Prof. Dr.

Sorin Andrian
SINDROMUL SJOGREN (SS)
SS este o boală inflamatorie cronică a glandelor exocrine cu
un spectru larg de implicaţii extraglandulare.

O consecinţă semnificativă a componentei orale a SS este o

susceptibilitate crescută la carii dentare şi infecţii orale.

Afectarea glandulară exocrină nu se limitează la glandele

salivare şi lacrimale ci poate să implice glandele sistemului
respirator şi gastro-intestinal, vagin şi piele.

Peste 60% din pacienţi , pe lângă manifestările exocrine pot

avea şi manifestări extraglandulare cu implicaţii asupra
articulaţiilor, ficatului, rinichilor şi sistemului nervos
Epidemiologie
 SS se crede că este cea mai comună boală autoimună după artrita
reumatoidă, fiind descrisă frecvent ca o boală a vârstei de mijloc şi
avansate la femei, deşi a fost întâlnită şi la copii şi adolescenţi,
raportul femei/bărbaţi fiind de 9/1.
 Deşi SS afectează în jur de 2% din populaţia adultă, mai mult de
jumătate din aceasta rămâne nediagnosticată.
 În SUA se estimează că 2-4 milioane de persoane ar avea SS, din
care 1 milion au un diagnostic bine stabilit.
 Se crede că sunt afectaţi mai mult de 40% din americani şi mai mult
de 70% din indivizii cu vârsta peste 65 de ani (Rayman S, Dincer E, Almas K.
Xerostomia. Diagnosis and management in dental practice. N Y State Dent J. 2010;76(2):24-27.)

 Prevalenţa SS în SUA este de 0.6% cu cele mai mari valori în

decadele 4 şi 5 de viaţă: 90% din pacienţii afectaţi sunt femei.
Manifestări clinice
SS, din punct de vedere clinic poate apare sub 2 forme:
primar şi secundar.

Când simptomele sunt limitate la glandele exocrine,

afecţiunea este primară, iar în prezenţa altei boli autoimune
(artrită reumatoidă, lupus sistemic eritematos şi
sclerodermia) ne referim la un SS secundar

Scăderea secreţiei glandelor mucoase din tractusul respirator

superior şi inferior poate determina uscăciunea nasului,
gâtului şi a traheii; xerotraheea poate induce o tuse cronică
uscată, aceea a pielii determină un aspect uscat al acesteia;
uscăciunea vaginală determină prurit.
Atât SS primar cât şi secundar, pot fi asociate cu o
varietate largă de tulburări (fizice, psihologice,
hematologice sau neurologice): fenomenul Raynaud,
limfadenopatie şi neuropatie periferică.

Pot fi asociate şi simptome nespecifice: oboseală,

fibromialgii şi artralgii.

Cel mai mare risc asociat cu SS este limfomul

malign: riscul de a face un limfom este de 44 de ori
mai mare pentru pacienţii cu SS primar.
Patogenie
 Histologic, SS este caracterizat de o infiltraţie limfocitică a
glandelor salivare şi lacrimale.
 SS este considerată o boală autoimună în care s-a observat o
intensificare a activităţii răspunsului imun (activarea celulelor
β) şi niveluri crescute de anticorpi serici.
 Un model de patogenie al SS sugerează un proces în 2 faze,
nonimun şi apoi imun; în faza nonimună, o tulburare genetică
sau o infecţie vor declanşa moartea celulelor glandulare via o
apoptoză accelerată (moartea programată a celulelor).
 Produşii finali rezultaţi din moartea celulară vor acţiona ca
nişte antigene, provocând un răspuns imun. În a doua fază,
acest proces inflamator mediat imunitar va leza glandele sau
alte organe
SS este asociat cu prezenţa antigenilor leucocitari specifici
umani, şi oamenii care au un istoric familial de SS posedă un
risc crescut de a dezvolta boala, ceea ce sugerează o
predispoziţie posibilă genetică pentru SS.

Sunt dovezi contradictorii în ce priveşte implicarea unor

viruşi specifici în dezvoltarea SS: citomegalovirus, Epstein-
Barr virus, virusul hepatitei C, virusul-1 uman al leucemiei
cu celule T/limfom sau HIV.

În sfârşit, faptul că SS apare mai adesea la femei decât la

bărbaţi sugerează un posibil rol al hormonilor sexuali în
patogeneza acestei boli.
Criterii de diagnostic
 Au fost elaborate mai multe seturi de criterii de diagnostic care se
bazează pe teste clinice şi de laborator

 Majoritatea criteriilor publicate se sprijină pe biopsia glandelor

salivare.

 Criteriile Comunităţii Europene sau EC sunt cele mai

cuprinzătoare: ele necesită evaluarea semnelor şi simptomelor
orale, semnelor şi simptomelor oculare, histopatologia(biopsia
glandelor salivare) şi anticorpii serici cum ar fi factorul
reumatiod(RF); anticorpii antinucleari(ANA); anticorpii anti-Ro,
sau anti-SS-A; şi anticorpii anti-La sau anti-SS-B
Criteriile Comunităţii Europene pentru diagnosticul
sindromului Sjogreen
Diagnosticul SS necesită ca 4 din următoarele 6 criterii să fie îndeplinite, după excluderea a 4
boli: limfom, SIDA, sarcoidoza şi rejetul unei grefe

SIMPTOME OCULARE
Cel puţin unul din următoarele:
-uscăciune zilnică a ochilor timp de mai mult de 3 luni
-senzaţie recurentă de nisip în ochi
-utilizarea de lacrimi artificiale mai mult de 3x/zi

SIMPTOME ORALE
Cel puţin unul din următoarele:
-uscăciune zilnică a gurii sau xerostomie, timp de mai mult de 3 luni
-tumefierea recurentă sau persistentă a glandelor salivare
-utilizarea frecventă a lichidelor pentru a ajuta înghiţirea alimentelor

