CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA

NORMALĂ
 Definiţie. Creşterea este un proces de
dezvoltare somatică, un fenomen cantitativ
cu acumulare de masă prin multiplicare
celulară, începând din momentul concepţiei
şi până la sfârşitul adolescenţei.
 Diferenţierea este un fenomen calitativ,
dinamic, un proces de maturare legat de
diferenţierea structurilor, celulară şi
moleculară, şi de perfecţionarea, de
reglarea fiziologică a funcţiilor.
 Dezvoltarea însumează ambele fenomene
într-un mod armonios, fiind somatică,
psihică şi sexuală. Organismul va atinge
norma adultului, fiind capabil să-şi protejeze
produsul de concepţie.
 Ştiinţa care studiază dezvoltarea
organismelor se numeşte auxologie.
Etapele cronologice ale dezvoltării
normale:
1. etapa embrionară – implică doar procesul
de multiplicare şi diferenţiere celulară în
care din celula-ou se edifică succesiv toate
varietăţile celulare, apoi ţesuturile şi
organele;
2. etapa fetală – între săptămânile 11 şi 41 de
viaţă intrauterină au loc procese de
creştere şi maturare funcţională;
3. etapa postnatală – cuprinde 4 subetape:
a. o creştere rapidă de la naştere (50 cm)
până la 4 ani (100 cm);
b. o creştere constantă (5-6 cm/an) până
în perioada prepubertară;
c. un salt statural marcat (15-20 cm) în
perioada pubertară;
 Reglarea creşterii somatice. Este
dependentă de intercorelarea funcţională
a 4 factori:
1.Genomul - efectul său asupra creşterii este
multifactorial şi poligenic; indivizii cu
formulă gonozomială XY sunt mai înalţi
decât indivizii XX.
2. Sistemul endocrin - este factorul esenţial al
procesului de creştere celulară, proces ce
înglobează diferenţierea, multiplicarea sau
transformarea aberantă (cancerogeneza):
a. hormonul de creştere (GH) - eliberarea GH în circulaţie este rezultanta
balanţei funcţionale dintre somatocrinină (GH-RH) cu rol stimulator
şi somatostatină (SMS) cu rol inhibitor. GH circulă în plasmă legat de
proteine de transport şi îşi exercită efectul prin intermediul
somatomedinelor (SM), factori de creştere de tip insulinic (IGF–
„insulin-like growth factors”), care se sintetizează la nivel hepatic sub
controlul GH. Două dintre somatomedine sunt mai active:
– somatomedina C sau IGF-I, a cărei sinteză şi acţiune este controlată de
STH;
– IGF-II, responsabilă şi de reglarea creşterii fetale.
 Sistemul GHRH-GH-IGF este mecanismul principal de stimulare a
cartilajului de creştere şi a anabolismului în general. Anomaliile
cantitative/calitative ale GH, IGF şi sistemului receptor pot sta la
baza unor tulburări de creştere.
Reglarea secreţiei hormonului somatotrop
b. hormonii tiroidieni - prezintă un efect general permisiv
pentru acţiunile multor hormoni, inclusiv GH. Lipsa
hormonilor tiroidieni duce la o diminuare notabilă a
conţinutului hipotalamic în GH-RH, cu diminuarea
secreţiei de GH. Deficitul de hormoni tiroidieni are impact
în special la nivelul ţesutului osos şi al celui nervos. Ţinta
osoasă este reprezentată de epifiza oaselor lungi.
Intervenţia se face asupra pregătirii cartilajului seriat
pentru acţiunea somatomedinelor. Hormonii tiroidieni
stimulează apariţia punctelor de osificare, activează
procesul de osificare subperiostală, creşterea în lungime
şi lăţime, sudura cartilajelor de creştere. Copiii
hipertiroidieni cunosc o accelerare a creşterii şi maturării
osoase.
c. steroizii sexuali - au efect asupra creşterii
prin realizarea, odată cu pubertatea, a
unui „nivel sexual” de secreţie a GH, diferit
pentru cele 2 sexe, precum şi prin
acţiunea directă asupra cartilajului de
creştere. Efectul lor pozitiv asupra creşterii
este tranzitor, determinând totodată
maturarea accelerată a cartilajelor de
creştere şi încheierea creşterii.
d. glucocorticoizii - au un efect dual asupra secreţiei
de GH. În excesul secretor de tip „acut”,
glucocorticoizii au efect de tip stimulator la nivel
hipofizar. În excesul cronic (corticoterapie, exces
secretor) efectul este de tip inhibitor, potenţând
la nivelul hipotalamusului eliberarea de SMS. De
asemenea, glucocorticoizii au efect inhibitor şi
asupra sintezei şi acţiunilor IGF-I.
e. alţi factori hormonali de creştere - sunt
substanţe polipeptidice cu greutate
moleculară mică. Se mai numesc şi „factori
de creştere tisulară”. Ei operează prin
mecanisme autocrine, paracrine şi
endocrine asupra creşterii şi dezvoltării
normale, diferenţierii embrionare, cicatrizării,
etc.
 Factori de crestere tisulara
Factorul de creştere Originea Structura ţintă

