Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
“Nicolae Testemiţanu”
Catedra Medicină Internă nr.3
ÎMSP SCM “Sfântul Arhanghel Mihail”
DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL
HIPERTENSIUNILOR ARTERIALE
ENDOCRINE
Gh. BEZU
HTA secundare
• RENALE
• ENDOCRINE
• CARDIO-VASCULARE
• NEUROGENE
• NEFROPATIA TARDIVĂ A GRAVIDELOR
• EXOGENE
HTA ENDOCRINE
I. HTA suprarenale:
• Hiperaldosteronism primar
• Boala şi sindromul Iţenco-Cuşing
• Feocromocitomul
II. HTA hipofizare:
• Acromegalia
III. HTA tireoide:
• Hipertireoidia
IV. HTA paratireoide:
• Hiperparatireoidia
FEOCROMOCITOMUL
(paraganglioma) - 0,2-0,5%
Simptomatologie:
• HTA (permanentă 50%, paroxistică 50%)
• Tahicardie
• Paloare
• Transpiraţii
• Cefalee
• Dureri toracice, lombare
• Hipotensiune ortostatică
• Tremor
• Febră
• Hiperglicemie
• Pierderea masei corporale
FEOCROMOCITOMUL
Examene de laborator:
• Creşterea în plasmă a catecolaminelor libere
(adrenalina, noradrenalina) şi a acidului vanilmandelic
• Evaluarea derivaţilor metoxilaţi ai catecolaminelor
urinare: (metanefrina + normetanefrina) peste 1 mg/24
ore – semn patognomonic
• Dozarea catecolaminelor urinare (adrenalina,
noradrenalina, dopamina) – utile în diagnosticul formelor
paroxistice
FEOCROMOCITOMUL
Medicamente ce interferează cu rezultatele:
Cresc indicii de laborator:
• Amfetamina
• Clonidina
• Labetalolul
• Sotalolul
• Etanolul
• Metildopa
• Levodopa
Scad indicii de laborator:
• Rezerpina
• Agoniştii centrali
FEOCROMOCITOMUL
Imageria:
• Scaner abdominal
• Scintigrafia (cartografia) cu MIBG-I131 (meta-iod-
benzil-guanidină)
• RMN
FEOCROMOCITOMUL
Cerinţe diagnostice:
• Afirmarea existenţei feocromocitomului prin dozaje
biologice
• Localizarea feocromocitomului prin imagerie
FEOCROMOCITOMUL
Complicaţii:
• Hipertensive:
- encefalopatie
- insuficienţă renală
- insuficienţă cardiacă
- retinopatie
• Iatrogene:
- hTA ortostatică
• Metastatice
FEOCROMOCITOMUL
Tratament:
Măsuri generale:
• Pregătirea medicală către chirurgie
Regim: normosodat
• Medicamente de referinţă: tratament mixt asociind în
ordine α- apoi β-blocantele în mediu specializat
• Prazozin în doze progresive sub controlul TA
• Propranolol în doze progresive sub controlul FCC
FEOCROMOCITOMUL
Tratament:
Alte medicamente utilizabile:
• Nadolol
• Atenolol
• Metoprolol
• Labetalol
Modalităţi de supraveghere:
• Preoperator: pulsul, TA
• Postoperator: dozajul catecolaminelor urinare la a 15-a
zi, apoi anual
Boala şi sindromul Cuşing (hipercortisolism) –
0,2-0,5%
Definiţie:
• Sindrom clinic legat de excesul de cortizol. Cauza mai
frecventă este priza îndelungată de corticoizi.
• Boala Cuşing se defineşte prin tumoare hipofizară
secretantă de ACTH.
