INFECȚIILE

TRACTULUI URINAR
 DEFINITIE

 Invazia microbiană la nivelul oricăruia dintre

tesuturile care se intind de la orificiul uretral pana
la cortexul renal

 Tractul urinar este in mod normal steril, cu

exceptia 1/3 externa a uretrei la femei
 EPIDEMIOLOGIE

20 – 35% F fac un episod ITU

Copii < 1 an B>F

scolari F>B

Adulti F>B
> 50 ani B≈F
> 70 ani F≥B
 INFECTIE SIMPTOMATICA
> Prostatism
Nou nascuti Pielita din
Cistita lunii
Prescolari timpul sarcinii
de miere

Riscul de cateterizare

10%
BACTERIURIE ASIMPTOMATICA
8%
6%

4%
2% ← < 1% →

0 5 10 15 20 25 30 60 70
Varsta in ani
 CLASIFICAREA ITU
 Clinic  Evolutie
• Asimptomatice • Acute
• Simptomatice • Cronice

 Topografic  Numar de episoade

• Joase: bacteriurie asimptomatica, • Unice
uretrita, cistita, prostatita
• Repetate
• Inalte: pielonefrita, abcese  Recadere
(peri)nefretice
 Reinfectie
 Prezenta factorilor agravanti
• Necomplicate
• Complicate – prezenta unor factori ce
compromit apararea locala/sistemica
 ETIOLOGIA ITU

Bacili Gram negativi: Fungi:

• E. coli • Candida albicans
• Proteus • Cryptococcus neoformans
• Klebsiella • Aspergillus fumigatus
• Pseudomonas • Histoplasma capsulatum
• Serratia Mycoplasme:
• Brucella • M. hominis
• Salmonella • Ureoplasma urealyticum
Coci Gram pozitivi: Chlamidii:
• Streptococcus faecalis( 95%) • Ch. Trachomatis
• Staphilococcus saprophyticus (F) Mycobacterii:
• Staphilococcus aureus • M. tuberculosis
Anaerobi: Virusuri:
• Clostridium perfringens • Adenovirusuri
• Fusobacterium • V. varicela-zoster
• Bacteroides • Hanta virus
 BACTERIURIA SEMNIFICATIVA

Coliformi Alti germeni

[CFU / ml] [CFU / ml]
Simptomatic
F ≥ 102 ≥ 105
B ≥ 103 ≥ 103
Asimptomatic
F ≥ 105 ≥ 105
B ≥ 105 ≥ 105
Pacient cateterizat ≥ 102 ≥ 102
Aspirat suprapubian Orice numar de germeni
 RECOLTAREA UROCULTURII

 Toaleta perineala corespunzatoare

 Recoltarea probei din prima urina de

dimineata, de la mijlocul jetului urinar

 Transportul probei la laborator cat mai

repede posibil (sau pastrarea la 4oC)
 INTERPRETAREA UROCULTURII

Tipul de germeni izolati

Numar de specii / cultura
Densitatea germenilor
Examen microscopic
Leucocituria
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Numarul de specii de germeni / cultura

 Peste 95% din ITU sunt monomicrobiene

 Factorii care favorizeaza ITU plurimicrobiene

 Cateterizarea indelungata
 Prezenta de corpi straini: calculi, tumori
 Vezica neurogena: DZ, boli neurologice
 Fistule uro-enterale / uro-genitale
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Tipul de germeni izolati

 Peste 95% din ITU au drept cauza:

 Enterobacteriaceae (rezervor: tubul digestiv; 20% femei au colonizare
vaginala)
 Enterococus faecalis
 Staphilococcus saprophiticus

 Diferentiere de flora de colonizare de la nivelul pielii, uretrei,

vaginului:
 Staphilococcus epidermidis
 Corynebacterii
 Lactobacillus spp
 Gardnerella vaginalis
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Tipul de germeni izolati