Eritropoietina(E) Rinichi
Ţesutul hematopoietic
“Brain derived neurotrophic factor“(BNF) Creier
Ţesutul nervos neuronal
Creier
“Neurotrophin 3” şi “Neurotrophin 4/5”(NF3;NF4/5) Neuronii noradrenergici
Ţesutul nervos
“Nerve growth factor”(NGF)
Glanda submaxilară Ectodermul
Glanda Ectodermul
“Epidermal growth factor” (EGF)
submaxilară Endodermul
Granulele Celulele epiteliale, endoteliale,
“Platelet derived growth factor” (PGF)
plachetare interstiţiale
“Ovarian growth factor” (OGF) Celulele ovariene
“T cells growth factor” (TcGF) Celulele T
“Colony stimulating factor” (CSF) Celulele limfocitare
“Skeletal growth factor” (SGF) Ţesutul osos

“Bone cells growth factor” (BcGF) Osteoblaştii

Transferina (T)
“Condrocyte growth factor” (CGF) Hipofiza Condrocitele
3. Factorii metabolici - procesul de creştere
presupune reglaje metabolice complexe în
limitele homeostaziei. Anumite constante
metabolice (glicemia, nivelul acizilor graşi
liberi, nivelul unor aminoacizi) devin factori
operaţionali asupra procesului de creştere
şi dezvoltare.
4.Mediul bio-psiho-social - efortul fizic dirijat poate fi
folosit ca metodă de explorare a secreţiei de GH.
Efortul fizic excesiv este factor de stagnare
staturală.
 Confortul psihic este o condiţie strict necesară
unei dezvoltări somatice corecte. Carenţa
afectivă psihosocială, privarea de afecţiunea
maternă, condiţiile improprii de microclimat sunt
responsabile de scăderea amplitudinii „peak-
urilor” nocturne ale secreţiei de GH, ducând la
apariţia nanismului psihosocial.
Evaluarea creşterii somatice
 Biometria clinică – parametrii măsuraţi sunt:
a. Talia – definirea hipostaturii necesită compararea
taliei copilului cu standardele antropometrice de
înălţime pentru fiecare vârstă şi sex (tabel 4.3),
luând în calcul şi ritmul normal de creştere
staturală (tabel 4.2).
 Tabel 4.2 Ritmul normal de creştere staturală
Vârsta
cm/an
cronologică
0 - 6 luni 15-18
6 - 12 luni 8
13 - 24 luni 10
25 - 36 luni 8
37 - 48 luni 7
4 - 10 ani 5-6
Saltul pubertar 12 - 20
Tabel 4.3 Standarde antropometrice (statura si greutate) la copiii
din Romania
VARST SEXUL STATURA (cm) GREUTATEA (kg)
A (ani)
Media Deviatia Media Deviatia standard
aritmetica standard aritmetica
3 M 96,5 4,7 15,1 1,7
F 95,5 4,4 14,6 1,7
4 M 101,6 4,7 16,4 2,0
F 100,9 4,4 16,3 1,9
5 M 115,5 5,1 18,7 2,5
F 114,5 5,9 22,7 3,8
6 M 119,9 5,6 21,1 3,0
F 119,2 5,0 20,8 2,9
7 M 126,4 5,2 22,6 2,8
F 126,7 5,9 22,7 3,8
8 M 132,4 5,3 25,9 4,0
F 131,4 5,8 25,8 4,3
9 M 132,4 5,7 29,0 4,9
F 131,6 6,1 28,8 5,0
 Standarde antropometrice (statura si greutate) la copiii din
Romania
VARSTA SEXUL STATURA (cm) GREUTATEA (kg)
(ani)
Media aritmetica Deviatia standard Media aritmetica Deviatia standard

