INFECTII RESPIRATORII DE

CAI SUPERIOARE SI
INFERIOARE
 Definiție
Infectii respiratorii care se insotesc de o alveolita,
caracterizate de un sindrom de focar la examenul
clinic si de o opacitate toracica pe cliseul radiografic.

Clasic (OMS) se opereaza cu distincția de:

- pneumonii comunitare (PC), contractate în mediul
extraspitalicesc
- pneumonii nosocomiale (PN), contractate în spital.
O ALTA CLASIFICARE :

Se face pe criterii de etiologie, deoarece etiologia este direct

legată de modalitățile de terapie eficientă:
 Pneumonii infectioase, cele mai frecvente
– bacteriene
– virale (adenovirusuri, parainfluenzae, RSV)
– Chlamidii
– Ricketsii
– fungice
– protozoare
 Pneumonii neinfecţioase, mai rare, determinate de agenți
chimici, fizici sau prin uleiuri aspirate
Din punct de vedere patogenetic

• Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la

persoane anterior sănătoase; ele sunt de tip lobar sau
infiltrativ nesistematizat şi rar de tip bronhopneumonic.
• Pneumoniile secundare sunt pneumonii la care intervin în mod
preponderent factori predispozanți sau o suprainfecţie
bacteriană. Pneumoniile de acest tip survin ca o complicaţie
in:
• boli bronhopulmonare preexistente (broşiectazii,
tumoră pulmonară, fibroze pulmonare etc.),
• infecții virale respiratorii (exemplu gripa, rujeola etc.)
• pe fondul unor stări patologice care generează condiții
locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie,
obstrucție bronşică, stază pulmonară, bronhoaspirație,
bronhoplegie etc).
PNEUMONIILE - DIMENSIUNEA EPIDEMIOLOGICA

• 1901: “the most widespread and fatal of all acute diseases =

pneumonia”
Sir WILLIAM OSLER “Principles and practice of
medicine ”, 4th edition, Appleton, New York, 1901

• 2001: PNEUMONIA: A 6-A CAUZA DE DECES

Cea mai frecventă cauză de deces legată de infecţii I

• Mortalitatea – 45.000 de decese/an

- 5% - ambulator, - 12% - spitalizaţi, - 40% (ATI)
ROMANIA  800.000 cazuri / an
PARTICULARITĂŢI

• Spectrul etiologic foarte larg, mereu in schimbare

• îmbătrânirea populaţiei, cu asociere de comorbiditati
• cresterea incidentei imunodeprimatilor
• identificarea de germeni cauzali ignorati anterior
• cresterea germenilor rezistenti la antibiotice
• pneumococ penicilino-rezistent, stafilococ meticilino-
rezistent, gram (-)

• Diagnostic etiologic de obicei estimativ sau tardiv,

tratamentul se incepe de obicei pe criterii empirice

• Statusul socio-economic scazut favorizeaza

cresterea prevalentei si evolutia severa
25-50% din PC rămân neconfirmate bacteriologic
 Pneumoniile comunitare

• DIFICILĂ ESTE STABILIREA

ETIOLOGIEI !

• În prezent în cele mai bune centre

diagnosticul etiologic se poate stabili
prin frotiuri colorate Gram şi culturi în
cca. 40 - 50% din cazuri.
Pneumonii nosocomiale
GERMENE
tip (Gram negativ)
agresivitate (virulenta crescuta)
chimiorezistenta
ORGANISM (gazda)
imunodeprimat
boala subjacenta
MANEVRE/ DISPOZITIVE INVAZIVE
CROSS-INFECTIE
ERORI DE ANTISEPSIE
Agenții patogeni cauzali ai pneumoniilor
nosocomiale
GERMENE DEBUTUL FRECVENTA SURSA
PNEUMONIEI
BACTERII AEROBE
Gram pozitivi
S.Aureus Tardiv 20-40 Endogena
Personal medical
Mediu

S.pneumoniae Devreme 5-20 Endogen

Alti pacienti
Gram negativi
Ps. Aeruginosa Tardiv 20-60 Endogen
Enterobacter Tardiv Alti pacienti
Acinetobacter Tardiv Mediu
Klebsiella pn. Tardiv Nutritie enterala
Serratia marcescens Tardiv Personal medical
E .coli Tardiv Dispozitive med.

