Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Catedra de Neurologie Nr.1

Fișa de observație
clinică

Curatori: Cecan Tatiana, Diaconu Marina, gr.M1516

Profesor: Gherghelegiu Evelina, asistent universitar
 •ANAMNEZA
Date generale
Numele/ prenumele – Voloșciuc Vasile
Vârsta – 64 de ani
Domiciliul - r-nul Dubăsari, s.Mărcăuți
Starea civilă - căsătorit
Locul de muncă - Pensionar
Data și ora internării: 17.04.2019,
ora 8:00
 Acuzele la internare

• Hemipareză pe dreapta
• Disfonie
• Disfagie
• Disartrie
• Tulburari vizuale
• Incontenenta urinara
• Zgomote in urechi
• Iritabilitate
 Istoricul actualei boli
• Pacientul a suferit primul accident vascular la data de 04.03.2016
cind a cazut din senin pe spate, ulterior, fiind internat in spitalul
raional Dubasari urmind tratament. Din nerespectarea indicatiilor
propuse de medic( care vizau limitarea consumului de alcool si
lasarea fumatului), la data de 14.02.2019, bolnavul a suferit al 2-lea
atac cerebral, in momentul executarii lucrului casnic. A pierdut
cunostinta si a cazut pe partea dreapta. A fost transporat de
serviciul de urgenta la Chisinau, dupa care s-a aflat timp de 7 zile in
sectia de Reanimare in cadrul INN. Dupa un timp scurt ,au aparut
dereglari severe de vorbire si de mers (pe dreapta). I s-au propus de
urmat cursul de terapie si reabilitare,fizioterapie timp de 1 luna,
dupa care reabilitare la domiciliu cu indicatii de internare ulterioara
pe 17.04.2019 in INN.
 Istoricul vieţii bolnavului.

• Date biografice succinte- S-a născut în raionul Dubăsari. Şi-

a început studiile la vîrsta de 7 ani. Capacitatea de învăţătură -
satisfacatoare. A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. În
copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice.
Condiţiile de trai în copilărie au fost satisfăcătoare. Alimentaţia –
suficientă. Consumul de lichide normal. Este casatorit, are 3 copii.