SEMNE OCULARE
Cel puţin unul din următoarele
-testul Schrimer determină o producţie lacrimală de 5 ml. sau mai puţin în 5 minute
-valoarea testului roşu de bengal de 4 sau mai mare: culoarea roşu de bengal colorează
celulele epiteliale desicate de pe cornee şi conjunctivă
 SEMNE ORALE
Cel puţin unul din următoarele:
-valori anormale ale scintigrafiei salivare
-valori anormale ale sialografiei
-fluxul salivar nestimulat de 1.5 ml sau mai mic în 15 minute

 HISTOPATOLOGIE
-scorul focarului inflamator de 1 sau mai mare/4 mm de ţesut glandular (un focar este definit
ca un mănunchi de 50 sau mai multe limfocite)

 AUTOANTICORPI
Prezenţa a unuia sau mai multe din următoarele:
-anticorpi antinucleari
-factorul reumatoid
-anti-Ro/anti-SS-A
-anti.La/anti-SS-b
Evaluarea clinică şi paraclinică
a) Implicarea orală
Isoricul pacientului: el se poate plânge de xerostomie cu
dificultate în vorbire şi intoleranţa anumitor alimente şi băuturi,
dificultate în masticaţie şi înghiţire, sindromul de arsură a gurii,
modificări de gust şi dificultate în purtarea protezelor
Examinara fizică: se observă tumefierea glandelor salivare în ¼
până la 2/3 din pacineţi cu SS primar, nedureroasă la palpare însă
uneori fluxul salivar redus permite migrarea retrogradă a bacteriilor
orale în glandele salivare, fiind provocate sialadenite recurente, la
care palparea este dureroasă: iată de ce în cazul acestei boli, este de
dorit ca înainte de a trece la tratamentul chirurgical să investigăm
pacientul pentru un eventual SS primar.
 Hiposalivaţia reprezintă o scădere cuantificabilă a funcţiei
uneia sau mai multor glande salivare evaluată prin
măsurarea fluxului salivar

 Xerostomia se defineşte ca percepţia subiectivă a

pacientului de uscăciune a gurii, care poate sau nu să fie
rezultatul unui flux salivar scăzut. Xerostomia NU este un
diagnostic ci un simptom de obicei cu etiologie
plurifactorială!!!!!

 Xerostomia apare atunci când se instalează o scădere de

peste 50% din volumul normal al secreţiei salivare ( Hopcraft MS, Tan
C. Xerostomia: an update for clinicians. Aust Dent J. 2010;55(3):238-244)
 5 întrebări predictive pentru hiposalivaţie:
1. V-aţi simţit vreodată gura uscată sau într-o stare de
discomfort?
2. Aţi sesizat că alimentele nu mai au acelaşi gust ca altădată?
3. Simţiţi vreo dificultate la înghiţirea alimentelor uscate?
4. Simţiţi constant nevoia de a sorbi apă sau vă treziţi noaptea
deoarece aveţi senzaţia de sete?
5. Aveţi uneori dificultăţi în alimentaţie?
 Prezenţa unui răspuns afirmativ la una din aceste întrebări
poate indica că pacientul suferă de un oarecare grad de
uscăciunii a gurii.
Identificare pacienţilor cei mai susceptibili la xerostomie,
asigură o oportunitate de a recomanda un management
cât mai personalizat!!!!!!
 Buzele sunt uscate şi palide.
 Mucoasa orală poate pare uscată şi eritematoasă.
 Lipsa salivei diminuă bariera fizică care ar proteja substructurile
adiacente şi rolul de lubrefiere pe care aceasta îl joaca, astfel
încât mucoasa orală devine vulnerabilă la variate agresiuni fizice,
chimice şi microbiene.
 Lipsa peliculei salivare supune pacienţii cu SS la alergii
mucosale (mucozite de contact) la diferite alimente, băuturi,
produse de igienă dentară şi materiale dentare.
 Scăderea gradului de lubrefiere duce la ulcere traumatice în
special a limbii şi obrajilor.
b) Implicarea oculară

Pacienţii se plâng de ochi uscaţi, cu senzaţia de nisip în ochi sau

de prurit ocular.
Ochii pot fi sensibili la curentul de aer sau la lumină. Pacienţii
acuză scăderea acuităţii vizuale, oboseală oculară şi senzaţia unui
film peste câmpul vizual.
Toate aceste acuze se exacerbează la aer condiţionat şi fumul de
ţigară.
Datorită fluxului lacrimal redus, se poate instala o conjunctivită
cu Stafilococ auriu
Testele de diagnostic pentru componenta oculară includ testul
Schrimer care măsoară cantitativ producţia de lacrimi, timpul de
distrucţie al lacrimei, un test de apreciere nivelul de iritaţie al
suprafeţei oculare şi măsurarea lactoferinei lacrimale
c) Implicarea sistemică se evaluează printr-un tablou
hematologic şi urinar complet.

