Eventrații și eviscerații

Definiție

• Exteriorizarea conținutului abdominal (viscere), acoperit de peritoneu parietal și

tegument, printr-o breșă a stratului musculo-aponevrotic apărută postoperator
sau posttraumatic

• Majoritatea apar după un procedeu chirurgical, fiind de altfel una din principalele
complicații postoperatorii
Definiție

• Contuziile pot fi urmate doar în mod excepțional de apariția unei

eventrații, mai ales dacă agentul traumatic inițial produce un
hematom parietal

• Eventrațiile sunt o consecință a unei patologii chirurgicale și la rândul

lor pot genera complicații specifice, uneori de o amploare mult mai
mare decât afecțiunea inițială (exemplu: post colecistectomie
laproscopică sau post hernii ombilicale op)
Incidența

• Incidența globală după laparotomie – 10%

• După laparotomie mediană – 11% vs laparotomii transverale 4,5%

• Incidența globală după chirurgie laparoscopică 0,7%

• 0,4% - eventrații de trocar
• 0,3% - la nivelul inciziei de extracție a piesei operatorii
• 0% după incizie Pfannenstiel
• 16% după incizie mediană
Etiopatogenie – Actul chirurgical

• Tipul inciziei
• Presiune pe marginile plăgii de 30 de ori mai mare după incizie mediana subombilicală în comparație cu incizie
transversală epigastrică
• Absența foiței posterioare a tecii drepților abdominali
• Chirurgia de urgență – septicitate
• Mărimea inciziei (inclusiv în chirurgie laparoscopică)
• Complicații postoperatorii – supurații de plagă, hematom de plagă care se infectează secundar
• Peritonite postoperatorii (prin perforație de organ cavitar)
• Uremia postop, ileus dinamic, retenție acută de urina, tuse, vărsături)

*firul de sutură (resorb/neresorb) și maniera de sutură (surjet/fire separate nu reprezintă factor de

risc
Etiopatogenie

• Vârstă peste 60 de ani – scade tonusul muscular

• Anemia, afecțiuni consumptive, neoplazia
• BMI, mai frecvent la obezi și diabetici
• Comorbidități: tulburări respiratorii cronice, hiperplazia benignă de
prostată, constipația, ascita

*factorii de risc cel mai des incriminați: vârsta, starea generală și

complicațiile septice parietale
Eventrațiile parastomale

• Frecvență între 4 și 48%

• Relaxare parietală / veritabilă eventrație cu sac transaponevrotic
• Factori de risc similari
• Tehnica operatorie recomandată ce poate scădea procentul
eventrațiile: incizie parietală de doar 2/3 din lărgimea segmentului
digestiv exteriorizat și pasajul acestuia transrectal prin grosimea m.
drept și lateral de acesta.
• Fixarea segmentului digestiv la aponevroza nu scade incidența
Anatomie patologică

• Orificiul de eventrație - unic sau multiplu, în zona cicatricei postop, de obicei

lateral de aceasta
• Inelul de eventrație este mărginit de aponevroză care nu a fost afectată de complicație
• Sacul de eventrație - unic sau multiplu, format din peritoneu parietal care este de
obicei îngroșat, fibrozat, aderent la tegument
• Conținutul sacului de eventrație - variabil cu localizarea
• Cel mai frecvent: mare epiploon, segmente digestive mobile
• Libere sau aderente la sac sau între ele
• Viabilitate păstrată sau cu leziuni până la cangrenă
• Tegumentul supraiacent - normal sau cu diverse leziuni legate de vechime sau
complicații; de obicei pe tegumentul de acoperire se regăsește cicatricea
postoperatorie (normală sau patologică)
Clasificare – mărime/topografie/stadiu evolutiv

• Dimensiuni: -mici - 0,5-5 cm – marigini aponevrotice fibroase

(orificiu) -medii - 5-10cm – margini musculoaponevrotice aplatizate
-mari - 10-20 cm
-gigante peste 20 cm – până la pierderea dreptului la domiciliu
• Stadiu evolutiv -necomplicate, reductibile
-complicate, ireductibile (încarcerare, strangulare)
Clasificare – mărime/topografie/stadiu evolutiv

• Topografie: -pe linia mediană (cele mai frecvente): supra/peri/subombilicale

-pe incizii verticale pararectale (după operații cu potențial septic)
-pe incizii transversale (Pfannesntiel sau Sprengel)
-pe incizii oblice (subcostale – căi biliare)
-pe lombotomii (urologie)
-pe incizii complexe (cu branșare laterală T sau tip Mercedes)
Tablou clinic

• Momentul apariției – apropiat de cel chirurgical (în primele 6 luni)

• Examen clinic: mărimea orificiului, unic/multiplu, aspectul marginilor

musculoaponevrotice, prezența în sac a conținutului intestinal,
reductibilitatea, tulburări de tranzit, aspectul tegumentului de acoperire

*pentru precizarea diagnosticului, examenul clinic este de obicei

suficient
Diagnostic paraclinic

• Investigații imagistice
• util în diagnosticarea eventrațiilor mici
• bilanțul lezional complet în eventrațiile mari, complicate
• Decelează afecțiuni chirurgicale concomitente (litiază veziculară, fibrom uterin, ..)