10 M 136,4 5,9 32,3 6,4

F 136,4 7,0 32,0 6,7
11 M 141,2 6,3 35,0 5,9
F 142,5 6,9 35,8 6,8
12 M 147,7 8,0 39,7 8,4
F 149,3 7,6 41,6 7,9
13 M 152,6 8,2 43,2 7,9
F 154,0 6,5 46,1 8,0
14 M 160,2 9,4 49,8 9,2
F 157,4 6,0 50,8 7,9
15 M 165,1 8,0 54,4 9,4
F 158,4 5,2 52,5 7,8
16 M 171,0 6,9 61,15 9,0
F 159,1 5,8 54,0 7,9
 Aceste standarde includ media aritmetică şi
deviaţia standard (DS) ca măsură a abaterii
de la medie. O abatere de 2 DS sub medie
este o întârziere staturală ce trebuie
investigată. O abatere de 3 DS defineşte
nanismul.
 Metoda percentilelor (fig. 4.1) raportează
parametrii măsuraţi la curbe grafice reprezentând
media valorilor stabilite statistic în funcţie de
vârstă şi sex, pe eşantioane populaţionale.
Percentila 10 ar indica o hipostatură patologică, iar
percentila 3 defineşte nanismul.

Fig. 4.1 Metoda grafică a percentilelor de apreciere a creşterii şi dezvoltării

Curbe grafice de apreciere a dezvoltarii somatice prin
metoda percentilelor
 Aprecierea periodică a vitezei de creştere are
drept scop evidenţierea unei modificări a
acesteia (deficit sau exces).
b. Proporţiile corporale - se apreciază armonia
proporţiilor corporale măsurând:
segmentul corporal superior (distanţa
vertex–pubis), segmentul corporal inferior
(distanţa pubis–sol), perimetrele corporale,
diametrele, greutatea, etc. Tulburarea de
creştere poate fi caracterizată ca fiind
armonică sau dizarmonică.
c.Aprecierea procesului de maturare – se face
cuantificând:
1. maturarea osoasă – prin efectuarea unei
radiografii de pumn (fig. 4.2) cu aprecierea
vârstei osoase (nucleii osoşi ai carpului,
metacarpului, falangelor, epifizei distale a
radiusului, cubitusului, cartilajul de creştere,
etc.) (tabel 4.4; fig. 4.3).
Tabel 4.4 Cronologia apariţiei punctelor de maturare osoasă la
nivelul articulaţiei pumnului - valori medii (după B.Wood)
Osul cu cârlig 4 luni
Osul mare 6 luni
Epifiza distală a radiusului 9 luni
Epifiza distală a primului metacarpian 1 an
Osul piramidal 3 ani
Epifizele metacarpienelor şi falangelor 3 ani
Osul semilunar 4 ani
Epifiza distală a cubitusului 4 ani
Osul trapez 5 ani
Osul trapezoid 5 ani
Scafoid 5 ani
Pisiform 8-10 ani
Sesamoid 12 ani
Sudura cartilajului de creştere al primului metacarpian 14 ani
Fig.4.2 Radiografie: Fig. 4.3 Nucleii de osificare carpieni şi cronologia
nuclei osoşi carpieni apariţiei lor
2. cronologia erupţiei dentare – cu caracter
orientativ în cadrul procesului general de
maturare.