Valori serologice crescute afectează nivelul de imunoglobuline

serice, enzime hepatice, numărul de celule sanguine (leukopenia,
limfocitoze sau trombocitopenie) şi niveluri detectabile de
autoanticorpi, în special ANA, RF, anti-Ro/anti-SS-A şi anti-
La/anti-SS-B
Cavitatea orală este un organ dinamic, important pentru gradul de
bună stare socială şi fizică a individului.
 Bucuria de a mânca sau a bea , ca şi vorbirea sunt componente
cheie ale activităţii sociale: afectarea acestor factori duce la o
retragere socială şi cu stări de depresie ulterioare.
Diagnosticul diferenţial al xerostomiei
Sindromul Sjogren
Sarcoidoză
SIDA sau hepatită virală C
Amiloidoză primară şi secundară
Rx-terapie a capului şi gâtului
Boala de rejet a grefei
Xerostomia post medicaţie
Diabetul zaharat
Artrită reumatoidă
Lupus eritematos HIV
Depresie
Tiroidită autoimună
Pancreatită cronică
Fibroză chistică
Sindrom Down
Anorexia/Bulimia
Stadiul final al insuficienţei renale
Deficienţe nutriţionale
Deshidratarea
 Tratament
Tratamentul componentei orale a SS

 Medicul stomatolog este bine plasat în identificarea acestor

pacienţi cu o boală care este adesea trecută cu vederea iar
contribuţia lor la tratament este de asemeni esenţială din
moment ce managementul ei necesită o abordare
multidisciplinară: medicul dentist, medicul de familie,
oftalmologul şi reumatologul.

 Tratamentul componentei orale trebuie să fie adaptat la

necesităţile individuale ale pacientului, depinzând de
gravitatea disfuncţiei salivare!!!!!!!
Prevenirea şi tratamentul cariilor dentare

Medicul cooperează în strânsă colaborare cu

igienistul, pacientul necesitând mai multe
vizite terapeutice cu administrarea de fluor.

Este indicată utilizarea zilnică a unui preparat

cu fluor: paste de dinţi cu arome uşoare pentru
a nu irita şi mai mult mucoasele sensibile
Tratamentul candidozei orale

Candidozele orale recurente se pot trata cu medicaţie antifungică

topică.
O soluţie cu nistatin fără zahăr prin clătire (cea orală conţine o
cantitate semnificativă de zaharoză): tablete de nistatin vaginal,
dizolvate oral şi ulterior expectorate poate fi folosită pentru a anula
efectele secundare potenţiale sistemice.
Cheilitele angulare se pot trata cu creme ce conţin nistatin sau
clotrimazol (de 5 ori pe zi timp de 14 zile); protezele mobile vor fi
înmuiate în nistatin sau clorhexidina.
Pacienţii cu SS vor evita diureticele, antihipertensivele şi
antihistaminicile, toate acestea diminuând secreţia salivară
Stimularea fluxului salivar
Reprezintă un punct cheie pentru a asigura fundamentul
sănătăţii orale: creşterea fluxului salivar ar putea minimiza
infecţiile orale, iritaţia mucozală şi alergiile.
Ea poate fi obţinută prin mijloace fiziologice sau
farmacologice

a)stimularea fiziologică
 Poate fi realizată prin stimuli gustativi sau masticatorii, cum
ar fi bomboane fără zahăr sau gume de mestecat: se vor evita
produsele care conţin zahăr, ca şi dropsurile ce conţin lămâie
din cauza potenţialului cariogen şi a posibilităţii de
demineralizare asupra dinţilor.
b)Stimularea farmacologică

 Se poate realiza cu 2 medicamente colinergice,

pilocarpina şi cevimelina, aprobate de FDA, pentru
terapia gurii uscate din SS.
Doza de pilocarpină (Salagen) recomandată este de 5
miligrame de 4 ori pe zi, ea fiind contraindicată la
pacienţii cu glaucom, irite şi astm necontrolat. Cel mai
obişnuit efect secundar este o transpiraţie excesivă, ,
rinitele, tulburări urinare şi gastrointestinale.
Cevimelina(Evoxac) este un agonist colinergic nou
care a redus simptomele xerostomice la pacienţii cu
SS. El se leagă selectiv pe receptorii M3 muscarinici
de pe glandele salivare. În comparaţie cu pilocarpina,
cevimelina prezintă un timp mai lung de cuplare cu
receptorul, ceea ce va avea ca efect o acţiune
prelungită şi graduală, minimizând efectele
secundare ale acesteia.
 Doza indicată este de 30 mg de 3 ori pe zi şi are
aceleaşi contraindicaţii ca şi pilocarpina
Utilizarea selectivă a substituenţilor salivari

Beneficiul obţinut prin utilizarea lor este limitat şi de scurtă

durată, dar este indicat la pacienţii cu ulceraţii orale şi mucoase
lipsite de epiteliu şi purtătorii de proteze mobile.

Hidratarea

Menţinerea unor niveluri rezonabile de hidratare ajută la

reducerea uscăciunii orale. Totuşi, un aport excesiv de apă, în
special de apă distilată, va trebui descurajată, deoarece încurajează
o potenţială pierdere de electroliţi.
Boli generale asociate cu hiposalivatie
si caria rampantă
 Sindromul Sjogren
 Diabet zaharat, hiperparatiroidism, hiper sau hipotiroidism, boala
Addison
 Maladia Parkinson, encefalite, tumori cerebrale
 Stress, anxietate, depresie
 Respiratia orală
 Tumori, litiază, atrofii , extirpări chirurgicale ale glandelor salivare
majore
 Anemia
 SIDA
 Disfuncţii renale
 Hepatită cronică agresivă, ciroză
 Lupus eritematos sistemic, scleroză multiplă
 Deshidratare, febră,
 Hipovitaminoze A şi B
Medicatie cu risc Amfetamine
Anxiolitice

