Distocia de dinamică

Definiţia distociei

• toate anomaliile naşterii care privesc colul, uterul,

pelvisul matern sau combinaţia lor

Cauzele

•contracţii uterine ineficiente pentru dilatarea colului

uterin
•efort muscular voluntar inadecvat pentru expulzia
fătului
•făt prea mare sau în prezentaţie anormală
•pelvis matern nepotrivit ca mărime, formă şi
consistenţă
•Evaluarea corectă a perturbărilor fenomenelor
travaliului evită amânarea nejustificată a naşterii şi
un rezultat negativ al acesteia sau o intervenţie
prea rapidă determină o operaţie cezariană ce ar fi
putut fi evitată

•Naşterea dificilă are un efect psihologic dăunător

asupra următoarelor sarcini şi naşteri
 Partograma

• înregistrarea grafică a progresiunii travaliului şi a

principalelor date asupra stării materno-fetale

• datele corecte înscrise în partogramă permit

depistarea anomaliilor travaliului constituind un
document medico-legal şi susprot pentru cercetarea
şi evaluare practicii obstetricale
 Studiile lui Friedman împart perioadele travaliului în:

•faza de latenţă începe când gravida percepe contracţii

uterine regulate, durează 8 – 10 ore la primipară, 5 – 6
ore la multipară şi se termină când dilataţia colului are 3-4
cm

•faza activă durează 5 ± 3 ore la primipară 2,5 ± 1,5 ore

la multipară
•Include 3 sub etape:
- Acceleraţie
- Acelereaţie maximă
- Deceleraţie
•Criteriul minim de intrare în faza activă este
progresiunea dilataţiiei cu 1,2 cm la primipară, 1,5 cm la
multipară
•Concomitent cu dilataţia are loc şi coborârea prezentaţiei
 Distocia dinamică

•contracţia uterină este rezultatul unor stimuli

excitanţi ce pornesc dintr-un corn uterin, ajung la
celălalt, apoi se unesc, străbat fundul uterin şi
coboară spre col

•intensitatea minimă a CUD necesară dilatării

colului este de 15 mmHg
•Disfuncţia uterină poate fi:

- hipotonă în care CUD au un tipar normal dar

sunt insuficiente pentru a dilata colul uterin
•Apar în travaliul activ

- hipertonă:
•Tonusul bazal este crecut sau gradientul de
presiune este distorsionat prin:
•Contracţia segmentului inferior cu o forţă mai
mare decât a fundului uterin
•Prin asincronismul impulsurilor din fiecare corn
•Prin combinaţia acestora
•Apare în faza latentă
• disfuncţia uterină hipertonă din punct de vedere
clinic apare înainte de dilataţia de 4 cm, însoţită
de durere disproporţionată faţă de intensitatea
CUD şi se caracterizează prin ineficienţa lor în
dilatarea colului
• se poate asocia cu DPPNI

Tratament

• pe membrane intacte se administrează mialgin

 Cauzele disfuncţiei uterine

•În 50% din cazuri necunoscute; cauzele cele mai

frecvente fiind anomaliile pelvisului matern sau
malpoziţia fetală
•prelungirea fazei latente când aceasta durează
mai mult de 20 de ore la primipară, mai mult de 14
ore la multipară din momentul în care gravida
percepe CUD
•cauzele sunt:
•modificări cervicale reduse, col gros, neşters,
nedilatat, analgezie excesivă, travaliu fals
•Diagnosticul diferenţial cu travaliul fals se face
prin supravegherea gravidei timp de 2 ore perioadă
în care în travaliu, CUD sunt progresive şi apar
modificări cervicale

•Pentru diferenţiere gravida primeşte sedative

puternice şi după o perioadă de odihnă în 85% din
cazuri începe travaliul în 10% acesta se opreşte în
5% persistă faza latentă normală – ce impune
perfuzia ocitocică
 Anomaliile fazei active

• Faza activă începe la o dilataţie de 3-4 cm durează

la primipară 4,9 ore cu maxim de 11,7 ore

Anomaliile fazei active se împart în:

A. Prelungirea fazei active definită ca o dilataţie sub 1,2
cm/oră sau o coborâre sub 1 cm/oră la primipară,
sub 1,5 cm/oră sau coborâre sub 2 cm/oră la
multipară
B. Oprirea fazei active în care se produce staţionarea
dilataţiei timp de 2 ore sau a coborârii timp de o oră
 Factorii de risc sunt:

•Anomalii de poziţie fetală (78%)

•Disproporţie feto-pelviană 20-50%
•Disfuncţia uterină hipotonă
•Anestezia peridurală înainte de 5 cm
•Ruptura prematură sau precoce de membrane
•Colul “necopt”
•Pentru evaluarea compatibilităţii cefalo-pelvice se
utilizează manevra Müller-Hills:
- un ajutor apasă fundul uterin în timpul
contracţiei
- lipsa coborârii craniului 1 cm şi încălecarea
oaselor sugerează disproporţie cefalo-pelviană
 Dirijarea activă a travaliului se face prin:

•Ruperea membranelor la debutul travalilului

•Dacă dilataţia colului nu progresează 1 cm/oră se
instituie perfuzie ocitocică
•BCF se ascultă la 15 min
•Dacă naşterea întârzie 12 ore se face operaţie
cezariană
 Anomaliile perioadei a doua a naşterii
- expulzia fătului

•Etiologie
- Anestezia peridurală
- Poziţii fetale posterioare sau transverse
- Disproporţia cefalo-pelvică
 Conduită

•Suport psihologic
•Perfuzie ocitociă
•Reducerea anesteziei
•Epiziotomie profilactică
 Consecinţă

•65% naştere naturală

•43% operaţie cezariană
•diferenţa prin aplicaţie de forceps
•Prelungirea perioadei de expulzie asociază indice
abgar mic, distocia de umeri, hemoragia
postpartum
• Clasificare
• primare - au drept cauză primară
tulburări ale dinamicii uterine
• secundare - sunt consecinţa unei:
- disproporţii cefalo-pelvice
• - distocii de prezentatie
• Contractiile uterine au urmatoarele
caracteristici :
• fenomen reflex
• spontane
• - dureroase
−progresive ca si intensitate si
frecventa
−regulate
• disfunctie de tip dischinetic :
• -contractii uterine de intensitate si
durata neregulate
• travaliu precipitat :
• -dilatarea colului si coborarea
prezentatiei > 5 cm/h la primipare
>10 cm/h la multipare
• →in expulzie :-lipsa progresiunii
prezentatiei la dilatatie completa timp
de 1h
• prelungirea coborarii prezentatiei < 1
cm/h la primipare (normal 3,3 cm /h) ,
<2 cm/h la multipare ( normal 6,6 cm/h)
• oprirea coborarii prezentatiei cu
blocarea craniului fetal in excavatie
• travaliu precipitat : dilatarea colului si
coborarea prezentatiei
• > 5 cm/h la primipare
>10 cm/h la multipare
• Diagnostic
• → palpare abdominala si evaluarea in
dinamica a caracterelui CUD si a
tonusului uterin
• → tuseul vaginal pentru aprecierea
modificarilor colului uterin
• Atitudine terapeutica
• Este selectiva in functie de perioada
travaliului in care survin tulburarile de
dinamica
 primipara multipara conduita

-pe membrane intacte :

repaus
prelungirea fazei
> 20 h >14 h pe membrane rupte
de latenta
:stimularea travaliului cu
oxiton
-stimularea travaliului cu
prelungirea fazei oxiton ,
<1,2 cm/h <1,5 cm/h
active -RAM ( in caz de travaliu
hipoton)
→stimularea travaliului si
RAM in caz de travaliu
oprirea dilatatiei 2h 2h hipoton.
→cezariana in caz de
disproportie cefalopelvica

→perfuzie ocitocica si
oprirea coborarii sondaj vezical →aplicare de
prezentatiei (fara 2h 1h forceps (craniu blocat in
peridurala) pelvis)
→operatie cezariana

oprirea coborarii →operatie

prezentatiei (cu 3h 2h cezariana→aplicare de
peridurala) forceps
Distociile osoase
• Distociile osoase reprezinta totalitatea
defectelor anatomice si morfologice,
congenitale sau dobandite ale bazinului
osos
• Bazinul osos normal
• parametrii bazinului osos sunt apreciaţi in urma
pelvimetriei interne si externe
• pelvimetria externă se efectueaza cu
pelvimetrul, se masoara : – diametrul bispinos
,distanta dintre spinele iliace anterosuperioare,
24 cm
• diametrul bicrest , distanta dintre crestele iliace
28 cm
• diametrul bitrohanterian, 32 cm
• diametrul anteroposterior Baudeloque intre
apofiza spinoasa L5 si marginea superioara a
• La pelvimetrie interna:
• Strâmtoarea superioara
• –diametrul promontosuprapubian sau
conjugata anatomica, 11 cm
• –diametrul promontomipubian , sau
conjugata vera, diametrul util Pinard 10,8 cm
• –diametrul oblic intre eminenta iliopectinee
si articulatia sacroiliaca stanga 12,5 cm
dreapta 12 cm
• –diametrul transvers 12 cm
• Strâmtoarea mijlocie
• diametrul anterosuperior 11,8 cm
• diametrul biischiatic de 10,8 cm