Haemophilus infl. Devreme 5-15 Picaturi

Agentii patogeni cauzali ai pneumoniilor
nosocomiale
BACTERII SPECIALE
Legionella pn. Tardiv 0-10 Apa potabila
Dusuri ,sisteme de
Myc. Tuberculosis Tardiv <1 racire
Endogen
Pacienti /personal
medical
BACTERII Devreme 0-35 Endogen
ANAEROBE
VIRUSURI
Gripal A si B Devreme/ tardiv <1
Sincitial respirator Devreme/ tardiv <1
(VSR)

FUNGI /
PROTOZOARE Tardiv <1 Aer, constructii
Aspergillus Tardiv <1 Endogen , alti pacienti
Candida Tardiv <1 Endogen , alti pacienti
Pneumocistis carinii
Modalitati de transmitere a variatelor infectii
respiratorii nosocomiale

Mediu Echipamente/ dispozitive

Aer: aspergillus
Apa: legionella Canula endotraheala
Alimente: bacili Gram Catetere de suctiune
negativi Bronhoscopie
Fomites: S.Aureus Aerosoloterapie
PACIENT Sonda nazo-gastrica
Virusul sincitial respirator

Alti pacienti Virusuri gripale,VSR

Personal medical
H.Influenzae
S.Aureus
Ps.Aeruginosa
Tulpini multirezistente
 - Respirator
- Tract urinar
- Sanguin
- Chirurgical

Situs infectios

DISPOZITIV (PROCEDURA INVAZIVA) COMPARTIMENT SPITALICESC

•Ventilatie mecanica •Medical

---reintubari •Chirurgical
--- PEP ---neurochirurgical
--- durata ventilatiei ---traumatologie
•Aerosolizare •Pediatrie
•Cateter venos central •Terapie intensiva
•Cateter urinar •Arsuri
 FACTORI DE RISC PENTRU INFECTII CU
PATOGENI SPECIFICI
• PNEUMOCOCI REZISTENTI la Penicilină
• vârsta: < 5 ani sau > 65 ani
• terapie cu beta-lactami in ultimele 3 luni
• prevalenţă înaltă a Pneumococilor rezistenţi în regiune
• alcoolism
• pneumonie nozocomială sau episoade pneumonice în ultimul an
• boli imunodepresive / tratamente imunodepresive
• comorbiditati multiple
• expunerea copiilor / adulţilor instituţionalizaţi

• GERMENI ENTERICI Gram (-)

• rezidenti in camin de asistati
• boli cardio-pulmonare cr. de fond
• comorbiditati multiple
• antibioterapie recenta
FACTORI DE RISC PENTRU INFECTII CU
PATOGENI SPECIFICI

• PSEUDOMONAS AERUGINOSA

• bronsiectazie de fond
• corticoterapie > 10 mg/zi (PDN)
• antibioterapie spectru-larg (> 7 zile) in ultima
luna
• malnutritie
 Factorii favorizanţi ai infecţiilor
respiratorii
 Fumatul, poluarea atmosferică
 Consumul de alcool
 Frigul (vasoconstricția mucoasei arborelui traheobronşic)
 Staza pulmonară, hipoxia alveolară
 Obstrucţia bronşică ( BPOC, adenocarcinom bronsic)
 Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizați,
după tratamente antibiotice repetate
 Boli debilitante (ciroză hepatică, diabet zaharat, neoplazii,
insuficiență renală)
 Medicație cortizonică prelungită sau/şi tratamente citostatice
 SIDA sau alte condiții patologice cu imunitate deprimată sau
compromisă (limfoame maligne, splenectomie, sindrom
nefrotic, transplante de măduvă sau de organe)
Fiziopatologie

• Caile aeriene subglotice sunt sterile la

subiectul indemn. Infectia respiratorie survine
atunci cand sistemele defensive ale
aparatului respirator sunt depasite de invazia
microbiana
• 3 factori intervin in dezvoltarea unei infectii
respiratorii:
- virulenta microbiana
- magnitudinea inoculului
- terenul subjacent
Fiziopatologie