• Condiții de muncă- condiţiile de muncă

• satisfăcătoare
• Antecedente personale fiziologice- dezvoltat
conform varstei
 Antecedente personale patologice: Interventie
chirurgicala la ochiul drept (anul 1965)
 Anamneza alergologică: nu prezintă.
 Antecedente eredocolaterale: Boli familiale , cu
transmitere ereditară nu prezintă.
 Anamneza epidemiologică:în contact cu bolnavii
infecțioși nu a fost.
 DATELE OBIECTIVE
• Examinarea clinică a bolnavului.
• Starea generală: satisfacatoare .
• Conştinţa: clara.
• Atitudinea bolnavului: activă.
• Expresia feţii: obișnuită.
• Constituţia: tip constituţional – normostenic,subponderal,înălțimea 165 cm,greutatea 68 kg, t C
36,6.
• Tegumentele: curate ,palide,roze,uscate,plaga deschisă contuzivă în regiunea occipito-parietală
• Mucoasele:curate,mucoasa cavității bucale nu este edemată,uvula de dimensiuni normale,limba
este albicioasă,cu un contur specific ,,hărții geogrfice,,.
• Părul: tipul pilozităţii masculin, starea părului – fragil.
• Unghiile:normale.
• Ţesutul celulo-adipos subcutanat: satisfăcător, grosimea pliului în regiunea Traube nu depășește
– 2 cm .
• Edeme:nu prezintă.
• Capul: proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depistează, percuţia deasupra orbitelor,
sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.
• Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroidă nu se palpează, turgescența venelor jugulare absente.
• Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-
mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpează. Dimensiunile, forma, consistența
corespund normelor. Este absentă concreșterea cu țesuturile ambiante și durerea la palpare.
• Muşchii: slab dezvoltaţi, lipsa îndurațiilor sau durerilor la palparea acestora .
• Ţesutul osos: absența deformaţiilor, durerilor la palpare şi percuţie.
• Articulaţiile: poliartralgii în articulația mem super și inf. Deformatie severa a articulatiei cotului drept
 Aparatul respirator.
 Acuze: nu prezinta
 Inspecție:
 Secreții nazale nu se determină, puncte dureroase în regiunea feței lipsesc.
 Aripile nazale nu participă în actul respirator.
 Vocea este neschimbată.
 Cutia toracică este simetrică, fosele rupra- și infraclaviculare nu sunt bombate.
 Ambele hemitorace participă simetric în actul respirator. Retracțiile,
proeminențele și scapulae alatae sunt absente.
 Tipul respirației este mixt cu amplitudine ritmică..
 Frecvența respirației – 18/min.
 Palpația:
 Elasticitatea hemitoracelor este păstrată din ambele părți, vibrația vocală se
transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.
• Percutia comparativă si topografică: Percutor, pe regiuni simetrice se atestă
sunet clar pulmonar.
 Auscultaţia: Auscultativ, pe aria suprafeței pulmonare se determină murmur
vezicular . Raluri nu se determină.
Aparatul cardiovascular
•Acuze: nu prezinta
•Inspecţia.
•Vasele gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide,
freamăt carotidian, turgescenţa venelor jugulare, puls venos
pozitiv nu se depisteaza.
•Palpația: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu
1,5cm spre stînga, aria, amplituda, puterea normale. Alte
senzaţii palpatorii în regiunea cordului (freamătul sistolic,
diastolic, freamăt pericardiac) și a vaselor mari nu se atestă.
•Percuţia.
•Auscultaţia. Zgomotelor cardiace: în focarul mitral, aortic, în
spaţiul intercostal II din dreapta, din stînga sternului, la baza
apendicelui xifoid, în apex - clare, ritmice, cu caracteristici
satisfăcătoare. FCC-72/min.
Tensiunea arterială – 200/100 mmHg.
 Aparatul digestiv.
• Acuzele : disfagie, senzatie de nod in gat
• Inspecţia.
• Cavitatea bucală: Mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are culoare roz-pală, curată.
Faringele și amigdalele nu sunt hiperemiate.
• Proeminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos nu se decelează.
• Limba uscată,cu aspectu de ,,hartă geografică,, .
• Dinţii: carii dentare dentară prezente pe alocuri.
• Abdomenul: Abdomenul participă simetric în respirație.
• Palpaţia.
• Palpaţia superficială: lipsa modificărilor .
• Palpaţia profundă:lipsa modificărilor.
• Percuţia. Timpanism generalizat.
• Auscultaţia. Garguimente intestinale moderate,partial intensificate.
