Insuficiența renală acută

Dr. Oana Falup

An V Medicină
 Definiție

• IRAcuta este imposibilitatea bruscă de a excreta urină,

incapacitate cantitativă sau calitativă
• Cea mai comună cauză de IRA la copil este
deshidratarea
• La un copil spitalizat IRA pune și alte probleme:
• perfuzie renală inadecvată
• ischemie renală
• boală renală acută
• boală vasculară renală
• necroză tubulară renală
• uropatie obstructivă
 Semne clinice

• Semnul principal este oliguria(sub 500ml/24h)

• Deasemenea există asociat o creștere a valorilor ureei

și creatininei serice

• După stabilirea unei perfuzii renale corecte dacă se

mențin semnele de IRA trebuie luat în considerare
mereu necroza tubulară acută.
 Clasificarea IRA

l)Cauze prerenale:
• Deshidratarea datorită:
bolii diareice acute, malnutriției
• Hemoragia: leziune de aortă renală, traumatism,
boală cardiacă, tromboza de arteră renală.
• Acidoza diabetică
• Hipovolemia din sindromul nefrotic
• Șocul
• Insuficiența cardiacă
• ll)Cauze renale
1. Sindrom hemolitic uremic
2. Glomerulonefrita acută
3. Hipoperfuzie renală prelungită
4. Nefrotoxinele
5. CID
6. Boli ale vaselor renale
7. Infecții severe
8. Cristaluria: sulfonamide, acid uric
9. Insuficiența hepatică
10. Hiperuric-acidemia
• lll)Cauze postrenale
• Obstrucție datorită tumorilor, hematoame, valvă de
uretră posterioară, strictură de joncțiune uretero pelvică,
strictură de joncțiune ureterovezicală, ureterocele

• Calculi renali

• Traumatisme față de un rinichi unic

• Tromboză de venă renală

 Examene de urină

IRA prerenală Necroza tubulară acută

Osmolalitatea urinară Osmolalitatea urinară egală

50mOsm/kg mai mare decît sau mai mică decât cea
cea plasmatică plasmatică
Na urinar< 10mEq/ l Na urinar >20mEq/l

Raportul creatinină urinară/ Raportul creatinină urinară/

plasmatică > 14: 1 plasmatică < 14:1
Densitatea >1020 Densitatea 1012-1018
 Complicații-ira

• Severitatea clinică depinde de gradul de afectare renală

și de oligurie:

1.Hipertensiune , insuficiența cardiacă, edem pulmonar

acut
2.Tulburări electrolitice Hiperkaliemia
3.Acidoza metabolică
4.Hiperfosfatemia
5.Uremia
 Tratament

• Se va introduce un cateter în vezică pentru a monitoriza

cantitatea de urină.
• La stabilirea diagnosticului de IRA se scoate cateterul
• Factorii prerenali și renali trebuie evaluați și corectați
• Monitorizare strictă incretă și excretă urinară
• Măsurarea PVC
• Furosemid1-5mg/kg doză, maxim 200mg
• Dacă nu apre răspuns într-o oră se va crește doza de
furosemid la 5mg/kg
• Asocierea de metolazone poate da rezultate
 Indicații de dializă

• Indicații imediate:

• Hiperkaliemia severă
• Acidoza metabolică severă
• Supraîncărcare volemică cu sau fără hipertensiune
severă sau insuficiență cardiacă
• Simptomatologie uremică manifestată la copil prin
depresia SNC
 Metode de dializă

• Dializa peritoneală este preferată la copil

• Hemodializa se va face dacă:
• este de dorit îndepărtarea rapidă a toxinelor
• se presupune că va fii mai bine tolerată
• există ileus (ceea ce face ca dializa peritoneală să fie
imposibilă)
• abordul vascular și anticoagulantele nu sunt
contraindicate
 Complicațiile dializei

• Complicațiile dializei peritoneale:

• Peritonita
• Depleția volemică
• Complicații tehnice prin scurgere de lichid și
insuficiență respiratorie
• K se adaugă numai la nevoie în dializat
• Fosfatul este absent
• Corecția de hipervolemie se va face prin fluide
hiperosmolare în dializat
• Anticoagulantele sunt necesare
 Evoluție și prognostic

