ANATOMIA APARATULUI

GENITAL FEMININ
- Ovar = organ pereche, 15g
- Cortex-foliculi ovarieni
- Medulara-vase, nervi
- 2 mil foliculi la nastere
- 400-450.000 foliculi la
pubertate
 FIZIOLOGIA OVARULUI
hormonosinteza, gametogeneza
ESTROGENI
-↑mucoasa vaginala, uterina
-↑sani,canale galactofore
-troficitate tract genital
-↑trama proteica osoasa
-↑absorbtia de Ca
-↓colesterolul si trigliceridele
-circula legati de SexHBG
-efect de feed-back la nivel
hipotalamo-hipofizar
PROGESTERON
-favorizeaza implantarea oului si
dezvoltarea sarcinii
-anti-proliferativ pe mucoasa
vaginala
-transformarea secretorie a
mucoasei uterine
-inhiba contractia muschiului
uterin
-proliferarea alveolelor si
acinilor gl. mamare
-efect diuretic moderat
-inhiba gonadotrofinele
 CICLUL MENSTRUAL
 Ansamblul fenomenelor care se produc
cu o periodicitate regulata de la
pubertate pana la menopauza si se
termina de fiecare data prin hemoragie
menstruala, numita menstruatie

 Primazi de menstruatie este

considerata prima zi a unui nou ciclu
menstrual
 CICLUL MENSTRUAL
 In timpul ciclului menstrual modificarile
principale sunt ovariene si uterine
– Un folicul ovarian se matureaza si expulzeaza un
ovul (ovulatie) apoi se transforma in corp galben
care involueaza inainte de o noua menstra
 Ovulatia permite impartirea ciclului menstrual
in 3 faze:
– Faza foliculara
– Ovulatia
– Faza luteala
 MODIFICARI OVARIENE IN TIMPUL
CICLULUI MENSTRUAL

 FAZA FOLICULARA
-un folicul selectionat incepe sa se dezvolte, creste
in volum si la mijlocul ciclului apare la suprafata
ovarului
 OVULATIA
-foliculul se rupe si elibereaza ovocitul in trompa
uterina
 FAZA LUTEALA
– formarea corpului galben (din celulele restante)
care in absenta sarcinii involueaza si se transforma
in corp albicans
 MODIFICARI UTERINE IN TIMPUL
CICLULUI MENSTRUAL

 FAZA FOLICULARA
– sub influenta estrogenilor mucoasa uterina
prolifereaza, creste in grosime, vasele se multiplica

 FAZA LUTEALA
– sub influenta progesteronului proliferarea se
opreste si are loc o dezvoltare a glandelor mucoasei
si vascularizatiei in vederea pregatirii pentru nidare

In absenta fecundarii mucoasa se descuameaza si se elimina ca menstruatie.

.
.
REGLAREA CICLULUI OVARIAN

-FSH stimuleaza
dezvoltarea
foliculilor ovarieni
-LH stimuleaza
secretia hormonilor
ovarieni
 SEMIOLOGIE CLINICA
 Amenore-absenta ciclului
 Spaniomenoree-cresterea perioadei
dintre doua menstre
 Menoragie-hemoragie menstruala
abundenta, mai mare de 3-4 zile
 Metroragie-hemoragie in afara
menstruatiei
 Sdr. premenstrual
 Bufeuri de caldura
 DOZARI BAZALE
Estradiol -se dozeaza in zilele 2-5 de menstra
-curba estradiolului pentru monitorizarea ovulatiei
-pot exista valori crescute (valori de tip adult) in
primii doi ani de viata
-crescut in pubertatea precoce (valori de tip adult)

Inhibina B -masurata in zilele 2-5 ale menstrei

-cel mai bun marker al rezervei foliculare

LH -se dozeaza in zilele 2-5 ale menstrei, sau in zilele 10-

16 pentru monitorizarea ovulatiei
-crescut in pubertatea precoce adevarata
-in ovarul polichistic raport inversat LH/FSH > 2

FSH -se dozeaza in zilele 2-5 ale menstrei

 DOZARI BAZALE
LH si FSH Insuficienta gonadica primara

FSH > 40 IU/mL, Menopauza

amenoree > 6 luni

Testosteron, Crescut in PCOS, tumori ovariene

testosteron liber

Progesteron Ziua 19-22 (faza luteala) – 4-25ng/ml

Sub normal – anovulatie (<4ng/ml)
4 -11ng/ml – insuficienta faza luteala
TESTUL LA PROGESTERON

 capacitatea endometrului de a raspunde la

progesteron in functie de impregnarea estrogenica
 un raspuns normal necesita o expunere corecta la
estrogeni si un tract genital normal
Adm. progestativ 5-10 zile
 menstra = buna impregnare estrogenica
 absenta menstrei = deficit estrogenic sau absenta uterului,
himen imperforat
TESTUL LA GnRH