Boala şi sindromul Cuşing
Etiologie:
• hiperplazie suprarenală bilaterală:
- dereglare funcţională hipotalamo-hipofizară
- micro- sau macroadenoame hipofizare secretante de ACTH
- tumori producătoare ectopic de ACTH sau CRF - Cortizol Releasing
Factor (carcinom bronşic, timic, pancreatic, adenom bronşic)
• hiperplazia suprarenală nodulară
• tumoare a suprarenalei: adenom, carcinom
• cauze exogene: utilizarea îndelungată de ACTH sau
cortizon
Simptomatologie:
• obezitate facio-tronculară, facies lunar, gheb grăsos interscapular
(90%)
• eritroză facială
• HTA (80%)
• diabet zaharat
• dereglări de dispoziţie: iritabilitate, labilitate emoţională, depresie,
confuzie, psihoză (66%)
• acnee, vergeturi purpurii, echimoze frecvente, fragilitate cutanată
(67%)
• hirsutism (80%)
• osteoporoză, tasament vertebral
• oligomenoree sau amenoree (77%)
• slăbiciuni şi fatigabilitate musculară (87%)
• edeme
• poliurie şi polidipsie
• hipertrofie clitoridiană
Boala şi sindromul Cuşing
Tablou clinic:
• Creşterea moderată a Tas şi TAd se înregistrează din
stadiile timpurii ale bolii. În perioada de stare a bolii TA
poate atinge nivele foarte ridicate, dar mai frecvent TA
este moderată (cca 180/100 mmHg)
Diagnostic diferenţial:
• asocierea chiar la acelaşi pacient a unei obezităţi, diabet
zaharat şi HTA
• pseudo-Cuşing la alcoolici (care pot avea o anomalie a
dozajelor biologice)
Boala şi sindromul Cuşing
Examene de laborator:
• hiperglicemie sau diminuarea toleranţei la glucoză,
glucozurie posibilă
• hiperleucocitoză cu polinucleare neutrofile
• eozinofilopenie
• limfopenie
• hipokaliemie
• hipercortizolemie, abolirea ciclului nictemeral de cortizol
• hipercortizolurie
Boala şi sindromul Cuşing
Imagerie:
Cerinţe diagnostice:
Restricţii de activitate:
• conform stării clinice şi etiologiei
Regim:
• suplimente potasice
• bogat în proteine
Boala şi sindromul Cuşing
Medicamente de referinţă:
• Mitotan conform indicaţiilor, progresiv de la 8 la 10 g/zi
în 3-4 prize zilnice(suprimă producţia de cortizol de către
suprarenale realizând o suprarenalectomie medicală). Nu
este permanent activ în metastaze. Poate fi administrat
în tratamentul neoadjuvant înainte de chirurgie sau
pentru tratarea unui ţesut tumoral rezidual în perioada
postoperatorie.
Boala şi sindromul Cuşing
Complicaţii:
Evoluţie şi pronostic:
• Conform etiologiei
• Pronostic sumbru în tumori maligne suprarenaliene sau a
tumorilor ectopice secretante de steroizi
Hiperaldosteronism primar – 0,5-1%
Etiologie:
Examene de laborator:
• hipokaliemia (uneori < 3 mmol/l) cu hiperkaliureză
• hiperaldosteronemie şi hiperaldosteronurie
• hiporeninism nonstimulabil
• alcaloză metabolică, hipervolemie, hipernatriemie
• diminuarea toleranţei la hidraţi de carbon
• lipsa anomaliei axului glucocorticoid şi a androgenelor
• reducerea puterii de concentraţie a urinelor
Hiperaldosteronism primar
Imagerie:
• Scanner pentru localizarea unui adenom chirurgical
• Cateterism bilateral a venelor suprarenale, flebografia
suprarenalelor
Cerinţe diagnostice:
• Demonsrarea hipersecreţiei de aldosteronă, a
hiporeninismului
• Localizarea secreţiei (scanner, flebografia)
Hiperaldosteronism primar
Tratament:
Măsuri generale:
• În adenom: echilibrarea cu antialdosteronice înainte de
chirurgie
• În hiperplazie: regim hiposodat, menţinerea greutăţii
corporale, sistarea fumatului, exerciţii adaptate, tratament
antihipertensiv
Restricţii de activitate:
• niciuna
Regim:
• hiposodat
Hiperaldosteronism primar
Medicamente de referinţă:
• diuretice hiperkaliemiante – ideal
• antialdosteronele: spironolactona, amilorid, triamteren
Contraindicaţii: hiperkaliemia, insuficienţa renală,
insuficienţa hepato-celulară terminală, carenţă în acid
folic (triamteren).
