Dermatoze

buloase
autoimune
Conf.dr.Laura Gheucă
Solovăstru
 Dermatoze buloase
autoimune

afecţiuni ce au în comun aceeaşi

leziune elementară – bula sau flictena;

bula se produce:
- prin pierderea coeziunii dintre
keratinocite, sau
- prin pierderea adeziunii dermo-
epidermice;
Dermatoze buloase
autoimune

mecanismul este un proces

autoimun (fixare de anticorpi la
nivelul structurilor interesate);
 După locul de clivaj dermatozele buloase sunt
clasificate în:

 Dermatoze buloase autoimune

intraepidermice (în care pierderea
coeziunii interkeratinocitare se
produce ca urmare a alterării
structurilor desmozomale prin
acţiunea anticorpilor)

 Dermatoze buloase autoimune

subepidermice (în care acţiunea
autoanticorpilor produce alterarea
structurii dermo-epidermice şi
pierderea coeziunii la acest nivel)
 Dermatoze buloase
autoimune
intraepidermice

 Pemfigusurile autoimune, sunt

dermatoze buloase care interesează
pielea şi mucoasele şi sunt
caracterizate histologic prin
fenomenul de acantoliză.
 Pemfigusu
l

vulgar
Etiopatogenie

 Un rol important în producerea

acantolizei îl au autoanticorpii
de tip IgG, direcţionaţi
împotriva unor proteine din
structura desmozomilor, numite
desmogleine. (desmogleina
III=antigenul pemfigusului).
 Depunerea autoanticorpilor
determină activarea directă a
plasminogenului intercelular şi
realizează o proteoliză plasmin-
indusă, producând ruperea
legăturilor intercelulare.
 Pemfigus
ul
vulgar
 mucoasa bucală:
 bule cu pereţii foarte fragili, care se deschid
precoce lăsând eroziuni bine delimitate,
rotunde, ovalare, acoperite cu depozite
albicioase.
 Localizare: faţa internă a obrajilor, palat,
istmul faringian, dar poate interesa mucoasa
bucală în totalitate.
 Alte mucoase posibil afectate sunt: mucoasa
genitală, conjunctivală, uretrală, nazală.
 Pemfigusul

vulgar
 Pe tegument, erupţie monomorfa,
 bule mici, flasce, cu un conţinut sero-citrin pe
un tegument aparent indemn şi nu sunt
precedate de simptomatologie subiectivă
 Deschiderea lor determină eroziuni întinse,
dureroase, care păstrează la periferie coleretul
bulei şi uneori se acoperă de cruste galben-
brune.
 semnul lui Nicolsky, pozitiv
 Pemfigus
ul
vulgar
 Diagnosticul de laborator

 1. Citodiagnosticul Tzanck pune în evidenţă

fenomenul de acantoliză.
 - la examinare se evidenţiază prezenţa de
celule malpighiene izolate sau în plaje, cu
morfologie particulară, numite celule
acantolitice (nucleu voluminos, citoplasmă
bazofilă şi raport nucleo/citoplasmatic inversat)

 2. Examenul histopatologic
 - arată prezenţa unei bule localizate
în stratul malpighian profund.
 Pemfigusul
vulgar

 3. Imunofluorescenţa directă
 fluorescentă specifică cu aspect
reticulat produsă de depunerea unor
IgG, M şi fracţia C3 a complementului
în spatiile intercelulare malpighiene
(metoda utilizează anticorpi anti-IgG,
marcaţi cu fluoresceină).
 4. Imunofluorescenţa indirectă
 Sunt autoanticorpi din clasa IgG şi sunt
dirijaţi împotriva substanţei ciment
intercelulare
 Titrul autoanticorpilor circulanţi variază
direct proporţional cu activitatea bolii

