Tabagismul

-diagnostic si tratament-
Fl.Mihaltan
 AGENDA
 Date generale
 Epidemiologie tabagism in lume si in
Romania
 Efectele fumatului
 Diagnosticul bolii-tabagismului
 Terapia fumătorului
 Rolul studentului la medicina
 Unde este Romania in domeniul luptei
antifumat
 Concluzii
 Date generale
 Istoria fumatului

 Denumirea TUTUN vine de la insula

Tobago din arhipelagul Antilelor unde
era cultivat initial

 Indigenii o numeau “petum“

 Cuvantul spaniol “cigare(s)“ deriva din

“cigarar” – a înveli , a înfăsura în hârtie
 Istoria fumatului

 Tabac – localitatea Tabacco din Mexic

unde spaniolii au vazut prima data
această plantă

 Cea mai veche reprezentare grafica

dateaza din anul 500 înainte de Hristos-
Grup de preoti Maya fumând pipa pacii
 Istoria fumatului
 Indigenii din Lumea Nouă îl foloseau
pentru
 Placere

 Profetii în starea de excitare

 Tratamentele unor boli

 Columb l-a adus în Europa în 1515-1520

 Istoria fumatului

 Ambasadorul Jean Nicot 1559 l-a

prezentat autoritatilor ecleziastice la
venirea la Lisabona (figureaza si pe
blazonul familiei)

 Folosit de Caterina de Medicis pentru

a usura migrena
 Consumul mondial
 20 miliarde de tigari sunt fumate pe zi în lume(
7 mii de miliarde per an )

Acestea contin:
 4000 de compuşi
 30 clase de carcinogeni

Estimări funeste
 In 2030 vor muri 10 milioane de persoane
anual din cauza fumatului
 Epidemiologie tabagism in lume si in
Romania
Realităţi ale tabagismului

– Unul din doi fumători cronici va deceda de o

boală datorată fumatului înainte de vârsta de
pensionare.

– Cu cât fumatul este mai precoce cu atât riscul

de îmbolnavire este mai ridicat.

– Femeile au acelaşi risc ca şi bărbaţii.

– Doctorii au acelaşi risc ca şi pacienţii
 Fumatul in lume
 O treime din adultii de pe glob sunt
fumatori
 Exista aproximativ 1.2 miliarde
fumatori in lume2
 La adulti fumatul este responsabil
pentru un deces din 10 1

 1 din 6 generat de fumatul pasiv

 Fumatul este responsabil pentru
aproximativ 4 millioane decese in
fiecare an, 11.000 in fiecare zi1
1. The World Bank. Curbing the epidemic: governments and
the economics of tobacco control . 1999.
2. Corrao MA, et al. Bulletin of the World Health Organization
2000; 7:884–890.
Prevalence of tobacco use in adolescents in
the world – great challenging problem
Prevalence of second hand exposure in
adolescent on every continent
Medical students in Romania in 1st and VI-th year

Simona
Costache, Oana
Deleanu, Corina
Oprea, ioana
Munteanu, Florin
Mihaltan

THE INFLUENCE OF
TOBACCO USE
AMONG MEDICAL
STUDENTS FROM
„CAROL DAVILA”
UNIVERSITY OF
MEDICINE AND
PHARMACY-2016

Romanian
Congress-oct 2016
 Simona Costache,
Oana Deleanu,
Corina Oprea, ioana
Munteanu, Florin
Mihaltan

THE INFLUENCE OF
TOBACCO USE
AMONG MEDICAL
STUDENTS FROM
„CAROL DAVILA”
UNIVERSITY OF
MEDICINE AND
PHARMACY-2016

Romanian Congress
October 2016
Riscul de mortalitate generala si prin diverse cauze datorat
fumatului
Risc relativ la fumator*

Cauze de deces Barbati Femei

Toate cauzele 2.34 1.90

Boli coronariene(35-64 ani) 1.94 1.78
Boli coronariene(>65 ani) 1.68 3.00
Alte boli cardiace 1.85 1.60
Boli cerebrovasculare (<35 ani) 2.24 1.84
Boli cerebrovasculare (35-64 ani) 3.67 4.80
Boli cerebrovasculare (>65 ani) 1.94 1.47
Alte boli circulatorii 4.06 3.00
Bronhopneumopatie cronica obstructiva 9.65 10.47
Alte boli respiratorii 1.99 2.18
Cancer bucal si faringian 27.48 5.59
Cancer esofagian 7.60 10.25
Cancer de pancreas 2.14 2.33
Cancer laringian 10.48 17.78
Cancer pulmonar 22.36 11.94
Cancer renal 2.95 1.41
Cancer de col uterin 2.14
Cancer de vezica si alte organe ale aparatului urinar 2.86 2.58

*categoria de referinta este cea de nefumator(risc relativ = 1)

 Efectele fumatului
« Fumatul ucide ! »
Fumatul la femeia însărcinată:

• Creşterea riscului de sarcină extrauterină

• Creşterea riscului de naştere prematură

• Întîrzierii în creşterea fătului (150-300 g)

– Fumat pasiv 100 g
– < 5 ţigări/zi 100 g
– > 20 ţigări /zi 460 g
Fumatul la tineri:

• Scaderea performantelor sportive, sexuale

• Interactiune cu anticonceptionalele orale

(creşte de 2- 20 de ori riscul de afecţiuni
cardiovasculare)

• Afectare ten, ridare piele, îmbătrânire

precoce
Varsta de debut a fumatului este la fel
de importanta ca si numarul de tigari
fumate pentru riscul de aparitie
a cancerului pulmonar.
Fumatul la astmatici şi BPOC:
• Accentuează obstrucţia bronşică

• Creşte riscul de recidivă a astmului din copilarie la adultul

tânăr

Fumatul si complicaţiile postoperatorii:

• Creşterea riscului de complicaţii respiratorii postoperatorii

• Diminuarea riscului de complicaţii locale la fumătorii care

stopează fumatul preoperator
 Fumatul pasiv

• Creşterea riscului de boli respiratorii la copil

şi la adult.
• Creşterea riscului de afecţiuni cardiovasculare
la adult.
• Creşterea riscului de cancer pulmonar.
Riscul de boli respiratorii la adulţii
fumători pasivi

• Creşterea riscului de tuse, expectoraţie şi

crize de astm

• Creşterea este proporţională cu durata şi

intensitatea expunerii
Riscurile fumatului pasiv pentru
copiii expuşi

• Făt : creşterea riscului

– prematuritate şi greutate mică la naştere
– diabet la vârsta adultă

• Copii : creşterea riscului

– tuse, otite, crize de astm, spitalizare pentru boli
respiratorii,
– de moarte subită
 Fumatul - o problema de sanatate
publica?
 Consumul de tutun - 4000 de constituente chimice
introduse in organism

 Determina dependenta (nicotina):90%

 Are efect daunator si asupra celor din jur -fumatul

pasiv

 constant promovat publicitar, mereu adus in

atentia populatiei.
De ce fumatul este primejdios?
 Diagnosticul bolii -tabagismului
They are the biggest liars
Legarea nicotinei de receptorul nicotinic
determină eliberarea de dopamină

Nicotina
1. Coe JW et al. Presentat la 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Prague,
Czech Republic. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125.
 Toleranta la nicotina
 Expunerea pe termen lung duce la cresterea numarului
de receptori nicotinici (up-regulation) si la
desensibilizarea lor, ducand la aparitia tolerantei la
nicotina
 Aceasta crestere poate fi de peste 300% in anumite arii
ale creierului
 Fumatorii isi auto-titreaza nicotinemia
 Frecventa tigaretelor
 Intensitatea inhalarii
 Gradul de obstructie prin filtre
 O scadere a nicotinemiei duce la
 aparitia simptomatologiei de sevraj si
 a dorintei imperioase de a fuma

Schroeder. JAMA. 2005;294:482-487. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279.