• Exista 3 moduri de contaminare:

- micro-aspirarea (mecanismul cel mai

frecvent)

- inhalarea

- calea hematogenă (ex. endocardita,

flebita septica)
Fiziopatologie

• Infecția difuză de obicei a căilor aeriene

distale, facilitată de absența tusei si a epurarii
muco-ciliare se poate complica cu :
- bacteriemie, favorizand diseminarea septică
extrapulmonară
- colonizare pleurală, putând ajunge la pleurezie
purulentă
- abcedare, necroză, piopneumotorace in caz de
infectie cu Stafilococ aureus sau alt germene producator
de toxine litice.
Forme clinice

• Forme fruste, cu expresie clinică estompată

• Forme grave cu detresă respiratorie acută

• Forme complicate cu hemoptizie, septicemie,

pleurezie

• Forme atipice ale bătrânului, cu evoluție

torpidă
Forme clinice

• Forme pseudo-chirurgicale, cu manifestări

abdominale la copil,

• Forme prelungite sau cu recăderi,care impun

cautarea unui deficit imunitar, a unei cauze
locale (neoplasm subjacent, bronșiectazii),

• Forme supurate, care reflectă virulența

infecției și un faliment a sistemului imun al
bolnavului.
Clasificarea anatomo-clinică

• Se descriu 4 stadii anatomo-patologice:

- faza congestivă (primele 1-2 zile) – stadiul de
proliferare microbiană caracterizata prin alterarea
permeabilitatii capilare

- faza de hepatizaţie roșie (a 2-3 zi) – se poate

observa in lumenul alveolar o rețea densă de
fibrină,
extravazare de hematii și un aflux de PMN
Clasificarea anatomo-clinică

- faza de hepatizaţie cenușie (zilele 4-6) - faza de

liză celulară

- faza de rezoluţie, în care se resoarbe exudatul

sub
acțiunea digestiei enzimatice, prin fagocitoza
macrofagicaă și prin evacuare bronșică
Clasificarea anatomo -
clinică
Se descriu - pneumonia lobară
- bronhopneumonia
- pneumonia interstițială

PNEUMONIA LOBARĂ (majoritatea PC):

• Se întâlnește mai des la adult și este generată de
Pneumococ, Klebsiella pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Legionella
pneumophila
• Ea atinge un lob parțial sau total
 Clasificarea anatomo-clinică
BRONHOPNEUMONIA

- survine pe un teren fragil: copil, bătrân, adult debilitat

- germenii întâlniți sunt Stafilococul auriu, bacilii Gram negativi,
Legionella pn., Haemofilus influenzae, rar pneumococul
- leziunile sunt plurifocale, bilaterale, predominant la baze
- leziunile sunt nodulare (1-3 cm), diseminate sau/si confluente
- epiteliul bronşic este adesea atins
Clasificarea anatomo-clinică

PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ

- este generata de infectiile virale (gripal), Chlamydii,

mycoplasme

- este lezat interstițiul alveolar și peribronșic

- exudatul endo-alveolar este redus.

- septurile alveolare și peribronșice sunt îngroșate de către
edemul și infiltratul celular
Pneumonia francă lobară acută
-tablou clinic
 Survine în cadrul unor epidemii la adultul tânăr,
fără antecedente;
 Debut acut, brutal
 Febră 39-40 C cu frison intens şi “solemn”;
 Durere toracica acuta ca “o lovitura de pumnal”;
 Tusea seacă iniţiala, care devine productivă, cu
sputa ruginie;
 Semne accesorii: herpes nazo-labial, eritem al
obrazului homolateral (semnul lui Jaccoud)
Pneumonia francă lobară acută
-tablou clinic 1

 Examenul clinic: sindrom de condensare, suflu

tubar înconjurat de raluri crepitante uscate, fine.
Matitate. Suflu pleuretic sau frecătură pleurală.

 Radiografia toracica arata o opacitate alveolara,

densă , omogenă, sistematizată, cu bronhogramă
aerică, neretractilă.

