Tuberculoza pulmonară primară

Complexul primar tuberculos

95% cazuri este localizat pulmonar, 4% digestiv, 1% cutanat

Afectul primar
Limfangita tuberculoasă
Adenopatia satelită
 TUBERCULOZA
 Boală infecţioasă produsă de bacterii din genul
Mycobacterium, care de obicei afectează plămanul,
iar în 1/3 din cazuri şi alte organe.
 Netratată boala este fatală în 5 ani în mai mult de ½
din cazuri
 ETIOLOGIE

 genul Mycobacterium, familia Mycobacteriacee, ordinul

Actinomycetales
 specii patogene pt. om sunt:
1. M. tuberculosis(M.t.) / bacil aerob, nesporulat, dim.
de 0,5-3mic.
2. M. bovis – infectare prin laptele nepasteurizat
3. M. africanum – Africa de V. şi Centrală
4. M. avium şi intracellulare – determină boală doar la
imunodeprimaţi(15-24% la pacienţi cu SIDA)
Mycobacterium tuberculosis
Coloratie Ziehl - Nielsen
 De la expunere la infecţie
 M.t. este transmisă de obicei de la pacienţi cu infecţie
pulmonară prin secreţii aerosolizate de tuse, strănut sau
vorbire
 Picăturile se usucă rapid, au dimensiuni de 5-10mic. şi
persistă în aer mai multe ore
 Un acces de tuse poate genera mai mult de 3000 de
particule infecţioase
 Alte căi de transmitere – laptele nepasteurizat, cutanată
sau placentară.
 Importante sunt durata contactului, gradul de
infecţiozitate şi mediul de contact
 PATOGENEZĂ

 1. Bazele virulenţei M.t.

 2. Relaţia dintre hipersensibilitate şi imunitate la
infecţia cu BT
 3. Patogeneza distrucţiei tisulare şi necrozei
cazeoase
 Virulenţa M.T.
 patogenitatea MT este datorată capacităţii de a scăpa distrugerii de
către macrofage şi de a induce reacţiile de hipersensibilitate
întarziată.
 Acestea se datorează mai multor componente ale peretelui
bacterian:
a. “cord factor” glicolipid de suprafaţă, prezent doar pe tulpinile
virulente, care determină creşterea in vitro a BT în cordoane.
Injectarea la şoareci a extractului purificat induce apariţia de
granuloame specifice
b. “sulfatidele”, glicoproteine de suprafaţă care conţin sulf,
prezente doar pe tulpinile virulente; împiedică fuziunea
fagozomilor care conţin BT cu lizozomii, în macrofage
c. LAM, heteropolizaharide cu o structură similară endotoxinei
bacteriilor gram negative; inhibă activarea macrofagelor de către
interferonul gamma şi induce eliberarea de către acestea de TNF-
alfa (care determină febră, scădere în greutate, leziuni tisulare) şi
de IL -10 care suprimă proliferarea de LT.
 Aprox. 10% din particulele infactante inhalate ajung în alveole
unde determină un răspuns inflamator nespecific.
 Macrofagele alveolare activate nespecific le ingeră şi le transportă
în gg. limfatici hilari.
 Factorii de virulenţă prezentati le conferă rezistenţă.
 Bacilii se multiplică rapid şi macrofagele sunt lizate.
 Monocite neactivate atrase din sange în focarul inflamator ingeră
BT rezultaţi din macrofagele lizate.
 Totodată se produce o diseminare a BT pe cale sanguină în alte
zone ale plămanului sau din corp
 Acest stadiu al infecţiei este asimptomatic.
 În 2-4 săspătămani după infecţie apar două răspunsuri ale gazdei:
- leziunea tisulară
- răspunsul imunitar prin apariţia de macrofage activate
specifice
Aceste sunt consecinţa dezvoltării imunităţii mediate de celulele T,
moment marcat de pozitivarea IDR la PPD.
2. Relaţia dintre hipersensibilitate şi imunitate la infectia cu BT