cariogen Antidepresive
Anticolinergice
Anticonvulsivante
Antiemetice
- continut mare - supresoare a Antihistaminice
hidrocarbonate salivatiei Antihipertensive
(medicatia antiasmatica si Antiparkinsoniene
antitusiva) Anti-epileptice Antipsihotice
Medicamente pe baza de Spasmolitice
Fenitoina
- alte efecte (modificari Inhibitoare de apetit
Imunosupresoare ( pe baza
parodontale) de Ciclosporina)
Barbiturice
Hipnotice
Blocante ale canalelor de
Analgezice opioide
calciu (nifedipina)
Diuretice
Xerostomia indusă de medicamente reprezintă un efect secundar
obişnuit al peste 500 de medicamente incluse în Phisycian Drug Reference (Napeñas Citostatice
JJ, Brennan MT, Fox PC. Diagnosis and treatment of xerostomia (dry mouth). Odontology. 2009;97(2):76-83.).
Riscul de a face xerostomie creşte odată cu numărul medicamentelor Bronhodilatatoare
administrate, astfel încât prin efectul lor sinergic şi asociere la persoanele în vârstă
Miorelaxante
riscul este mai crescut; simptomele se pot remite prin retragerea medicamentului
Decongestionante
Mecanismele de actiune ale medicamentelor cu
efect xerostomic
 Acţionează asupra secreţiei salivare fie prin acţiune directă
asupra SNC, fie asupra receptorilor glandelor salivare sau
prin interacţiune cu mediatorii,
 Analgezicele, hipnoticele si sedativele inhibă centrul
salivaţiei,
 Antihipertensivele blochează receptorii glandelor salivare,
 Antagoniştii de calciu opresc lanţul reacţiei in interiorul
glandelor,
 Diureticele scad cantitatea de apă din corp si joacă un rol
important în transportul apei si electroliţilor in celulele
glandulare
 Antidepresivele blochează receptorii adrenergici
 Antihistaminele au efect anticolinergic
 Aspectele clinice in cazul cariei
rampante la bolnavii psihici

Cauze:

 Modificări ale fluxului, vâscozităţii si compoziţie salivei;

 Dezinteres pentru sănătatea proprie (igiena orala deficitară, evitarea
tratamentului stomatologic)
 Tulburarile nutriţionale secundare disabilităţii
 Efectele medicaţiei asociate

Cariile se dezvoltă predominant pe suprafeţele netede si cuspizi.

Aspectele clinice in cazul cariei rampante
la bonavii diabetici  Dieta restrictivă determină
scăderea prevalenţei cariei
in cazul diabetului de tip I la
copii si adolescenţi
 Cariile rampante pot apare
la copii cu diabet de tip I
insuficient controlat ca
urmare a xerostomiei
Aspectele clinice in cazul cariei rampante determinate de
abuzul de metamfetamine
Mm este un stimulent puternic al SNC cu o
puternică afinitate pentru dependenţă şi abuz.
Este albă, fără miros cu gust amărui sub forma unei
pulberi cristaline care se dizolvă imediat în apă sau alcool.
Poate fi ingerat în mai multe feluri: p.os. sub formă
de tablete, intranasal sub formă de pulbere, fumatul formei
cristaline şi/sau prin injecţie.
Este denumită sub mai mulţi termini: ice, crystal,
speed,, glass, rock, yuba (tablete), etc.
După un studiu national, aprox. 10 milioane de
oameni în SUA au încercat acest drog cel puţin odată.
National Institutes of Health: National Institute on Drug Abuse. The Science of
Addiction. “Preventing Drug Abuse: The Best Strategy.” May 2007. Available at:
www. drugabuse. gov/ scienceofaddiction/. Accessed December 17, 2009.
 Abuzul de Mm conduce la consecinţe devastatoare medicale,
psihologice sau sociale.
Efectele adverse includ: pierderea de memorie, agresiune,
comportament psihotic, afectare cardiacă, malnutriţie şi severe leziuni
dentare.
Acesta mai contribuie la creşterea transmiterii bolilor
infecţioase: hepatitele şi HIV/SIDA şi poate să afunde comunităţile în
noi valuri de crime, şomeri, neglijarea parentală şi alte “boli” sociale.
Abuzul de Mm poate fi prevenit iar dependenţa poate fi tratată.
Pacienţii se recuperează dar numai atunci când sunt puse la punct
opţiunile terapeutice care se adresează multitudinii de probleme
determinate de abuzul de Mm.
Efectele devastatoare asupra dinţilor face ca aceşti
indivizi să se prezinte în mod repetat la medicul
stomatolog, acesta având datoria de a-l trimite şi la
celelalte autorităţi medicale sau sociale cu
răspundere!!!!!
MECANISM DE ACŢIUNE
Este asemănător amfetaminei sau dopaminei dar diferit de
cel al cocainei. Deşi aceste substanţe stimulente au aceleaşi efecte
comportamentale şi patologice sunt totuşi şi diferenţe majore.
Spre deosebire de cocaină care este rapid îndepărtată din
organism şi este aproape complet metabolizată, Mm are o durată
mai lungă de acţiune iar în organism rămâne un procentaj mai
mare de drog nemodificat: în creier rămâne mai mult de 12 ore,
având astfel un efect prelungit.
În plus, Mm creşte ea însăşi nivelul cerebral de dopamină:
într-un interval destul de scurt un consumator de Mm va simţi o
plăcere intensă, o pierdere de apetit, lungi perioade de insomnie,
creşterea frecvenţei respiratorii şi a tensiunii arteriale, mişcări
convulsive şi hipertemie. Dependenţa se instalează rapid.
 Mai târziu se vor instala episoade psihotice şi paranoia,
halucinaţii, activitate motorie repetitivă, posibile AVC, pierdere în
greutate, afectări odonto-parodontale grave, lezarea a mai mult de
50% din celulele cerebrale producătoare de dopamină.

 Unii consumatori relatează că suferă episoade prelungite de

intoxicare, uneori chiar şi de 10 zile, fără să doarmă şi cu un suport
nutritional minim.

 Odată ce individul devine din ce în ce mai dependent apare şi

toleranţa care se manifestă prin necesitatea fie de a creşte doza de
drog sau de a schimba modul de administrare.

