli de singe
 Secundare terapiei martiale
 Simptom al bolii hematologice
 Simptom al bolii de bază cu consecinţe hematologice
 Simptome digestive
GLOSITA HUNTER

limbă roşie, depapilată, dureroasă

 Simptome renale

Hematuria = cauză de anemie

 boli cu simptome combinate:
 EBSA (anemie, hematurie)
 sepsis (leucocitoză sau leucopenie,
trombocitoză, PNA)
 IRA sau IRC: leucemii sau limfoame
 Simptome osteo-articulare

 Dureri osteo-articulare
 Artropatii
 Mers greoi
 Leziuni osteolitice cu fracturi patologice
 Hemartroză
 Anchiloze
 MM
 LA, LC
 PCV
 Hemofilie
 Purpură vasculară
 Sindromul hemoragipar

 Purpură
 Echimoze
 Hemoragii seroase (hemartroze)
 Hemoragii musculare (psoas)
 Epistaxis
 Simptome cutanate

 Prurit: leucemii cronice, limfoame, PCV

 Parestezii: anemii
 Senzaţie permanentă de frig la extremităţi:
anemii
 Sindrom Raynaud: anemii hemolitice (LES)
 Febra

 subfebrilităţi – însoţite de transpiraţii

vesperale în leucemii cronice şi limfoame
 febră ondulantă – limfom Hodgkin (febră 4-6
săptămâni) – afebrilitate de aceeaşi durată
 febră septică - leucemii acute, pancitopenii cu
agranulocitoză, meningită meningococică
(purpura fulminans)
1. Particularităţile anamnezei

2. Simptome în bolile sistemului

hematopoietic

3. Examenul clinic obiectiv

4. Explorări complementare
 Examenul clinic obiectiv
1. Faciesul
2. Tegumentele şi mucoasele
3. Sistemul limfoganglionar
periferic
4. Sistemul osteoarticular
5. Aparatul respirator
6. Aparatul cardio-vascular
7. Aparatul digestiv
8. Aparatul renal
9. Sistemul nervos
 Faciesul

 Craniul “în turn” = asimetric, mongoloid:

sferocitoză ereditară
 Sindromul Mickulicz = infiltraţia
glandelor lacrimale şi parotide: LLC
 Omul roşu: LLC, PCV

 Gâtul proconsular (adenopatii masive

laterocervicale si submandibulare):
limfoame
 Faciesul
CRANIU ÎN TURN PCV
GÂT PROCONSULAR
 Tegumente şi mucoase

Paloarea
 galben-pai: anemie Biermer
 verzuie: cloroza
 albastruie: aplazii medulare
 brun-murdară: EBSA, cancere, supuraţii cr.
 “ca varul”: posthemoragică
 Tegumente şi mucoase
A. FERIPRIVĂ APLAZIE MEDULARĂ
 Tegumente şi mucoase

Icter/subicter: hemolize
Roseaţă: PCV, LLC
Hemoragii subcutanate: diateze hemoragice
Telangiectazii: boală Rendu Osler
Leucemide: tumorete violaceu-roşu-brun, dure,
sensibile: LC
Infiltrarea tegumentelor = eritrodermie, cu
aspect de “piele de reptilă”
Leziuni de grataj: limfoame
 Tegumente şi mucoase

ERITRODERMIE
 Tegumente şi mucoase
PURPURA HENNOCH-SCHÖNLEIN
 Tegumente şi mucoase
PURPURA HENNOCH-SCHÖNLEIN
Tegumente şi mucoase

PURPURA FULMINANS
 Tegumente şi mucoase

BOALA RENDU-OSLER
 Tegumente şi mucoase
BOALA RENDU-OSLER
 Tegumente şi mucoase
BOALA RENDU-OSLER
 Tegumente şi mucoase
NECROZE CUTANATE ÎN LMNH
HIPERTROFIE PERIUNGHIALĂ ÎN B. HODGKIN
EXAMENUL UNGHIILOR ÎN ANEMIA FERIPRIVĂ

 Platonichie
 Koilonichie
 Striaţii longitudinale
 Pete albe unghiale
Sistemul limfoganglionar periferic