 LT CD4+ native(virgine) recunosc peptide derivate din BT în asociaţie cu molecule

al Cl. II MCH pe suprafaţa celulelor prezentatoare de antigen(monocite,
macrofage)
 Rezultă diferenţierea LTCD4+ native în LTH1 CD 4+ care iniţiază reacţia de
hipersensibilitate.
 Pt. gazdele neimunizate atacul iniţial ineficient al macrofagelor duce la eliberarea
de IL-12 care conduce la diferenţierea de LTH1CD4+. Acestea intră în circulaţie
unde se menţin perioade lungi de timp.
 Prin eliberarea de citokine specifice LTH1CD4+ induc atat reacţiile tisulare
caracteristice fenomenelor de hipersensibilitate întarziată cat şi procesele de
imunitate specifică(difern’ierea de macrofage specifice)
3. Patogeneza distrucţiei tisulare şi necrozei cazeoase

 LT interacţionează cu macrofagele pe două căi.

1. LT H1CD4+ secretă IFN-gamma care activează
macrofagele să distrugă bacteriile intracelulare via
radicali liberi de nitrogen. Aceasta se asociază cu
formarea de granuloame epitelioide.
Creşte expresia de molecule de cl. II MHC pe suprafaţă,
facilitand exprimarea antigenelor.
Induce eliberarea de factori de creştere, ca TGF- beta care
stimulează proliferarea fibroblastică şi producţia de
colagen.
2. LTCD8+ supresor/citotoxic, distrug macrofagele
infectate determinand formarea de cazeum.
Foliculul tuberculos
 Odată cu dezvoltare imunităţii specifice şi acumularea de
macrofage activate la locul leziunii primare se constituie leziunea
granulomatoasă specifică numită folicul tuberculos(foliculul
Koster), leziune microscopică, nodulară, constituită de la periferie
spre centrul leziunii din:
- limfocite /coroana limfocitară
- macrofage activate cu aspect de:
a. celule epitelioide / cu dispoziţie de obicei radiară
b. celule gigante de tip Langhans, cu dimensiuni de 40-150mic.,
cu citoplasma acidofilă, uneori granulară şi numeroşi nuclei
dispuşi la periferia citoplasmei, în coroană sau potcoavă; în
citoplasmă prin coloraţii speciale se pot pune evidenţă B.K.
fagocitaţi.
În dezvoltarea lor foliculii au tendinţa de conflua.
În centul foliculului se constituie un proces de necroză de cazeificare
care microscopic apare ca o zonă acidofilă, omogenă, fin granulară.
Persită fibrele elastice şi de reticulină.
 Macroscopia leziunilor TBC
 I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE
 II. LEZIUNI DIFUZE
 III. LEZIUNI ULCERATIVE
 I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE

 1. Granulaţiile miliare – leziuni mici de 1-2mm,

izolate, proeminente pe suprafaţa externă sau pe
secţiunea organului, de culoare cenuşie-
translucidă(recente) sau cenuşie-gălbuie-mată(cand
apare cazeificarea). Leziunile sunt aderente de
parenchim. Sunt consecinţa unei diseminări
hematogene masive în perioada primară sau stadiile
finale ale TBC secundare de organ.
 2. Nodulii simpli – dim. de 0,5-3cm, consecinţă a
diseminării hematogene, limfogene şi bronşice.
 3. Nodulii acinoşi(leziunile acino-nodulare) –
caracteristice plămanului; aspect policiclic, consistenţă
şi culoare varibilă cu stadiul evolutiv; substratul
histopatologic / focare de bronhopneumonie cazeoasă,
cu predominenţa leziunilor de tip exudativ.
 I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE
 4. Tuberculomul – leziune nodulară cu aspect
pseudotumoral, bine circunscrisă, cu dim. de 5-10cm.
a. tuberculomul omogen- masă cazeoasă delimitată
de o capsulă conjunctivă
b. tuberculomul polimorf(multinodular) /
aglomerare de noduli cazeoşi, fiecare înconjurat de o
capsulă conjunctivă proprie
c. tuberculomul stratificat – constituit din inele
concentrice de cazeum de varste diferite, alternand cu
inele de ţesut conjunctiv.
Histopatologic se descriu următoarele zone de la periferie
spre centru – capsula fibroasă, ţesut de granulaţie
specific, zonă centrală de necroză cazeoasăţ
Tuberculomul reprezintă o formă de evoluţie favorabilă a
infecţiei tuberculoase sub terapia specifică.
 II. LEZIUNI DIFUZE