 Odată ce cantitatea de drog creşte va apare pericolul iminent al

unor afecţiuni ireversibile ale ficatului, rinichiului sau ale creierului.
EFECTE ORALE
Mm induce scăderea fluxului salivar cu instalarea unei xerosomii
accentuate; lipsa capacităţii tampon şi scăderea clearence-ului vor induce
un risc cariogen foarte crescut.
Există preferinţa de a consuma băuturi “soft” bogate în cofeină şi
zahăr (Mountain Dew), tocmai pentru a reduce senzaţia de uscăciune şi a
creşte nivelul de obnubilare.
Igiena orală este în general defectuoasă iar alimentaţia trece pe
locul doi după necesitatea de a mai consuma o doză: patologia
parodontală va fi deci o consecinţă obişnuită a neglijenţei şi a aportului
scăzut de sânge la nivelul gingiei.
 Atunci când este fumată, Mm produce un fum toxic şi coroziv de
acizi muriatic şi sulfuric care poate distruge smalţul foarte rapid.
Consumată pe perioade mai lungi, Mm poate produce carii grave,
rampante, pacienţii observând apariţia lor chiar în primele 3 luni.
Suprafeţele afectate sunt cele netede, vestibulare şi proximale pe dinţii
frontali.

 Sub acţiunea drogului, consumatorii execută activităţi motorii

repetitive cum ar fi “încleştarea” dinţilor şi un bruxism accentuat, ceea
ce va determina o atriţie patologică gravă complicată cu o eroziune
chimică indusă de produsele toxice rezultate în urma consumului prin
fumat.
 Patologia odontală este similară cu aceea a tuturor indivizilor
dependenţi de tutun, alcool, marihuana, heroină, alte medicamente: o
gienă deficitară, dinţi fracturaţi sau absenţi, o uzură dentară gravă,
parodontite marginale agresive, o saliva “spumantă”, xerostomia,
mucozite, etc.
TRATAMENT
Se începe cu o examinare completă şi comprehensivă,
generală, oro-dentară şi a antecedentelor generale patologice. Este
recomandat ca imediat, chiar înainte de începerea tratamentului de
specialitate, pacientul să fie supus la un tratament împotriva
dependenţei şi a abuzului (detoxifiere) la o clinică de specialitate.
Dacă pacientul nu este “curat”, orice tratament
stomatologic va eşua!!!!!

Atenţie! Sub efectul drogului, anestezicele cu

vasoconstrictor pot favoriza accidente cardiace acute sau AVC.
Deasemeni, prin hiperfuncţie hepatică este indusă o metabolizare
intensă a anestezicului ceea ce îi va reduce eficacitatea: un
management dificil al manoperelor ulterioare - în caz de urgenţă!!!
Pacientul nu prezintă complianţă şi nu urmează
indicaţiile medicului: atenţie în a garanta şi a
preconiza succesul unui tratament complex şi un
prognostic optimist în aceste condiţii!!!
În caz de succes al detoxifierii, se indică o reabilitare orală
complexă cu indicaţii de igienă, o nutriţie corectă, un mod
sanogen de viaţă.
Se fac extracţii, tratamente endodontice, detartraj , churetaj şi
lustruire radiculară, restaurări odontale directe sau prin
proteze unidentare şi pentru edentaţiile întinse proteze partial
amovibile.
Dacă pacientul se vindecă, pe termen lung se pot aplica şi
tratamente protetice mai complexe, fie prin protezare
conjunctă şi/ sau scheletizată.
Şedinţele de monitorizare sunt foarte importante în ce
priveşte igiena şi unele obiceiuri nesănătoase: se
discută în permanent cu pacientul în speranţa că nu va
avea episoade de recădere.

Niciodată poate profesiunea noastră nu a

oferit o oportunitate care să influenţeze
atât de marcant sau chiar să salveze
viaţa pacienţilor noştri sau să
îmbunătăţească atmosfera socială în
comunitate!!!!!
 Aspectele clinice in cazul cariei
rampante la bolnavii cu deficiente
imunologice

 La bonavii cu carii rampante , nivelul anticorpilor salivari este mai scăzut

decât la subiecţii fără carii, deşi in mod normal in prezenta cariilor active,
titrul IgAs este crescut.
 La bolnavii cu imunodeficienţe, răspunsul inflamator pulpar este redus ceea
ce determină leziuni carioase puţin dureroase.
 Caria rampantă este prezentă in imunodeficienţe primare grave precum şi în
deficienţe imunologice secundare unor boli sistemice grave.
 In cazul afecţiunilor sistemice ce evoluează spre deficit imunologic, se
produc secundar si alte fenomene care modifică cantitativ si calitativ saliva
(scăderea fluxului şi a capacităţii de tampon şi de remineralizare)
Recomandări utile pacienţilor cu scopul de a preveni
instalarea unor sechele a sindromului de „gură uscată”:

O dietă săracă în carbohidraţi

Sorbiţi mai frecvent pentru a vă menţine gura umedă şi a facilita
înghiţirea alimentelor
Evitaţi alcoolul, cafeaua şi tutunul
Acordaţi o atenţie crescută igienei orale şi creşteţi frecvenţa
evaluărilor orale
Urmaţi un tratament de fluorizare local la cabinet sau acasă prin
administrarea unui gel fluorurat
Consumaţi gume de mestecat fără zahăr sau sugeţi bombane dure fără
zahăr
Utilizaţi produse pe bază de xilitol
Utilizaţi un umidifiant nocturn ţinut la capul patului
Respiraţi cât mai mult pe nas
Tratamentul operativ se bazează pe managementul
cariei prin evaluarea riscului cariogen.
Această fază constă în :
evaluarea riscului cariogen,
îndepărtarea ţesuturilor cariate şi
plasarea restaurărilor tranzitorii şi sigilări.
Evaluarea riscului cariogen este absolut necesară
pentru a selecţiona regimul terapeutic optim pentru
prevenire, diagnostic şi managementul cariei ca o
boală infecţioasă.
Fişa de evaluare permite identificarea factorilor de risc
care pot contribui la caria dentară ca şi orice factor
protectiv.
Aceşti factori includ :
 acumularea de biofilm,
 practicile de igienă dentară,
 obişnuinţele alimentare,
 atitudinea,
 obiceiurile sanogene,
 prezenţa factorilor fizici, mentali sau sociali,
 cantitatea şi calitatea salivei,
 boli generale şi medicaţia asociată,
 abuzul de droguri, alcoolul,
 expunerea la fluor,
 nivelul educaţional,
 status socio-economic scăzut şi
 morfologia dentară.