 Biologic: sindrom inflamator cu leucocitoza (PMN),

leucopenie (forme grave)
Pneumonia francă lobară acută
-tablou clinic 2
 Evoluția normală:
-în era pre-antibiotica se înregistrau evolutii spre
exitus în 50-75% din cazuri. La cele cu evoluţie
favorabilă ,in a 9-a zi, se observa o defervescenţa
termică precedată de o criză poliurică;
-dupa iniţierea unei ABT empirice se observă o
îmbunătăţire în 48-72 ore, în următoarea
succesiune:
Pneumonia francă lobară acută
-tablou clinic 3

 febra dispare in 2-4 zile,

 leucocitoza se remite in 4-5 zile
 crepitatiile dispar în 7-10 zile
 imaginea radiologică “se rezoarbe” dupa 2 sapt.
(decalajul clinico-radiologic).

Daca pacientul este vârstnic si are o condiţie

patologică asociată, numai la 25% dintre aceştia se va
normaliza radiografia la 4 sapt.
 EXAMEN DE SPUTA

 folosit în 40-50% din cazuri

 < 10 celule epiteliale scuamoase
 > 25 PMN / câmp
 transport < 2h
Germene Rezultatele testelor Sensibilitate Specificitate
(%) (%)

Legionella  4x sau titru  1:256 40 – 60 96 – 99

pn.

Mycoplasma  4x în RFC 30 – 70  90
pn IgM specifice 75 – 90  90
Aglutinine la rece  1: 64 50 – 60 ?

Chlamydia  4x în RFC sau titru  1:64 10 – 100 ?

pn.
 4x în MIF sau 40 - 95  80
IgM  1:16, sau
IgG  1:512

Diagnosticul serologic în PAC

 Germene Eşantion Sensibilitate Specificitate
(%) (%)
Str. pneumoniae Spută 42 - 90 73 -100
Ser 9 - 62  90
Urină 0 - 58  90

Legionella pneum. Spută, LBA 22 - 75  90

Urină 55 - 90  95

Virusuri Tampon
faring, LBA 50 - 90  90

Testele de detecţie antigenică în PAC

 Bronhopneumonia
• Debut brutal insotit de
- febra (390 C), dezarticulată, pe un fond de maleză,
- expectorație care devine rapid purulentă

• Clinic: zone de submatitate cu raluri bronșice și subcrepitante

• Rx-toracică arata o multitudine de opacitati nodulare, cu contur

flu, unele confluente, distribuite pe ambele campuri pulmonare
Bronhopneumonia

• Biologic: intens sindrom inflamator acut, cu

hiperleucocitoza cu PMN

• Se grefează adesea pe un teren debilitat:

bronșiectazii, malnutriție, diabet

• Germenii incriminați: stafilococul auriu,

enterobacteriile, piocianicul
Pneumonia interstițială, atipică

 Germeni incriminati: virusuri,chlamydii, mycoplasma

pneumoniae.

 Debut progresiv, precedat de simptomatologie ORL:

- tuse seaca, chintoasă, neproductiva
- examen obiectiv sărac: normal sau cel mult câteva ronchusuri

 Rx-toracică arată desen pulmonar consolidat sau opacități

micronodulare diseminate difuz bilateral

 Biologic : leucopenie frecventă, sindrom inflamator

RATA DE REZOLUȚIE A MODIFICĂRILOR CLINICE ȘI
DE LABORATOR

MODIFICARI DURATA (zile)

Febra 2-4

Tuse 4-9

Raluri 3-6

Leucocitoza 3-4

Proteina C-reactiva 1-3

AGENTUL INFECȚIOS ȘI RATA DE REZOLUȚIE
AGENTUL MODIFICARI INITIALE PE AMELIORARE MODIFICARI
INFECTIOS RADIOGRAFIA TORACICA RADIOLOGICA REZIDUALE