 caracteristice pt. plăman şi seroase

a. Infiltratul tuberculos pulmonar – apare ca o
infiltrare difuză a parenchimului, de întindere variabilă,
zonă, lob, plăman în totalitate, omogenă, cu evoluţie
spre cazeificare. teritoriul este mărit de volum, de
consistenţă crescută, cu dispariţia crepitaţiilor. posibilă
eliminare de mase de cazeum ramolite cu constituirea
de caverne.
Histopatologic – focare confluente de
bronhopneumonie cazeoasă.
b. Serozitele tuberculoase- pleurezia, pericardita,
peritonita, poliserozitele. aspect de inflamaţie
exudativă de tip sero-fibrinos cu evoluţie spre resorbţie
sau transformare cazeoasă sau cazeoasă- purulentă.
Tendinţa la organizare fibroasă cu constituirea de
pahipleurite şi periviscerite.
 III. LEZIUNI ULCERATIVE
 Ramolirea maselor cazeoase care pot fi eliminate pe căi naturale – arbore
traheo-bronşic, tub digestiv, căi urinare, sau pe căi patologice – fistule. se
realizează pierderi de substanţă la nivelul tegumentelor sau mucoaselor –
ulceraţii tuberculoase, sau la nivelul organelor – caverne tuberculoase.
 1. Ulceraţia tuberculoasă – formă neregulată cu margini anfractuase;
fundul prezintă depozite cazeoase. Histopatologic - procese de hiperplazie
reparatorie a epiteliului din jurul ulceraţiei, iar în baza zonei de necroză
cazeoasă ţesut de granulaţie specific
 2. caverna tuberculoasă – pulmonară sau extrapulmonară, se constituie în
perioada primară – caverna precoce, sau mai frecvent în perioada secundară.
Cavernele pulmonare – au dimensiuni variavile, unice sau multiple,
localizate mai ales subclavicular, formă variabilă, neregulată, pereţi
anfractuoşi, cu depozite de cazeum. Pereţii sunt constituiţi din ţesut de
granulaţie tuberculos, străbătut de vase cu leziuni de panatrerită, cu evoluţie
spre fibroză cu obliterarea lumenului sau constituirea unor dilataţii
anevrismale – anevrismele Rassmunssen, cu dimensiuni de 2mm la 2-3cm.
Ruperea lor determină hemoptizii. Evacuarea conţinutului printr-o bronhie
de drenaj determină extinderea procesului. Sub tratament se obţine
încapsularea fibroasă. Pereţii devin netezi şi se pot epiteliza prin proliferarea
epiteliului bronhiolelor terminale. Frecvent apar procese de metaplazie
epidermoidă.
 De la infecţie la boală

 Riscul de dezvolta boala după infecţia cu BT depinde

mai ales de susceptibilitatea individuală şi nivelul
funcţional al imunităţii mediate celular.

 Afectarea clinică urmand direct infecţiei este denumită

– tuberculoză primară.
 TBC primară
 TBC primară este localizată în marea majoritate a cazurilor în
plăman şi reprezintă boala clinică care urmează direct complexului
lezional care se constituie ca urmare a primoinfecţiei cu BT,
cunoscut sub denumirea de complex primar Ranke constituit
din:
1. Afectul primar (şancru de inoculare) (Ghon)
2. Limfangita tuberculoasă
3. Adenopatia hilară

Complexul primar se însoţeşte întodeauna de o diseminare

hematogenă a infecţiei.
Dacă diseminarea este masivă se realizează generalizarea
procesului tuberculos, cu constituirea TBC miliare.
De cele mai multe ori diseminarea este paucibacilară
realizand mici leziuni TBC la distanţă care evoluează de
obicei spre fibroză şi calcificare – noduli reziduali, care mai
conţin BT viabili şi pot reprezenta o sursă de reinfecţie
endogenă.
Localizat subpleural, mai frecvent în lobii superiori şi pl. dr.
91 % -unic, 9% – două sau mai multe afecte primare.