 Cateva mituri de combatut

« Fumez atat de putin , deci nu exista nici

un risc »
• Riscul debuteaza de la 1 tigara pe zi

« Fumez tigari usoare »

• Tigarile « usoare » sunt la fel de
periculoase pentru santate
 Cateva mituri de combatut

« Stoparea dintr-o data este periculoasa »

• Niciodata renuntarea la fumat nu este
daunatoare pentru santate (dar
renuntarea poate avea inconveniente
temporare)

« Nicotina duce la imbolnavire »

• Nicotina care induce dependenţa este
cel mai puţin nociv produs
 Prof. Karl Fagerstrom din Suedia a propus in urma cu mai mult de 15 ani
testul care ii poarta numele si care astazi este acceptat la nivel international ca
instrument de evaluare obiectiva a dependentei nicotinice.
 1. Cand fumati prima tigara dupa trezire?
 In primele 5 minute = 3
6-30 minute = 2;
31-60 minute = 1
Peste 60 minute = 0
 2. Este dificil sa nu fumati in locuri interzise?
 Da = 1;
Nu = 0
 3. La ce tigara renuntati mai greu?
 Prima = 1;
La celelalte = 0
 4. Cate tigarete fumati pe zi?
 Sub 10 = 0;
10-20 = 1;
21-30 = 2;
peste 30 = 3
 5. Fumati mai mult dimineata decat dupa-amiaza?
 Da = 1;
Nu = 0
 6. Fumati cand sunteti bolnav si trebuie sa ramaneti la pat o zi intreaga?
 Da = 1;
Nu = 0
 - intre 0 si 3 puncte = dependenta mica
- intre 4 si 6 puncte = dependenta medie
- intre 7 si 10 puncte =dependenta severa
 Analizor de CO

zona verde non fumator

zona galbena fumator ocazional

zona rosie fumator regulat

tinerii adulti
zona verde 0 – 4 ppm 0 – 6 ppm
zona galbena 5 – 6 ppm 7 – 10 ppm
zona rosie 7 - 10 ppm 11 – 15 ppm
 Terapia fumătorului
 Renuntarea la fumat este dificila

• Fumatul este una dintre adictiile cel mai greu de invins

• Majoritatea fumatorilor doresc sa renunte la fumat1

• Cei mai multi fumatori incearca sa renunte la fumat fara asistenta2

• Numai 35% dintre cei care intrerup fumatul fara ajutor raman abstinenti
dupa 6 - 12 luni3

• Majoritatea fumatorilor fac intre 5-7 incercari inainte sa reuseasca definitiv3

• 98% dintre fumatorii care recad dupa o tentativa, doresc sa incerce din nou4
1. Boyle P et al. Euro J Public Health 2000; 10(3 Supplement): 5–14. 2. Jarvis MJ. BMJ 2004; 328: 277–279. 3. Hughes JR et al. Addiction 2004; 99: 29–38. 4. Joseph A et al.
Nicotine Tub Res 2004; 6: 1075–1077.
Avantajele stopării fumatului
 Problemele sevrajului

• Creşterea în greutate
• Simptome de abstinenţă-sevraj
• Dorinţa subită de ţigară (craving)
• Depresia
• Capcanele ascunse
 Cresterea in greutate
• Creşterea activităţii centrului foamei

• În medie 3 kg

• 10 % din fumatori pot depăşi 10 kg dar 30%

nu iau în greutate !
Simptomele de sevraj
 Vertij, dureri de cap
 Fatigabilitate
 Tuse
 Tulburări ale somnului
 Constipaţie
 Foame , nevoia de dulce
 Tulburari de concentrare
 Iritabilitate

!!!Sunt atenuate de substituenţi nicotinici

Dorinţa subită de ţigară (craving)
• Episoade de scurta durată (1-3 min) , aparent
motivate deosebita, ce pot surveni cateva
luni după renuntarea la fumat.

• Dispare în general prin introducerea unor

activităţi de « diversiune »

• Ocupare mâini, timp

Capcanele ascunse
• Obiceiuri
• Tentaţii (rolul anturajului)
• Asocierea cu alcool, medicamente
 Strategia renunţării la fumat
Tabagismul =o dependenta,o boala
• necesita un tratament medical compus din:

– O intervenţie asupra comportamentului

• Educaţie, informaţie, sfat

– Un suport farmacologic
• Tratarea fenomenelor de sevraj
 Stadiile pregatirii renuntarii la fumat
Nu mai reia fumatul

Ramane nefumator
Fumator
Reia fumatul
multumit
Renuntarea
􀁺 Aproximativ 30% dintre nu intenţionează să renunţe

􀁺 50% se gândesc că vor

. renunţa cândva
Se gandeste Incercarea
􀁺 20% se gândesc să renunţe în următoarele de
sa renunte 30renuntare
de zile
Decis sa pregatirea
renunte
Sursa : Prochaska and Di Clemente, Treating tobacco use and dependence update 2008
Am Psychologist 1999,47:1102
Identificarea stadiului de pregatire
pentru sevraj
Cele 5 etape ale interventie imedicale:
Efectele nicotinei (1)
• Stimulant
• Calmant
• Euforizant
• Antidepresiv
• Diminuare a apetitului
Ce trebuie aflat obligatoriu

Tipul de fumător
 fumător zilnic, fumător ocazional, ex-fumător

Nivelul tabagismului
 pachete-an:
 Indicele pachete-an = nr. Pachete tigari pe
zi X numarul de ani

 For example: a person who has smoked 15 cigarettes a day for 40 years has a (15/20) x
40 = 30pack-year smoking history.
 One pack-year is smoking 20 cigarettes a day for one year. If someone has smoked 10
cigarettes a day for 6 years they would have a 3 pack-year history
 « Lasatul de fumat este usor.
Eu m-am lasat până acum de 200 de ori.»
Mark Twain
Rata de recadere
Se hotaraste data stoparii
Se identifica trigerii
 5 metode ce pot fi grupate în:
Schroeder AS. JAMA 2005;294:482-7

1. Creşterea preţului
Măsuri 2. Interzicerea fumatului în spaţiile publice
populationale 3. Crearea şi diseminarea de mesaje
(Iniţiative specifice şi cu impact pe marketing
Guvernamentale) 4. Interzicerea reclamei şi a diverselor
metode de promovare
5. Suportul renunţării
 Consiliere / Terapie comportamentală
 Farmacoterapie
• TSN
Măsuri • Bupropion
Individuale • Vareniclină
(clinici de
• Nortriptiline, Clonidine*
renunţare
la fumat)
 Strategii pentru renuntarea la fumat

Ne-farmacologice Farmacologice

 Prima linie:
-Voinţa proprie
-Sfatul medicului  TSN
 Bupropion
-Terapie
 Vanericlina
comportamentală
-Hipnoza
 A doua linie:
-Acupunctura
 Nortriptyline
 Clonidine,etc
 TERAPIA DE SEVRAJ

Comportamental Farmacologic

•Materiale inf.
•Sfat minimal •TSN
•Consiliere •Bupropion
•Exerciţii fiz. •Varenicline
Renuntarea la fumat în practica-
cele mai frecvente situatii

Asistarea de rutină, la toate nivelele de îngrijire medicală a

fumătorilor presupune introducerea pacienţilor într-un algoritm
standardizat de asistenţă în scopul renunţării la fumat.
Conform Ghidului Grefa(ediţia a-2-a revizuită şi adăugită,2010),
 Eficacitatea diverselor metode de
consiliere
Estimarea ratei de
renunţare %)

USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD
AHQR 2008.
MIJLOACE TERAPEUTICE ?