 Cel mai frecvent implicat: Escherichia coli

• Pacienti in ambulator: 90%
• Pacienti spitalizati: 50%

 ITU non-E. coli sau cu germeni rezistenti

– Modificarea florei intestinale – tratamente antibiotice
– Instrumentarea tractului urinar
– Obstructia tractului urinar: structurala / functionala
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Densitatea germenilor

 Factori care favorizeaza scaderea densitatii

germenilor:
• Tratament antibiotic anterior recoltarii
• Diureza rapida / poliurie
• Acidifiere extrema a urinii
• Obstructia tractului urinar
• ITU extraluminala
• ITU cu organisme fastidioase
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Leucocituria

Definitie: >10 leucocite/mmc sau >1000 leucocite/minut

Test pozitiv la:

– > 95% pacienti cu bacteriurie semnificativa
– < 1% asimptomatici fara bacteriurie semnificativa

Majoritatea femeilor simptomatice, cu leucociturie dar

fara bacteriurie semnificativa au ITU cu:
– Uropatogeni < 105 cfu/ml
– Chlamydia trachomatis

Majoritatea femeilor asimptomatice, cu bacteriurie

semnificativa dar fara leucociturie au colonizare
tranzitorie, autolimitata
 PATOGENEZA ITU
ASCENDENTA
1- colonizare uretrala ( tesut
periuretral si vestibul vaginal)
2- colonizarea si invazia vezicala
3- multiplicarea intravezicala
4- formarea biofilmului
5- lezarea epiteliului
6- ascensiunea catre rinichi
HEMATOGENA ( < 3%)
1. S. aureus, Salmonella, Candida –
poarta de intrare extrarenala
- rarisim E Coli pe rinichi intact –
poarta de intrare renala
- Pseudomonas, Proteus
indiferent
2. Prezenta obstructiei creste riscul
de insamantare hematogena
3. Traumatismul renal ( transplant,
traumatisme) – creste
susceptibilitatea
PATOGENEZA ITU
 PATOGENEZA ITU

Mecanisme de aparare ale gazdei:

1. Mecanisme structurale si functionale:
Flux urinar constant
Golirea completa a VU
Peristaltica ureterala, valvele vezico-ureterale
Flora periuretrala saprofita
Rezistenta mucoasei VU
Compozitia urinii:
pH urinar acid
Osmolaritate crescuta
Proteina Tamm Horsfall
pH vaginal acid
Secretia prostatica cu actiune bactercida
 PATOGENEZA ITU

2. Mecanisme imune:

• Raspuns imun umoral:

• anticorpi anti Ag bacteriene – tip lgA
• Anticorpi anti-adezine – tip lgG
• Raspuns imun celular: celule T
 PATOGENEZA ITU
Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:
 Aderenta: fimbrii si adezine
 Antigen K (capsular) – inhiba fagocitoza
 Procurarea Fe: compusi cu afinitate pentru Fe legat
(siderofare, enterochelina, aerobactrina)
 Proteaze si toxine proteolitice: α-haemolysin (HlyA),
cytotoxic necrotizing factor 1 (CNF1), haemolysin (HpmA),
Proteus toxic agglutinin (Pta), elastaze, exoenzime S
(ExoS), fosfolipaza C hemolitica
 Ureaze: hidroliza ureei  CO2 si NH3  creste pH urinar 
cristale de calciu (apatita) si fosfat de amoniu si magneziu
(struvit) in urina si pe catetere
 PATOGENEZA ITU

Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:

Formarea biofilmului
Bariera fizica formata din eDNA, exopolizaharide, pili, flageli si
alte adezine
Dezvoltarea unei comunitati bacteriene protejate de RI al gazdei,
agenti antimicrobieni
Modificari morfologice
Impiedica RI al gazdei
Filamentarea
 PATOGENEZA ITU

 Susceptibilitatea corticalei fata de medulara

- cortexul este mai rezistent (necesare 105 bacterii pentru
infectie, iar in medulara ajung 10 bacterii)