• Oliguria severă dacă apre durează 10 zile

• Oliguria peste 3 săptămîni sau anuria te duce la
diagnosticul de leziune vasculară, ischemie severă,
obstrucție
• Faza diuretică este un urină izostenurică în cantitate
mare
• În perioada de convalescență semnele și simptomele
dispar rapid deși poliuria poate persista săptămâni
• Anomaliile urinare dispar în luni
• Există și posibilitate de evoluție spre IRC cu hemodializă
cronică și eventual transplant renal.
 La ce întrebări răspundem

• Ce deosebește oliguria prerenală de cea renală?

• Starea de hidratare, volumul și statusul de perfuzie
• La pacienții cu afectare renală acești parametrii sunt
vizibil modificați: edeme, congestie vasculară.

• Cea mai comună cauză de afectare renală este

sindromul hemolitic uremic asociat cu E.coli O
157:H7, dar și necroza tubulară acută.
• Tratamentul corect cu antibiotice NU va preveni
instalarea sindromului hemolitic uremic

• Sindromul hemolitic uremic este alcătuit din triada:

• Anemie hemolitică microangiopatică

• Trombocitopenie
• Insuficiență renală acută.
 Insuficiența renală cronică

• Există o afectare permanentă a funcției renale

• Este mai puțin frecventă la copil

• Incidență de 1-3 la 1000000 de copii mai mici de 16 ani

• Funcția renală
 Etiologie

• Jumătate dintre copiii cu IRC au leziuni congenitale:

uropatie obstructivă, displazie renală, nefroftizie juvenilă,
boală polichistică renală
• O treime au o glomerulonefrită cronică
• Pielonefrita cronică care apare pe un fond obstructiv,
sau datorită refluxului vezicoureteral marcat
• Rar se poate datora lupusului, bolilor de colagen,
sindromului hemolitic uremic, diverselor malignități
 Stadiile IRC

• Leziune renală cu rata de filtrare glomerulară 90 și peste

• Afectare renală cu rata de filtrare glomerulară 60-90

• Afectare renală cu rata de filtrare glomerulară 59-30

• Reducere severă a ratei de filtrare 29-15

• Insuficiență renală <15

 Măsuri terapeutice

• Fluide: scopul este de a înlocui pierderile insensibile și

excreta urinară. La cei cu oligurie sau anurie restricția
lichidiană se impune
• Sodiu: se impune dieta fără Na sau un minim de 2-4g/zi
• Dacă apare pierderea de sare se impune aportul de sare
care se estimează prin monitorizarea statusului volemic
greutate, TA, edeme periferice precum și Na excretat
urinar
• Potasiu
• Hiperkaliemie instalarea de IRC severă, oliguria bruscă
datorită depleției de volum extracelular sau diarrea
severă, sângerarea
• Administrarea de antagoniști de aldosteron
spironolactonă sau inhibitori ai enzimei de conversie la
anumiți pacienți
• Hemoliza masivă cu distrucție tisulară
• Tratament:
• K<6mEq/l este trata prin resticția de K utilizând ghidul
următor:
• Fructe bogate în K banane, citrice, piersici, stafide,
prune și roșii
• Legume bogate în potasiu: legumele verde
întunecat, cartofii, brocoli.

• Dacă totuși copilul dorește aceste legume se vor

găti.