75
TSN-terapia de substitutie nicotinica
 Pentru reducerea simptomelor de sevraj primeşte
nicotină temporar (de obicei 8 săptămâni)

 Astfel nu primeste concomitent ceilalţi compuşi ai

unei ţigări

 Se evită dificultăţile determinate de dependenţa

psihologică şi fizică
Terapia de substituţie cu Nicotina
Posibile efecte adverse
• Cefalee
• Insomnii Contraindicaţii:
• Dureri articulare
• mandibulare • IMA recent
• Iritaţii bucale, cutanate • Aritmii
• Afecţiuni ale
articulaţiei
Temporo/mandibulare
 Recomandare practică

TSN în orice formă de prezentare trebuie inclusă în

orice plan de renunţare la fumat .

Strength of Recommendation: Meta-analysis of 103 randomized trials (duration > 6 months) that
compared nicotine replacement therapy (NRT) to placebo/no treatment or compared different doses of
NRT. All forms of NRT were found to increase abstinence rates by 1.5-2.0-fold, regardless of setting.

EBM Source: Cochrane Database of Systemic Reviews. Silagy C, et.al. “Nicotine replacement therapy for
smoking cessation.” Cochrane Database Syst Rev 2007(3):CD000146.
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab000146.html
Guma cu nicotina
 GUMA
• Recomandată în caz de intoleranţă a patch sau în terapii combinate

Dozele recomandate :

Fumător < 20 ţig/zi 2 mg În general 1gumă/oră . Se poate extinde

la 3 luni.
Fumător > 20 ţig/zi 4 mg În general 1gumă/oră . Se poate extinde
la 3 luni.

R. adverse : tulburări gastrointestinale,dispepsie, sughit,

greaţă, cefalee , probleme dentare sau articulare dacă este
mestecată prea repede.
Patch transdermic
 PATCHUL TRANSDERMIC CU NICOTINA
• prima alegere , uşor de utilizat
• poate fi utilizat în combinaţie cu alte forme de TSN

Dozele recomandate :

Tipul de pacient Doza inţială Durata

>10 ţigării/zi şi > 45kg 21 mg/24 h sau 15 mg/16 h Cel puţin 8
săpt
<10 ţigări/zi şi <45 kg 14 mg/24 h sau 10 mg/16 h Cel puţin 8
sau boli cardiovasculare săpt

• Cele mai frecvente R. adverse:

Iritaţii la nivelul pielii(schimbare loc) , tulburări de somn .
Spray nasal

• Indicatii : este un produs de electie

pentru marii fumatori, marii
dependenti
 Inhalantul cu nicotina

este un dispozitiv similar unui port-tigaret care

contine un cartus cu un burete îmbibat cu 10
mg de nicotinã

• Indicatii: la cei cu mari dependente

comportamentale ( legate de mana si gura)
 INHALER
• Util pacienţilor cu dependenţă comportamentală (gestică).

• Dozele recomandate :

Initial : 6–12 cartuşe/zi în primele 12 săpt .

Scădere progresivă :
3–6 cartuşe/zi pt 2 săpt apoi 1–3/zi pt alte 2 săpt

R. Adverse : iritaţii ale limbii .

Pastile sublinguale

• Indicaţii: categoria marilor fumători,

puternic dependenţi
 DROPSURI (Lozenge)
• Recomandată în caz de intoleranţă a patch sau în terapii combinate la
pacienţii care nu doresc sau nu tolerează guma

Dozele recomandate :
Pacienţii care fumează prima 2 mg Un drops la 1-2 ore maxim 15-20
ţigară la >30 minute de la /zi
trezire
Pacienţii care fumează prima 4 mg Un drops la 1-2 ore maxim 15-20
• ţigară la ≤ 30 minute de la /zi
trezire

R. adverse : gastice şi iritaţii la nivelul limbii.

Repere practice utile
Nicotina in
sange
arterial
 Abstinenta la 6 luni:
meta-analysis by Michael C. Fiore : U.S. Physician's Guide to Smoking
Cessation (2008)
TSN in combinatii cu alte farmacoterapii

•Se pot combina forme orale si transdermice de

NRT;
•NRT se poate combina cu bupropion sau nor
triptylina;
• Nu este recomandabil a se combina NRT cu
vareniclina deoarece nicotina farmaceutica, ca si
cea din tutun, este blocata de vareniclina;
- totusi la acei pacienti care continua fumatul a
cateva tigari dupa 2 - 6 sapt de vareniclina, nu exista contra-
indicatii de a inlocui aceste tigari cu NRT, dar sunt putine
dovezi despre aceasta strategie.
 Zyban®
(bupropion HCl SR)
 Bupropion
primul tratament non-nicotinic

inhibitor selectiv de receptori de catecolamine

rata de sevraj 36-49 %

Risc de efecte secundare comune cu antidepresive (din

aceiasi familie)

 minore: insomnie, uscăciune a gurii

 majore: crize de epilepsie (1 la 1000 pacienţi)
 Bupropion
 doza de 150 mg 3-4 zile, 300 mg-7 saptamani

 fumeaza in prima saptmana

 începe cu 150 mg în fiecare dimineatã pentru

primele 3 zile iar daca toleranta este buna se
ajunge la 150 mg x 2

 Durata tratam. 7-12 saptamani, chiar pana la 1 an

 BUPROPION SR:
avantaje şi dezavantaje
Avantaje
 Uşor de utilizat
 Bupropion SR se poate
asocia cu TSN
 Poate fi benefic în sevrajul
fumătorilor cu depresie
 Poate întârzia creşterea
ponderală
Dezavantaje
 Risc crescut de crize epileptice
 Bupropion SR trebuie evitat
sau utilizat cu precauţii la
pacienţii :
– Istoric de epilepsie sau traumatisme
cerebrale
– Anorexie sau bulimie nervoasă
– Medicamente care scad pragul de
descărcare epileptică.
– Ciroză hepatică severă
– Utilizează frecvent Wellbutrin (varianta
sa pt depresie), sau alt inhibitor MAO
– Pacienţi în sevraj alcoolic sau de
sedative
 Champix® :
acţiune dublă, agonistă şi antagonistă

Vareniclină

Determină atât o eliberare de

dopamină (mai mică decât în cazul
nicotinei)

împiedicarea legării nicotinei de

receptorii 42.

1. Coe JW et al. Presentat la 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Prague,
Czech Republic. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125.
 Champix ® : agonist parţial
Raţiune

Efect maxim
100% Agonist complet

Blocarea recompensei

Efect Agonist parţial

50%

Reducerea sevrajului
a dorinţei de a fuma

0%
Doză, expunere
 Vareniclină
 rata de sevraj - 45-48%

 Durata tratamentului este de 12 săptămâni

 Champix® este disponibil pentru administrare orală, în 2

concentraţii: 0,5 şi 1,0 mg;

Zilele 1 – 3: 0,5 mg o dată pe zi

Zilele 4 – 7: 0,5 mg de două ori pe zi
Ziua 8 – Încheierea tratamentului: 1 mg de două ori pe zi

1. Rezumatul caracteristicilor produsului Champix®

 VARENICLINA:
Avantaje şi dezavantaje

Avantaje Dezavantaje
 Administarea orală de două
ori/zi
 Variantă terapeutică cu
mecanism diferit pentru
persoanele care au esuat
 Studiile clinice –
superioritate în faţa
bupropion SR
 Produce catar nazal la 1 din
3 pacienţi
 De evitat la pacienţii cu IRC
 Risc crescut de sinucidere la
utilizatorii cu probleme
psihiatrice în antecedente ?
 Rolul studentului la medicina
 Exemple de sfaturi practice
 Trebuie să ştii să refuzi prima ţigară !
 Aruncă “trusa” de fumător : brichete, chibrituri, pachete de ţigări;
 Schimbă rutina zilnică;
 Evită consumul de cafea, cola, ceai;
 Când simţi nevoia de a fuma, bea un pahar mare de apă sau suc
natural de fructe;
 3-5 mese/zi;
 Dejun şi cină: de preferat crudităţile, legumele verzi, fructele;
 Înainte de culcare – un pahar de apă sau ceai;
 Nu ezitaţi a bea mai mult de 2 litri de apă/zi;
 Exerciţii fizice, plimbări în aer liber, învăţaţi exerciţii de relaxare;
 Evitaţi să intraţi în contact cu fumătorii sau cu situaţiile în care aţi fi
tentaţi să fumaţi;
 Economisiţi banii cheltuiţi pe ţigări, cumpăraţi-vă un cadou!
CAUZE DE EȘEC CARE TIN DE
PACIENT