Tabel 4.5 Cronologia erupţiei dentare (după M. Geormăneanu)

Erupţie dentiţie primară Cădere dentiţie primară

Dentiţia
Maxilar Mandibular Maxilar Mandibular

Incisivi centrali 6 - 8 luni 5 - 7 luni 7 - 8 ani 6 - 7 ani

Incisivi laterali 8 - 11 luni 7 - 10 luni 8 - 9 ani 7 - 8 ani

Canini 16 - 20 luni 16 - 20 luni 11 - 12 ani 9 - 11 ani

Primii molari 10 - 16 luni 10 - 16 luni 10 - 11 ani 11 - 12 ani

Molarii secunzi 20 - 30 luni 20 - 30 luni 11 - 12 ani 11 - 13 ani

3. maturarea sexuală – cu aprecierea
dezvoltării organelor genitale externe, a
pilozităţii pubiene şi axilare, a sânilor la
fete; se notează vârsta primei menstre la
fete şi volumul testicular la băieţi. Ritmul
maturării pubertare este invers
proporţional cu viteza de creştere.
4. Maturarea neuro-psihica - se apreciaza
psihologic :
- indicele de inteligenta (IQ)
- ideatia
- capacitatea asociativa
- creativitatea
- afectivitatea.
HIPOTROFIA STATURALĂ
 Clasificarea hipostaturii (după C.
Rosenfeld - modificat):

I. Deficitul primar de creştere (anormalitatea

intrinsecă de creştere a tuturor ţesuturilor):
A.Displazii scheletice:
1. Cu creştere disarmonică:
– Picnodisostoza
– Disostoza cleidocraniană
– Sindromul Kenny
– Osteopetroza (Albers-Schönberg)
– Distrofia triho-rino-falangiană
– Pseudo-pseudo-hipoparatiroidismul
2. Cu creştere disproporţionată:
– Acondroplazia
– Hipocondroplazia
– Nanismul distrofic
– Displazia hipofizară multiplă
– Discondrostenoza
– Sindromul Nievergeit
– Displazia spondiloepifizară
– Disostoza metafizară
– Exostoza multiplă ereditară
– Encondromatoza
– Osteogeneza imperfectă
– Amelia
– Hemimelia
– Focomelia
3. Boli câştigate:
– Cifoza (morbul Pott, etc)
– Scolioza
B. Boli cromozomiale:
– Sindromul Turner
– Sindromul Down
– Deleţia braţului lung al cromozomului 18
– Trisomia 18
– Trisomia 13-15
C. Sindroame dismorfice asociind statură joasă prin
deficit primar de creştere:
– Sindrom Aarskorg
– Sindrom Bloom
– Sindrom Cockayne
– Sindrom Cornelia de Lange
– Sindrom Ellis van Creveld
– Leprosonism
– Sindrom Noonan
– Sindrom Prader-Willi
– Progeria (Gillford)
– Sindrom Rubinstein - Taybi
– Sindrom Russel - Silver
– Sindrom Seckel
D. Intârzieri de creştere intrauterină:
– Carenţă nutritivă maternă
– Iradiere pe parcursul sarcinii
– Infecţii (rubeolă, toxoplasmoză, HIV)
– Droguri teratogene (alcool, nicotină, narcotice)
– Alterări placentare
– Cauze necunoscute
E. Iradierea cartilajului de creştere

F. Talie mică familial

 II. Deficit secundar de creştere
A. Malnutriţie
1. Aport exogen scăzut cantitativ şi/sau
calitativ
2. Malabsorbţie
B. Boli cronice (pulmonare, cardiace, hepatice,
hematologice, infecţioase, etc)
C. Privare afectivă
D. Tulburări endocrine:

