CURS I

DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ
Obstetrica se ocupă cu studiul sarcinii, nașterii
și al primelor 6 săptămâni după naștere (lat.
Obstetrix=moașă).
Obstetrica modernă și-a extins
preocupările, incluzând :
-infertilitatea, contracepția și planificarea
familială,
- patologia fetală și neonatală (anomalii
congenitale, întârzieri de creștere, hipoxia)
- sarcina cu risc obstetrical crescut,
- risc potențial matern și/sau fetal.
Diagnosticul Sarcinii în Trimestrul I

Diagnosticul clinic se bazează pe 3 elemente

fundamentale şi anume:
- Amenoreea
- Manifestările funcţionale
- Modificările organelor genitale
Amenoreea:
- reprezintă principalul semn funcţional al instalării
sarcinii;
- aproape întotdeauna reprezintă primul semn de
sarcină la o femeie tânără, normal menstruată, fără
altă cauză decelabilă de amenoree;
- uneori pot persista mici sângerări până în luna a 4-
a când se produce coelascenţa caducii reflectată cu
cea parietală. Această eventualitate pune probleme
de diagnostic mai ales în preclimax perioada în care
astfel de manifestări sunt frecvente.
Manifestările funcţionale sunt:
- digestive: greţuri, vărsături, modificări ale
apetitului, sialoree, constipaţie;
- urinare: polakiurie;
- neuro-psihice: emotivate, fatigabilitate,
irascibilitate, perturbări ale ritmului
de somn-veghe;
- creşterea temperaturii bazale (37,1-37,5 grade C);
- congestia mamară-senzaţie de tensiune în sâni,
hiperestezie areolară.
Inspecţia:
Evidenţiază o serie de semne obiective care apar în
primul trimestru, dar care devin mult mai pregnante în a
doua jumătate a sarcinii şi anume:
- modificările tegumentare: hiperpigmentarea liniei
albe, apariţia cloasmei (masca gravidică);
- modificări mamare: mărirea sânilor (din S.6),
apariţia reţelei vasculare Haller, apariţia tuberculilor
Montgomery din S.8-S.10, hiperpigmentarea.

Palparea:
Relevă fundul uterului ce depăşeşte simfiza la sfârşitul
lunii a 3-a şi va putea fi palpat transabdominal.
Examenul local

Examenul cu valvele constată:

- modificarea culorii vulvei, vaginului

şi colului uterin care devin mai violacee;

- leucoree mai abundentă, compactă.