Îndepărtarea cariilor şi plasarea restaurărilor tranzitorii sunt destinate pentru a

elimina infecţia pe cât de rapid este posibil dar şi de a asigura (promova) o
metodă de diagnostic care să permită o evaluare cu mai mare acurateţe a
nivelului de restaurabilitate şi prognostic pentru fiecare dinte în parte.
 Această strategie se realizează în cât mai puţine şedinţe posibil
dar în mod tradiţional necesită 4-5 şedinţe
 Restaurările tranzitorii sunt plasate după îndepărtarea ţesuturilor
cariate prin utilizarea instrumentarului de mână.
 Se foloseşte un material provizoriu care să elibereze fluor (Fuji IX.
GC America, Alsip. IL. USA).

 În foarte puţine cazuri, o cantitate oarecare de dentină

demineralizată este lăsată lângă camera pulpară, conform
protocolului “Step wise excavation” pentru a evita complicaţiile
pulpare în timpul controlului bolii.
 După 6-8 luni, pe dintele tratat anterior se reintervine, tot ţesutul
demineralizat este îndepărtat şi se aplică tratamentul final: fie
restaurare, fie endodonţie.
 Deoarece procesul de control al bolii şi de modificare a stilului de viaţă
presupun timp îndelungat, este foarte important să sigilăm toate
suprafeţele retentive pentru a preveni formarea vreunei noi leziuni în
timpul fazei iniţiale de tratament.
 Utilizarearestaurărilor tranzitorii în timpul fazei de
control a bolii aduce beneficii pentru pacienţi şi permite un
tratament restaurativ îmbunătăţit

Din perspectiva pacientului:

creşterea rapidă a stimei faţă de el însuşi, asigurând o motivare imediată prin

îmbunătăţirea esteticii şi sănătăţii orale,

un discomfort minimal şi o eficienţă crescută prin lucrul pe cadrane,

un raport mai eficient cost/eficienţă prin asigurarea unui prognostic mai valid pentru
planul de tratament final şi prin evaluarea riscului cariogen al pacientului,

reducerea rapidă a riscului,

un acces imediat la tratamentul dentar pentru cei cu venituri modeste

 Beneficiile din perspectiva restaurativă sunt:

 obţinerea controlului câmpului operator pentru restaurările

finale prin îmbunătăţirea sănătăţii ţesuturilor moi şi
evaluarea în timp a statusului pulpar

 eliberarea de fluor din restaurările din CGI este eficientă

timp de 3 ani

 asigură cel mai valid prognostic şi plan de tratament final

pentru pacienţi

 stabileşte o filosofie de învăţare a modelului medical

 Studenţii trebuie să capaciteze că tratamentul preventiv
nonoperativ este la fel de important ca cel tradiţional operativ,
implicând faptul că amândouă sunt „tratamente adevărate” ale
procesului patologic şi amândouă sunt consumatoare de timp,
necesită îndemânare şi sunt prost plătite.
 O altă preocupare majoră este identificarea căilor de a motiva
pacientul în a continua tratamentul şi de a-l ajuta să înţeleagă că
acest lucru necesită unirea eforturilor din partea ambelor părţi
(medic şi pacient).
 Acest lucru presupune ca pacienţii trebuie să îşi scadă riscul
cariogen şi prin multe căi să îşi schimbe stilul de viaţă astfel încât
să aibă un prognostic mai bun pe termen lung şi o fază de
reabilitare încununată de succes.
 Prin tratamentul preventiv/terapeutic este asigurată
prevenţia individualizată (la cabinetul dentar cât şi la
domiciliu.
Utilzarea pastelor de dinţi fluorizate, puternic concentrate
(5000 ppm) X 2/zi
Pastele fluorizate au fost considerate de mai mult de 7 ani
cea mai eficientă şi mai larg răspândită metodă de a aplica
fluorul: pastele ce conţin 5000 ppm pot fi eficiente în
controlul cariilor rampante.
Fluorul concentrat sub formă de lac (5000 pm) se aplică de
1-3 ori după completarea timpului operativ pe o perioadă de
10 zile.
Modificarea dietei

Este foarte bine documentată relaţia dintre zaharurile

rafinate, frecvenţa gustărilor/meselor şi caria dentară.