1. Deficit al hormonului de creştere

a. Deficit izolat, de cauză genetică (genă/gene
alterată/alterate, neuroni neurosecretori lezaţi):
Tip I - cu ereditate autozomal recesivă:
– IA - fără GH circulant
– IB - cu GH circulant
Tip II - cu ereditate autozomal dominantă
Tip III - cu ereditate recesivă legată de
cromozomul X
Tip IV - cu prezenţa de GH bioinactiv / polimerizat
b. De cauză organică:
– Leziuni intracraniene:
 tulburări de dezvoltare
 disgenezie hipofizară
 anomalii de structurare anatomică a liniei mediane
– Tumori:
 craniofaringiom
 gliom de chiasmă optică
 pinealom ectopic
 adenom hipofizar
– Reticuloendotelioze:
 boala Hand-Schuler-Christian
 histocitoza X
– Traumatisme
– Radioterapie
– Infecţii
c. De cauză pseudohipofizară (GH normal sau crescut)
– Cu somatomedine scăzute
 sindrom Laron cu 2 variante:
– absenţa receptorului GH în ficat
– absenţa proteinei de transport a GH
 malnutriţie
 defect de generare a IGF dar cu STH normal -
pigmeii africani
– Cu somatomedine crescute:
 nanism hipersomatomedinic
– sindrom Lanes-Bierrick
– insuficienţă renală - rezistentă la acţiunea
somatomedinelor prin acumulare
2. Hipotiroidism
a. Agenezie tiroidiană

b. Disgenezie tiroidiană

c. Vicii congenitale de hormonogeneză

tiroidiană
3. Diabet zaharat - sindrom Mauriac
4. Hipercorticism primar sau iatrogen
– sindrom Cushing ACTH dependent

– corticoterapie prelungită (astm, reumatism

cardio-articular, leucoze, sindrom nefrotic)
5. Pubertate şi pseudopubertate precoce:
– Idiopatică

– simptomatică

– sindrom adrenogenital congenital

6. Deficitul hormon-vitaminelor D
– rahitism vitaminorezistent

– rahitism vitaminodependent

– hipofosfatazia

– rahitism comun carenţial

E.Alterări metabolice:
1. Osteodistrofia renală:
– Acidoza tubulară renală
– Fosfoglucoaminoaciduria
2. Hiperfosfatazia
3. Mucopolizaharidoze
– Sindrom Hurler
– Sindrom Hunter
– Sindrom San Filippo
– Sindrom Morquio
– Sindrom Schere
– Sindrom Maroteaux - Lamy
– Gangliozidoza generalizată
4. Erori metabolice congenitale ale:
– Metabolismului proteic
– Metabolismului hidrocarbonat
– Metabolismului lipidic
 NANISMUL ENDOCRIN

10% din cazurile de nanism sunt de cauză

endocrină, iar jumătate din acestea sunt
corelate patologiei hormonului somatotrop.
 1.Nanismul hipotalamo-hipofizar
Tabloul clinic – cuprinde:
–diminuarea vitezei de creştere – se remarcă, în general, după vârsta de 3 ani; de regulă la
naştere greutatea şi lungimea copilului sunt normale; curba individuală de creştere
se apropie de orizontală;
–proporţia segmentelor este păstrată (aspect armonic) (fig. 4.4; fig. 4.5);
–facies mic, uneori cu efelide; tegumente faciale uscate, „cu riduri fine”, fără pilozitate –
facies „infanto-senescent”;
–voce infantilă, piţigăiată;
–mimica atestă hiperemotivitate;
–adipozitate uneori bogat reprezentată, vălurită, iar alteori săracă;
–extremităţi mici, fine (acromicrie);
–organe genitale externe hipoplazice; sexualizarea pubertară poate fi absentă, imperfectă
sau normală (completă);
–tulburări de termoreglare, sudoraţie minimă;
–toleranţă scăzută la efort; fac uşor hipoglicemii, lipotimii;
–inteligenţă în limite normale, dar comportamentul poate fi modificat;
–apetit scăzut, capricios;
–uneori, tabloul clinic este „completat” de cauza bolii (tumori hipotalamo-hipofizare).

Fig. 4.5 Nanism hipofizar

Fig. 4.4 Nanism hipofizar – aspect general
manifest familial
Nanism hipotalamo-hipofizar - aspect clinic

Fig. 4.5 Nanism hipofizar

Fig. 4.4 Nanism hipofizar – aspect general
manifest familial
Nanism hipotalamo-hipofizar - habitus clinic
Nanism hipotalamo-hipofizar -
habitus clinic
Tablou paraclinic
A. Biochimic:
– hipoglicemie;

– balanţă azotată negativă;

– lipide serice normale sau uşor crescute.