• Pancreasul
• Palparea: consistență nu se palpeazză.
• Ficatul
• Inspecția-lipsa modificărilor.
• Percutia după Kurlov - dimensiunile 12*10*8 cm.
• Palparea-mariginea inferioară rotundă,consitența moale, amplasată la nivelul rebordului costal
drept.
• Vezica biliara nu se determină.
• Splina: dimensiuni la percuție 7*6 cm
• Sistemul urinar.
• Acuze: incontenenta urinara.
• Palparea rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a
bolnavului nu se palpeaza; senzaţia de durere lipseste.
• Simptomul de tapotament – negativ bilateral.
• Percuţia. Simptomul Jordano - negativ.
• Sistemul genital.
• Fără particularități patologice.
• Sistemul endocrin.
• Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat –
tip masculin, obișnuit. Lipsa erupțiilor, depigmentaţiei,
hiperpigmentaţiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin.
• Palpaprea. Glanda tiroidă nu se palpeaza le deglutitie.
• La pacient lipsesc semne de tireotoxicoză, mixedem,
hipoparatiroidism, diabet zaharat, sindromul Cushing, maladia
Addison, boala Basedow, boala Simmons.
 Sistemul nervos.
•Nervi cranieni:
•Olfactiv:intact.
•Optic:acuitatea,cîmpul,diferențierea culorilor,reacția de convergență și acomodare normale.exceptie facand ochiul
traumat drept
•Oculomotori(3,4,6):fante palpebrale:egale;pupile:inegale din contul traumatismului ochiului drept
.Fotoreacția:directă,normală,asociată promptă;poziția globilor oculari:pe linie medie,devieri
orizontale,exoftalm,enoftalm;diplopie:absent. Pareza vazului:absentă.
•Trigemen:senzitiv:normal,palpația punctelor de emergență Walleix: obișnuită. Motor(mm.masticatori):
relief,putere obișnuită.
•Facial:expresia ridurilor frontale normale.Ptoza palpebrală inferioară absentă.Semnul Bell(paralizia sau
slabiciunea muschilor de la nivelul unei hemifete) :absent. Plica nazo-labială intactă. Colțul gurii
simetric,egal.Hiperlacrimație,epiforă, xeroftalmie:abs. Normoguezie . Normoacuzie.
•Vestibulo-cohlear: acuitate auditivă normală,nistagmus absent,deviația posturală(Romberg) ;ușor
instabil,nesistematizat.
•Glosofaringian,vag,hipoglos: vălul palatin(uvula) în stare de reapus pe linia mediană,la contracție pe linia
mediană,deglutiție pentru solide,lichide dificile, limba în stare de repaus pe linia mediană,la protruzie pe linia
mediană.Aspect normal.Articulația:afectata.Fonația: afectata .Reflexe:faringian,al vălului palatin,vomitiv:normal.
Semnele automatismului oral: Marinescu-Radovici(palmo-mentonier) bilateral negativ,labial,al sugarului, nazo-
labial,distans-oral,rîs spasmodic,abesnte.Funcția salivară:normală.
•Accesor:poziția capului în stare de repaus pe linia mediană.
•M SCM:normotonus.
•M Trapezoid:relief normal,normotonus.
•Rotația capului:înainte,înapoi la dreapta,la stînga în volum deplin.
•Ridicarea umărului: stangul se ridica mai bine sus decat dreptul din cauza paraperezei drepte.
•Ridicare mîinilor mai sus de nivelul umerilor: deficitara pt membrul superior drept
• 3)Sensibilitatea: pastrata pe ambele parti ale corpului
• 4)Motilitatea:atiudine de mers:nu s-a testat.
• Forța musculară: în extremitățile superioare D=3p. S=4p;inferioare D=2,5p S=3p.
• Tonus muscular: pastrat.
• Reflectivitate : (normal-n, redus-r,absent-a,inviorat-in,exagerat-ex)(=,<,>)
• Humeroscapular D n S n D>S
• Bicipital D in S n D>S
• Tricipital D in S n D>S
• Stilo-radial D in S n D>S
• Abdominal D n S n D=S
• Rotulian D a S a D=S
• Achilian D a S a D=S
• Plantar D a S a D=S
• Reflexe patologice:abs.
• 5)Funcții cerebeloase:intacte.
• 6)Manevre de elongație:negative.
• 7)Semne meningiene:negative.
• 8)Sistemul nervos vegetativ:
• Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panică:neagă.
• Dermografism:abs. Semnul Chvostek negativ.Manifestări vasomotorii abs.
• Tulburări secretorii și trofice abs.
• 9) Funcții sfincteriene: alterate
• 10)Funcții corticale cerebrale:tulburări de vorbire disfazice motorie.
 Diagnostic prezumtiv
 Luînd în considerație
 acuzele pacientului la internare: hemipareza pe dreapta, disfagie,
disfonie, disartrie, iritabilitate, zgomote in urechi,tulburari
sfincteriene.
 Factorii de risc: nemodificabili; Varsta ( ani), sexul (B>F),
modificabili: HTA (200/100 mmHg), Tabagism, Consumul de alcool