Adenopatiile
 localizare
 dimensiune
 simetrie
 sensibilitate
 mobilitate
 confluare
 fistulizare
ADENOPATIE LATEROCERVICALĂ
ADENOPATIE AXILARĂ
 Sistemul osteo-articular

 Fracturi patologice: MIELOM MULTIPLU

 Hemartroze: HEMOFILIE
HEMOFILIA
 Aparatul respirator

 Hemoptizie: diateze hemoragice

 Revărsate pleurale: limfoame, leucemii

 Infiltrate pulmonare: leucemii, limfoame

 Compresiuni adenopatice mediastinale:

limfoame, leucemii cronice  sindrom de VCS
 Aparatul cardio-vascular

Sufluri sistolice anemice

Tahicardie în anemii
Galop
Miocardite/pericardite prin infiltrate
leucemice
Edem şi tromboflebită prin compresii
adenopatice vasculare
HTA în poliglobulia esenţială
 Aparatul digestiv
 Ragade – anemii feriprive
 Glosită Hunter – anemia Biermer
 Gingivita hipertrofică hemoragică cu ulceraţii
amigdaliene şi de văl palatin – LA, aplazii medulare
 Gingivoragii – diateze hemoragice
 Hipertrofie gingivală – leucemii cronice
 Angină eritemato-pultacee – mononucleoză
 Angină ulcero-necrotică (Plaut-Vincent) – leucemii
acute, neutropenie
 Esofagită Plummer Vinson – anemii feriprive
 Inel Schatscky cu disfagie
INELUL SCHATSKY
 GINGIVITĂ
HIPERTROFICĂ
 Aparatul digestiv

 Hepatomegalia: regulată/neregulată,
dureroasă/nedureroasă, uşoară/moderată
 Splenomegalia:
 anemii hemolitice
 leucemii acute sau cronice
 limfoame
 Examenul splinei

Examenul obiectiv
1. inspecţia
2. palparea
3. percuţia
4. ascultaţia
 Examenul splinei

Inspecţia
– mărirea asimetrică a volumului abdomenului
(hipocondru şi flanc stâng)
– creşterea volumului întregului abdomen
(hepatosplenomegalie): LMC
– denutriţie: se poate observa marginea anterioară
a splinei cu incizura (crena lienală)
 Examenul splinei

Percuţia
● splenomegalie incipientă, inaccesibilă palpării
● submatitate/matitate cu formă ovalară, se
proiectează între coastele IX-XI (între LAA şi LAP)
 Examenul splinei

Palparea: cea mai importantă metodă

 în mod normal, splina nu se palpează
 se poate palpa în:
 visceroptoză
 procese patologice care coboară diafragmul stâng
(pleurezie, emfizem pulmonar)
 splenomegalie (trebuie diferenţiate de formaţiuni
de vecinătate în special RS care prezintă contact
lombar, splenomegalia creşte în jos şi oblic spre
linia mediană, uneori intersectând-o)
 Examenul splinei
SPLENOMEGALIE GIGANTĂ ÎN LGC
 Examenul splinei

Auscultaţia: valoare minimă

 frecătură peritoneală în aria splenică 
infarct splenic, perisplenită
 suflu sistolic în aria arterei splenice 
stenoze, fistule a-v
 Aparatul renal si genital

 Hematurie

 Meno-metroragie
 Sistemul nervos

 Anomalii de concentrare a atentiei, de

memorie
 Polineuropatii periferice şi centrale
 Sindroame de secţiune medulară
 Hemoragii meningee sau intracerebrale
1. Particularităţile anamnezei

2. Simptome în bolile sistemului

hematopoietic

3. Examenul clinic obiectiv

4. Explorări complementare
 Explorări complementare

1. Examenul hematologic
2. Examenul histopatologic
3. Examene imunologice şi enzimatice
4. Explorări biochimice
5. Explorări genetice
6. Explorări imagistice
1. Examenul hematologic

 Periferic

 Medulograma

 Seria roşie
 Seria albă
 Seria trombocitară
 Alte elemente
Examenul sângelui periferic

Seria roşie
 Nr. GR = 4-5 mil/mmc
scădere = anemie
creştere = poliglobulie
 Hb = 13-15 g%
 Ht = 40-45%
 VEM = 80-95 µ3
 CHEM = 32-38 g%
 HEM = 27-31 µg
Examenul sângelui periferic