 O evaluare individualizată a dietei şi consilierea de

către un dietetician vor susţine indicaţia de a reduce
expunerile (ex. băuturile dulci cum ar fi pop/soda
normale, sucuri , băuturi pentru sportivi).
Evaluarea dietei în cadrul riscului cariogen
TOPICUL RĂSPUNS RISCUL CE ESTE DE
RELATIV DORIT*
Numărul de <6/zi Mic 3-6/zi
prânzuri/gustări >6/zi Moderat
Structura Organizată Mic Un tipar al meselor
prânzului/gustării Dezorganizată/haotică Moderat organizat
Băuturi dulciϮ

Cantitate <12 uncii/zi (1un=28,3 gr.) Mic 6-8 uncii de suc

12-20 uncii/zi Moderat 100% sau alte
>20 uncii/zi Înalt băuturi îndulcite/zi;
<12 uncii de pop
soda îndulcit/zi

Timing În timpul prânzurilor Mic În timpul

În timpul gustărilor Moderat prânzurilor
Între prânzuri sau gustări Înalt
Frecvenţă 1 expunere/zi Mic 1 expunere/zi
2-3 expuneri/zi Moderat
≥ 4 expuneri/zi Înalt
Durata < 15 minute Mic <15 minute
15-30 minute Moderat
>30 minute Înalt
Stilul de a bea Paiul Mic Paiul
Paharul Moderat
Plimbarea prin gură Înalt

* Ghidul comportamentului de dorit se bazează pe ghidul dietei pentru adolescenţi şi adulţi. U. S. Department of Agriculture şi U. S.
Department of Health and Human Services
Ϯ Băuturile dulci includ sucuri 100%, sucuri îndulcite, soda pop, băuturi pentru sportivi, băuturi energizante, cafea şi ceai îndulcite
Chestionar privind dieta în ultimele 24 de ore la un pacient cu carii rampante
TIMPUL ALIMENTUL CANTITATE LOCAŢIE RISCUL MODIFICARE
CARIOGEN DIETĂ
Micul McDonalds Unul McDonald Mic Cereale cu lapte
dejun bacon, ouă şi
buscuiţi cu brânză
Mountain 12 aporturi pe tot McDonald Înalt Cafea
Dew(PepsiCo) parcursul zilei
începând de la
micul dejun
Dejun Sandwich cu Două La lucru Mic Şuncă, brânză.
şuncă: pâine cu morcovi
şuncă
Mountain Dew La lucru Înalt Diet Mountain Dew

O gustare regulată Powerade(Coca 20 de uncii În timpul Înalt Propel(PepsiCo)

Cola) navetei
Cină Sandwich cu O porţie de 12 La întoarcere Mic Sandwich cu
chiftele (la inch chiftele şi salată
metrou)
Mountain Dew Acasă Înalt Diet Mountain Dew

Între mesele principale Mountain Dew La lucru şi Înalt Ceai cu gheaţă şi

acasă Diet Mountain Dew
Pacientului îi plac legumele şi fructele şi doreşte să bea ceai cu cereale
Şi-a cuantificat aportul de Mountain Dew la 12 sticle /zi
Pacientul spune că îşi trece băutura prin gură dar nu o ţine mult timp
Deşi pacientul a acceptat Diet Mountain Dew el a negociat şi aportul tipului tradiţional de băutură, limitat doar în
timpul dejunului după care să se clătească cu apă
Pacientul neagă aportul regulat de bomboane, gustări calde sau prăjite
Antimicrobiene

 Datorită faptului că bacteriile provoacă caria dentară este logic,

pentru a preveni progresia cariei şi a împiedica apariţia
viitoarelor carii, să folosim antimicrobiene cum ar fi clătirile cu
Clorhexidină
 Principalul obiectiv al terapiei antimicrobiene este obţinerea
unei schimbări de la un biofilm ecologic nefavorabil într-unul
favorabil.
 După evaluarea nivelurilor de SM la aceşti pacienţi, ca parte a
regimului de tratament intens pe termen scurt, sunt prescrise
clătiri zilnice cu Clorhexidină 0.12%.
Pacienţii sunt instruiţi să folosească ½ uncie (28,3
gr) de clătiri orale cu Clorhexidină nonalcoolică timp
de 30 secunde o dată pe zi preferabil înainte de
culcare.
Această aplicare este recomandată deoarece fluxul
salivar diminuă peste noapte iar concentraţia
medicamentului în cavitatea orală rămâne mare până
dimineaţă, prelungindu-şi efectul.
Un regim de 14 zile este de obicei îndeajuns pentru a
suprima infecţia cu SM timp de 12-20 de săptămâni.
 Aceste clătiri pot juca un rol foarte important în
controlul bolii, în special când va fi combinată cu alţi
agenţi preventivi.
Gume de mestecat cu xilitol

Gumele cu xilitol s-au dovedit eficiente ca agent preventiv;

xilitolul este un poliol (un tip de carbohidrat) şi poate fi
folosit ca un înlocuitor al zahărului.
Această gumă adesea este cunoscută ca şi „fără zahăr”, este
noncariogenică şi se pare că deasemeni ar avea proprietăţi
antibacteriene.
Xilitolul este un zahar alcoolic cu 5 carboni care nu este
metabolizat de SM.
Studii longitudinale din Finlanda au demonstrat nu numai
reducerea cariilor ci şi remineralizarea cariilor incipiente.
Consumul frecvent de xilitol pare să distrugă
selectiv SM, favorizând anularea proprietăţilor
adezive.
Un studiu în Belize timp de 4o de luni a demonstrat
o reducere cu 45% a leziunilor carioase.
Mestecarea gumei cu Xilitol timp de 5 minute de 3
ori pe zi a demonstrat rezultate pozitive consistente.