Experimentarea efectelor adverse sau a fenomenelor

de sevraj

Lipsa de răspuns la tratament – așteptări mai mari

Nu mai doresc să continue, nu văd utiliatea

tratamentului
 Cauze care tin de medic
Sondaj AAMC 3012 medici de diverse specialitaţi
(familie, stomatologi, obstretică-ginecologie,
psihiatry)
 1% erau fumători
 84% întrebau despre fumat
 86% militau pt renunţare
 31% recomandau TSN
 17% urmăreau pacientul
 7% îi puteau trimite la un serviciu specializat
*AAMC-Legacy survey: Physician behavior and practice patterns related to smoking cessation, 2007.
 Motive invocate
1. Prea ocupaţi
2. Nu aveau pregătirea necesară
3. Nu sunt plătiţi pentru serviciul respectiv
4. Puţine variante terapeutice/ lipsa de compensare
5. Ideea că majoritatea fumătorilor nu pot/nu vor
6. Adordarea acestora = stigmatizare
7. Respect pt viaţa privată
8. Adordarea poate speria pacientul
9. Este fumător

*AAMC-Legacy survey: Physician behavior and practice patterns related to smoking cessation, 2007.
 Eficacitatea intervenţiei

• Simplul fapt ca cadru medical a intervievat si sfatuit

un fumator pentru renuntarea la fumat dubleaza
sansele de stopare a fumatului la un an.
 Unde este Romania in domeniul luptei
antifumat
 Launching long term programmes
“First Generation without smoking in 2035 in
Romania”

Sustained by Romanian President

and the NGO « Romania is
Breathing »
„2035 - Prima generație fără tutun
a României”
Romanian package warnings
Taxes on the tobacco package of cigarettes
in EU 2014 in dollars
Marea Britanie
Irlanda
Franţa
Olanda
Finlanda
Danemarca
Suedia
Belgia
Germania
Spania
Italia
Austria
Malta
Luxemburg
Portugalia
Grecia
Cipru
Slovenia
Estonia
Polonia
Ungaria
Romania 3,31 USD
Slovacia
Letonia
Croatia Accize Alte Taxe
Lituania
Republica Cehă
Bulgaria
0 2 4 6 8 10
Price of a pack in dollars in 2014 in Europe
Taxation on cigarette package
on 2014
 Realitatea -Romania

 The health effects are

immense, devastating

The savings that are

2012:
made are important -1,89 Millions of Romanians
Hospitalised For Smoking-
related diseases
12% în U.S. [Miller et al., Public
Health Rep, 1998] - 1.2 billion ROL for smoking-
http://www.economica.net/peste-42-000-de-romani-mor-anual-din-cauza- related diseases.
bolilor-provocate-de-fumat-- cheltuim-1-2-mld--lei-pe-an-ca-sa-tratam-
fumatorii_113694.html#ixzz45Y4vXPRq. .
 Concluzii
Ad campaigns from the 1950s featured physicians
and assured the public that cigarettes were safe.
 Greutatea interventiilor

GP time Increase in
5-7 fold
quit rate
>5 mins
Intense
over 12/12
intervention

4 fold
2-5 mins Moderate intervention

<1 mins Brief intervention

3 fold

2 fold
A ‘no-smoking practice’

Adapted from Litt J, et al. Asia Pacific Fam Med. 2003; 2: 175-9
Ce trebuie stiut ?
A nu fuma este normalul-fumatul este o exceptie.

Majoritatea adolescenţilor şi adulţilor nu fumează

şi pot de asemenea să aprecieze o pauză, o cana de
cafea, să răspundă la telefon şi să facă faţă stresului
din viaţa cotidiană fără să fumeze!

Personalul sanitar care nu fumează sau care

renunţă la fumat este mult mai credibil decât cel
care fumează.
 Sfaturi pentru fumatori

• Dacă tot personalul sanitar ar practica intervenţia

minimală asupra fumătorului , ar permite
castigarea în fiecare an calendaristic a 2200 ani
de viaţă la fiecare 1000000 locuitori

• Sfatul minimal este activitatea de prevenire

cea mai eficienta din sanatatea publica
 Tobacco industry is reorganising
itself – evaluation on the next
 10 years
E-Cig Consumption Could Surpass Combustible Cigs in 10 Years

16.0 18.0

Increase in use of e-cigarettes

Equivalent Pack Volume (in billions)

14.0 16.0

Operating Profit Pool (in $ billions)

14.0
12.0

10.0
12.0 for quitting has been
10.0
8.0
8.0
accompanied by a reduction in
6.0

4.0
6.0

4.0
use of other aids
www.smokinginengland.info/latest-
2.0 2.0

0.0
2011 2012 2013 2014E 2015E 2016E 2017E 2018E 2019E 2020E 2021E 2022E 2023E
0.0
2011 2012 2013 2014E 2015E 2016E 2017E 2018E 2019E 2020E 2021E 2022E 2023E
statistics
E-Cigarettes (in equivalent packs) Combustible Cigarettes (in packs) E-Cigarettes Combustible Cigarettes

 The combined profit pool could grow at a

CAGR of 7.2% over the next decade.

Source for graphs: Company data and Wells Fargo Securities, LLC estimates

N=8685 adults who smoke and tried to stop

or who stopped in the past year
 Plain packaging,
Australian model and other
countries

All packs will have the same appearance, shape and size, and even the appearance
of the cigarette stick itself will be standardized.
The main difference will be the government mandated health warnings and the
words.
Package Health Warnings
 Prevention: Smoking Cessation: Start Early

90% of Smokers Begin Before Age 18

 10% of high school kids & 3% of middle school kids
smoke
 Educate Adults and Kids about bad effects of
smoking
Runing an Anti-Smoking Education Program
for Schools
 Prevalence of smoking to romanian
schoolchildren of 16 years old 1999-2015
Smoking in public spaces before the new law
Prevention is better than „Tobacco
treatment Endgame”

Hippocrates 460 BC – c. 370 BC

 Importanta terapiei
farmacologice si sevrajul
nicotinic
Fl. Mihaltan, Ioana Munteanu

Institutul de Pneumologie M. nasta-Bucuresti

 Coste –eficacitate a interventiilor de sevraj tabagic

When expressed in 1997 prices, smoking cessation interventions are

more cost-effective (US$ 2700 per year of life saved) than other healthcare
programmes targeted to different diseases [Cromwell J, JAMA 1997]

100000
US$ per year of life saved

80000

60000

40000

20000

0
smoking mammography cholesterol
cessation
 NNT -numarul de cazuri care ar trebui
tratate ca sa fie vizibila interventia
Intervention Outcome NNT

Statin as primary Prevent 1 death over 5yrs (from MI, stroke 107
prevention or other cause)

Anti hypertensives in mild Prevent 1 stroke, MI or death over 1 yr 7001

hypertension
Screening for cervical Prevent 1 death over 10 yrs 11402
cancer
Brief advice (<5 mins) Prevent 1 Premature death in one year 803,4
Behavioural support/NRT 40
Brief advice (<5 mins ) Obtain 1 Long-Term Quitter 403,4
Behavioural support/NRT 20
:

1. Bandolier 2. Gates, Am Fam Phys 2001, 3. West (2006) 4. Cochrane

Review. (2007)
 Dorinta de a lasa fumatul la cei peste 16 ani in Marea Britanie

Britton J Thorax 2004;59:548-549

©2004 by BMJ Publishing Group Ltd and British Thoracic Society

Reproduced from Paul Hooper
Medicii în general tratează insuficient
pacientul fumător
 Sondaj AAMC 3012 medici de diverse
specialitaţi (familie, stomatologi, obstretică-
ginecologie, psihiatry)