- localizarea initiala este in medulara, abia ulterior ajung si

la corticala
- flux sanguin redus in medulara
- mobilizare intarziata a leucocitelor in medulara
- hipertonia medularei – interfera cu reactia Ag-Ac
- amoniac – actiune anti-complement
 SINDROM URETRAL ACUT

 Clinic: disurie, polakiurie  Diagnostic diferential:

 Etiologie Vaginita:
 Infectioasa: 70%  Leucoree, dispareunie, prurit
 Piurie si bacteriurie (sub prag) vaginal
 Germeni:  Etiologie
Chlamidia trachomatis Candida albicans
Neisseria gonorrhee
Trichomonas vaginalis
E. coli
Gardnerella vaginalis
 Neinfectioasa: 30%
• Cauze:
- traumatisme locale
- iritatie,
- alergie
 CISTITA ACUTA

 Clinic:
 Disurie
 Polakiurie
 Durere suprapubiana

 Ex. urina:
 Leucociturie
 Bacteriurie semnificativa
 CISTITA RECURENTA

• Cel putin 3 episoade/an

Mecanism:
 80% - reinfectie
 20% - recadere

Cauze:
 F – factori favorizanti ( C. Trachomatis)
 B – prostatita cronica( E. Coli)
PROSTATITA ACUTA PROSTATITA CRONICA

 Clinic:  Clinic:
 Febra, frisoane  Subfebra intermitenta
 Disurie, polakiurie  Disconfort perineal,
 Durere perineala, pelvina, pelvin
lombara  Episoade de cistita
 TR: recurenta
Prostata marita de volum
Indurata, foarte dureroasa
 PIELONEFRITA ACUTA

• Inflamatia rinichiului si bazinetului

• Afectarea rinichiului datorata invaziei bacteriene
 PIELONEFRITA ACUTA

Anatomie patologica
 Macro:
rinichi mariti de volum
abcese capsulare, corticomedulare
modificari SPC

 Micro:
Interstitiu: edem, infiltrat inflamator
Tubi: necroza, infiltrat inflamator
Pielonefrita acuta
 PIELONEFRITA ACUTA

Clinic:

 Semne generale: febra, stare generala

alterata, agitatie
 Renale: disurie, polakiurie, durere lombara
 Extrarenale: digestive, cardiace
 PIELONEFRITA ACUTA
Paraclinic:
 Sd. inflamator nespecific
 Hemoleucograma:
 Leucocitoza cu neutrofilie
 Functie renala
 Normala/scazuta (in forme severe se poate instala IRA)
 +/- Hemoculturi pozitive
 PIELONEFRITA ACUTA
Paraclinic:
 Examen de urina:
 Proteinurie (<1g/24h) de tip tubular
 Leucociturie / piurie
 Hematurie
 Bacteriurie
 Urocultura + antibiograma
 Capacitate de concentratie urinara scazuta
 PIELONEFRITA ACUTA
Explorari imagistice:
Rinichi de dimensiuni crescute
Evidentierea unor posibile obstructii de tract urinar
CT: Scaderea opacifierii rinichiului afectat
 PIELONEFRITA ACUTA

 Complicatii:
 IRA
 Necroza papilara
 Septicemie
 Pionefroza
 Flegmon perinefritic
 Evolutie:
 Dependente de:
 Raspunsul la antibiotice
 Existenta unor factori favorizanti
 5-10% din cazuri evolueaza spre PNC
 PIELONEFRITA CRONICA

1.PNC cu reflux (nefropatia de reflux)

2. PNC cu obstructie (PNC obstructiva)

3. PNC idiopatica
 PIELONEFRITA CRONICA

Anatomie patologica:
 Macro:
 Rinichi mici, asimetrici
 Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.
 Deformarea SPC
 Micro:
 Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. TH
 Tubi: necroza, dilatatii, cilindri coloizi si leucocitari,
atrofie
 Vase: ingrosarea mediei si intimei
 Glomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS
PIELONEFRITA CRONICA
Pielonefrita cronica
 PIELONEFRITA CRONICA