• Strâmtoarea inferioara
• diametrul transvers intre tuberozitatile
ischiatice de 11 cm
• diametrul coccisubpubian 9,9 cm
• Bazinul osos patologic
• Etiologie
• rahitism
• anomalii congenitale (luxatie de sold)
• osteomalacie
• fracturi cu consolidare vicioasa
• tuberculoza osoasa
• Clasificare :
• –din punct de vedere al dimensiunilor :
• → bazin usor stramtat (cvasinormal) cu
diametrul util intre 9 si 10,5 cm
→bazinul limita cu dimensiunile
diametrului util intre 9 si 8 cm
→bazinul osos chirurgical diametrul util
sub 8 cm
• –tipurile de bazin :
• →bazinul ginecoid
• •bazin aproape rotund
•la nivelul stramtorii superioare ambele
diametre transverse egale, diametrul
anteroposterior normal
•la nivelul stramtorilor mijlocii si medii
modificari aproape absente
• →bazinul android
• -la nivelul stramtorii superioare
diametrul transvers micsorat, arcul
anterior este inchis
-la nivelul stramtorii mijlocii spine
sciatice proeminente
-la nivelul stramtorii inferioare arcada
pubiana ogivala
-este un bazin ingustat transversal ,
distocic
• →bazinul antropoid
• - la stramtoarea superioara diametrul
anteroposterior alungit, diametrul
transvers micsorat
-la stramtoarea mijlocie spine sciatice
putin proeminente
-la stramtoarea inferioara arcada
pubiana inchisa
-angajarea se face in diametrul
anteroposterior
• →bazinul platypelloid
• -la nivelul stramtorii superioare
diametrul transversal este mare , cu
diametrul anteroposterior miscorat
-angajarea se face in diametrul
transvers
• →bazinul rahitic
• -bazin general stramtat si turtit
-sacrul are o curbura exagerata
• →bazin distocic ca urmare a
modificarilor coloanei vertebrale :
• → cifoza , excavatia micsorata in plan
vertical
→scolioza , modifica forma bazinului ,
deviaza sacrul in lateral
• –bazinul din luxatia congenitala de sold
(bazinul de schiopatare tip Naegele)
•stramtoare superioara asimetrica
•atrofia unei aripioare sacrate
•rotatia sacrului de partea bolnava
• - bazinul dublu ovalar Roberts •atrofia
ambelor aripioare sacrate
• Diagnostic
• –diagnosticul este pus cu ocazia consultatiilor
prenatale
• –din anamneza se pot retine antecedente de
•traumatisme , fracturi ,TBC osos, rahitism
• –la inspectie se observa • aspectul mersului
• •modificarile coloanei
vertebrale
• •deformari ale membrelor
• •inaltimea pacientei
• se efectueaza –pelvimetrie externa
• –pelvimetrie interna
• Impactul asupra sarcinii → sarcina evolueaza normal pana la termen

• →fatul nu este afectat

• Impactul asupra nasterii →complicatii materne •distocii de dinamica

• •disproportia
cefalopelvica

• •risc de ruptura uterina

• →complicatii fetale • suferinta fetala

• •hemoragia intracraniana

• •bosa serosanguinolenta

• •complicatii neurologice
• Conduita →in timpul sarcinii : dispensarizarea
gravidei
• →la nastere se efectueaza proba de
travaliu pentru a evalua posibilitatea prezentatiei de
a traversa stramtoarea inferioara
• Proba de travaliu :

• –se efectueaza cand :–membranele sunt rupte

• –exista o dinamica uterina normala

• –dilatatia colului >4 cm

• –fatul este in prezentatie craniana

• –nu exista semne de suferinta fetala

• –nu trebuie sa depaseasca 4 h

• –urmareste daca are loc angajarea craniului fetal

la dilatatie completa

• –proba de travaliu negativa reprezinta indicatie

pentru operatie cezariana

• – se urmareste daca la dilatatie

completa are loc angajarea craniului fetal
• Se intrerupe proba de travaliu inainte de dilatatie
completa daca apar :
– semne de suferinta fetala
–sindrom de preruptura uterina
–distocie de dinamica necorectabila medicamentos
–disproportie cefalopelvina
• operatia cezariana este indicata la debutul
travaliului daca:
• –bazinul osos este chirurgical
–cand distocia osoasa se asociaza cu alte indicatii
relative sau absolute pentru operatie cezariana:
•prezentatii craniene deflectate
•alte distocii de prezentatie
•disproportia cefalopelvica
 Distociile de parti moi
• Reprezinta anomalii ale
• vulvei
• vaginului
• colului uterin
• -uterului
• -anexelor
• La nivelul vulvei :
• - atrezia incompleta
• -abces de glanda Bartholin
• -condilomatoza ( in urma infectiei HPV )
• La nivelul vaginului :
• Septuri
• Stricturi
• atrezia incompleta
• La nivelul colului : - stenoza cervicala
dupa :
• -conizati
-amputatii
-cauterizari
• La nivelul uterului : - fibromul uterin
• La nivelul ovarelor: - tumori de ovar
• (benigne sau maligne )