 1% erau fumători
 84% întrebau despre fumat
 86% militau pt renunţare
 31% recomandau TSN
 17% urmăreau pacientul
 7% îi puteau trimite la un serviciu specializat

*AAMC-Legacy survey: Physician behavior and practice patterns related to smoking cessation, 2007.
 Motive invocate

1. Prea ocupaţi
2. Nu aveau pregătirea necesară
3. Nu sunt plătiţi pentru serviciul respectiv
4. Puţine variante terapeutice/ lipsa de
compensare
5. Ideea că majoritatea fumătorilor nu pot/nu vor
6. Adordarea acestora = stigmatizare
7. Respect pt viaţa privată
8. Adordarea poate speria pacientul
9. Este fumător
*AAMC-Legacy survey: Physician behavior and practice patterns related to smoking cessation, 2007.
 Renuntarea la fumat in practica- cele mai
frecvente situatii

Geoffrey C.&al, 2003, Health care practitioners' motivation for tobacco-dependence counseling, Health Education Research; 18,
5;
Consilierea
Asocierea terapiei farmacologice
cu TCC
 în mod complex, prin asocierea medicaţiei
specifice cu metode diferite de tip
consilierea cognitiv-comportamentală
individuală, suportul telefonic, eventual
consilierea de grup ( Nivel de dovadă-A).
 folosirea de materiale educative
autoajutătoare sau a resurselor de informare
accesibile prin internet îmbunătăţeşte
succesul sevrajului.( Nivel de dovadă B )
 Terapia de sevraj

Comportamental Farmacologic

•Materiale inf.
•Sfat minimal •TSN
•Consiliere •Bupropion
•Exerciţii fiz. •Varenicline
Medicamente aprobate FDA
(adap. Fiore M.C.)/NOU! EMEA!
 Terapia de substitutie nicotinica
(TSN/NRT- engl.)
- TSN se
recomanda ca o
farmacoterapie  Obiectivele TSN: reducerea
eficace in RF sd.sevraj(acut) si reducerea adictiei
(nivel de dovada prin scaderea nr de receptori (cronic)
A);
Efectele admnistrarii cronice de nicotina
la nivel cerebral

Human smokers have increased nicotine

receptors in the prefrontal cortex.

High

Low

Nonsmoker Smoker
Image courtesy of George Washington University / Dr. David C. Perry
Perry et al. J Pharmacol Exp Ther 1999;289:1545–1552.
 Repere practice utile
Echivalente
plasturi NRT

Doze
initiale NRT
propuse
(Franta)
 BUPROPION

Inhibitor de norepinefrina si activitate dopaminergica

• Mecanism de actiune necunoscut in totalitate

• Ajuta prin scaderea simptome de sevraj

• Efecte adverse majore : insomnie, cefalee, uscaciunea gurii, greata, stare de rau si anxietate

• Efecte adverse serioase:crize epileptice .

 Bupropion (Zyban)
 Antidepresiv atipic cu activitate
dopaminaergica si
noradrenergica

Bupropion se recomanda inclusiv:

-pt. a evita surplusul ponderal postRF,
-pt. prevenirea recidivelor in general,
-dar si la alcoolicii aflati in proces de recuperare,
-la pacienti cu BPOC;

Treating tobacco use and dependence update 2008

 Zyban dozaj
 Doar pe baza de prescriptie
 Dozaj:
 Inceput cu 1-2 sapt inainte de data renuntarii

 150 mg/zi/po primele 3 zile

 150 mg x 2/zi/po saptamanile 7-12

 Nu este necesara o scadere treptata a dozei la finalul

tratamentului

 Se poate mentine tratamentul si 6 luni post sevraj -150mg/zi

Treating tobacco use and dependence update 2008

 Recomandare practică

Bupropionul este recomandat tuturor fumătorilor care

doresc să renunţe la fumat deoarece are o eficacitate
dublă faţă de alte terapii.

Strength of Recommendation: Meta-analysis of 40 randomized trials, each of duration 6 months or

longer, that compared bupropion to placebo or an alternative pharmacotherapy.

EBM Source: Cochrane Database of Systemic Reviews. Hughes JR, et.al. “Antidepressants for smoking
cessation.” Cochrane Database Syst Rev 2007(1):CD000031.
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab000031.html
 Bupropion SR for smoking cessation in smokers with
cardiovascular disease: a multicentre, randomised study
S Tonstad Eur Heart J (2003) 24 (10): 946-955

629 subiecţi fumători ≥10 ţigări /zi şi boli

cardiovasculare – randomizaţi bupropion
SR (150mg X2/zi ) versus placebo pentru
7 săpt, urmăriti până la 52 săpt.
-Abstinenţa dupa 4 săpt şi menţinerea
ei până la 52 .

Weekly point prevalence abstinence during

the treatment and follow-up phases.

Continuous abstinence during the

treatment and follow-up phases.
 Terapia cu vareniclină
 Se recomandă vareniclina ca o
farmacoterapie eficace în renunţarea la
fumat ( nivel de dovada A);
 Varecicline (Champix)
 Se leaga de receptorii nicotinici de la
nivelul creierului
 Agonist partial –reduce simptomele de
sevraj;
 Antagonist- reduce satisfacţia urmărită
prin fumat
 Disponibila din 2006; prescriptie
 Recomandari FDA
 Nu la pacientii cu istoric de tulb psihice ;
 Monitorizarea starii psihice a pacientului
pe parcursul tratamentului

R. Adverse: flatulenţa, catar nazal, greaţă, vărsături

Treating tobacco use and dependence update 2008
 CHAMPIX: Un agonist partial
selectiv al receptorului 42

Parţial agonist Antagonist

•Se leagă cu mare afinitate de • Împiedică stimularea receptorului de
receptorul 42, numai parţial nicotină1,4
stimulând eliberarea de dopamină1
•Aceasta reduce efectele de plăcere
• Înlătură simptomele de dorinţă şi de ale fumatului şi, eventual, riscul de
sevraj1-3 recădere completă după o recădere
temporară1-4
1. Coe JW. J Med Chem 2005; 48:3474-3477. 2. Gonzales D et al. JAMA 2006;296:47-55. 3. Jorenby DE et al. JAMA 2006; 296:56-63.
4. Foulds J. Int J Clin Pract 2006; 60:571-576.
 VARENICLINA:
Doze

Fumatul se stopeaza la 2 sapt dupa inceperea tratamentului.

Nu se recomanda asocierea cu TSN
Tratamentul poate fi extins pana la 1 an

Ziua de tratament Doza

Titrarea Ziua 1 la ziua 3 0.5 mg /zi
toler
0.5
anţei Ziua 4 la ziua 7
mgX2/zi

Ziua 8 la finalul tratamentului * 1 mg X2/zi

* Peste 12 săpt
Studii comparative –Champix superior vs. Bupropion şi
placebo la 3 luni
Rata de abstinenta continua in saptamanile 9-12
Analiza cumulata a studiilor comparative (n=2,045)1

1. Gonzales DH et al. Presented at 12th SRNT meeting, 15-18th Feb, 2006, Orlando, Florida. Abstract PA9-2.

1. Nides M et al. Am J Health Behav 2008;32:664–675

 Studii comparative –Champix superior vs.
Bupropion şi placebo la 1 an

Rata de abstinenta continua la 52 de saptamani

Analiza cumulata a studiilor comparative (n=2,045)1

1. Gonzales DH et al. Presented at 12th SRNT meeting, 15-18th Feb, 2006, Orlando, Florida. Abstract PA9-2

1. Nides M et al. Am J Health Behav 2008;32:664–675.

 Recomandări practice

Vareniclina poate fi recomandată tuturor pacienţilor

care doresc să renunţe deoarece asigură o rată de
succes de 3X mai mare faţă de metodele non -
farmacologice.