Tablou clinic:

 Poate evolua asimptomatic

 HTA (30%) - in stadiul de insuficienta renala
 Manifestari renale: dureri lombare, polakinurie,
poliurie
 Examen obiectiv: Giordano +, puncte ureterale
dureroase, edeme absente
 PIELONEFRITA CRONICA

Paraclinic:

 Sindromul inflamator
 Leucocitoza cu neutrofilie
 Retentie azotata
 Scaderea capacitatii de concentrare
 Acidoza hipercloremica
 PIELONEFRITA CRONICA
Paraclinic:
 Examen sumar de urina:
• Densitate scazuta
• Proteinurie minima sau moderata
• Leucocitourie / piurie in timpul puseelor de acutizare
• Cilindrii leucocitari
• Hematurie (rara)
 Urocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare
 PIELONEFRITA CRONICA

Explorari imagistice: rinichi inegali cu dimensiuni

reduse, contur extern neregulat, indice parenchimos
scazut
 PIELONEFRITA CRONICA

Complicatii:
• HTA (putin frecventa)
• Insuficienta renala cronica
Evolutie:
Prognostic nefavorabil:
• Ireversibilitatea leziunilor histologice
• Caracter progresiv
Evolutie conditionata de:
• Agentul patogen
• Prezenta HTA
• Prezenta puseelor de acutizare
 TRATAMENTUL ITU

Igieno - dietetic
Aport lichidian
Golirea VU completa, frecventa
Igiena perineala
Mijloace anticonceptionale
 TRATAMENTUL ITU

Medicamentos
Antiseptice urinare
Antibiotice
Altele
 TRATAMENTUL ITU

Antiseptice urinare
 Methenamina - Uricol
 Nitrofurantoin
 TRATAMENTUL ITU

Antibiotice
 Tratament conform antibiogramei
 De initiat cu cel mai simplu antibiotic
 TRATAMENTUL ITU

Rezistenta la antibiotice
Extended-spectrum β- lactamases (ESBLs):
cefotaximases (CTX-Ms) si oxacillinases (OXAs)
ESBL sunt codificate pe plasmide care poartă de obicei alte gene de
rezistenta care asigura activitate impotriva aminoglicozidelor,
sulfonamidelor si chinolonelor
AmpC- type β-lactamases: hidrolizeaza peniciline,
cefalosporine din a treia generație și cephamicine cu
spectru extins, sunt rezistente la inhibitorii β-lactamazei,
incluzand clavulanatul
Carbapenemases
 TRATAMENTUL ITU

Terapii combinate
Noi agenti antimicrobieni rezistenti la ESBL in combinatie cu
noi clase de inhibitori ai β-lactamazei (ex avibactam), care
vizeaza atat β-lactamaze, cat si carbapenemaze
 TRATAMENTUL ITU

Altele
 Uro-vaxom - lizat bacterian liofilizat de E. Coli
 Imunoinstant (Romvac) - imunoglobuline faţă de antingene
obţinute din tulpini bacteriene rezistene la antibiotic
 Vaccinuri vizand adeziunea bacteriana
 Vaccinuri vizand toxine bacteriane si proteaze
 Vaccinuri vizand siderofore
 Molecule mici vizand ureaza
TRATAMENTUL cistitei acute
TRATAMENTUL cistitei acute
TRATAMENTUL cistitei acute
TRATAMENTUL cistitei recurente
 TRATAMENTUL ITU

PROSTATITA ACUTA PROSTATITA CRONICA

Durata: 30 zile Co-trimoxazole

 Co-trimoxazole  12 sapt
 Fluorochinolone Fluorochinolone
Evitare  12 sapt
 Instrumentare de tract Nitrofurantoin
urinar
 2-12 luni
TRATAMENTUL Pielonefritei acute

