Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,N.

Testemițanu’’
Catedra Farmacologie și Farmacologie Clinică

Coordonator științific : Stratu Ecaterina,

conferențiar universitar
A elaborat : Jelihovschi Ion
Planul proiectului:
 Ce este miastenia gravis?
 Clasificare
 Simptome
 Diagnostic
 Principii de tratament
 Bibliografie
Miastenia gravis - O afectiune
neuromusculara ce duce la slabirea forței și
fatigabililatea musculaturii scheletice,
datorită unei scăderi a numărului de
receptori pentru Acetilcolină (AChR) la
nivelul jonctiunii (placii neuromusculare
(JNM) printr-o reactie autoimună.
•Timusul este anormal in 75% din cazuri
(65% cu hiperplazie, 10% cu timom) Unii
anticorpi afecteaza capacitatea acetilcolinei
de a se leaga la receptori. Altii pot duce la
distrugerea receptorilor, fie prin fixarea
complementului, fie prin inducerea
celulelor musculare de a elimina receptorii
prin endocitoza.
•Un alt tip de MG se datorează
autoanticorpilor împotriva proteinelor
MuSK, un receptor tirozin-kinazic necesar
formarii joncțiunii neuromusculare.
Anticorpii anti-MuSk inhiba semnalizarea
indusa de ligandul său, agrina. Rezultatul
este o scădere a permeabilității joncțiunii
neuromusculare.
Clasificarea formelor de miastenie
Miastenia gravis

După detectarea După manifestările

După vîrsta apariției
anticorpilor în ser clinice

Episoade miastenice
1.Neonatală 1.Seropozitivă
(10-12%)

Starea miastenică
2.Adolescentă 2.Seronegativă
(13%)

Forma progresivă
3.Adultă
(50-48%)

Forma malignă
(25%)
 Simptomele caracteristice miasteniei
Scheletală Bulbară Generalizată
Oculară
Apare secundar Ea afectează mușchii Are loc manifestarea
Afectarea mușchilor
afecțiunii oculare.Se inervați de nervii tuturor simtomelor
oculari. De obicei, cu
caracterizează prin cranieni. Pacientul în același timp,
această formă începe
slăbiciunea mușchilor poate întîmpina începînd cu mușchii
manifestarea
membrelor.Pacientu dificultăți de oculari și implicarea
bolii. Astfel, pacientul
l întîmpină masticație, inghițire consecutivă a
poate avea diplopie
dificultăți la urcatul sau vorbire , tuturor grupurilor
sau ptoza palpebrala.
scărilor, la spalat și tulburări de de mușchi.Este cea
Ambele de agraveaza
la pieptanatul fizionomie, cu mai frecventă
spre sfarsitul zilei
părului. un zambet deformat formă.
 Diagnosticul miasteniei
Electromiograma Testul la Tensilon •Examenul biologic •Examenul CT sau
Ce masoara Pentru a vedea cum Identificarea RMN
activitatea electrica raspunde pacientul anticorpilor anti- Examenul
a muschilor in timp la un medicament AChR și anti-MuSK mediastinului se face
ce acestia se care imbunatateste în sînge printr-un pentru a evidentia
contracta in urma forta musculara; test specific.Prezența eventuale anomalii
stimularii nervoase; medicamentul lor confirmă sau tumori ale
la pacientii cu restaureaza diagnosticul, dar timusului.Dacă a
miastenia gravis temporar forta absența lor nu exclude avut loc timectomia,
contractiile devin musculara în caz de un diagnostic de se face examenul
mai slabe. miastenia gravis miastenia gravis histologic.
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Considerente generale

Scopul terapiei miasteniei gravis consta in primul rind in ameliorarea

deficitului muscular, cresterea duratei independentei de spital si
uneori, vindecarea.

 Datorita potentialului agravant al bolii pacientul va fi spitalizat inca din

momentul diagnosticarii pina la initierea terapiei anticolinesterazice si
stabilizarea simptomatologiei.

 Tratamentul medicamentos si chirurgical este aplicabil la toti pacientii

dar, se pare, ca cele 2 virfuri de frecventa: la 30 de ani si ulterior la 70
ani raspund diferit la medicatie.