Hiperaldosteronism primar
SPIRONOLACTONE:
Precauţii de utilizare: nu se recomandă în sarcină, în
dereglări endocrine (ginecomastie, incontinenţă de urină,
dereglări de mensis), supravegherea kaliemiei
• inhibitorii calcici,
• diuretice tiazidice în doze mici
Hiperaldosteronism primar
Modalităţi de supraveghere:
• TA şi kaliemia cu regularitate
• Aldosteronuria după chirurgie
Hiperaldosteronism primar
Complicaţii:
• aritmii cardiace legate de hipokaliemie
• ictus cerebral
• infarct de miocard
Hiperaldosteronism primar
Evoluţie şi pronostic:
• bun % de normalizare a HTA după exereza adenomului
• dificultatea tratamentului de lungă durată cu
spironolactonă (dereglări endocrine)
Hiperparatireoidia – 1%
Se disting:
• HPT primitive, prin hiperfuncţia glandelor paratireoide
(hiperplazie sau adenom, foarte rar carcinom)
• HPT secundare: în insuficienţa renală cronică, carenţe
în vitamina D, există o hiperplazie şi hiperactivitate a 4
glande
• HPT în neoplazii endocriniene multiple (NEM), de tip I
(HPT, tumoare endocrină a pancreasului, adenoame
hipofizare şi suprarenale) şi de tip IIa (HPT, carcinom
medular a tiroidei, feocromocitom)
Hiperparatireoidia
Etiologie:
• Primitivă: legată de creşterea non-regulată a secreţiei de
parathormon (PTH) de hiperplazia unei sau mai multe
glande (10-15%), unul sau mai multe adenoame (85-
90%) sau un carcinom (< 1%)
• Ne gândim la NEM în formele multiple
• Secundare: insuficienţa renală cronică (hipocalcemia
secundară hiperfosforemiei şi diminuării calcitriolului).
Hiperparatireoidia
Simptomatologie:
Formele cele mai frecvente sunt asimptomatice,
descoperite fortuit într-o hipercalcemie în cursul unui
bilanţ.
Atingeri renale:
•litiază (oxalate şi fosfate de calciu)
•nefrocalcinoză
•polidipsie, poliurie osmotică
•diminuarea filtraţiei glomerulare
•insuficienţă renală cronică secundară
Hiperparatireoidia
Simptomatologie:
Digestive:
• anorexie, pierdere în greutate
• greţuri, vome
• dureri abdominale
• constipaţii
• ulcere gastro-duodenale (se pot integra într-un sindrom
Zollinger-Ellison)
• rar pancreatită cronică calcifiantă
Hiperparatireoidia
Simptomatologie:
Osteo-articulare:
• dureri osoase sau articulare
• osteoporoză, demineralizare, ostită fibrochistică
• condrocalcinoză
• fracturi spontane, tasament vertebral
• hipotonie, slăbiciuni şi fatigabilitate musculară
Hiperparatireoidia
Simptomatologie:
Neuro-psihice:
• astenie
• dereglări de memorie, depresie, psihoză
• somnolenţă, comă
Hiperparatireoidia
Simptomatologie:
Cardio-vasculare:
• tahicardie
• HTA
• Interval Q-T scurt
Oculare:
• keratită în bandă
Hiperparatireoidia
Mecanismele HTA:
• hipercalcemia creşte contractilitatea miocardului şi a
muşchiului neted vascular cu vasoconstricţie arteriolară
consecutivă
• activarea sistemului nervos simpatic
• nefrolitiaza şi nefrocalcinoza apărute datorită
hipercalcemiei pot interveni în producerea HTA
Hiperparatireoidia
Examene de laborator:
• Confirmarea în 3 examene succesive
• Hipercalcemia peste 2,6 mmol/l