Strength of Recommendation: Meta-analysis of 6 randomized trials (n=4924) that compared varenicline

to placebo or an alternative pharmacotherapy.

EBM Source: Cochrane Database of Systemic Reviews. Cahill K, et.al. “Nicotine receptor partial agonists
for smoking cessation.” Cochrane Database Syst Rev 2007(1):CD006103.
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab006103.html
Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for
tobacco cessation: systematic review and meta-analysis
Judith J Prochaska BMJ

Conclusions This meta-analysis—which

included all trials published to date,
focused on events occurring during drug
exposure, and analysed findings using four
summary estimates—found no significant
increase in cardiovascular serious adverse
events associated with varenicline use.
 Rata de abstinenţă la 1 an – variante
de terapie
Varianta Rata de abstinenţa la 1 an *
TSN Patch1 7-13%
TSN Gumă1 17%
TSN Dropsuri2 15-18%
TSN Inhaler1 7-14%
TSN Spray Nazal1 7%
Bupropion3-5 6-30%
Vareniclină3-5 6-23%
*valori individuale nu comparative între metode
Sources: 1Silagy C, et.al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3:CD000146; 2Shiffman S, et,al. Arch
Intern Med. 2002;162:1267-1276; 3Gonzales D, et al. JAMA. 2006;296:47-55; 4Nides M, et al. Arch Intern
Med. 2006;166:1561-1568; 5Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296:56-63.
 NOU!! Tigara electronica
“Further to the ENSP network meeting held in Brussels today
(October 4th, 2012), the ENSP General Assembly concludes that
electronic cigarette, with or without nicotine:

1)is another way of smoking and thus should not be allowed where
smoking is prohibited;

2)must not be considered as an ordinary trading product; if allowed on

the market, it must be regulated;

3)if scientifically demonstrated as a safe and effective smoking

cessation method, should be licensed as a medical product by the
European Medicines Agency and/or a national equivalent.”
www.ensp.org
 Eficacitatea
monoterapiei/placebo
Metanaliza (2008) – 85 studii ce au analizat rata de abstinenta la 6 luni
Bupropion SR dublează abstinenţa pe
termen lung (> 5 luni) comparativ cu
placebo
NRT cresc cu 50% abstinenţa comparativ
cu placebo .

Vareniclina : doza de 1 mg/zi dublează, iar

cea de 2 mg/zi triplează rata de abstineţa pe
termen lung .

Terapiile combinate isi dubleaza practic eficienta

Treating tobacco use and dependence update 2008

Rata de abstinenta – medicatie /
consiliere + medicatie

Asocierea a una, două sedinţe de consiliere terapiei

cresc rata de succes . Aplicarea a peste 8 sedinţe
conduce la cea mai mare rată de abstineţă

Rata de succes creste daca nu se impune fumatorului o

data fixa de renuntare . Eficacitatea vareniclinei a fost dubla in
trialurile in care nu a fost impusa o data fixa de renuntare.
Efficacy of a flexible quit rate versus an a priory quit date approach to smoking cessation: a cross-study analise ,Hughes jr.,2011

Treating tobacco use and dependence update 2008

 Cauze de eșec
 Tin de pacient, medic și sistem
 Experimentarea efectelor adverse sau a
fenomenelor de sevraj

 Lipsa de răspuns la tratament – așteptări mai

mari

 Discontinuități în aprovizionarea cu medicamente

 Nu mai doresc să continue, nu văd utiliatea

tratamentului
Adherence to and reasons for premature discontinuation from stop-
smoking medications: data from the ITC Four-Country Survey.
Balmford J,2011

 Dependența ridicată – factor de non aderență- fenomene de sevraj

 Un număr mare (17%) au renunțat la medicația prescrisă pt că nu au mai considerat-
o necesară

 Acest fenomen este prezent în luna 1-2 de trat.(28%)

 Cele mai multe eșecuri și renunțări se găsesc în rândul utilizatorilor de NRT ca OTC

 Vareniclina pare mai frecvent abandonată (a nu mai fi necesară)

Adherence to and reasons for premature discontinuation from stop-
smoking medications: data from the ITC Four-Country Survey.
Balmford J,2011

 20% au oprit NRT ca OTC comparatie cu 2.3% medicație prescrisă în

primele 2 săpt.

 Cei care au primit NRT ca prescripție medicală au avut o rată de renunțare

de 13.4% la 1 lună comparativ cu 23% la OTC .

 La 8 săpt aderența la medicația prescrisă a fost cea mai mare

.
Aceste comportamente nu au legătură cu gradul de dependență
nicotinică
 Efectele utilizării pe termen
lung

 Poate fi utilizat pe toată durata persistenţei fenomenelor

de sevraj

 Nu s-au raportat efecte adverse vis a vis de utilizare

pe termen lung a TSN

 Bupropion SR aprobare de utilizare pt. 6 luni

 Vareniclina recomandată pt 12 sapt; poate fi repetate
pentru încă 12.
 Veştile bune
• Fumatul îşi pierde rolul de factor de
risc în momentul încetării fumatului.

Este bine de ştiut ?

• Riscul de cancer la fumator devine

egal cu al nefumătorului la 10 ani de
la stopare
  Dacă renunțați la fumat acum:
DUPĂ 20 DE MINUTE Tensiunea arterială scade, ajungând la un nivel apropiat de cel dinainte de ultima
țigară. Temperatura extremităților ajunge la normal.

DUPĂ 8 ORE Nivelul de monoxid de carbon din sânge scade, normalizându-se. Nivelul de oxigen
din sânge crește, ajungând la normal

DUPĂ 24 DE ORE Riscul de accident vascular și moarte subită scade.

DUPĂ 48 DE ORE Gustul și mirosul se îmbunătățesc.

DUPĂ 72 DE ORE Respirația devine mai ușoară. Capacitatea pulmonară crește.

DUPĂ 2-3 SĂPTĂMÂNI Circulația sanguină se îmbunătățește. Mersul pe jos devine mai ușor. Funcția
pulmonară crește cu până la 30 %.

ÎNTRE 1 LUNĂ ȘI 9 Tusea, oboseala și respirația grea se ameliorează. Organismul dispune de mai
LUNI multă energie.
DUPĂ 1 AN Riscul de boli cardiovasculare se reduce cu 50%. Riscul unui accident vascular
cerebral este la fel de mic ca în cazul unui nefumător.

DUPĂ 5 ANI Riscul de cancer bucal, laringian sau de esofag se reduce cuSursă:
50%.www.aerpur.ro

DUPĂ 10 ANI Riscul de cancer la plămâni scade cu 30-50%.

DUPĂ 5 PÂNĂ LA 15 Riscul de a face un tip de cancer este același ca și în cazul unei persoane care nu
ANI a fumat niciodată.
 Supravieţuirea la fumător

12
Adjusted Gain in Years of

10.5
10 8.9
8.5
7.7
8 7.1 7.2
Survival

5.6 Men
6 4.8 Women
3.7
4
2
2

0
Never Quit at Quit at Quit at Quit at
Smoked age 35 age 45 age 55 age 65

Source: DH Taylor et al., 2002 American Journal of Public

Health
 Concluzii

Tabagismul este o boala

Medicii indiferent de specialitate trebuie sa abordeze Pacientul in functie de

pregatireA lor pornind de la

sfatUL minimal,

intensiv pana la cel

specializat
Nicorette revine pe scena
terapeutică

Florin Mihălţan

Institutul de Pneumologie M. Nasta-

Bucureşti
mihaltan@starnets.ro
 Agenda
 Generalitati legate de dependenţa
nicotinică şi tabagism ca boală

 Mecanisme de actiune ale nicotinei si

tipuri de intervenţie

 Avantajele NICORETTE® Freshmint spray

 Concluzii
 Agenda

Generalitati legate de
dependenţa nicotinică şi
tabagism ca boală
Anul care a schimbat ceva in
istoria tabagismuluii
 Tobacco Smoking as a Possible Etiologic Factor in
Bronchiogenic Carcinoma: A Study of 684 Proved
Cases Ernst L. Wynder and Evarts A. Graham: found
that 96.5% of lung cancer patients interviewed were
moderate heavy-to-chain-smokers.