 Cei tineri beneficiaza de timectomie si anticolinesterazice cu

raspunsuri variabile la corticoterapie, in timp ce grupul al doilea
beneficiaza de corticoterapie cu rezultate mai mici la anti-
colinesterazice sau timectomie
 ANTICOLINESTERAZICELE

 Demersul terapeutic - se focalizeaza in 2 directii patogenice:

1. tentativa de mentinere la nivelul fantei sinaptice a unui titru suficient de

acetilcolina pentru ameliorarea sau disparitia simptomatologiei clinice se
realizeaza prin blocarea acetil colinesterazei.
2. scaderea reactiei imunologice patologice prin medicatie
imunomodulatoare.
Medicatia anticolinesterazica reprezinta inca medicatia de
prima intentie, utilizata si in testele diagnostice, dar
efectul, uneori partial, se poate epuiza dupa un timp variabil
de la individ la individ, datorita scaderii numarului de
receptori.
 Nu este la fel de eficienta in miastenia oculara.
 Efecte secundare datorita actiunii asupra sinapselor
parasimpatice vegetative (postganglionare in functie de
cantitatea de medicament administrat si de sensibilitatea
individuala: greturi, colici abdominale, fasciculatii
musculare cu cresterea blocadei musculare (nicotinice),
 Pot fi evitate prin administrarea postprandiala si in doze
mai mici, repetate, a drogului.
 Atropina in doza de 0,4 – 0,8 mg per os poate fi utila uneori,
dar nu in administrarea cronica.
 Dozele orale trebuiesc individualizate pentru ca exista o
variabilitate clinica atit in raspunsul terapeutic cit si in
toleranța medicatiei datorita intensitatii bolii si
particularitatilor pacientilor.
Piridostigmin bromid (Mestinon) dg 60 mg
 Efectul debuteaza la 30-60 min, atinge maximum la 2 h si dureaza
aproximativ 6 ore. Dozare in functie de simptomatologie fara a depasi
120 mg la 4 - 6h.
 Forma injectabila se va administra 2 mg iv/im la 2 – 3 h.
Copii: 7 mg/kg/zi in doze divizate per os :0,5-1,5mg/kg la 3-4h.
 Forma cu eliberare prelungita de 180 mg (“Mestinon Timespan”)
 Precautii de administrare in caz de: astm bronsic, infarct miocardic
bradicardie, hipotensiune arteriala, epilepsie, boala Parkinson,
afectiuni cauzate de vagotonie.

Abenoniu clorid (Mytelase)
 10 mg per os la 6-8h, maximum
200 mg/zi.
 Efecte adverse: vertij, anxietate,
mioza si cele muscarinice. La
copii : 0,3 mg/kg la 6-8 ore.
Neostigmin bromid (Miostin)
Se administreaza per os 15 mg la
3-4 h, pina la o doza de 150 mg/zi.
Parenteral 0,5 – 2,5 mg iv/im/sc la
1-3 h fara a depasi in mod uzual 10
mg/zi. La copii: 2 mg/kg/zi in doze
divizate la 3-4 h per os si 0,01-0,04
mg/kg la 2-4 h sc/iv/im.
 AGENTI IMUOMODULATORI
Prednisonul
 Se recomanda independent de rezultatul terapeutic al
anticolinesterazicelor sau a timectomiei, in toate formele.
 Dupa o perioada initiala de tratament se produce o inrautatire a
simptomelor urmata in 2-4 saptamini de o ameliorare ce se poate
mentine 1-2 ani (remisie in 30%, ameliorare marcata in 40 % - 80 %).
 Nu exista scheme de tratament sau consensuri.
 Se administreaza`preoperator si postoperator in caz ca nu se produce
remisie clinica.
 Se discuta pulsterapia pentru cazurile refractare.
Exista 2 moduri de administrare a corticoterapiei: doze mari de la inceput
sau doze mici progresiv crescînde.

 Modul de administrare in doze mari initiale: 60 - 100 mg /zi cu agravarea

simptomatologie in a V-a zi, jugulata prin plasmoforeza sau
anticolinesterazice si efect benefic la 12 zile. Doza se mentine aprox. 2
saptamini dupa care se reduce la 5-15 mg/zi pentru mai multe luni.

 Tratamentul cu doze mici progresiv crescînde incepe cu 25 mg la 2 zile,

cu cresterea ulterioara saptaminala cu cite 12,5 mg pina la 50 mg /zi sau
100mg la 2 zile. Efectul benefic poate sa apara dupa 6-7 saptamini dar
oricum terapia trebuie administrata macar 3 luni.