 Tuşeul vaginal combinat cu palparea
abdominală care va fi efectuat întotdeauna după golirea
vezicii urinare relevă:
- orificiul vulvar şi vaginal sunt suple, catifelate,
permiţând cu uşurinţă introducerea degetelor
examinatoare;
- colul uterin îşi modifică consistenţa, devine moale,
catifelat, de consistenţa buzelor (în afara sarcinii,
consistenţa este fermă, ca a nasului);
- uterul are dimensiuni: crescute, devine globulos,
moale, pastos, pentru ca mai târziu să capete o
consistenţă elastică (prin apariţia cavităţii amniotice).
Diagnosticul de laborator al sarcinii
Paraclinic:
Diagnosticul de sarcină este confirmat prin testele de
sarcină şi echografie.
Testele de sarcină se bazează pe detectarea prezenţei
HCG (gonadotropina corionica umană) în sângele sau în urina
femeii gravide. Valorile de peste 8-10 UI/l sunt specifice sarcinii,
ele negăsindu-se niciodată în afara ei.
HCG este detectabil în ziua a 7-a de la fecundare şi
rămâne la valori crescute pe tot parcursul sarcinii, dispărând total
din ser la 5 zile după naştere. După apariţia în sânge, nivelele
plasmatice vor creşte cu 66% la fiecare 48h şi se vor dubla la
fiecare 3 zile, atingând un maximum între săptămânile 8-12(S10)
în jur de 150.000 UI/l apoi scad rapid între 14-18 săptămâni şi se
menţin în jur de 5000UI/l până la sfârşitul gestaţiei.
Se cunosc următoarele tipuri de teste de
sarcină:
- teste biologice-bazate pe demonstrarea unei cantităţi crescute de HCG
în sângele sau urina femeii gravide prin injectarea acestor produse la
animale de laborator şi urmărirea modificărilor produse tractului genital
al animalului. Aceste teste au o valoare istorică ne mai fiind utilizate în
prezent;
- teste imunologice - bazate pe proprietăţile antigenice ale HCG Aceste
teste pot da rezultate fals pozitive în caz de proteinemie, boli imunologice,
hipersecreţie de LH;
- teste radioimunologice cu identificarea fracţiunii beta HCG. Acest
hormon care creşte progresiv în special după ziua 45 de sarcină, atinge
valoarea maximă la 60-65 zile de la concepţie (150.000-100.000 UI)
rămâne în platou până în ziua 80 de sarcină, apoi scade lent;
- teste personale de sarcină bazate pe reacţii imunologice;
Diagnosticul ecografic al sarcinii
În sarcină ecografia are o valoare
diagnostică deosebită.
Aparatele ecografice moderne sunt
înzestrate cu dipozitive ce permit
transductorului scăderea la minim a
nivelelor ultrasonice de expunere ce-ar
putea afecta mama şi fătul.
Ecografia în primul trimestru
arată:
- Prezenţa sau absenţa sacului ovular
- Identificarea embrionului sau fătului
- Numărul feţilor
- Prezenţa sau absenţa activităţii
cardiace fetale
- Lungimea cranio-caudală
- Evaluarea uterului şi anexelor fetale
Ecografia transabdominala in sarcina
Ecografia transabdominala in sarcina
 În primul trimestru, ecografia cu sonda
endovaginală (transvaginală) furnizează
informaţii mai precoce şi mai precise decât cea
cu sonda transabdominală.
Sacul ovular poate fi pus în evidenţă cu
transductorul vaginal în săptămâna a IV-a de
amenoree şi cu transductorul abdominal din
săptămâna a V-a.
Dimensiunea cea mai mică a sacului ovular
care poate fi surprinsă ecografic este de 2-3 mm.
Ecografia transvaginala in sarcina
Ecografie transvaginala in sarcina
 La 10-20% dintre pacientele cu sarcina extrauterină poate
apare imagine de ‫״‬pseudosac’’: formaţiune ovalară, de
dimensiuni mici, care întrerupe linia de vacuitate. ’’Pseudosacul’’
apare ca urmare a decolării parţiale a endometrului decidualizat
şi prezenţei unei cantităţi mici de sânge lichid în interiorul
cavităţii uterine.
Descoperirea ecografică e unei sarcini intrauterine
exclude virtual o sarcină ectopică. Excepţia o reprezintă
heterotopia sau sarcina simultan intrauterină şi extrauterină
care apare 1:30.000 din sarcinile spontane sau 1: 6.000 în
sarcinile rezultate din reproducere umană asistată.
Parametrul echografic CRL (lungimea cranio caudală)
poate fi măsurat S.8-S.13. În măsurarea CRL, este important a
nu se confunda sacul vitelin cu craniul fetal. O cale rapidă pentru
estimarea vârstei gestionale (în săptămâni) este adăugarea cifrei
6,5 la valoarea CRL în cm.
Diagnosticul diferenţial al sarcinii în
trimestrul I
Deşi metodele de investigaţie paraclinică
permit stabilirea cu certitudine a
diagnosticului de sarcină, uneori, mai ales în
sarcinile mici, se impune un diagnostic
diferenţial.
 Acesta va fi, mai ales un diagnostic
de simptom şi va include:
a) Diagnosticul diferenţial al amenoreei din :
- prepubertate, lactaţie, climacteriul;
- tulburări endocrine cu sediu la oricare nivel al
axului hipotalamo-hipofizo-ovarian;
- schimbare bruscă de mediu sau zona
geografică;
- şocuri emoţionale (amenoree psihogenă);
- convalescenţa în boli prelungite;
- hematometrie prin malformaţii, sinechie etc.
b) Diagnosticul diferenţial al mărimii de volum a
uterului din:
- fibromul uterin;
- cancerul de corp uterin;
- tumori ovariene;
- hematometria;
- congestia premenstruală la uterele retroversate;
- perimetroanexita, inflamaţii ale sferei genitale;
- globul vezical (eroare frecvenţă de diagnostic);
- sarcină ectopică neruptă;
- sarcină oprită în evoluţie;
- mola hidatiformă.
c) Diagnosticul diferenţial al semnelor neurovegetative
(greţuri, vărsături, cefaleea) cu afecţiuni digestive :
apendicită, colecistită, intoxicaţii.
Diagnosticul sarcinii oprite în evoluţie
(avortul reţinut)
Clinic: în prima jumătate a sarcinii examenul clinic
furnizează elemente puţine şi nu întotdeauna singure asupra
evolutivităţii.

În caz de oprire în evoluţie a sarcinii:

- dispar semnele funcţionale;
- se detumefiază sânii;
- poate apare o secreţie lactată începând cu sfârşitul lunii a
4-a;
- dimensiunile uterului sunt mai mici faţă de cele
corespunzătoare duratei de amenoree.
Paraclinic:

Nivelele de HCG rămân crescute 7-10 zile după

oprirea în evoluţie a unei sarcini ele reflectând
activitatea trofoblastului şi nu vitalitatea
embrionară.