Legionella(specii) Majoritatea La 2-6 luni 25%

Staphilococcus Majoritatea La 3-5 luni Obisnuite

aureus

Streptoccocus Majoritatea La 3-5 luni 25-35%

pneumoniae-sepsa

Streptoccocus Ocazional La 1-3 luni Rare

pneumoniae(nonbact
erimic)
Gram-negativi Ocazional La 3-5 luni 10-20%

Haemophilus Ocazional La 1-5 luni Ocazionale

influenzae
Chlamydia (specii) Rar La 1-3 luni 10-20%

Mycoplasma Rar La 2-4 sapt. Rare

pneumoniae
Moraxella catarrhalis Rar La 1-3 luni neobisnuite
Pneumonii trenante
Forme anatomo-clinice:

1. Carnificare
2. Sceroza retractilă
3. Pioscleroza
4. Bronșiectatică
5. Hemoptoizantă
Complicaţii

1.Locale:
- infectioase: bronşiectazii
pioscleroza
empiem pleural
grefare micoze

- degenerative: cancer bronhopulmonar

- hemoptizii: ruperea anevrismelor locale

formate între circulația bronşica si sistemica
la nivelul focarului supurativ
 Complicaţii (cont.1)
2.Sistemice:
-metastaze septice: abces cerebral,
hepatic
endocardita

-amiloidoza

-caşexie
Diagnostic diferenţial

Principalele diagnostice diferentiale se fac cu:

- pneumonii nebacteriene: atipice, fungice, alergice,
- abcesul pulmonar înainte de evacuare,
- pleurezia acuta,
- neoplasmul bronşic (care poate fi subjacent)
- embolia pulmonară,
- tuberculoza pulmonară
- corp străin inhalat complicat cu pneumonita
retrostenotica
Stabilirea scorului de risc
 Stabilirea scorului de risc
clinic
Clinic Puncte

C Confusion 1
U Blood urea nitrogen ≥ 20 mg/dL 1
R Respiratory rate ≥ 30 breaths/min 1
Systolic BP < 90 mm Hg or Diastolic BP < or = 60
B 1
mm Hg
65 Age ≥ 65 1

Scor Mortalitate
Total % Nivel de risc Îngrijirea pacientului
0 0.6% Scăzut Ambulator
1 2.7% Scăzut Ambulator
2 6.8% Moderat Internare scurtă / urmărire
atentă
3 14.0% Moderat/Mare Spital
4 / 5 27.8% Mare Spital / ATI
 Algoritmi de evaluare a pacientilor cu
pneumonie
Pacient cu pneumonie

Varsta pacientului >50 ani ?

Da
Nu

Istoric legat de o eventuala comorbiditate ?

Neoplazie Pacientul va fi inclus in clasa de risc
Insuficienta cardiaca congestiva corespunzatoare (II-V)
Boala cerebrovasculara prin determinarea scorului de risc
Da
Boala renala
Boala hepatica
Nu
Semne fizice? Da
Alterarea constientei
FC≥125b/min
FR≥30/min
TAs<90mmHG
Temp.<35°C sau >40°C
Nu
Pacientul se incadreaza in clasa de risc I
Modalităţi de prevenţie a PC
Masuri de preventie Indicatii
Vaccin pneumococic Varsta> 65 ani
Boli cardiovasculare, BPOC, diabet zaharat,
alcoolism, ciroza, imunodepresie( HIV,
insuficienta renala cronica, hemopatii
maligne, recipienti de organe transplantate,
splenectomizati) etc

Varsta > 65 ani

Vaccin antigripal Boli cronice
Angajatii din centre institutionalizate

Niciuna
Imunizare orala

Amigdalectomie, chirurgie Numai la pacientii selectati

pentru sinuzita recurenta
 Tratamentul antibiotic al infecțiilor
respiratorii este empiric în majoritatea
cazurilor

 30-50% din pacienți nu produc un eşantion de

spută interpretabil

 20-30% din pacienţii cu pneumonie

au primit tratament antibiotic anterior
evaluării pentru pneumonie
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC PRECIS

• AVANTAJE:
• Ar permite terapie ţintită, eficientă, limitând
• costurile
• dezvoltarea rezistenţei
• apariţia toxicităţii
• Ar uşura ancheta epidemiologică
• Esenţial în cazurile care nu răspund la tratament

• PRACTIC:
- În majoritatea cazurilor administrarea
empirică pe criterii de probabilitate şi clase
de risc este eficientă !
Strategie de diagnostic iniţial în PC
1.Pneumonia “pneumococică” ușoară
nu necesita investigatii deosebite