Anomalii de formă (poikilocitoză)

 ovalocitoză
 drepanocitoză
 schizocite
Anomalii de mărime (anizocitoză)
 microcitoză
 macrocitoză
 Examenul sângelui periferic

Anomalii de culoare (anizocromie)

 hipocromie
 hipercromie
 policromatofilie
Alte modificări
 corpusculii Heinz (hemoglobinopatii)
 corpusculii Jolly-Howell, inelele Cabot
(resturi nucleare) în anemii severe sau
postsplenectomie
 granulaţii bazofile în intoxicaţia cu Pb
ANEMIE HIPOCROMĂ MICROCITARĂ
 SICLEMIA (DREPANOCITOZA)

 Hematii în formă de seceră

 Electroforeza Hb: HbS
 SFEROCITOZA

 hematii mici
 sferice
 test de rezistenţă
osmotică (+)
SCHIZOCITE ÎN CID

 fragmente de hematii cu
forme şi dimensiuni diferite
 fragilitate celulară
 ANEMIA BIERMER

● Hematii mari (megalocite), ovale, fără

depresiunea centrală: VEM > 100 µ3
● Hematii cu incluzii (inele Cabot, corpi Howell)
● Reticulocite
● Severe: megaloblaşti
 Examenul sângelui periferic
Reticulocitele
= indicator al efortului hematopoiezei
medulare
• N = 0,5-2%
Reticulocitoza apare după:
 hemoragii acute
 hemoliză acută (forme regenerative)
 tratament cu fier, vitamina B12, acid folic
(criza reticulocitară)
Permite încadrarea unei anemii ca
regenerativă sau neregenerativă
 Examenul sângelui periferic

Seria albă
1. Numărătoarea GA
2. Procentul acestora (formula leucocitară)
3. Modificări morfologice
4. Teste citochimice
Numărătoarea GA şi formula lor
N: GA = 4000-9000/mmc

Tipuri de % Număr
leucocite absolut/mmc
PMN 50-70 2500-6000

eozinofile 1-3 50-300

bazofile 0.5-1 20-50

limfocite 20-40 1000-4000

monocite 2-7 100-600

Leucocitoza

Cauze fiziologice Cauze patologice

 emoţii  infecţii acute şi cronice
 stres  leucemii acute şi cronice
 efort fizic  postsplenectomie
 postprandial  hemoragii severe
 expunere la soare  afecţiuni SNC
 sarcină  hemoliză acută
 acidoză diabetică
Leucopeniile

 Infecţii virale: gripă, rujeolă, pneumonii virale

 Infecţii bacteriene: bruceloză, febră tifoidă,
germeni Gram negativi
 Infecţii parazitare: malarie, leishmanioză
 Agranulocitoză
 Leucemii acute (forme subleucemice)
 Anemie Biermer
 Medicamente: cloramfenicol, citostatice,
fenilbutazonă
 Iradiere
Neutrofilia = PMN > 70% sau 6000/mmc

 Infecţii acute bacteriene

 Intoxicaţii endogene: acidoză diabetică,
uremie, gută
 Intoxicaţii exogene: Pb, Hg, CO, digitală
 Hemoragii severe
 Hemoliză acută
 Sindrom mieloproliferativ: LLC, PV
 Neoplasme generalizate
 Necroze: infarcte, gangrenă
 Postoperator imediat
 Corticoterapie
Neutropenia: PMN < 50% sau 2500/mmc
 aceleaşi cauze ca şi leucopenia

Agranulocitoza: PMN < 20%

 frecventă după unele medicamente
 infecţii severe (sepsis)
Eozinofilia
 Boli alergice: AB, urticarie, edem Quincke,
medicamente
 Parazitoze
 Boli dermatologice: eczeme, pemfigus
 Boli infecţioase: scarlatină, bruceloză
 Boli hematologice: boală Hodgkin, leucemie
cu eozinofile, LGC
 Neolpasme viscerale
 Colagenoze: PAN, PAR
 Altele: sindrom Löffler, pleurezie cu eozinofile,
esofagită eozinofilică, postradică
Eozinopenia: E < 50/mmc
● Infecţii acute severe
● Boală Cushing
● Corticoterapie
● Şoc
● Postoperator
Bazofilia (rară)
 Sindroame mieloproliferative: LGC, PCV
 Alergii
 Infecţii virale: varicelă, variolă
 Mixedem
 Postsplenectomie
Limfocitoza