 5. Imunobloting şi imunoprecipitare, sunt

tehnici care identifică antigenele ţintă

 6. Examenele de laborator nespecifice -

 Tratamentul
pemfigusurilor
 Corticosteroizii
 Citostaticele imunosupresoare
(Azatioprina, Ciclofosfamida,
Metotrexatul, Ciclosporina)
 Micofenolatul mofetil
 Sarurile de aur
 Plamafereza
 Imunoglobulinele
Tratamentul
pemfigusurilor
 Tratament local:
 soluţii antiseptice, antiinflamatoare şi
epitelizante.
 topice sicative, corticoizi topici.
 orabase cu corticoizi
 Tratamentul igieno-dietetic
 regim alimentar bogat în proteine,
vitamine şi săruri minerale
 regim alimentar desodat, hipoglucidic şi
hipolipidic
 evitarea traumatismelor cutaneo-mucoase
 Pemfigoidul bulos
Lever
 Fiziopatologie:

 autoanticorpi de tip IgG vizează

membrana bazală, şi sunt
îndreptaţi împotriva colagenului
din structura laminei lucida

 moleculele ţintă pentru

anticorpi se găsesc la nivelul
hemidesmozomilor, şi sunt
BPAG1(antigenul major al
pemfigoidului bulos -
proteina intercelulara), şi
BPAG2 (antigenul minor al
pemfigoidului buloproteină
transmembranară) şi integrina
alfa-6 beta-4
Pemfigoidul bulos Lever
Manifestări clinice:

 Semnele de debut sunt:

 prurit generalizat
 leziuni eritematoase sau urticariene
de aspect banal
 placarde eritemato-papuloase sau
eczematiforme, localizate sau
generalizate
 Aspectul clasic în perioada
de stare:
 prurit generalizat
 bule mari în tensiune cu lichid
clar situate pe un tegument
de aspect normal
 leziuni eritematoase şi/sau
urticariene, policiclice,
acoperite cu bule de talie
variabilă
 leziunile sunt localizate
simetric, predominant pe
trunchi şi pliurile de flexie
 atingerea mucoasă, este rară
şi inconstantă, predominant
interesată este mucoasa
bucală
 Diagnostic de laborator:

› Citodiagnosticul Tzanck
 arată prezenţa de eozinofile în lichidul din
bulă

› Biopsia cutanată
 pune în evidenţă clivajul cu formare de
bule profunde, şi infiltrat inflamator
abundent cu eozinofile
› Imunofluorescenţa directă (IFD)
 arată depozite de IgG dispuse în bandă de-a
lungul membranei bazale
› Imunofluorescenţa indirectă (IFI)
 detectează in serul bolnavilor anticorpi circulanţi
antimembrană bazală de tip IgG, fără a fi corelaţi
cu activitatea bolii
› Imunoprecipitare si imunobloting
 demonstrează ca antigenul pemfigoid este o
proteină de 230kDa, şi are în structură zone
omologe cu desmoplakina I (proteina plăcilor
desmozomale)
› Studii cromozomiale
 au localizat genele pentru cele doua
antigene pe braţul scurt al cromozomului 6
şi pe braţul lung al cromozomului 10.
Pemfigoidul bulos Lever
Tratament:
 Corticoterapie generală în
monoterapie sau in asociere cu
citostatice de tipul (azatioprina,
ciclofosfamidă, methotrexat);
 Sulfonele (dapsona), în asociere
sau nu cu corticoterapia sistemică;
 Antibioterapia (eritromicină);
 Tratamentul local constă în
administrarea de dermatocorticoizi.
 Dermatita herpetiformă
Dühring-Brocq

 Dermatoza cronica recidivanta

 Eruptie polimorfa pruriginoasa
dureroasa si intoleranta la gluten
 Etiopatologie:

 afecţiunea se întâlneşte la adulţii tineri;

 etiologia rămâne obscură, dar se
discută intervenţia următorilor
factori:
› genetici (s-au descris cazuri familiare);

› asocierea cu antigenele HLA-B8, HLA-DR3

(aspect întâlnit în boala celiacă)