 evalueaza capacitatea celulelor gonadotrope de a

secreta LH si FSH dupa expunerea la hormonul
natural hipotalamic (GnRH) sau la un analog
1oo mg GnRH iv sau sc cu masurarea LH si FSH la
: 0, 15, 30, 45 si 60 min.
 la copii,raspunsul variaza in functie de stadiul
pubertar:
*peak FSH > peak LH (prepubertar si Tanner
II)
*peak LH > peak FSH (Tanner III si peste)
Utilitate: diagnostic in pubertatea precoce,
diagnosticul diferential al hipogonadismelor
TEMPERATURA BAZALA
Creste dupa ovulatie, in momentul in care progesteronul atinge
4ng/ml, cu aproximativ 0,4 grade si dureaza pe parcursul fazei
luteale (platou termic)
Ovulatia se produce in ziua anterioara primei cresteri a
temperaturii bazale.
 TEMPERATURA BAZALA

.
 MUCUSUL CERVICAL

 Filamente de
mucopolizaharide, apa,
cristale de NaCl

 Preovulator cantitatea de
apa este maxima, mucus
abundent cu filanta si
cristalizare specifica
 MUCUSUL CERVICAL

 Progesteronul reduce
concentratia de H2O, NaCl si
creste continutul de
mucopolizaharide

 Mucusul devine gros, casant si

obtureaza colul uterin
 DISGENEZIILE GONADICE
 Tulburari de embriogeneza

 Ovarele nu se dezvolta

 Nuexista secretie hormonala si

caracterele sexuale nu se dezvolta
 SINDROMUL DE DISGENEZIE GONADALA TURNER SI
VARIANTELE SALE

INCIDENTA: 1/5000 nou nascuti de sex feminin au 45,X

99 % dintre fetusii 45,X nu supravietuiesc peste 28 saptamini de gestatie
15 % dintre avorturile spontane din primul trimestru au 45,X
In 60-70 % originea cromozomului X normal este materna
LA NASTERE: limfedemul generalizat sau al extremitatilor este patognomonic

DATELE CLINICE:
HIPOSTATURA < 145 cm in forma 45,X, mai mare in mozaicuri cu 46 ,XX sau mai
mica de –2,5 SD fata de normalul pentru varsta
Sindromul plurimalformativ: 200 malformatii somatice si viscerale
Amenoreea primara si lipsa de dezvoltare a caraterelor sexuale secundare
 Sindromul plurimalformativ
 epicantus, urechi jos implantate,
micrognatie,
 bolta ogivala, aspectde “gura de
peste”,
 pterigium coli ( gat palmat), gat
scurt, implantare joasa a parului “in
trident “
 torace larg, bazin ingust, mameloane
indepartate
 nevi pigmentari, “cubitus valgus”
 scurtarea metacarpienelor IV,V si a
metatarsienelor IV,V
 “rinichi in potcoava”, coarctatie de
aorta
 SINDROMUL DE DISGENEZIE GONADALA TURNER SI
VARIANTELE SALE

Genetica: 45,X, 45, X/46,XX, 46, X Xqi, 46, X X “in inel”

Diagnostic:
• cromatina sexuala negativa ( sau slab pozitiva in mozaicisme) – test Barr
negativ
• cromatina sexuala poate fi pozitiva in izocromozom pentru brat lung sau
cromozom X “ in inel”
• estradiol scazut
• FSH/LH mult crescuti ( in domeniul valorilor de menopauza la adulte)
• inventarul malformatiilor viscerale echografic , echocardiografic
AVORTON CU LIMFEDEM
NOU-NASCUT CU LIMFEDEM
ASPECT CLINIC
Cubitus valgus
Limfedem
Nevi pigmentari multipli,
fara risc mai mare de
melanom la fetitele cu
Turner
Unghii mici, inguste,
hiperconvexe, cu insertie in
unghi ascutit
Scurtare metacarpian IV/V
 TRATAMENT
 Tratament cu hormon de crestere
pentru corijarea taliei
 Tratament substitutiv cu estrogeni si
progesteron pentru supleerea functiei
ovarului
 Sterilitatea se trateaza prin fertilizare
in vitro cu ovul de la o donatoare
De retinut:
 Administrarea de hormon de crestere la fetitele cu sdr. Turner
necesita instruire cu atentie a parintilor: pot dezvolta toleranta
patologica la glucide, pot coexista malformatii viscerale
(cardiace) – avertizati asupra necesitatii controalelor periodice

 Asistenta psihologica pt a minimiza impacul psihologic in

momentul aflarii consecintelor ulterioare ale maladiei (talia mica,
infertilitatea)
 SINDROMUL OVARELOR
POLICHISTICE
 Cea mai frecventa maladie endocrina la femeile aflate la
virsta reproductiva

 5-10%

 Sindrom heterogen caracterizat prin formarea de chisti

ovarieni multipli si manifestat clinic prin tulburari
menstruale, hirsutism, infertilitate si exces ponderal

