Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Esofagul:
3 segmente corporeale;
Curburi in plan frontal: cervical – stg, toracic sup si
mediu – dr, toracic inf si abdominal – stg;
3 ingustari (stramtorari: superioara – cricoidiana;
mijlocie – aortobronsica; inferioara – diafragmatica);
Mecanisme anatomice antireflux:
- incizura His/valvula Gubarov;
- bandeleta Helvetius – fibre musculare oblice ale
stomacului;
- ligamentul frenoesofagian (membrana Leimer-
Bertelli);
- mezoesofagul abdominal;
- ligamentul gastro-frenic.
Considerente diagnostice:
Clinic este aproape constanta triada: disfagie, regurgitatii si
sialoree (constituind sdr. esofagian, determinat fie de o cauza
mecanica, fie de una dinamica)
Disfagia = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelor
sau/si lichidelor cu necesitatea efortului constient de invingere a
obstacolului; de obicei primul simptom, care aduce bolnavul la medic
Aceasta poate fi:
spasmodica, intermitenta, calmandu-se in cateva
momente (poate fi dinamica, dar si expresia unui
cancer esofagian avansat);
permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt.
solide), apoi si pentru lichide calde, iar in final totala
(atesta diminuarea progresiva a lumenului); acestei
disfagii organice i se adauga aproape intotdeauna
regurgitatia si sialoreea;
disfagia paradoxala: dificultatea inghitirii lichidelor, in
conditiile unei bune tolerari a solidelor (apare mai ales
in dilatatiile idiopatice ale esofagului - megaesofag);
Regurgitatiile = pseudovomismente alimentare constituite din
alimente nedigerate amestecate cu saliva, ce apar in CB fara effort,
neprecedate de greata; pot fi precoce (la cateva momente de la
ingestie), sau tardive (dilatatii esofagiene suprastricturale; diverticuli
esofagieni);
Sialoreea: constanta in iritatiile esofagiene, prin reflexul esofago-
salivar; poate fi in cantitati foarte mari
Durerea, in sdr. esofagian, imbraca 3 forme: pirozis, odinofagia si
toracalgia (dureri retrosternale pseudoanginoase, dureri intercostale)
Sdr. respirator: tuse, dispnee
Examenul obiectiv: sarac in informatii
esofagul cervical poate fi rar palpat (distensii; tumori lateralizate;
diverticuli);
adenopatii laterocervicale, supraclaviculare.
Diagnostic paraclimic:
Examenul radiologic:
fara substanta de contrast:
pungi cu aer/nivel de lichid (sialoree/lichide ingerate) -
dilatatii esofagiene la copii, megaesofag la adulti, hernii
hiatale;
bronhopneumonii de aspiratie (secundare);
determinari secundare pleuropulmonare, osoase.
cu substanta de contrast (sulfat de bariu):
in timpul deglutitiei: pune in evidenta ingustari/dilatatii de
lumen;
metoda cu dublu contrast – insuflare de aer;
Trendelemburg – hernii hiatale;
perforatii/fistule esofagiene – gastrografin;
Diagnostic paraclimic:
CT/CT spiral: tridimensional;
Patologici: gg. toracici > 1cm; supraclaviculari > 0,5cm
RMN: patologia neoplazica; permite diferentierea recidiva/
remaniere fibroasa postop;
RMN pe cale endoscopica: aprecierea invaziei parietale ~ EUS;
PET
Ecografia
Esofagoscopia (EDS):
distanta de la arcada dentara pana la stramtoarea cricoidiana este
de 14-17 cm, pana la cea aortica 23 cm, pana la hiatusul
diafragmatic 36 cm, iar pana la cardia aprox. 40 cm;
examinarea unui esofag patologic are risc crescut de perforatii cu
consecinte redutabile (mediastinita);
posibilitatea biopsiei; valente terapeutice – stent; dilatatii;
ecoendoscopia (EUS), cromoendoscopia, punctia cu ac fin
(FNA), tehnica mixta (EUS FNA), periaj cu citologie exfoliativa,
narrow banding imaging (NBI);
Manometria: cateter nazoesofagian; utila in tulburarile de motilitate
Monitorizarea pH-ului (Tuttle): valori < 4 = RGE
Esofag normal
Cardia normala
1. Leziuni traumatice
Perforatia spontana a esofagului (sdr. Boerhaave - 1724)
- amiralul flotei olandeze Wasserauer;
- post-varsatura, post-explorare instrumentala;
- durere +/- emfizem subcutanat;
- rgf. toracica: emfizem mediastinal (40%); emfizem
cervical; pneumotorax (stang – 2/3 cazuri);
- esofagograma cu gastrografin – 10% fals neg;
- perforatia poate aparea la p>150mmHg;
- Tratament:
- sutura primara in primele 24 h – sanse de reusita 90%;
- tratament la peste 24h – supravietuire < 50%;
- tratament nonoperator – cazuri selectionate;
- alimentatie parenterala, antibioterapie, antisecretorii;
- reluarea alimentatiei po dupa 7-14 zile, dupa controlul
radiologic al esofagului.