2. Pneumonia atipică ușoară

nu necesita investigatii deosebite

3.Pneumonia severă, probabil pneumococică

Sputa: frotiu (coloratie Gram) +cultura
2 hemoculturi
Lichid pleural (frotiu+cultura). AL pentru atg pneumococic
Urina: CIE pentru atg. pneumococic
Strategie de diagnostic iniţial în PC

4. Pneumonia severa de cauza necunoscuta

Sputa: frotiu( coloratie Gram) + cultura
2 hemoculturi
Serologie pentru microbi atipici (faza acuta)
Lichid pleural (frotiu+cultura). AL pentru atg pneumococic
Timp de tromboplastina si protrombina, PDF, trombocite
Gazometrie, electroliti
Urina:CIE pentru atg. Pneumococic. Elisa pentru atg. Legionella
Proceduri invazive: ATAF, BBP
5. Pneumonia de aspiratie ( anaerobi )
Sputa: frotiu (coloratie Gram) + cultura, frotiu (Ziehl-Nielsen) + cultura (MGIT)
2 hemoculturi
Lichid pleural (frotiu+cultura). AL pentru atg pneumococic
Proceduri invazive: ATAF, BBP
 Decizia terapeutică in PAC

 Severitatea bolii;
 Agenţii patogeni cauzali presupuşi pe baze epidemiologice;
 Modelele rezistenţei la antibiotice: ABG anterioare;
 Protocoalele terapeutice (guidelines) disponibile;
 Antibioterapie prealabilă (recentă);
 Rezultatul examenului microscopic al secreţiilor pulmonare;
 Spectrul antimicrobian al antibioticelor respective;
 Alte considerente farmacologice;
 Costurile si prognosticul clinic.
 Alegerea antibioticelor in terapia “de prima intentie” in pneumoniile
bacteriene nozocomiale cu agent patogen neidentificat bacteriologic
Agent probabil Antibiotic de prima alegere Alternative

S.Aureus Oxacilina + Vancomicina

Gram negativ:
-Klebsiella
-Ps.aeruginos
-Enterobacteriacee
Coci gram pozitivi anaerobi
Bacterii gram neg. aerobe
Bacterii gram neg. anaerobe
gentamicina/ amikacina
Ampicilina +
gentamicina/amikacina
CSIII + gentamicina+
metronidazol
Rifampicina
CS III + gentamicina
Lincomicina+ gentamicina+
metroniodazol

PN severa B-lactami+ aminoglicozid Peniciline antipseudomonas

PN din terapie intensiva
Cu presupusa rezistenta la
:penicilina
Alergie la penicilina
(Piperacilina/ tazobactam)
CS IV ( cefepime )
Fluoroquinolone
Fluoroquinolone ±
clindamicina
 Manifestări radiologice – exemple

Condensare pulmonară (distribuție segmentară, de obicei

multiplă) corespunde tipului de bronhopneumonie sau
pneumonie lobulară, apare ca opacitate cu distribuție
neomogenă (alternanța focarelor de condensare cu zone
normale) situată intr-unul sau mai multe segmente
pulmonare, fără bronhogramă aerică vizibilă.

Infiltratul interstițial corespunde pneumoniei

interstițiale, observându-se opacități reticulare sau
reticulonodulare; poate avea aspect de sticlă mată în
formele severe.

Abcesul pulmonar – masă pulmonară unică sau multiplă,

inițial opacă, apoi cu nivel hidroaeric/excavată.

Pneumatocelele – cavități aerice de obicei multiple, cu

perete foarte subțire, care apar pe parcursul pneumoniei
cu S.aureus, de regulă diseminată hematogen.
Pneumonie, LID respectă sinusul costodiafragmatic
Pneumonie LSD
Pneumonie interstiţială
Pneumonie stafilococică
Pneumonie inferioară – plămân în evoluţie
Pneumonie cu Klebsiela
Pneumonie abcedata
Pneumonie cu Pseudomonas
Pneumonie cu Pneumocistis carini
Pneumonie pneumococică
Pneumonie – modalităţi de resorbţie