 1950 RICHARD DOLL and A BRADFORD HILL (BMJ)

Smoking and Carcinoma of the Lung: heavy
smokers were fifty times as likely as nonsmokers to
contract lung cancer.

http://gallery.globalink.org/d/108-2/Sir+Richard+DOLL+JU_003.JPG
 Fumatul privit ca o adicţie

 1988 raportul „ US Surgeon General”

identificând fumatul ca o adicţie
nicotinică

 Concluzii similare ale „Royal College

of Physicians”
Minciunile industriei tutunului 1994

We swear under
oath that nicotine
is not addictive

Also swear products not marketed to children

Source:http://www.tobacco21.org/images/oath.jpg
 Agenda

 Mecanisme de actiune ale

nicotinei
Tratamentul dependenţei
nicotinice salvează vieţi şi este
cea mai eficace intervenţie în
balanţa cost- eficacitate

Mai ieftin decât:

• statinele pentru aterotromboze

• thromboliza din infarctul miocardic
• -blocanti sau inhibitori de ACE în HTA
• screening cancer de col cervical
• tratamentele la HIV asimptomatic
Criterii de sevraj nicotinic
Mecanismul dependentei de nicotina
este descifrat dependence
 Nicotine has Nucleus
pervasive effects Accumbens
(nAcc)
on brain
neurochemistry1
 It binds to and
activates the α4β2
nicotinic Ventral NIC

acetylcholine Tegmental
Area
receptor (VTA)
stimulating release β2 β2
α4 α4
of dopamine in the β2
nucleus
α4β2
accumbens1–3 Nicotinic
 This results in the Receptor
satisfaction Nicotine
associated with Dopamine
smoking1–3 Figure adapted from Tomkins DM and Sellers EM.

 A drop in nicotine Addiction and the brain: the role of neurotransmitters in the
cause and treatment of drug dependence. CMAJ 2001; 164
levels leads to (6): 817–821.3

craving and 1. Jarvis MJ. BMJ 2004; 328: 277–279

withdrawal1 2. Coe JW. J Med Chem 2005; 48: 3474–3477
3. Tomkins DM, Sellers EM. CMAJ 2001; 164 (6): 817–821
 Adictia nicotinică
Nucleus
accumbens

Mechanisms
 Associative learning
 Pleasure
 Nicotine hunger
 Withdrawal
 Higher functions Ventral tegmental area
 Gene
• „5-a3-b4 nicotinic receptor gene
cluster„este implicat în dependenţă
(„cluster” in chromozomul 15 )

• Riscul genetic este de 1.1 - 1.2 sau chiar

mai mic

• Efectul genetic diferă şi variază în diferite

medii înconjurătoare
 Plasma nicotine ng/ml Eliberarea de Nicotină variabilă

Royal College of Physicians, Nicotine Addiction in Britain, 2000

 Tratamentul dependenţei de tutun
 Dependenţa de tutun este o boală cronică
recidivantă datorată adicţiei nicotinice cu
codul ICD code-F17.2

 Eficacitatea si rata de vindecare este de 25-

30%

 La puţini fumători li se oferă tratament

 Practicianul trebuie sa aibă un rol activ în

tratamentul bolii
Oferta si cererea
in diferite tari

WHO Report on the global tobacco epidemic, 2011

Pr Didier Journois-ERS 2012
 Paul Aveyard ERS 2012

For every year a person smokes

after the age of 35 years, they will
lose 3 months of life
 Lung cancer risk by age of quitting
Current
smokers
Lung cancer deaths per 100,000

Never
1500
smokers

quit 30-39

1000
quit 40-49

quit 50-54
500
quit 55-59

0 quit 60-64

40 50 60 70 80
Age Halpern JNCI 1993: CPS2 data
Nivelele de interventie in sevrajul tabagic

Intervention Smoker Intervention Health staff

level type involved

First Healthy smoker Minimal Primary care

Second Unhealthy Intensive Specialist

smoker

Nardini S. Smoking cessation in public health and in clinical practice. Eur Respir Mon 2008; 42: 17-22.
Mortalitate LHS 14,5 Jahren follow-up
731 out of 5887 died
• 33% lung cancer
• 22% cardiavascular disease
• 7,8% respiratory disease (no lung cancer)
• 2,3% unknown
All over mortality ex smokers vs. Smokers:
8,83 vs. 10.38 per1000-personyears, p=0,03

Anthonisen, N.R., et al., The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-

year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med, 2005. 142(4): p. 233-9.
 Eficacitatea medicaţiei de prima linie :
din ghidurile americane
OR (95%CI Abstinence rate Arms
PLACEBO _______________ __ a
1.0 13.8 80
MONOTHERAPIES __________ “
Varenicline 3.1 (2.5-3.8) 33.2 5
High dose nicotine patch 2.3 (1.7-3.0) 26.5 4
Nicotine gum (>14 weeks) 2.2 (1.5-3.2) 26.1 6
BupropionSR 2.0 (1.8-2.2) 24.2 26
COMBINATION THERAPIES______________________
Patch + ad lib NRT 3.6 (2.5-5.2) 36.5 3
Patch + BupropionSR 2.5 (1.9-3.4) 28.9 3
Patch + inhaler 2.2 (1.3-3.6) 25.8 2
Patch + nortriptyline 2.3 (1.3-4.2) 27.3 2

Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline.Treating Tobacco use and Dependence.: 2008 Update. Rockville, MD: U.S.
Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.
Optimizarea beneficiilor substituenţi de
nicotină
• Se poate maximaliza efectul prin :
1. Adaugarea suportului intensiv comportamental (OTC?)

2. Folosire intensă,constantă a produselor

3. Cresterea dozelor

Monotherapie sau combinaţii (+++++)

1. Compensarea produselor

2. Creşterea aderenţei la produse prin consiliere si suport

3. Inovaţie
 Forme de substituenţi de nicotină
Patch (FIXED DELIVERY FORMAT) Gum (ACUTE)
 15 mg / 16 hours  2 and 4 mg
 25 mg/ 16 hours  = content
 7/14/21 mg / 24 hours  Release = 0.8-1.2 / 1.2-1.5 mg
 = Release

Nasal Spray (ACUTE) Inhaler (ACUTE)

 0.5 mg / dose = content
 Release = 0.2 mg
 both nostrils
_____________________________
Mouth spray (ACUTE)
0.5 and 1.0 mg/ spray = content
 10 mg in one container
 = content
 Release 4 - 5 mg
______________________________
Sublingual-Tablet (ACUTE)
(2 mg) = content
 70% din fumatori vad medicul odata pe an

 „For that reason, primary care offices are excellent

sites for smoking cessation intervention"

Thorndike AN, et. al. National patterns in the treatment of smokers by physicians.
JAMA 1998; 279: 604-8
Drumul de la fumator la nefumator este
lung si plin de obstacole

Αποφασίζει να
προσπαθήσει

Προσπαθεί να το
1
κόψει

Χαρούμενο
ς
καπνιστής 1
Ξαναρχίζει
1 το τσιγάρο

1
 ‘I’ve tried everything
doctor. What else have
you got for me?’
Sloganurile fumătorilor
 Dovezi ale eficacităţii terapiei de sevraj din
dovezile Cochrane
 Medication

 Varenicline RR 2.33 (1.95 to 2.80)

 NRT RR 1.58 (1.50 to 1.66)
 Combination NRT vs single form RR 1.35 (1.11 to 1.63)
 Bupropion RR 1.69 (1.53 to 2.85)
 Nortriptyline RR 2.03 (1.48 to 2.78)
 Cytisine RR 3.4 (1.7 to 7.1)