Perforatiile esofagiene provocate
- endoscopice (stramtori esofagiene);
- accidente in cursul dilatatiilor;
- accidentale (suflu explozie, striviri, arme albe);
- in timpul interventiilor chirurgicale;
- stare generala alterata, febra, durere cervico-mediastinala,
emfizem subcutanat;
- ex. radiologic simplu/cu s.c.;
- complicatii: abcese mediastinale, empiem, fistule esofago-
pleurale, esofago-cutanate, mediastinite, soc toxicoseptic;
Tratament:
- conservator (rupturi mici): AB+gastro/jejunostoma;
- mediastinotomie cervicala si drenaj;
- toracotomie cu sutura esofagului si drenaj pleural;
- esofagectomie partiala cu anastomoza esofago-gastrica;
esofagectomie cu esofagostomie cervicala.
Corpii straini esofagieni:
- involuntar (copii);
- voluntar (psihopati, sinucigasi, puscariasi);
- inclavare – la nivelul stramtorilor;
- retentie la nivelul unui diverticul – leziuni de decubit, perforatie;
- clinic: nod in gat, odinofagie;
- rx: radioopace; pneumomediastin;
- tranzit baritat: radiotransparenti;
- endosopia;
- complicatii: ulceratii/leziuni de decubit, abcese, mediastinita (oase
cu eschile), fistule, hemoragii severe (aorta, MVN gat).
Tratament:
- extractia endoscopica;
- extractia chirurgicala;
- abces constituit => drenaj, gastrostoma/jejunostoma de alimentatie;
antibioterapie.
2. Diverticulii esofagieni
Clasificare:
In functie de mecanismul de producere (Zenker):
1. Diverticuli de tractiune;
2. Diverticuli de pulsiune.
In functie de localizarea lor:
1. Diverticulii faringoesofagieni;
2. Diverticulii parabronsici (ai portiunii mijlocii a esofagului);
3. Diverticulii epifrenici (ai portiunii inferioare).
1. Diverticulii faringoesofagieni:
descris de Ludow (1769), apoi definit clinicopatologic de Zenker
(1878);
sunt cei mai frecventi, apar de obicei la adulti peste 40 de ani;
sunt diverticuli de pulsiune, avand o cauza mecanica de producere
(Zenker): conflictul dintre presiunea bolului alimentar care incearca
sa depaseasca gura esofagiana si o zona slaba posterioara a
jonctiunii faringo-esofagiene intre fibre ale m. constrictor faringian
inferior si m. cricofaringian (z. Laimer, Killian);
au perete subtire, fara strat muscular, putin rezistent;
poate creste in dimensiuni (se dezvolta in mediastinul posterior), cu
fenomene inflamatorii si posibilitatea comprimarii esofagului;
Diverticulul Zenker
clinic: disfagie intermitenta, capricioasa, regurgitatii, senzatia de
blocaj suprasternal al bolului alimentar, hipersalivatia nocturna,
halena fetida, fen. de compresiune venoasa (congestia fetei);
complicatii: bronhopneumonii cronice, bronsiectazii, supuratii
pulmonare;
diagnostic: radiologic;
tratament: diverticulectomia pe cale presternomastoidiana;
miotomia faringoesofagiana (terapa patogenica).
2. Diverticulii parabronsici:
prin mecanism de tractiune (fibroza unei adenopatii mediastinale
aderente), sau de pulsiune (zone lipsite de musculara);
sunt de mici dimensiuni;
complicatii: fistule esobronsice;
se pot asocia altor boli esofagiene: cancer, megaesofag, diskinezii,
malformatii cardiotuberozitare;
tratament (impus de simptomatologie): diverticulectomie
transpleurala dreapta.