Semnificativă este descreşterea nivelelor de

HCG în primele 10 săptămâni, la determinări
succesive sau prezenţa unor nivele sub 1500UI/l în
primele 2 luni de sarcină.
 Ecografia furnizează elemente foarte
importante pentru diagnosticul de oprire
evoluţie, în prezent fiind indispensabilă
pentru diagnosticul pozitiv.
Este de menţionat faptul că prin
ecografia în timp real, poate fi evidenţiată în
direct vitalitatea embrionară, începând din
luna a 2-a (pulsaţiile tubului cardiac primitiv
şi mişcările embrionare).
 Semne ecografice de oprire a evoluţiei sarcinii
sunt:
- dimensiunile sacului ovular inferioare VG şi nu
cresc la două examinări successive efectuate la 5-7
zile;
- ecoul embrionar e absent după S.8(ou clar);
- contur neregulat sau întrerupt al sacului ovular;
- lipsa activităţii tubului cardiac primitiv după S.8;
- lipsa MAF după S.10.

Toate aceste anomalii trebuie probate prin

examinări ecografice repetate la câteva zile interval.
Diagnosticul sarcinii în trimestrul al II-lea
Până la apariţia semnelor de certitudine în S.20,
diagnosticul de sarcină se face pe aceeaşi elemente ca şi în
trimestrul I.
Semnele generale şi locale sunt din ce în ce mai
pregnante, în timp ce semnele funcţionale (greţurile şi
vărsăturile) se diminuează şi dispar după S12 .
La femeile slabe bombarea abdomenului devine
vizibilă din luna a V-a.
Din luna a VI-a se pot schiţa vergeturile de sarcină (cu
sediul abdominal inferior, ulterior vizibile şi la nivelul
coapselor sau sânilor). Acestea se produc prin distensia
abdominală datorită alterării fibrelor de colagen ale
epidermului.
Aceeaşi cauză poate produce o deplisare cicatricii
ombilicare şi diastazisul muşchilor drepţi abdominali
(observabilă la gravidele cu naşteri numeroase în
antecedente).
Semnele de certitudine (semnele fetale) ale
sarcinii sunt:
1. Perceperea MAF (mişcărilor active fetale)
- de la S.20 pentru primipare şi S.18 pentru multipare.
2. Palparea de părţi fetale:
- la palparea abdominală sau combinată din luna a IV-a se
poate decela balotarea fetală iar ulterior se identifică cei 2
poli fetali .
3. Auscultaţia zgomotelor cardiace:
- sunt perceptibile din luna a V-a, subombilical;
- frecvenţa este de 120-160/min, iar ritmul este
embriocardiac, cele două zgomote fiind de intensităţi şi
durată egale (asemănate cu bătăile unui ceasornic);
- nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element ce trebuie
întotdeauna verificat. Pentru a nu da naştere la erori,
auscultaţia se va face concomitent cu palparea pulsului
matern la radială.
Deşi în trimestrul al doilea, practic nu se mai pune
problema unui diagnostic diferenţial al sarcinii, totuşi
din punct de vedere clinic există situaţii care pot genera
erori de diagnostic precum:
- chisturi mari ovariene cu senzaţie de balonare;
- fibroame voluminoase cu degenerenţă
edematoasă;
- pelviperitonită închistată;
ascită;
- sarcină nervoasă

În aceste cazuri, ecografia şi dozările hormonale

vor elucida diagnosticul.
Elemente ecografice de diagnostic

O ecografie transabdominală
efectuată în S.18-20 este cel mai fidel
mijloc de stabilire a vârstei gestaţionale
şi de vizualizare a anatomiei fetale;
De asemenea, poate fi estimată
greutatea fătului.
Indicatorii clasici folosiţi sunt:
- DBP (diametrul biparietal) care
reprezintă distanţa maximă între cele două oase
parietale. Se măsoară de la tăblia externă a unui
parietal până la tablia internă a celuilalt,
perpendicular pe ecoul median, într-o secţiune
transversală care cuprinde talamusul (permite o
bună vizualizare a anatomiei intracraniene).
 Circumferinţa craniană (CC) utilizată
pentru determinarea vârstei sarcinii poate fi
obţinută din ecuaţia:

CC = (DBP + DOF) x 1,62

DOF = diametrul occipitofrontal

Circumferinţa craniană este utilizată şi

pentru
- estimarea greutăţii fetale,
- diagnosticarea microcefaliei.
 Circumferinţa abdominală (CA) care măsoară
abdomenul fetal este utilă în estimarea dimensiunii
fătului bazată pe dimensiunea ficatului.
De asemenea acest diametru este util şi în
diagnosticul ICIU (insuficienţa creşterii intrauterine
mărimea ficatului fiind afectată de scăderea depozitelor
de glicogen).
Un amănunt important este obţinerea unei
secţiuni cât mai rotunde posibil. În acest context
ombilicul fetal este considerat un plan posibil pentru
măsurarea CA.
 Lungimea femurului (LF) este
utilă în precizarea vârstei gestionale,
calcularea greutăţi fetale, evaluarea
ICIU, screening-ul anomaliilor
cromozomiale şi detectarea displaziilor
scheletale.
Diagnosticul sarcinii în trimestrul al
III-lea

