HEMOSTAZA

DEFINITIE:
totalitatea mecanismelor ce se opun sangerarilor
sau trombozelor spontane si permit oprirea
hemoragiilor precum si repermeabilizarea vaselor.

Presupune 2 etape :
- hemostaza primara: totalitatea reactiilor necesare
pentru formarea dopului plachetar la locul injuriei
vasculare
- hemostaza secundara (coagularea + fibrinoliza)
 PRINCIPALELE ELEMENTE CE PARTICIPA
IN HEMOSTAZA

 trombocitul
 peretele vascular
 factorii coagularii

Cele 3 grupe de elemente actioneaza concomitent.

Afectarea oricarei categorii poate duce la
sangerare.
 1. TROMBOCITELE
(plachete)

 v.n. 150.000 – 450.000/mmc

 fragmente celulare anucleate
 iau nastere din fragmentarea megacariocitelor

 la microscopia electronica :
- 2 foite fosfolipidice
- numeroase granule intraplachetare cu rol in
agregarea si aderarea trombocitelor
 trombocitele
Participa la hemostaza prin 4 mec:

1) aderarea Tr la structurile subendoteliale de colagen prin intermediul F vW si a

glicoproteinelor de pe mb plachetara. Fbg va contribui la consolidarea
fenomenului de aderare

2) fenomenul de release (eliberare, secretie)- se elib granulele alfa (fact 4

plachetar, tromboglobulina) si continutul granulelor dense ( ADP, serotonina)

3) agregarea plachetara initiata de eliberarea de ADP. Se adauga actiunea

similara mult mai puternica a tromboxanului A2 si prostaglandine -ia nastere
trombusul alb plachetar

4) oferirea unei suprafete procoagulante pe mb fosfolipidica ptr factorii activati ai

coagularii
 AFECTAREA TROMBOCITARA
• cantitativa = trombopenie ( scaderea nr de Tr)
• calitativa = trombopatie

- acuta (cea mai frecv) :

: asociata IRC, IHC, lupusului , disglobulinemiei etc
: medicamentoasa : aspirina, penicilina, ticlopidina etc

- congenitala : rara (1/ 10 mil)

: tulb de adeziune – distrofia Bernard–Soulier
: tub de agregare – trombastenia Glanzmann
: deficit de ciclooxigenaza
: diminuarea continutului de granule alfa etc
 RECUNOASTEREA UNEI FALSE TROMBOPENII

 O trombopenie < 150.000/mmc , fara purpura, poate fi un rezultat

fals legat de aglutinarea plachetelor in prezenta EDTA

 In absenta semnelor clinice, trebuie, deci :

- a verifica concordanta nr de Tr pe frotiu periferic

( obsevand daca sunt descrise grupuri de Tr)

- a se controla numerotarea pe tub citrat

 Aglutinarea trombocitelor pe tub EDTA
in jurul unor polimorfonucleare ( « satelism » )
 TROMBOPENIA
• Originea centrala ( maduva saraca in megacariocite)
- congenitala : ex afectiunea May -Hegglin

- acuta : aplazie, hemopatii maligne, metastaze, intoxicatie alcoolica

acuta, expunere la benzen, medicamente (chimioterapie, antivirale,
raditerapie), carenta in folati etc
 TROMBOPENIA
• Originea periferica ( maduva bogata in megacariocite)
 nonimunologica :
- dilutie : transfuzii masive
- consum : CID, PTT, valva mecanica
- prin anomalie de repartitie :hipersplenism (ciroza hepatica)
 prin distructie imunologica
- purpura trobopenica autoimuna
- imuno alergica : heparina, saruri de aur, chinina, digitala
- alloimunizare : trombopenia neonatala (allo atc antitrombocitari
de origine materna), trombopenia postransfuzionala
 2. ENDOTELIUL VASCULAR

- integritatea sa este cruciala

- realizeaza o separare intre Tr si elementele subendoteliale cu
potential major in activarea hemostazei si coagularii

- rol fiziologic in controlul fluxului sgv

- prin eliberare de prostaciclina produce vasodilatatie

- este sursa de fact von Wilebrand

- principala sursa de activator tisular de plasminogen
(enzima cheie a sistemului fibrinolitic)
 3. COAGULAREA
- este rezultatul unei cascade de reactii
proteolitice antrenand activarea in lant a
factorilor plasmatici ce circula sub forma
de precursori inactivi (zimogeni)

- fenomen localizat la nivelul bresei

vasculare
FACTORUL SINONIME ROLUL IN COAG LOCUL SINTEZEI
I fibrinogen Substrat, precursor al fibrinei ficat
care va forma cheagul