Protocolul recomandat: consumarea a 2 bucăţi de

gumă cu Xilitol de 3-5 ori/zi de la 5 la 10 minute/
şedinţa.
FOSFAT AMORF DE CALCIU
stabilizat cu DERIVAŢI DE
CASEINĂ (casein-fosfopeptide :
CPP-ACP
 CPP-ACP

 1946-proprietăţile anticariogenice ale laptelui se

datorează caseinei, calciului şi fosfatului
 1981, Australia - Prof. Dr. Eric Reynolds şi colab:
laptele, concentratele din lapte, pudrele şi
brânzeturile au activitate anticariogenică la animale
şi in situ pe modele ce simulează caria
1980-90
 Casein fosfopeptide(CPP) sunt responsabile pentru
activitatea protectoare asupra dinţilor
 CPP poate lega calciu şi fosfatul şi să îi menţină într-un
status solubil, amorf , astfel încât aceştia sunt liberi şi
disponibili să fie incorporaţi în structura dentară
“GC TOOTH MOUSSE”
ACP:fosfatul de calciu amorf :conţine mari cantităţi de ioni liberi de calciu şi
fosfat

CPP: derivaţii de caseină:

-derivă din caseina găsită în laptele de vacă
-”se leagă” la calciu şi fosfat
-păstrează calciul şi fosfatul într-o formă
solubilă(amorfă)
-sunt foarte vâscoase şi aderă la:
-smalţ,
-pelicula dobândită,
-biofilmul bacterian,
-ţesuturile orale moi

ACEST SISTEM DE ELIBERARE ESTE IDEAL ŞI UNIC

CPP asigură substantivitate
pentru ACP
CPP-ACP
ACP este disponibilă
pentru mai mult de 3-4 ore
CPP-ACP în biofilmul bacterian

CPP-ACP
1980s-90s:

în mod normal, calciu+fosfat=cristale insolubile de

fosfat de calciu(Enamelon)
în prezenţa CPP, calciu şi fosfatul rămân într-o
formă care de fapt poate penetra în smalţul dentar,
lucrează în mod sinergic cu fluorul şi repară zonele
demineralizate

Înainte de CPP După CPP

1990s:

Patentul privind CPP-ACP şi licenţa

au fost acordate exclusiv Recaldent
P/L fiind prima dată vândut în
Japonia, Australia, Europa şi mai
târziu în SUA(Bonlac Bioscience International PTY
LTD – Pfizer)
1990s-2000 – A fost licenţiat produsul
Tooth Mouse al firmei GC în
Australia şi Japonia

2004 – în SUA a fost lansat produsul

MI Paste (GC)
REECHILIBRAREA BALANŢEI MINERALE ESTE NECESARĂ
ÎN SPECIAL LA PACIENŢII CU DEFICIENŢE SALIVARE:

-XEROSTOMIE
-SINDROM SJOGREN

-DIFERITE AFECŢIUNI GENERALE SAU MEDICAŢIE XEROSTOMICĂ

 Aplicarea de MI Paste

Se aplică pe dinţi o cantitate cât bobul de

mazăre
REECHILIBRAREA BALANŢEI MINERALE ESTE
NECESARĂ ÎN SPECIAL LA PACIENŢII CARE NU POT
OBIECTIV SĂ MENŢINĂ O IGIENĂ ORALĂ
SATISFĂCĂTOARE:
-tratament ortodontic
-diferite handicapuri fizice sau psihice
 Pacienţi cu risc cariogen mare

 Copii
AJUTĂ LA REDUCEREA SENSIBILITĂŢII DENTINARE
PROVOCATE DE:
-eroziune
 Mame -abraziune
gravide
-abfracţii
-recesiuni parodontale

 Tratament ortodontic
REDUCE SENSIBILITATEA DUPĂ ANUMITE
MANOPERE TERAPEUTICE:

-albiri dentare
-periaje profesionale
-detartraje şi lustruiri radiculare

blochează canaliculele dentinare

 MI Paste Plus - cu fluor

 CPP-ACP: 10%
 NaF: 900 ppm*
 ph: 7.2
 De ce s-a adăugat Fluor?
CPP-ACP Plus Fluoride prezintă un
efect anticarie superior faţă de
Fluorul singur

Este destinat pentru pacienţii cu risc

mare de carie şi eroziuni dentare

MI Paste PlusTM 5:3:1...

5/Calcium - 3/Phosphate – 1/Fluoride
 Smalţ demineralizat

Apatită

Prof L Walsh, GC Asia

 Smalţ remineralizat cu fluor 1000 ppm

Apatită
Fluorapatit ă

Prof L Walsh, GC Asia

 Smalţ remineralizat cu CPP-ACP 2%

Remineralizarea
corpului leziunii

Apatită
Hidroxiapatită

Prof L Walsh, GC Asia

 Smalţ remineralizat cu CPP-ACPF 2%

Remineralizarea
corpului leziunii
Remineralizarea smalţului este
mult mai acido-rezistentă

Apatită

Fluorapatită

Prof L Walsh, GC Asia

Carii incipiente necavitare remineralizate după
tratament cu MI Paste de 2X pe zi timp de 6 săpămâni

Sept. 2005 Noi. 2005

RECALDENTUL poate modifica aspectul alb, opac al unei leziuni de
tip “white-spot” într-unul foarte apropiat de cel natural, prin
aplicări zilnice într-o gutieră,5 minute/zi timp de 4 săptămâni.

6 Sept. 2002
6 Aug. 2002
Fluoroză medie
Fluoroză severă
Hipomineralizare a smalţului
Hipomineralizare a smalţului
 GRUPUL DE Restaur Cor Sigil F CHX Xylitol Monitor Mon Remin Fluor
TRATAMENT tranzit temp lac pe an (luni) Aplic Ca La domiciliu
fluor

Risc mic 1000 ppm Pastă

Rm
6

Risc moderat inactiv 5000 ppm Pastă

RmoI
+ 6 + clătiri

Risc moderat activ 5000 ppm Pastă

RmoA
3 2 + 3 + + + clătiri

Risc mare activ 5000 ppm Pastă

RMA
+ + + 1 2 + 6 + + clătiri

Risc mare cavitar activ 5000 ppm Pastă

RMCA
+ + + 3 2 + 3 + + + clătiri

Risc mare inactiv 5000 ppm Pastă

RMI
+ 6 + + clătiri

Risc foarte mare 5000 ppm Pastă

RFM
+ + ++ 3 12 + 3 + + În gutieră
+ clătiri