• Indicatii de spitalizare:
– sex masculin,
– sarcina,
– comorbiditati,
– febra mare,
– instabilitate hemodinamica,
– anomalii metabolice,
– incapacitate de alimentare si hidratare po,
TRATAMENTUL Pielonefritei acute

• Pacient stabil: tratament ambulator po –

Chinolone, Cefalosporine, Biseptol

• Pacient spitalizat: initial tratament iv

(chinolone, aminoglicoziede, ampicilina,
cefalosporine, carbapeneme) ulterior po
(chinolone, Biseptol)

• Durata tratament: 10 - 14 zile

TRATAMENTUL Pielonefritei acute
TRATAMENTUL Pielonefritei acute
TRATAMENTUL Pielonefritei acute
TRATAMENTUL Pielonefritei acute
 ITU LA BARBATI
Nou-nascuti:
 Incidenta mare a anomaliilor TU
 Etiologie: frecv. Tulpini de Proteus
Adulti intre 15-55 ani
 In general simptomatice
 Pacienti cu risc crescut:
• Anomalii tract urinar
• Homosexuali
• Heterosexuali – partenera cu vagin colonizat cu uropatogeni
• SIDA
Varstnici
 In general asimptomatice
 Pacienti cu risc crescut:
• Hipertrofie de prostata
• Instrumentarea TU
 ITU IN SARCINA
Screening obligatoriu
Prevalenta: 50 % gravide fac ITU
25 – 40% fac PNA fara tratament ( SDRA, CID)

Riscuri – materne - toxemie

- HTA
- preeclamsie
– fetale – prematuritate
- Greutatea mica
- mortalitatea perinatala
 ITU IN SARCINA
Tratament antibiotic
 Permise: nitrofurantoin
eritromicina
ampicilina
cefalosporine
 Cu precautie: sulfonamide (la termen NU)
aminoglicozide
 Contraindicate: fluorochinolone (cartilaj fetal)
trimetometoprim
ac. Nalidixic
Uro - Vaxom
 PNA – internare , iv. Beta lactamine
RECOMANDARI PRIVIND CATETERIZAREA TU

1. Restrangerea utilizarii 4. Inlocuirea in caz de:

2. Instalarea cateterului: • Obstructie
• De catre personal calificat • Contaminare
• In conditii de asepsie • Utilizare peste 14 zile
• Sistem de drenaj steril, inchis 5. Separarea pacientilor
3. Masuri de intretinere: 6. Tratamentul complicatiilor:
• Igiena perineala • ITU nosocomiale cu Gram
• Irigare continua negativi
• Drenaj gravitational • ITU cu Candida
 PN Xantogranulomatoasa

Granuloame, abcese si macofage incarcate cu lipide

(“spumoase”)
F/B : 2/1
Unilaterala ( bilaterala)
Durere, ITU recurente ( obstructie des), febra, anorexie,
scadere ponderala, constipatie
Rinichi palpabil, HTA ( 40%)
Bacteriurie pozitiva
Rx: lez cavitare sau chistice, unilat, difuze sau localizate,
Dg. diferential – carcinom renal cu celule clare
Tratament chirurgical + antibioterapie sistemica
PN Xantogranulomatoasa
 PN emfizematoasa

Etiology
- Varianta de PNA flminanta, necrotizanta, amenintatoare de viata
- Etiologie: organisme anaerobe: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa,
Proteus mirabilis
Manifestari
- Simptome sugestive de PNA, masa dureroasa in flanc.
- Deshidratare, cetoacidoza.
- Piurie, urocultura pozitiva
Imagistic
- Imagine aerica la Rx plana sau eco
- CT – localizarea imaginii aerice
 PN emfizematoasa

Management
- Antibioterapie parenterala cu spectru larg
- Drenaj percutanat cu indepartarea obstructiei
- Nefrectomie – pacienti cu stare grava sau care nu raspund la manevrele
anterioare

Prognostic
- Tratament medical - mortalitate 60% - 80%
- Interventie chirurgicala: mortalitate < 20%