• Carnea și peștele

• Anumite tipuri de făinuri

• Alte alimente: ciocolata, cacaoa, nucile

• Nutriția este poate cel mai fidel marker atunci când
apare falimentul creșterii se corelează cu scăderea
funcției de filtrare glomerulară.
• IRC se asociază și cu anorexie
• Muți sugari cu IRC sau copii mici vor necesita nutriție
prin gavaj cu formule standard
• Hiperparatiroidismul secundar apare în IRC cu boală
metabolică osoasă datorită unei excreții renale de fosfat
scăzute, scăderii de 1 alfa hidroxilazei și 25 hidroxi
vitaminei D având drept rezultat scăderea absorbției
intestinale de Ca.
• Hiperfosfatemia la un fosfat seric de sub 5mEq/l sau
dacă fosfataza alcalină este crescută este necesară
restricție de fosfat.
• La revenirea la normal a valorilor fosforului se impune
începerea terapiei cu vitamina D
• Datorită riscului de afectare SNC la acești pacienți nu
vom da preparate conținând aluminiu și nici preparate
conținând magneziu datorită riscului de
hipermagneziemie.
• Legatorii de fosfat trebuie administrați la toate mesele
• Hipocalcemia: reechilibrarea acută este necesară numai
când avem convulsii hipocalcemice, modificări pe EKG
sau tetanie administrăm atunci 10-15Ca elemental iv la 4
ore
• Preparate orale de 500-1000mg trebuie administrate
zilnic
• Hipercalcemia este rară dar posibilă datorită imobilzării
prelungite, hiperparatiroidismului secundar și
supradozării Ca în dializat
• Clinic hipercalcemia: letargie, modificări EKG,
bradicardie, constipație, calcificări extraosoase și stare
de rău.
Osteodistrofie renală
• Condrocalcinoză
Paratiroidele în IRC
• Reducerea aportului de Ca
• Reducerea absorbției de Ca: se poate administra
prednison
• Creșterea excreției de Ca prin diuretice de ansă sau
injecție de calcitonină
• Hemodializa
• Vitamina D este recomandată pentru creșterea
absorbției de Ca și scăderea secreției de PTH
• 1,25 Dihidroxicolecalciferolul este recomandat
• < 3 ani 0.01-.0015mcg/zi o singură administrare
• > 3 ani 0.25 mcg/zi
• Dihidrotahisterol doza inițială este conservativă 0.1mg/zi.
• Timpul de înjumătățire este de 2-3 săptămâni.
• Anemia va apare când RFG este de 40% din normal
• Se datorează deficitului de eritropoetină
• Eritropoetina umană se utilizează în ultima vreme
• Suplimentarea cu fier după măsurarea valorilor de
feritină, CTLF, sideremiei 2-6mg/kg/zi
• Eritropoetina se va administra la cei cu valori constant
ale hematocritului <33%
• Doza tipică de start este de 50U/kg de trei ori ăpe
săptămână pentru cei hemodializați și de 2 ori pentru cei
cu dializă peritoneală.
• Există și preparate cu eliberare prelungită
• Doza se administrează sc la cei care nu necesită
hemodializă
• Retardul creșterii este o mare problemă
• Nutriția și metabolismul trebuie evaluat corect și complet
și trebuie corectate
• Trebuie exclus hipotiroidismul ca și cauză de cistinoză
• Administrarea de hormon de creștere trebuie luată în
considerare la cei cu creștere în greutate optimă dar
stagnare în creșterea în lungime.
• Doza inițială de hormon de creștere este de
0.05mg/kg/zi.
• Medicație vitamine mai ales grupul B și folați se pierd în
cursul ședințelor de hemodializă și trebuie înlocuiți
• Medicația hipertensivă se va administra conform celor
studiate
 Dializa

• Nu există valori absolute de uree și creatinină la care se

va înlocuirea cu hemodializă sau transplant renal.
• Inițierea se va face când apare anorexia, scăderea în
greutate, oboseala extremă sunt prezente
• Alegerea tipului de dializă se va face funcție de tipologia
copilului dar și tinând cont de dorințele părințiilor.
• Există două tipuri de dializă peritoneală la copil:
• continuă ambulatorie
• continuă ciclică peritoneală
 Complicațiile dializei peritoneale

• Peritonita datorată stafilococului și Gram negativilor

• Se utilizează antibiotice intraperitoneale

• Leziunile tegumentare datorită cateterelor

• Hernii inghinale, ombilicale și ventrale→ intervenții

chirurgicale necesare

• Hipoalbuminemia prin pierdere de proteine în dializă

 Hemodializa

• Se utilizează în unele centre chiar la copiii mici și la

sugari
• Este mult mai eficientă decât cea peritoneală
• Este necesar formarea prin chirurgie de fistlue
arteriovenoase permanente
• Transplantul este opțiunea terapeutică de elecție la copiii
cu hemodializă cronică
Insuficiența renală cronică