 Cauza este discutabila si incerta

 TABLOU CLINIC
 tulburari ale ciclului menstrual
 cicluri anovulatorii

 infertilitate

 hirsutism labial superior, mentonier,

pretragian, linia alba abdominala,
perimamelonar etc , acnee, seboree
 obezitate 40% din cazuri
 DIAGNOSTIC PARACLINIC
 Testosteron

 Echo pelvis - ovare micropolichistice

(ovare marite de volum >10 cm3 ce
prezinta dispuse in coroana peste 10
chisturi cu dimensiuni sub 10mm)

 Toleranta patologica la glucide

 TRATAMENT
 INFERTILITATE: stimularea ovulatiei
cu clomiphene, FSH, LH

 HIRSUTISM: contraceptive orale,

antiandrogeni asociati cu estrogeni,
tratament cosmetic asociat

 OBEZITATE: regim hipocaloric,

metformin
De retinut

 Explicati pacientelor ca in PCOS tratamentele amelioreaza

simtomele, dar afectiunea poate reapare la intreruperea
tratamentului
 Scaderea in greutate este primul pas spre ameliorarea
simptomelor la pacientele supraponderale si obeze si constituie o
prioritate
 Insistati asupra administrarii corecte a contraceptivelor si a
efectelor secundare (tromboembolii, cefalee, edeme) si
atentionati pacientele ca aparitia unei sarcini sub antiandrogenice
poate avea efecte secundare asupra fatului (folosirea unei
contraceptii de tip bariera)
 Tratamentul medical precede tratamentul dermatologic in caz de
epilare definitiva
ASPECT MORFOLOGIC
 ASPECT ECHOGRAFIC
.
Acnee
Acanthosis nigricans
Scorul Ferriman-Gallway
Menopauza

 Oprirea permanenta a
menstruatiei ca urmare a
pierderii activitatii foliculare
ovariene
(WHO 1996)

 12 luni de amenoree fara

cauze fiziologice sau
patologice evidente
Speranta de viata a femeii

 23 ani in Imperiul roman

 33 ani in Evul Mediu

 49 ani sec XIX

 In jur de 80 ani in prezent (73 in

Romania)
 Varsta instalarii menopauzei

Variatii rasiale
rasa alba: 50 ani
rasa neagra: 49,5 ani
rasa galbena: 45 ani

Nu cunoaste o tendinta de modificare

« seculara » ca cea a instalarii
pubertatii
O treime din viata femeia si-o
petrece la menopauza
 Menopauza = fenomen
fiziologic
 Trecerea la un nou echilibru hormonal
– 20% fara tulburari
– 80% din femei cu tulburari manifeste
dependente de:
 Personalitatea femeii
 Profilul fiziologic si psihologic

 Statutul social, profesional, familial

SIMPTOME
MENOPAUZALE
Prabusire estrogenica Deficit estrogenic
(ameliorare cu timpul) (agravare cu timpul)
Valuri de caldura Uscaciune, atrofie vaginala
Transpiratii nocturne Declin cognitiv
Insomnii Pierdere masa osoasa
Palpitatii Ateroscleroza
Cefalee Riduri, uscaciune teg si mucoasa
Modificari de dispozitie Pierderea libidoului
STADII
SEMNE CLINICE IN MENOPAUZA
 OBIECTIVELE TERAPIEI

 Corectarea tulburarilor de ciclu din faza de

premenopauza
 Corectarea manifestarilor vasomotorii si
neurovegetative
 Ameliorarea tulburarilor din sfera urogenitala

 Prevenirea pierderii de masa osoasa

 Ameliorarea calitatii vietii

 Restabilirea protectiei cardio-vasculare active

 INDICATIILE TERAPIEI DE
SUBSTITUTIE HORMONALA

 Menopauza precoce instalata natural

inainte de 40 de ani
 Menopauza chirurgicala

 Menopauza precoce prin hipogonadism

de cauza genetica sau imunologica
 Sdr. Turner
 CONTRAINDICATIILE TERAPIEI DE
SUBSTITUTIE HORMONALA

 Cancer de endometru, san, ovar sau melanom

 Boala coronariana
 Boala vasculara cerebrala
 Boala tromboembolica recenta
 Boli hepatice evolutive
 Otoscleroza
 Metroragii de cauze neprecizate
 MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

 Respectarea indicatiilor si contraindicatiilor

 Examen clinic genito-mamar

 Citologie vaginala

 Mamografie

 Glicemie, lipidograma

 Chiuretaj biopsic, biopsie endometriala

(in caz de metroragii)
 DURATA TRATAMENTULUI

 Cateva luni pana la 5 ani

 Oprirea se face progresiv (6-12 sapt.)
pentru evitarea fenomenelor de sevraj
 Oprire cu 3-6 saptamini inainte de
interventii chirurgicale sau imobilizari
prelungite
 Se va administra doza minima eficienta