Boli hematologice: LLC, boală

Waldenstrom
Boli infecţioase: parotidită, rubeolă,
rujeolă, limfocitoză infecţioasă benignă,
mononucleoză, tuberculoză, sifilis
Boli endocrine: hipertirioidie
Altele: insolaţie
Limfopenia
L < 1000/mmc
Însoţeşte frecvent neutropenia
 Boala Hodgkin
 Leucemii
 LES
 Reticulosarcom
 Agranulocitoză
 Pancitopenie
 ICC
 Chimioterapie
 Postiradiere
Monocitoza

 Infecţii virale: mononucleoză infecţioasă

 Infecţii bacteriene: EBSA, TBC, bruceloză
 Boli hematologice: limfoame, leucemia cu
monocite, agranulocitoză, mielom multiplu
 Altele: malarie, sarcoidoză, LES
Examenul sângelui periferic
Plasmocitele
În mod normal nu se identifică pe frotiul
de sânge periferic

Apar în:
 mielom multiplu
 agranulocitoză
 unele boli infecţioase
LEUCEMIA ACUTĂ MIELOBLASTICĂ

Mieloblasti atipici (cu corpi Auer)

LEUCEMIA ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ

Limfoblasti atipici
LEUCEMIA GRANULOCITARĂ CRONICĂ
LEUCEMIA LIMFATICĂ CRONICĂ

Umbre Gumprecht
MIELOMUL MULTIPLU

 Leucemie plasmocitară
 Fracturi osoase patologice
 Produc imunoglobuline
 Examenul sângelui periferic

Seria plachetară
N = 150.000-300.000/mmc

Trombopenia
 trombopenie esenţială
 hipersplenism
 anemie Biermer
 aplazii medulare
 unele medicamente
Trombocitoza
1. Boli hematologice:
 LGC
 PV
 trombocitemie esenţială
 boală Hodgkin
2. Altele:
 postsplenectomie
 traumatisme
 intervenţii chirurgicale
 hemoragii severe
 hemolize acute
2. Examenul histopatologic

1) Examenul maduvei
2) Examenul ganglionilor
3) Examenul splinei
4) Examenul ficatului
LEUCEMIA ACUTĂ MIELOBLASTICĂ
LEUCEMIA ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ
MIELOMUL MULTIPLU

Infiltrat medular plasmocitar

APLAZIE MEDULARĂ
LIMFOM HODGKIN – Celule Sternberg-Reed
3. Examenul imunologic şi enzimatic

 Imunohistochimie
 Imunelectroforeză
 ASLO: purpura H-S
 IgA: purpura H-S
 Ac anti VEB: limfoame şi LC
4. Explorările biochimice

1. FAL scazută în LGC

2. Sideremia:
 scazută: anemii feriprive
 crescută: hemocromatoză
3. Coeficientul de utilizare a siderofilinei
4. Fibrinogenul:
 crescut: purpura H-S
 scăzut: CID
5. Hematuria: purpura H-S
4. Explorările biochimice
6. PDF, D-dimer: CID
7. Concentraţia serică a vit. B12
8. Concentraţia serică a folaţilor
9. Bilirubinemia crescută:
 anemii hemolitice
 anemie Biermer
 unele limfoame
 sindroame hemoragipare (de resorbţie)
10. Postchimioterapie
11. Sindrom hepatocitolitic:
 leucemii, limfoame
5. Explorările genetice

 Cromosomul Philadelphia =
translocatie 9/22 în LGC
 Hemofilie: arbore genealogic

 Studii genice
6. Explorările imagistice

 Radiografia gastroduodenală: gastrita atrofică (în

anemia Biermer)
 Radiografia de craniu: craniu ”impuşcat”= MM
 EDS: gastrită atrofică (în anemia Biermer) +
confirmare histopatologică, boala Rendu-Osler
 Colonoscopie: anemii feriprive
 CT toracică şi abdominală: compresii adenopatice
în limfoame
GASTRITA ATROFICĂ – examen radiologic cu Ba
GASTRITĂ ATROFICĂ (EDS)
CANCER GASTRIC