› enteropatie gluten-sensibilă şi atrofie

marcată a vilozităţilor mucoasei
jejunale prin infiltrate limfoplasmocitare
submucoase
Etiopatologie:

Glutenul are un rol important în

patogeneza bolii; una din
fracţiunile sale gliadina se fixează
în derm şi produce citotoxicitate
limfocitară, activarea
complementului şi eliberarea de
enzime proteolitice din neutrofile.
 Dermatita herpetiforma

Manifestări clinice:

 erupţia are un caracter polimorf;

 debutul este marcat de simptomatologia
caracteristică: prurit, durere, arsura care
precede apariţia leziunilor cu 24-48 ore;
 leziunile sunt veziculo-bule (bule mici),
situate întotdeauna pe alte leziuni
preexistente (plăci urticariene sau
eritematoase), dispuse grupat
herpetiform la periferia plăcilor;
 Dermatita herpetiforma

 polimorfismul leziunilor rezultă din

succesiunea puseelor buloase şi din
evoluţia fiecărui element lezional;
 leziunile veziculo-buloase se deschid,
se acoperă de cruste şi se vindecă cu
macule hiper şi hipopigmentare.
 Dermatita herpetiforma

Localizare:

› erupţia se localizează pe coate, genunchi, trunchi, fese, mai rar pe

faţă şi scalp;
› mucoasele sunt interesate excepţional.
› În 70-75% din cazuri, leziunile
cutanate sunt asociate cu manifestări
gastrointestinale, de tipul enteropatiei
asemănătoare cu cea din boala celiacă.

› Dieta bogată în gluten sau

medicamentele care conţin halogeni
produc exacerbări ale leziunilor cutante.
 Diagnosticul de laborator
este indispensabil şi constă în:

 citodiagnosticul Tzanck - pune în

evidenţă numeroase eozinofile în
lichidul din bulă;
Examenul histopatologic arată următoarele
aspecte:
• clivaj subepidermic prin degradarea
fibrelor de colagen;
• microabcese cu polinucleare eozinofile în
vârful papilelor dermice, numite
microabcese Pierard.
 imunofluorescenţa directă
relevă depozite de IgA granulare şi
fracţiuni ale complementului (C3) situate
în vârful papilelor dermice (aspect întâlnit
atât în pielea lezională cât şi în cea cu
aspect normal);
 imunofluorescenţa indirectă
pune în evidenţă autoanticorpii circulanţi
de tip IgA, antiendomisium sau de tip IgG
antireticulină.
 Diagnosticul diferenţial:
se impune datorită polimorfismului lezional.

Dermatita Duhring-Brocq trebuie diferenţiată

de:
 dermatita IgA liniară;
 eczema numulară;
 pemfigoidul bulos;
 pemfigusul vulgar;
 eritemul polimorf.
 Tratamentul: constă administrarea
de:

 sulfone (dapsona, disulon) în

doză de 100-200 mg/zi sau
sulfapiridina în doză de 0,5-1,5 g/zi;
 dieta fără gluten, lapte şi halogeni -
ameliorează semnificativ leziunile
cutanate şi ale intestinului subţire.
Pemfigus vulgar Pemfigoid bulos Dermatita
herpetiformă
Bule mici şi flasce pe Bule mari şi sub Bule mici ca nişte
tegument integru tensiune pe un placard vezicule grupate în
Debut pe mucoasa eritematos sau pe pielea buchet apar numai pe
bucală normală pielea cu leziuni urticaria
Eroziuni dureroase fără Precedate de durere like
tendinţă la vindecare 1/3 cazuri atingeri Intoleranţă la gluten
Nicolsky + mucoase Test Jadassohn +
Nicolsky - Nicolsky -

Debut în a 5 decadă Debut la vârstnici (70 Debut la orice vârstă

a vieţii de ani) Trat: sulfamide şi
Trat: corticoterapie Trat: corticoterapie sulfone
Evoluţie: gravă Evol: favorabilă Evol: cronică în
pusee