• Hipofosforemia sub 0,8 mmol/l. Poate lipsi, dar
niciodată nu-i crescută
• Hipercalciuria: absenţa sa nu permite eliminarea
diagnosticului
• Altele: hipokaliemia (5%), hipomagneziemia, acidoza
hipercloremică, anemie normocromă normocitară. Posibil
creşterea fosfatazelor alcaline, a calcitoninei şi
hidroxiprolinei urinare
Hiperparatireoidia
Imagerie:
• Ecografia detectează anomalii vădite; diagnosticul
topografic se face în mediu peroperatpr
• Alte: scintigrafia cu dublu marcaj Talium-Teckneţium,
RMN, dozajul etajat sunt de indicaţii specializate sau
înainte de a doua intervenţie
• Radiografia pulmonară pentru eliminarea unui cancer
bronşic, ecografia renală pentru cercetarea litiazei,
radiografia craniului şi bazinului
Cerinţe diagnostice:
• Diagnosticul biologic, apoi explorarea chirurgicală (a
diferenţia hiperplazia, adenomul şi cancerul)
• Cercetarea unui NEM la un pacient tânăr
Hiperparatireoidia
Tratament:
• Hiperparatireoidia primitivă relevă un tratament
chirurgical, singurul curativ
• Hiperparatireoidia în IRC necesită măsuri preventive de
luptă contra hiperfosforemiei, aportului de calciu,
vitamina D active
• În caz de intoxicaţie sistarea medicamentului în cauză
• În toate cazurile tratamentul cauzei
• Sistarea medicamentelor contraindicate în
hipercalcemie (digitalice, de exemplu)
Hiperparatireoidia
Tratament:
• Tratament simptomatic a hipercalcemiei, privilegiat
tratament etiologic, interesând în hiperparatireoidii
severe în pre-operator sau în contraindicaţii la chirurgie
- rehidratarea per os sau prin serum salin izotonic
- inhibiţia resorbţiei osoase prin difosfonate i.v. sau
calcitonina (în mediu spitalicesc)
- diminuarea absorbţiei intestinale de calciu prin corticoizi
care au un efect retardat şi slab sau prin fosfor (în
absenţa insuficienţei renale), şi hipofosforemie sub
supravegherea conţinutului său sanguin
• Creşterea secreţiei urinare de calciu – furosemid.
Necesită compensarea diurezei
Hiperparatireoidia
Supraveghere
Modalităţi:
• Perioperator, supravegherea locală a cicatricei,
diurezei, funcţiei renale, calcemiei
• Pe durată lungă supravegherea postoperatorie în
vederea cercetării unei recidive (calcemia, fosforemia,
calciuria±PTH)
• În absenţa intervenţiei, supravegherea calcemiei şi
adaptarea tratamentului
Hiperparatireoidia
Complicaţii:
• Atingeri osoase (osteoporoză, ostită fibrochistică,
fracturi ...)
• Leziuni renale cu IRC
• Infecţii urinare
• HTA
Hiperparatireoidia
Complicaţii:
În chirurgie:
- hipocalcemie postoperatorie, în general, tranzitorie sau
durabilă prin hipoparatireoidie
- paralizie recurenţială, hematom compresiv, infecţie
persistenţa (eşec chirurgical) sau recăderea pe termen
lung a hipercalcemiei
•crize hipercalcemice acute: spitalizare urgentă în
reanimare şi calcemia peste 3,5 mmol/l. Tratamentul
rezidă în rehidratarea masivă prin serum salin, inducţia
diurezei prin furosemid (de compensat), medicamente
hipocalcemiante (difosfanatele). La necesitate, epurarea
extrarenală.