În trimestrul III, diagnosticul

pozitiv al sarcinii nu mai ridica
probleme putând fi pus cu certitudine
doar pe baza examenului clinic
(inspecţie, palpare,TV, auscultaţie).
După S.28 diagnosticul de sarcină trebuie să menţioneze toate
elementele diagnosticului obstetrical şi anume:
- Gestaţia
-Paritatea
-Vârsta gestională
-tarea fătului (viu sau mort)
-Prezentaţia şi poziţia (în travaliu, după ce craniul s-a fixat şi
varietatea de poziţie)
-Starea membranelor
- Eventulalele modificări de bazin
-Patologia maternă asociată cu sarcina
-Patologia proprie sarcinii (HTA indusă de sarcină, ameninţarea
de naştere prematură, izoimunizarea etc)
- Prezenţa uterului cicatricial.
Diagnosticul de vârsta gestională (VG):

Vârsta sarcinii se exprimă curent în

săptămâni de amenoree (SA), calculate de
data ultimei menstruaţii.
Astfel, sarcina durează în medie 40 de
săptămâni +/- 2 săptămâni sau 240 de zile .
Acesta corespunde aproximativ 9 luni
(30 x 9 = 270).
Elemente de diagnostic ale vârstei gestionale
care sunt luate în mod obişnuit în calcul sunt:
Data ultimei menstruaţii: reprezintă un
element valoros în diagnosticul VG în cazurile în
care momentul întreruperii menstruaţiilor este
precis cunoscut şi nu există tulburări de ciclu
menstrual. În acest context VG se calculează
după formula :

VG=DUM+10 zile+ 9 luni;

 Data coitului fecundat: reprezintă o
metodă extrem de precisă pentru calcularea VG,
în cazul când raportul sexual a fost singular;

Dimensiunile uterului: precizia

diagnostică a acestui parametru este bună în
primul trimestru, şi se reduce pe măsură ce
sarcina înaintează. Măsurarea fundului uterin se
face cu banda metrică de la marginea superioară
a simfizei pubiene până la o tangentă la fundul
uterului.
 Înălţimea fundului uterin (IFU) creşte cu
4 cm în fiecare lună începând cu luna a II-a,
astfel încât se poate calcula VG după formulă :

VG =IFU/4+1

IFU maxim este la VIII luni şi jumătate

(32-34 cm), corespunzând apendicelui xifoid,
pentru ca apoi, spre termen, uterul să coboare
prin formarea segmentului inferior şi prin
acomodarea prezentaţiei.
Primele mişcări fetale:

Apar la primipare la IV luni şi

jumătate, iar la multiplicare la IV luni,
chiar III şi jumatete.
Ecografia permite:
- măsurarea sacului gestional: în S.6-7, când apare
ecoul embrionar. Se măsoară diametrul maxim al sacului,
fixând caliperul pe linia exterioară a inelului hiperecogen.
- Sacul gestional creşte cu aproximativ
7mm/săptămână. Precizia în determinarea VG este de +/-
săptămâni;
- determinarea activităţii cardiace apare din S.6-7;
măsurarea CLR (lungimea cranio caudală): este cea mai
precisă metodă de apreciere a VG şi se practică între S.7-S.13.
După S.13, parametrul nu mai are valoare datorită incurbării
embrionului. Lungimea cranio-caudală are o medie de
creştere săptămânală de 10-12 mm;
 - măsurarea diametrul bipariental (DBP): se poate măsura
începând cu S.13-14 (craniul fetal apare în S.10-11). Folosirea acestui
indicator oferă o precizie mare în aprecierea VG până în S.30. Acurateţea
diagnosticului de VG e foarte bună (+/- 1 săptămână) în intervalul 14-20
săptămâni, după această dată valoarea sa se reduce spre termen, când
erorile devin foarte mari (+/- 3 săptămâni);

- circumferinţa craniană: are aproximativ aceeaşi valoare

diagnostică a VG ca şi DBP ( bună până în S.20 inexactă în trimestrul
III);

- circumferința abdominală: are în perioada dintre S.26-S.32 cea

mai mare acurateţe în estimarea VG;

- lungimea femurului: se poate măsura de la 12 săptămâni de

sarcină. Acurateţea diagnosticului este bună (+/_ 1 săptămână până la 24
de săptămâni, spre termen ajungând la +/- 16 zile. Lungimea femurului
este considerată un parametru mai fidel decât DBP în ultimul trimestru
de sarcină.