 Se mai poate administra si 5 mg / zi crescind cu 5 mg la 4-7 zile pina la

beneficiul clinic sau pina la 1mg/kg/zi. Dupa obtinerea dozei eficace se
mentine cam 2 luni si apoi se incearca scaderea cu 5 mg/luna.
Azatioprina
 Inhiba raspunsul imun dependent de limfocitele T.
 Se combina cu corticosteroizii in marea majoritate a cazurilor si se adauga
dupa plasmoforeza pentru a mentine efectul benefic al acesteaia.
 Sunt necesare 3-12 luni pentru a obtine efecte benefice, dupa care terapia
se va mentine 1-2 ani.
 Se incepe cu 1mg/kg/zi titrind pina la 3 mg/kg/zi per os. La copii 1-2
mg/kg/zi per os. Necesita monitorizarea hemoleucogramei si a functiei
hepatice.
 Se pare ca 50 % dintre pacienti beneficiaza de acest tratament.
 20 % dintre pacienti dezvolta o reactie idiosincrazica din prima saptamina:
febra, rash, simptome gastrointestinale ce necesita intreruperea
tratamentului imediat.

Ciclosporina A
 Imunosupresor de linia a II-a, are efecte secundare mai importante decit
azatioprina (HTA, renale), dar efectul pozitiv se obtine in 1-2 luni. Se
administreaza 4-5 mg/kg/zi in 2 doze, monitorizind titrul seric la 150 –200
ng/l.
 Micofenolat mofetil
 Derivat al acidului micofenolic, actioneaza prin
inhibarea selectiva a activitatii limfocitelor,
datorita blocarii sintezei nucleotidei de
guanozin, de care sunt dependente atit
limfocitele B cit si cele T spre deosebire de
restul celulelor organismului ce pot folosi cai
alternative.

 Reprezinta o alternativa la corticoterapie

 Se administreaza 1g x 2 / zi timp de 12 luni.

 Utilizarea sa recenta nu a permis inca

acumularea de date statistice importante
privind eficienta si siguranta, dar studii
preliminare arata o ameliorare la 75 % dintre
pacienti la 1-2 luni de la inceputul terapiei.

 Asocierea sa cu prednisonul nu a relevat

efecte benefice suplimentare dupa 36 de
saptamini.

 Necesita monitorizare hematologica datorita

efectului inhibitor asupra maduvei
hematopoietice.
Imunglobulinele

 Reprezinta o alternativa la schimburile plasmatice

 utilizate cu succes in mai multe boli neurolgice cu patogenie

autoimuna

 nu se cunoaste inca modul de actiune al acestora

 Se administreaza in cazurile grave, efectul aparind in citeva zile dar

durind putin in majoritatea cazurilor

 Doza de administrare: 0,4 g/kg/zi timp de 3-5 zile

 Efecte secundare: anemie hemolitica, artralgii, crampe, mialgii,

voma, febra, cefalee, anxietate, tuse, hipertensiune arteriala,
anafilaxie, meningita aseptica, infarct miocardic.
SCHIMBURI PLASMATICE

 Se recomanda la pacientii cu forme grave generalizate care nu

raspund la restul medicatiei

 Ameliorare tranzitorie (zile -luni) dar salutara, variabila ca durata de la

pacient la pacient.

 Eficienta maxima se poate obtine prin combinarea corticosteroizilor,

plasmoforezei si a imunosupresivelor.

 Nu exista protocoale terapeutice recomandate.

 Se practica 5 sedinte zilnice in zile alternative timp de 10 zile

 Uneori este necesar repetarea tehnicii pentru mai multe saptamini.

CRIZA COLINERGICA

 Medicatia anticolinesterazica poate sa ocupe aceeasi receptori ca si

Ach si astfel un exces de drog (automedicatie) poate determina o
reducere a neurotransmisiei.
 Pacientii evoca simptome de supradozare anticolinergica si
trebuiesc tratati cu atropina.

CRIZA MIASTENICA

 Anticolinesterazicele pot avea un efect curara–like cu o scadere

usoara a transmisiei neuromusculare ce poate determina la pacientii
miastenici o deteriorare a situatiei clinice.
Tratamentul crizei miastenice
 Pacientul va fi obligatoriu si in timpul cel mai scurt internat in
serviciul de terapie intensiva.