Hiperparatireoidia
Evoluţie şi pronostic:
• bun în hiperparatireoidii primitive, a supraveghea
necătând la apariţia unei recidive
• în hiperparatireoidii secundare – conform etiologiei
Patologii asociate: NEM, cercetarea unei tumori
pancreatice, a unui adenom hipofizar, suprarenal, în
hiperparatireoidii la tineri, în caz de antecedente familiale
Hipertireoidia
Factori de risc:
• antecedente tiroidiene familiale, sex feminin, alte
maladii autoimune
• frecvent stres regăsit în declanşarea maladiei Basedow
(fizic sau psihic, pubertatea, sarcina, menopauza)
Hipertireoidia
Simptomatologie:
Este legată de creşterea metabolismului de către
tireotoxicoză şi de sensibilizarea sistemului nervos
simpatic.
• Semne generale (de mare valoare):
– pierdere corporală, frecvent cu polifagie
– poliuro-polidipsie
– termofobie, hipertermie moderată, transpiraţii (mâini
umede)
– astenie
– prurit (mai ales pentru boala Basedow)
Hipertireoidia
Simptomatologie:
• guşă, inconstant, poate evoca o etiologie (dar sunt
posibile confuzii)
– difuză, elastică, vasculară - boala Basedow
– nodul unic: adenom toxic (nodulul uneori nu este
palpabil, mic sau posterior şi se vizualizează numai la
ecografie sau scintigrafie)
– multiheteronodulară, uneori compresivă
Hipertireoidia
Simptomatologie:
• semne cardio-vasculare:
– tahicardie permanentă (în repaus, somn) accentuată
la eforturi şi emoţii
– palpitaţii
– frecvent dispnee de efort, fără semne de insuficienţă
cardiacă
– HTA
– eretism cardio-vascular (şoc apexian amplu, zgomote
cardiace accentuate şi vibrante, uneori dedublarea ZII
sau suflu sistolic anorganic)
– dereglarea ritmului cardiac poate fi revelator
Hipertireoidia
Cerinţe diagnostice:
• afirmarea tireoidiei
• eliminarea unei pseudo-cauze (în general, fără guşă)
• în clinică - tipul de guşă, bilanţul autoimun şi eventual
scintigrafia permit, în general, de stabilit diagnosticul
Hipertireoidia
Tratament:
• tratament simptomatic (sedative, beta-
adrenoblocante)
• luarea în calcul a oftalmopatiei (ochelari coloraţi,
picături cicatrizante, uneori corticoterapie sau iradiere
retroorbitală în formele grave)
• antitiroidiene de sinteză: tratament medicamentos
pentru boala Basedow sau pregătirea către un tratament
radical. Pentru supraîncărcarea cu iod de preferat PTU
(propylthio-uracile)în legătură cu acţiunea sa periferică
Hipertireoidia
Tratament:
• tratament radical:
– iod radioactiv
– chirurgie: lobectomie pentru adenom, în a doua
intenţie pentru boala Basedow (tireoidectomie
subtotală)
• eliminarea supraîncărcării cu iod: 1-2 luni pentru
produse de contrast radiologice, în mediu 6 luni pentru
amiodaronă (variabil de la 3 luni la mai mult de un an)
• anticoagulante în caz de aritmii
Hipertireoidia
• Restricţii de activitate:
- repaos
- sistarea lucrului dacă este necesar
• Regim:
- echilibrarea în iod
- echilibrarea în calorii
Hipertireoidia
Medicamente :
Produse de referinţă: antitiroidiene de sinteză: inhibă
sinteza hormonilor tiroidieni, PTU inhibă conversia
periferică a T4 în T3. sunt administrate per os:
• derivatele de thio-uracil: benzylthio-uracil, propylthio-
uracil (unic dispensabil de PCH)
• derivaţii de mercapto-imidazol: carbimazol
– doza de atac 30-60 mg/zi sau 300-600 mg PTU.