 Remote support

 Internet/text RR 1.8 (1.4-2.3)

 Telephone OR 1.41 (1.27 to 1.57)
236
 Agenda

Avantajele NICORETTE®
Freshmint spray
Biodisponibilitatea Nicorette este cu 6% mai mare in
Spray vs Guma

Guma Spray
Concentratia plasmatica în Spray vs Guma
Absorbția rapidă a nicotinei prin inhalare și nivelurile arteriale înalte, care
ajung la creier, permit instalarea rapida a comportamentului specific legat
de fumat.2
Royal College of Physicians

 Țigările provoacă dependență ca

urmare a transmiterii rapide a unei
doze mari de nicotină către creier
stimulând „centrul de recompensă”2

 Întărirea efectelor dorite ale nicotinei

cu fiecare țigară se transformă rapid în
dependență

 Perioada de înjumătățire scurtă a

nicotinei obligă fumătorii să fumeze în
mod regulat pentru a menține
nivelurile2
 NICORETTE® Freshmint
asigură absorbția rapidă a nicotinei

 Atinge nivelurile maxime de plasmă

în 10 minute3

NICORETTE® QuickMist 1mg:

 Asigură o absorbție semnificativ mai Nicotina pastile

rapidă decât comprimatele cu 4mg

nicotina 4mg3
(estimare AUC0-10- 0,426 vs 0,270
h*ng/ml)4

 58% mai multă nicotină absorbită

decât la comprimatele cu nicotina
4mg în 10 minute3
 Fumătorii pot găsi dependența de nicotină greu de controlat

 Dependența poate interveni în special în

„Momentele de declanșare”:

 Sub influența alcoolului5

 În locurile în care se fumează și sunt
disponibile țigări5
 În momentele de stres5
 După-amiaza și seara, atunci când se pot
manifesta mai frecvent și mai intens
simptomele de sevraj și de poftă6,7

 Momentele de dorinta maxima de a fuma-

craving pot duce la un colaps instant8

 Jumătate din toate aceste episoade conduc

la colaps în 11 minute8

 70% dintre fumători care se abat de la drum

recidivează7
 NICORETTE® QuickMist
pentru eficacitate pe termen scurt și lung

NICORETTE® QuickMist:
 46% mai eficient la ajutarea
fumătorilor să renunțe la
fumat comparativ cu
placebo la 4 săptămâni
(p<0,05)11

 de 2,5 ori mai eficient la

ajutarea fumătorilor să
renunțe la fumat comparativ
cu placebo la 52 de
săptămâni (p<0,01)10
 NICORETTE® Freshmint Spray
siguranță și tolerabilitate
În timpul studiului de
eficiență/siguranță fundamentală
(etapa III):
15 reacții adverse au fost
înregistrate, din care 12 au fost
raportate cu o frecvență de >10%

 Majoritatea reacțiilor adverse au

fost slabe până la moderate10 și
similare ca tip altor terapii de
înlocuire a nicotinei pe cale orală12

 Majoritatea simptomelor de sughiț

au fost raportate ca fiind slabe12

 Nu s-au înregistrat efecte adverse

grave cu privire la medicamente în
studiul clinic etapa III10
Tob Induc Dis. 2010;8:8.
 Pacienții care nu pot sau nu sunt dispuși să renunțe la fumat -
un grup ce necesită o nouă strategie
„…politica actuală de control al
tutunului nu va reuși să protejeze
fumătorii, care nu pot renunța la
fumat. Este nevoie urgent de noi
abordări pentru a preveni decesul
și îmbolnăvirea acestor
oameni.”14
„Grupul Consultativ pentru
Tutun al Royal College of
Physicians”
NICORETTE® Freshmint
este indicat ca o opțiune mai
sigură în ceea ce privește
fumatul pentru cei care nu
pot sau nu sunt dispuși să
renunțe la fumat15

Prin înlocuirea unor țigări cu

NICORETTE® Freshmint,
veți asigura o opțiune mai
sigură, atunci când aceștia
nu sunt pregătiți să renunțe
 NICORETTE® Freshmint
în terapia combinată

„Luați în considerare oferirea unei combinații între plasturii cu nicotină și o altă

formă de terapie prin înlocuirea nicotinei…pentru persoanele care manifestă un
nivel ridicat de dependență de nicotină sau care au decis în trecut că forme
individuale de terapie prin înlocuirea nicotinei sunt inadecvate.”17
NICE, PH010 Orientare
 Dozaj pentru 3 luni

Pas Saptamana Pulverizari Maximum

1 1-6 1-2 ori / 30 minute 4 pulv./ora
64 pulv. /zi
2 7-9 50% din perioada 1 doza 4 pulv./ora
64 pulv. /zi

3 10 - 12 2-4 ori/zi 4 pulv./ora

64 pulv. /zi

Exemplu: Daca un fumator fumeaza 20 tigari /zi, trebuie sa

isi administreze 1-2 doze cel putin de 20 ori/zi
 NICORETTE® Freshmint
modul eficient de utilizare de către pacienți

1. Îndreptați duza sprayului către gura

deschisă, ținând-o cât mai aproape
posibil

2. Apăsați partea superioară a

dozatorului pentru a elibera o
pulverizare în cavitatea bucală,
evitând buzele

3. Pentru a evita contactul cu gâtul, nu

inhalați în timpul pulverizării

4. Pentru rezultate optime, nu înghițiți

pentru câteva secunde după
pulverizare

5. Utilizați 1 sau 2 pulverizări, atunci

când ați fi fumat în mod normal sau
 SPRAYUL BUCOFARINGIAN NICORETTE® Freshmint-
acționează rapid asupra simptomelor de sevraj pentru a ajuta fumătorii
să renunțe

 Demonstrat clinic, într-un studiu deschis, ca ameliorând simptomele

de sevraj în doar 60 de secunde cu 2x1mg/pulverizări9 (p<0,001)

 46% mai eficient la ajutarea fumătorilor să renunțe la fumat

comparativ cu placebo la 4 săptămâni11

(31,8% au renunțat la fumat prin Nicorette Freshmint vs. 21,7% prin

placebo; p<0,05)

 de 2,5 ori mai eficient la ajutarea fumătorilor să renunțe la fumat

comparativ cu placebo la 52 de săptămâni10
(13,8% au renunțat fumat prin Nicorette Freshmint vs. 5,6% prin
placebo; p<0,01)
Nicorette Freshmint
Nicorette® in format
Freshmint farmaceutic
Spray usor de
bucofaringian:
administrat

®
• Nicorette Freshmint, reduce rapid nevoia de fuma

• Ofera ameliorarea, doar 60’’

• 150 pulverizari /spray, dureaza pana la 6-13 zile

• Format farmaceutic usor de administrat
 Care sunt candidaţii la terapii
combinate?
1. Marii fumători (înalt dependenţi la nicotină )
2. Pacienţii care recidivează (de câteva ori )
3. Fumătorii cu BPOC greu de sevrat
4. Pacienţii cu cancer pulmonar
5. Astmaticii
6. Cei care sunt pe lista de transplant pulmonar
 Varietatea combinaţiilor
Combinaţiile din prima linie :
 2 tipuri de administrare subts. nicotină(Patch +
modalităţi acute de administrare )
 Bupropion plus subst.nicotină
 Varenicline plus subst.nicotină
 Varenicline plus bupropion
 Varenicline plus bupropion plus subst.nicotină
Combinatii de linia a doua : Nortriptlină plus
subst.nicotină
 Concluzii
 Nicotine patch plus un spray de de nicotină creste rata de
sevraj **

 BupropionSR plus substit. de nicotina creşte rata de sevraj*

 Varenicline plus substit de nicotina ?

 Varenicline plus BupropionSR ?

 Toate combinatiile sunt sigure

Bibliografie
Va multumesc pentru atentie