 Se va practica intubatie orotraheala cu respiratie asistata dupa care

se poate proceda la diagnosticul tipului de criza.

 Se opreste sau se discontinua medicatia anticolinesterazica.

 Testul cu edrofoniu poate fi facut daca pacientul nu are apnee si daca

survine o imbunatatire neechivoca se poate creste doza de
anticolinesterazice.

 Daca nu este prea clara imbunatatirea la test se va opri orice

medicatie anticolinesterazica pentru 72 h (desensibilizarea
receptorilor).

 Testul se va repeta dar se va porni medicatia pe termen lung.

 Principalul tratament al crizei miastenice este plasmoforeza sau Ig iv

 Corticoterapia – nu, deoarece poate agrava sau prelungi criza prin

cresterea intensitatii deficitului motor si prin cresterea riscului de
infectie.
MEDICATIE INTERZISA

Medicamentele sedative si cele care au actiune blocanta a

jonctiunii sunt contraindicate:
 1. Barbiturice
 2. Benzodiazapine
 3. Fenotiazine
 4. Morfina
 5. Lidocaina
 6. Propranololul
 7. Chinina
 8. Chinidina
 9. Procainamida
 10. Antibiotice aminoglicozidice
 11. Polimixina
 12. Colistina
 13. Blocantii canalelor de calciu
 14. Substante de contrast iodate
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Timectomia
 Practica de rutina in tratamentul bolii (1939), la orice virsta (in absenta
contraindicatiilor).
 Eficienta sa pare a creste daca este efectuata in primii 2 ani de evolutie a
bolii.
 In absenta unui timom 85 % - 90% dintre pacienti obtin ameliorarea
simptomatologiei, iar 35 % dintre acestia devin liberi de medicatie.
 S-a constatat o rata a remisiei de 42% la pacientii cu hiperplazie timica
comparativ cu 18 % la cei cu timom.
 Prognosticul variaza si dupa experienta si performantele centrului
chirurgical
 In miastenia oculara timectomia se temporizeaza 2 ani pentru a oferi
suficient timp remisiunii spontane sau generalizarii bolii.

 Nu exista inca un consens privind oportunitatea timectomiei la copii

prepuberi sau la pacientii peste 55 ani. Rapoartele actuale opiniaza
pentru interventie la cei peste 55 ani
 Concluzie
 Este o boala foarte greu de recunoscut si diagnosticat
chiar si pentru medici.
 Cei mai multi bolnavi traiesc un adevarat calvar pana
boala ajunge sa fie diagnosticata si apoi pana sunt
intelesi total de cei din jur.
 Abordarea corectă a primelor manifestări și ulterior
diagnosticarea rapidă urmată de utilizarea unor tehnici
de tratament adecvate vine în ajutorul fiecărui pacient
care suferă de miastenia gravis și astfel îl încurajează să
se integreze în societate și să trăiască o viață qvasi-
normală.

Bibliografie
https://miastenie.ro/ce-este-miastenia/
 https://www.painstudy.ru/matls/review/myasthenia.htm
 http://womansion.ru/zdorove/miasteniya-simptomy-prichiny-vozniknoveniya.html
 https://en.wikipedia.org/wiki/MuSK_protein
 http://www.sfatulmedicului.ro/Sanatatea-ochilor/miastenia-gravis_340
 http://www.esanatos.com/ghid-medical/neurologie/miastenia-gravis-mg61229.php
 https://ro.wikipedia.org/wiki/Miastenia_gravis
 https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B8%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B
5%D0%BD%D0%B8%D1%8F
 http://www.medicalj.ru/diseases/neurology/648-miastenija-simptomy-lechenie
 http://slideplayer.com/slide/3375816/
 https://en.wikipedia.org/wiki/Myasthenia_gravis
 http://www.afm-telethon.fr/myasthenie-auto-immune-1171
 http://www.afm-
telethon.fr/sites/default/files/flipbooks/myasthenie_autoimmune_le_suivi/index.ht
m
 http://www.uniprot.org/diseases/DI-04402
 http://www.uniprot.org/uniprot/O75096
 http://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_1071_ie.htm