II protrombina Proenzima, precursor al Ficat (dependent de vit K)

trombinei

III factor tisular, Cofactor Indeosebi in endoteliile

tromboplastina tisulara vasculare

IV calciu ionic Cofactor

V proaccelerina, factor Cofactor – rol in activarea Ficat, endotelii

labil trombinei

VII Proconvertina, Enzima – rol in initierea caii Ficat (dependent de vit K)

acceleratorul conversiei extrinseci
protrombinei serice

VIII F. antihemofilic Cofactor, rol in activarea F X Ficat, enotelii

FvW F. Von Willebrand Transportator al F VIII Endotelii

IX F. Christmas Proenzima, activata de XIa si Ficat (dependent de vit K)

VIIa, rol in activarea F X

X F.Stuart-Power Proenzima, activeaza Ficat (dependent de vit K)

protrombina pe calea comuna

XI Antecedent plasmatic al Proenzima, activata de XIIa, Ficat

tromboplastinei joaca rol in activarea F IX

XII F. Hageman Proenzima, initiaza coagularea Ficat

pe calea intrinseca

XIII F.stabilizator al fibrinei Rol in legarea covalenta a Ficat, megacariocite

monomerilor de fibrina
 COAGULAREA = timpul plasmatic

• Trecerea trombusului plachetar intr-un

tromb insolubil in urma transformarii :
Fibrinogen solubil ----Fibrina
insolubila

• Activarea acestei transformari gratie unei

enzime :
Trombina care circula in plasma sub
forma sa
 COAGULAREA
MODALITATI DE ACTIVARE A
COAGULARII :
Calea exogena (extrinseca) – expunerea
sangelui in contact cu factorul tisular (FT)

Calea endogena (intrinseca) – expunerea

sangelui in contact cu o leziune
endoteliala
 FIBRINOLIZA
• Proces fiziologic in competitie antagonista cu hemostaza vizand
reducerea trombului si dezobstructia lumenului vascular

 Declansatori fibrinolitici :
- cheagul sangvin (declansator fiziologic)
- declansatori chimici : medicamente, toxice, aliment
- declansatori fizici : stress, sepsis (prin distrugerea
tisulara si efectul toxinelor), sarcina, toxine microbiene,
virale, caldura, alcoolul in cantitati mari
- reducerea trombului si
- dezobstructia lumenului vascular
 PROTEINELE SIST FIBRINOLITIC

1) Plasminogen / Plasmina
- proteine plasmatice sintetizate de ficat
- circula sub forma inactiva
- situs de mare afinitate pentru lizine ce permit
fixarea sa pe fibrina, pe care o cliveaza

Plasmina : forma activa a a plasminogenului

capabila de a degrada fact I,V,VIII
 PROTEINELE SIST FIBRINOLITIC

2) Activatori ai plasminogenului

Fiziologici:
Calea extrinseca : activatorul tisular (t-PA)
- tesuturi bogate: uter , prostata, pulmon
- tesuturi sarace: ficat, placenta, splina
- sintetizat in celulele endoteliale
- stimuli : hipoxie, acidoza, staza, interventie chirurg
Calea intrinseca : XII a
Urokinaza : sintetizata in rinichi, eliminata urinar

Nonfiziologici – agenti farmacologici

Streptokinaza
 INHIBITORII FIBRINOLIZEI

Actioneaza fie prin inhibarea directa a plasminei,

fie prin blocarea conversiei plasminogenului in
plasmina

1) Inhibitorul fibrinolizei activat de trombina

(TAFI)
2) Inhibitorul activatorului plasminogenului-1
(PAI-1)
3) α2-antiplasmina
Coagulation and Fibrinolysis
 TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI

- TIMP DE SANGERARE (TS)

- TQ (INR)
- APTT
 TIMP DE SANGERARE (TS)
= test global al hemostazei primare ce exploreaza :
- peretele vascular
- trombocitul
- FvW

 v.n. 3 -7 minute
 metoda Duke (lobul urechii) < 5 min
 metoda Ivy (antebrat) < 10 min
 exista o concordanta intre rezultatul TS si nr de tr
 consumul de aspirina, AINS prelungeste TS
Determinarea TS prin metoda Ivy
 TIMP QUICK (TQ):

- exploreaza calea extrinseca a coagularii

- se exprima in :
: in secunde in raport cu un martor
(v.n. 10 – 14 sec)
: in % de activitate (TP) – v.n. 70-100%
: in INR (International Normalized Ratio)
TQ bolnav / TQ martor