3. Diverticulii epifrenici:
sunt de regula diverticuli de pulsiune, pot fi de mari dimensiuni;
tratament: diverticulectomie transpleurala stanga.
Diverticulii esofagieni
3. Diskinezii esofagiene
Diskinezie esofagiana = tulburare a motilitatii
esofagiene cu dissinergism intre diferitele
segmente
3.1. Megaesofagul idiopatic (achalazia)
Etiopatogenie:
1. Teoria cardiospasmului (Von Mickulicz): sediul spasmului este fie cardial,
fie intr-o zona situata la cativa cm superior;
2. Teoria achalaziei (Hurst): absenta deschiderii active a sfincterului cardial
sau deschiderea acestuia in contratimp cu avansarea undei peristaltice;
3. Teoria substratului morfopatologic: aganglionoza dobandita la nivelul
esofagului inferior (dupa esofagite); s-a constatat asocierea cu megacolonul
congenital (b. Hirschsprung).
Alteori: cardiospasm in context neurologic – b. Chagas (Trypanosoma cruzi), boli
sistemice (sclerodermie).
Clinic:
evolutia este in pusee;
Tratament:
medical: ineficient (nitrati, blocanti Ca);
endoscopic: dilatatii;
evolutie progresiva;
Paraclinic:
examenul radiologic simplu/cu substanta de contrast;
pansamente esofagiene;
Paraclinic:
radiologia (pozitia Trendelenburg);
EDS;
Complicatii:
anemie hipocroma feripriva (sangerare oculta);
anemie severa.
Clinic:
nu se insoteste de RGE (cardia intraabdominala, unghi Hiss
ascutit);
dureri epigastrice si in hc. stg., postprandiale, caracter de
torsiune, calmate de eructatii;
spasme diafragmatice dureroase (hemitorace stg., iradiate in
umarul si bratul stg.);
tulburari cardiace, pulmonare in herniile voluminoase.
Radiologic:
Dg. diferential cu diverticulii esofagieni epifrenici: protruzia
intra-toracica a fornixului gastric cu cardia intraabdominala.
Complicatii:
mecanice: volvulusul intratoracic al stomacului; strangularea;
hemoragia digestiva.
Tratament:
chirurgical: abordul abdominal al sacului de hernie,
inchiderea orificiului herniar la stanga esofagului si fixarea
fornixului diafragmatic la diafragm;
rezultate superioare curei chirurgicale a herniilor axiale.
6.2. Herniile prin brahiesofag
Etiologie:
Factori externi, obiceiuri alimentare, socioculturale:
bauturile alcoolice tari; se potenteaza cu fumatul;
lichide fierbinti – China, ceai de maté America de Sud;
tigarete;
inhalarea de opiu;
Diagnostic paraclinic:
tranzit baritat cu dublu contrast (bolus de paine imbibat in Ba);
2. ulcero-vegetantă
3. infiltrantă – stenoză asimetrică
4. infiltrant erozivă
IC cu hipertrofia AD.
disfagia luxoria;
inelul Shatzcki.
Tratament:
1. Tratamentul chirurgical:
A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza « curativa »):
tumori ale esofagului cervical
rezecabile: tumori care nu sunt fixate la coloana, nu invadeaza
vasele mari ale gatului, nu prezinta gg. limfatici cervicali
metastatici ficsi;
interventia cu intentie de radicalitate trebuie sa indeparteze in
bloc si laringele (invadat microscopic);
se practica esofagectomia Orringer (disectia abdominocervicala a
esofagului toracic, iar continuitatea digestiva este restabilita cu
ajutorul stomacului ascensionat prin mediastin pana la nivel
cervical + traheostoma permanenta).
tumorile esofagului toracic: esofagectomia subtotala
abord abdominal, toracic si cervical cu rezectia esofagului,
esofagostoma cervicala si gastrostoma, urmata de anastomoza
esofagogastrica cervicala in al II-lea timp, la 2-4 sapt. (Törek);
esofagectomie subtotala si anastomoza esogastrica intratoracica
(tubulizarea marii curburi gastrice) - tehnica Ivor-Lewis;
esofagectomia abdominocervicala fara toracotomie (Orringer);
operatia de stripping esofagian (considerata curativa pentru c.i.s.
si stadiul I);
rezectia esofagiana curativa « in bloc ».
intubatia transtumorala;
endoproteze;
gastrosoma de alimentare;
bleomicina.