• Poate decela afecțiuni care modifică complet planul operator sau amână
intervenția reparatorie (hernie hiatală, neoplasme, cancere depășite
chirurgical)
Diagnostic paraclinic

• Radiografia abdominală simplă: -ocluzie

-perforație organe cavitare (sac)
• Ecografia abdominală: -decelează eventrații mici
-poate evalua dimensiunile și conținutul sacului
-bilanț lezional
• Tomografia computerizată -acuratețe mărită față de ecografie

*în anumite cazuri se pot adăuga EDS, EDI, RMN

*pacienții cu operații pentru afecțiuni oncologice, necesită în mod special bilanț
general amănunțit
 Evoluție și complicații

• Evoluția naturală – agravare -lărgirea progresivă a breșei

-pierdere de substanță
-creșterea în volum a masei viscerale din sac
• Ireductibilitatea apare inițial prin formarea de aderențe la nivelul sacului
• Aderențele vor duce la apariția tulburărilor de tranzit
• Pierderea locului de domiciliu – hernierea a peste 30% din conținutul visceral abdominal
• Tentativa de reducere conduce postoperator la apariția de sindrom de compartiment abdominal
• Strangulare – mecanism vascular – tratament chirurgical de urgență
• Evoluția în timp are efecte de dinamică abdominală și respiratorie – ”Eventrație-boală”
Tratament - Profilaxie

• Factori etiologici
• Respectarea tehnicii chirurgicale
• Chirurgia laparoscopică reduce traumatismul parietal
• Evitarea inciziilor mediane
• Evitarea complicațiilor de plagă
Tratament chirurgical

Tratamentul este strict chirurgical

Chirurgia alloplastică scade rata recidivei cu 50% față de
parietorafia simplă

• Tratamentul conservator, ortopedic – rezervat cazurilor cu

contraindicație anestezico-chirurgicală
 Timpi operatori - Rives-Stoppa
• Accesul:
- excizia cicatricii
- evidențierea defectelor
- crearea unui defect unic
• Visceroliza:
- rezecția sacului
- rezecția materialului protetic anterior
• Prepararea lambourilor
• Închiderea cavității peritoneale
• Montarea plasei
• Acoperirea plasei
• Cutaneoplastie
 Timpi operatori - abord Laparoscopic
• Accesul:
- excizia cicatricii
- evidențierea defectelor
- crearea unui defect unic
• Visceroliza:
- rezecția sacului
- rezecția materialului protetic anterior
• Prepararea lambourilor
• Închiderea cavității peritoneale
• Montarea plasei intraperitoneal
• Acoperirea plasei
• Cutaneoplastie
Montarea plasei

• Timpul operator principal

• Trei modalități: -intraperitoneal (materiale protetice speciale)
-în grosimea peretelui abdominal – soluția ideală
-supraaponevrotic (subcutanat)

*rolul plasei – matrice necesară migrării fibroblaștilor

*este necesar ca plasa să fie montată la 5 cm de marginile aponevrotice
Eviscerații

Definiție
• Exteriorizarea viscerelor abdominale la exterior, fără sac peritoneal
printr-o soluție de continuitate completă a peretelui abdominal, care
include și tegumentul

• Poate apărea posttraumatic, fie cel mai frecvent, postoperator

Eviscerația posttraumatică

• Consecință a plăgilor abdominale penetrante

• Se asociază cu leziuni viscerale intraperitoneale, hemoragie, infecție, șoc

• Conduita primară: -contenția viscerelor

-pansament steril
-reechilibrare hidroelectrolitică
-analgezie, antibioterapie, profilaxie antitetanică
Eviscerația posttraumatică

• Tratamentul chirurgial este o urgență medicală

• Este obligatorie explorarea completă a plăgii

• Se rezolvă leziunile asociate
• Reintegrarea viscerelor
• Drenaj
• Refacere parietală
Eviscerația postoperatorie

• Complică circa 2% din intervențiile chirurgicale

• Factori de risc = eventrație, dar cel mai frecvent:

• infecție parietală profundă sau intraperitoneală
• Defecte de tehnică: -materiale de sutură neadecvate
-afrontare incorectă a plăgii
-lipsa relaxării la închiderea parietală
Eviscerația postoperatorie

Clasificare:

• Liberă, completă: -apare precoce în primele 3-5 zile postop

-apare brusc, după efort de tuse, vărsătură
-urgență chirurgicală – potențial septic și oclusiv
• Fixată, blocată: -apare tardiv în ziua 8-10 postop
-datorită aderențelor exteriorizarea viscerelor este parțială
-cauza este cel mai adesea infecția intraperitoneală
Clinic

• Debut clinic: -brusc, după efort ce crește presiunea intraabdominală

-insidios, cu semne de supurație parietală profundă

• Durerea poate fi șocogenă

• Se asociază: -pierderi lichidiene
-leziuni ale anselor
-tulburări cardiocirculatorii sau respiratorii
Tratament

• Urgență chirurgicală
• Reparația parietală se poate efectua în plan total
• Plan total include tegument, aponevroză, mușchi și peritoneu
• Sutura se face prin țesut viabil fără să producă ischemie
• Variante – fire groase sau tuburi de plastic
• Defecte mari – plase de substituție, ca soluție temporară sau definitivă

• Închidere parietală dinamică, în mai multe etape