Calea extrinseca : factorii I, II, V, VII, X

Calea comuna : factorii I, II, V, X

INR prelungit in trat cu

anticoagulante orale (Sintrom) !!!!
 APTT
timp partial de tromboplastina activata
- exploreaza calea intrinseca a coagularii

- v.n. 25 - 38 sec

Calea intrinseca
cuprinde factorii :
I, II, V, X,
VIII, IX, XI, XII,XIII
prekalicreina,kininogen

APTT prelungit in trat

cu heparina !!!!!
PURPURA
 CARACTERISTICI
 o extravazare spontana a hematiilor din capilare, la nivelul pielii si a
mucoaselor

 nu dispare la vitropresiune

 poate fi difuza sau localizata

 poate fi petesiala, echimotica sau sa formeze striuri la nivelul plicilor

de flexiune

 exista 2 tipuri :
- vasculara
- trombocitara
 petele hemoragice nu isi schimba culoarea la vitropresiune
 modificarea culorii se produce in timp ( ciclu de 7-10 zile)
trecand de la nuante de rosu inchis, la violaceu-albastrui,
verzui si galbui.
 PURPURA VASCULARA

este datorata unei atingeri capilare

cutanate prin factori imunologici, infectiosi
sau metabolici

purpura cel mai adesea petesiala, cu

caracter reliefat

frecvent aspect de papule sau noduli,

uneori cu centru necrotic
 PURPURA VASCULARA
este de regula cutanata

lipsesc hemoragiile mucoase

survine in pusee

 cu localizare pe mb inf si abdomen

 agravata de ortostatism
Fragilitate capilara excesiva : HTA, hipercorticism,
diabetici
varstnic cu purpura senila Batman
localizare : fata dorsala maini
Purpura disproteinemica
 PURPURA TROMBOPENICA
 consecinta a unei trombopenii /
trombopatii

petesii sau echimoze la niv zonelor de

presiune sau generalizate

purpura nereliefata, nepruriginoasa,

nedureroasa
 GESTURI DE EVITAT IN FATA UNEI TROMBOPENII

Daca trombopenia este < 50.000/mmc :

- injectii intramusculare
- biopsii percutane
- orice interventie chirurgicala

Daca trombopenia este < 20.000/mmc :

- punctie pleurala
- punctie pleurala sau pericardica
- sporturi traumatizante
Riscul hemoragic este cu atat mai grav cand :

 pacientul primeste ACO, antiagregante sau AINS

 exista o purpura extinsa sau mucoasa ( bule bucale)
sau
sangerari viscerale
 exista hemoragii la nivelul fundului de ochi
 Tr sunt < 20.000 /mmc
 trombopenia are origine centrala
 exista CIVD asociata
 exista un factor anatomic de sangerare – patologie
subiacenta potential hemoragica
Care este conduita interogatorie in fata unui
pacient cu sdr hemoragic ?
1. Exista incidente hemoragice secundare
unui act chirurgical ? ex : dupa
amigdalectomie , extractie dentara
2. Existenta incidente hemoragice
spontane ?
echimoze, hematoame, gingivoragii,
menoragii etc
3. Exista un sdr hemoragic familial : ex
hemofilie
4. Semnele hemoragice au fost accentuate
de medicamente (aspirina)?
Care sunt investigatiile principale care va pot
orienta in fata unui pacient cu sdr hemoragic ?
• Hemoleucograma
• Coagulare
 Care este dg probabil daca :

 TS crescut
 Nr trombocite scazut
 TQ normal
 APTT normal
TROMBOCITOPENIE
 Care este dg probabil daca :

• TS crescut
• Nr trombocite normal
• TQ normal
• APTT normal
TROMBOPATIE DOBANDITA SAU
CONGENITALA

Necesita teste de agregare

plachetara
(la ADP, arenalina, trombina,
colagen, ristocetin)
 La ce ne gandim, daca :

• TS normal
• Nr trombocite normal
• TQ prelungit
• APTT prelungit
AFECTARE GLOBALA A COAGULARII

? Exista o afectare a functiei hepatice (intr-ucat majoritatea

factorilor coagularii sunt sintetizati la nivelul ficatului )

? Exista un deficit de vit K? ( factori ai coag dependenti de vit K)

Daca INR este prelungit oare pacientul este in trat cu

anticoagulante orale ( ex .Sintrom)

Daca APTT este prelungit oare pacientul se afla in trat cu

heparina ?