 Putem suspecta diagnosticul de Accident vascular cerebral ischemic

 pe stanga
PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI
ŞI REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR.

• 1.TC cerebral (prezent focarului de infarctizare,

D D AVC-ului ischemic de cel hemoragic și
aprecierea localizării anatomice).
• 2. Radiografia cutiei toracice (nu ne așteptăm la
careva modificări).
• 3. EKG(nu ne așteptăm la careva modificări).
• 4. AGS+Trombocite.Analiza biochimică a
sîngelui(inclusiv ionograma (K,Na,Ca)*NU erau
prezente în fișa pacientului.
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Criteriu AVC ischemic AVC hemoragic

Sex/vîrstă
• După 60 de ani. Mai frecvent la bărbați,40-60 de ani.

Tensiunea arterială Mai des-la pacienți cu HTA,dar și cu TA De regulă la pacienții cu HTA.

normală/coborîtă

Moment de instalare Mai des noaptea Mai fracvent în timpul zilei,în activitate.

Debut și evoluție Semne prodromale prezente.Debut Semne prodromale lipsesc.Debut brusc,

intermitent/lent –progresiv. brutal,dramatic.

Tulburări vegetative Amețeli,cefalee,senzații de amorțire,furnicături. Vomă,paroxisme convulsive.

Comă De obicei lipsește/există dereglări Abruptă,profundă,gravă,cu fenomene vegetative

superficiale,tranzitorii ale conștiinței. marcate.

Hipertermie Absentă. Precoce și ridicată.

Paroxisme epileptce Sindrom meningian Absentă. Prezente.

Semne focale-deficit motor hemiplegic Instalarea lentă/intermintentă.Uniteralitate a Instalarea rapidă,precoce,cu hipertonie

simptomelor. musculară.bilateralitate a simptomelor.

Tulburări sfincteriene Adeseori-păstrat controlul sfincterian. Prezente consant.

Deviere conjugată oculocefalică,anizocorie Absente. Prezente.

Reflexe osteotendinoase În faza acută-abolite(opus focarului). Abolite(chiar bilateral).

DIAGNOSTICUL CLINIC
 Luînd în considerație
 acuzele pacientului la internare: hemipareza pe
dreapta, disfagie, disfonie, disartrie, iritabilitate,
zgomote in urechi,tulburari sfincteriene.
 Factorii de risc: nemodificabili; Varsta ( ani),
sexul (B>F), modificabili: HTA (200/100
mmHg), Tabagism, Consumul de alcool
 Diagnosticul diferential cu AVC hemoragic

Putem pune diagnosticul de

Accident vascular cerebral ischemic
pe stanga
 Tratamentul
• Nemidecamentos:
• -Poziţionarea corectă: (combaterea edemului şi stazei venoase
cerebrale): capul şi 1/3 superioara a trunchiului sub un unghi de
~ 30 grade.
• - Consumul lichidelor pentru corecţia deshidratării şi menţinerea
unui debit urinar adecvat..
• -Consumul băuturilor alcoolice şi fumatul sunt strict interzise.
• -Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare,
schimbarea poziţiei fiecare 3 ore).
• Medicamentos:
• - Acid acetilsalicilic - 300 mg/z
• Terapia de recuperare:
• -Fizioterapie, masaj + kinetoterapie (combaterea
sedentarismului, escarelor).
• -Terapie ocupaţională (extinderea abilităţilor şi deprinderilor) şi
terapie psihosocială.
• Terapia de recuperare:
• -Fizioterapie, masaj + kinetoterapie (combaterea sedentarismului, escarelor).
• -Terapie ocupaţională (extinderea abilităţilor şi deprinderilor) şi terapie
psihosocială.
• Evoluția bolii: respectind indicatiile medicului- pozitiv;
• Recomandări pentru pacient:
• 1. .Supravegherea de către medicul de familie în comun cu medicii specialişti
(neurolog, reabilitolog, fizioterapeut, psiholog etc.)