Macroscopie
AP recent - leziune nodulară cazeoasă, diam 0,5 - 2cm,
formă rotundă sau triunghiulară.
Cu timpul se încapsulează şi se transformă într-un mic
nodul scleros, dur, calcificat.
 Microscopie
Iniţial focar de bronho - alveolită nespecifică – exudat
fibrinos bogat în macrofage, limfocite, rare granulocite,
hematii şi o zonă centrală de necrobioză.
Focarul evoluează spre cazeificare.
În caz de evoluţie favorabilă zona de cazeificare este
delimitată de ţesutul de granulaţie specific, care cu timpul
suferă un proces de scleroză şi calcificare.
Se constituie AP cicatricial. 20% mai conţin bacili viabili.
Se constiuie încă din perioada când AP are
caractere nespecifice – vase limfatice dilatate,
fibrină şi b.K în lumen, infiltrare limfocitară în
perete.
Pe traiect apar leziuni specifice, limfangita
devine vizibilă macroscopic sub forma unor
dungi subţiri, albicioase, localizate peribronşic,
cu granulaţii şi tuberculi miliari pe traiectul
limfaticelor.
Limfangita se resoarbe cel mai repede rezultând
un proces discret de fibroză.
Interesează gg. limf. bronho-traheali, care
drenează zona AP
Macroscopic: gg. limf. prezintă zone de
cazeificare de întindere variabilă.
Microscopic: leziuni tuberculoase proliferative,
care evoluează spre încapsulare fibroasă,
cicatrizare şi calcificare.
 Suprainfecţii cu bK şi deficit de imunitate

AP- dimensiuni mai mari până la un focar masiv

de pneumonie cazeoasă.
Prin ramolire se formează caverna primară.
Adenopatia satelită complicată
– periadenită, poliadenopatii, fistule ganglio-
bronşice, caverna ganglionară
Diseminări pulmonare şi extrapulmonare cu
punct de plecare AP sau adenopatia satelită – pe
cale hematogenă, limfatică şi bronşică (deobicei
post fistulă gg. - bronşică).
Deobicei aceste diseminări realizează la nivelul
plămânului numai focare pulmonare apicale, cu
evoluţie spre scleroză dar cu mare potenţial de
reactivare.
Se pot produce diseminări importante pulmonare +/-
extrapulmonare.
Forme anatomo/clinice:
Tuberculoza miliară şi granulia – diseminare
hematogenă şi limfo-hematogenă. Macroscopic – număr
mare de granulaţii şi/sau tuberculi miliari răspândiţi în
toate ariile pulmonare şi la pleură. Posibil şi în splină,
seroase, gg. limfatici, rinichi, ficat, etc.
Bronho-pneumonia cazeoasă – diseminare limfo-
hematogenă sau pe cale bronşică din fistulele.
Focare multiple, izolate sau confluente. Leziuni acino-
nodulare cu contur neregulat în formă de “viţă de vie”.
Tuberculoză de reinfecţie.
Evoluează local pulmonar, adenopatia fiind absentă.
Debutul de la focarele pulmonare apicale, din zona domului
pleural(supraclaviculare) – dimensiuni mici, cu centrul cazeos
sau calcificat, cu organizare fibroasă în jur.
Reactivarea constă în apariţia în jurul acestor focare de leziuni
exudative cu tendinţă la cazeificare şi propagare ulterioară a
infecţiei pe cale limfatică şi determinarea de leziuni bronşice.
Ulterior acestea produc însămânţarea pe cale bronşică a
ţesutului pulmonar subiacent (zona subclaviculară). Se
formează unul sau mai multe focare bronho-pneumonice care
prin confluare dau un macronodul, unic, omogen, relativ bine
delimitat, care Rx corespunde infiltratului precoce de tip
Assmann.
Când cuprind un teritoriu mai întins – conglomerare de
tuberculi cazeoşi cu contur neregulat şi cu reacţie
perifocală exudativă – Rx – infiltratul nebulos tip
Redeker. Extinderea determină zonite sau lobite
Alte mecanisme: reactivarea afectului primar.
Leziunile iniţiale ale F. pot regresa - organizare fibro-
conjunctivă.
Frecvent suferă procese de excavaţie – caverna precoce-
perete subţire. Punct de plecare pt. extensia apico-
caudală bronhogenă.
Evoluţia cronică cu diseminări repetate şi remanieri
fibro-conjunctive determină un mare polimorfism
lezional.