Eficacitate întârziată peste 3 săptămâni, mai precoce
pentru PTU
– doza de întreţinere, 2 strategii:
• descreştere rapidă progresivă, adaptată la biologie
şi menţinerea în eutireoidie cu o doză minimală
pentru o durată totală de tratament de la 18 luni la
2 ani
• menţinerea prolongată a unei doze crescute
„imunosupresive” (20-30 mg/zi) şi corecţia
hipotireoidiei induse prin L-Thyroxine
Hipertireoidia
Contraindicaţii:
• alergie cunoscută,
•anomalie hematologică gravă preexistentă,
• cancer tiroidian TSH dependent (tireostimulin),
• guşă fără hipertiroidie,
• sarcina
Hipertireoidia
Precauţii de utilizare:
• afirmarea hipertiroidiei înaintea tratamentului,
• supravegherea hemogramei (la fiecare 7 zile în timpul
primelor 3 luni),
• sistarea tratamentului în caz de semne ce evocă o
agranulocitoză (0,5%) (febră, angină, infecţie,
neutropenie sub 1800).
• bilanţul hepatic regulat.
Hipertireoidia
Interacţiuni medicamentoase:
• supravegherea asocierii cu amiodarona, iod şi ioduri,
feniton, sulfamide hipoglicemiante,
• nu se asociază cu alte medicamente mielotoxice
Hipertireoidia
Supraveghere
Modalităţi:
• supravegherea tratamentului
• după iod radioactiv: supravegherea eficacităţii la 6
săptămâni, 3 şi 6 luni. A doua doză, în general, nu înainte
de 6 luni (efect tardiv), apoi supravegherea anuală pentru
depistarea unei hipotiroidii (quasi constantă la 5 luni în
boala Basedow, rar în patologia autonomă)
Complicaţii:
• cardiotereoza, mai frecventă la persoanele în vârstă, în
general în cardiopatie preexistentă
– dereglări de ritm atrial paroxistic (extrasistolie atrială,
tahicardie sinuzală, crize de flutter sau fibrilaţie
paroxistică)
– aritmie completă prin fibrilaţie atrială
– insuficienţă cardiacă cu debit cardiac, în general, crescut
– insuficienţă coronariană decompensată prin hipertiroidie
• criză acută tireotoxică (în general în boala Basedow):
– factori declanşanţi: chirurgia în hipertiroidie, infecţia, stres,
I131
– hipertermie majoră, importante dereglări cardiace şi
neurologice
– manifestări abdominale (greţuri, vome, dureri uneori
pseudo-chirurgicale)
– deshidratare, hipokaliemie
– tratament în reanimare
Hipertireoidia
Complicaţii:
• exoftalmie edematoasă benignă punând în joc
pronosticul ocular
– exoftalmie monstruoasă, uneori subluxaţia globulilor
– creşterea tensiunii intraoculare cu ireductibilitate
– hiperemie conjunctivală uneori cu echimoze
– edem palpebral cu deschiderea permanentă a
palpebrelor
– atingerea oculo-motricităţii (convergenţa şi privirea
superior-laterală)
– complicaţii: ulceraţii şi infecţii corneene, compresia n.
optic
• dereglări gonadice (oligo-amenoree, ginecomastie)
• osteoporoză
Hipertireoidia
Complicaţii:
• hipercalcemie
• psihiatrice: stări maniacale, sindroame confuzionale,
manifestări de delir
• legate de hipertiroidie: insuficienţă cardiacă, criză acută
tireotoxică (urgent spitalizarea în reanimare),
osteoporoză, dezagregare musculară
• hipotiroidie postradică şi chirurgie sau recăderi dacă
tireoidectomia e insuficientă în boala Basedow
• hipoparatiroidie şi paralizie recurenţială după chirurgie
(în general tranzitorie)
Hipertireoidia
Evoluţie şi pronostic:
• favorabil în general, depinde esenţial de vârstă şi
terenul cardiologic în particular
• boala Basedow: 40% recăderi după sistarea
tratamentului medical, în decursul primilor 2 ani, mai
frecvent
Hipertireoidia
Diverse:
• boala Basedow se ameliorează în trimestrele 2 şi 3 dar
poate recădea în post-partum (2-5 lună)
• tireoidită post-partum: tratament simptomatic suficient în
faza de hipertiroidie, evoluţie spontană spre hipotiroidie,
apoi însănătoşire într-un an. A supraveghea, cum
frecvent sunt patologii subjacente