B.Radiologic:
– vârstă osoasă întârziată faţă de cea
cronologică;
– cartilaje de creştere deschise până la 20-30
ani;
– ţesut osos radiotransparent;
– morfologie selară variată (şa mică / mare /
asimetrică);
– calcificări supra- sau intraselare;
– slabă pneumatizare a sinusurilor feţei.
 Radiologic

Şa turcească mică în forma literei

„Empty sella” - imagine RMN
“omega” (ω) - imagine radiografică
C. Hormonal:
– dozarea bazală a GH seric;

– teste de provocare care explorează rezervele

stimulabile de GH;

– măsurarea nivelului IGF-I seric.

 Metode de investigare a secreţiei/acţiunii GH
Modalitatea de realizare Discuţii

1. Exerciţiul fizic 10 minute pedalare la Vârsta peste 7 ani. Recoltare la 30 minute

bicicleta ergometrică. după exerciţiul fizic.

2. Clonidina 0,15 mg/m 2, oral. Recoltare de sânge la 0’-15’-30’-45’-60’-90’.

Somnolenţă. Nu dă hipotensiune semnificativă.
Foarte intensă ca stimul.

3. Guanfucina 1 mg/m 2, oral. Recoltarea probelor la 0’-90’-120’. Nu dă

somnolenţă. La fel de intensă ca şi Clonidina.

4. Insulina 0,1 UI/kg corp, i.v. În caz de panhipopituitarism se va utiliza 0,05

UI/kg corp i.v. Recoltarea probelor la 0’-15’-
30’-45’-60’. Glicemia sub 50% din valoarea
iniţială este semnificativă. Se poate determina
şi secreţia de cortizol / ACTH. Contraindicată
în caz de convulsii, angor, focare epileptice
EEG. Efecte secundare periculoase
(hipoglicemie gravă). Se va injecta rapid i.v.
glucoză hipertonă şi hidrocortizon.
 Metode de investigare a secreţiei/acţiunii GH
5. Arginina 0,5 g/kg corp i.v. în Recoltare la 0’-15’-30’-45’-60’-90’-120’. Pericol
concentraţie de 5-10%, de flebită la locul injectării. Utilă şi în
maxim 30g în 30 min. determinarea cortizolului.

6. Arginină combinat Insulina se administrează Recoltarea probelor la 0’-30’-45’-60’-75’-90’.

cu insulină după arginină.

7. Ornitina Ornitină hidroclorid 6,5% Recoltare la 0’-30’-45’-60’-75’-120’. Pot apărea

i.v., administrată în 30 min. paloare, vărsături. Utilă şi în determinarea
cortizolului.

8. L-DOPA 0,5 g/1,75m 2,oral. Recoltare la 0’30’-60’-90’. Pot apărea greţuri,

vărsături, chiar la 30-40 min. de la terminarea
probei.

9. Propanolol 0,75 mg/kg corp, oral. Recoltare la 0’-30’-60’-90’-120’. Contraindicat

în astm, hipoglicemie, rezervă cardiacă
diminuată.

10. Glucagon 30-100 mcg/kg corp, i.m. Recoltare la 0’-30’-60’-90’-120’-150’-180’.

(max 1mg). Poate produce greţuri, vărsături, şoc
anafilactic. Util şi pentru cortizol.
 Metode de investigare a secreţiei/acţiunii GH
11. Androgeni 100 mg testosteron i.m. La băieţii cu vârsta osoasă peste 11 ani. Recoltare
la 3 zile după administrare.

12. Estrogeni Etinilestradiol 100 mcg oral, La fetele cu vârsta peste 10 ani. Recoltare în ziua
3 nopţi consecutiv. următoare ultimei administrări.

13. Producerea de GH exogen, 0,1-0,2 U/kg Dozarea SM-C bazal şi la 24h după ultima
somatomedine corp subcutan, 5 zile. administrare.

14. Secreţia nocturnă de Necesită spitalizare. Recoltare la 60’-120’ în somnul profund sau tot la
GH 20’-30’ pe parcursul a 6-12h.

15. Proba la 1-2 mcg/kg corp, i.v. Recoltare la 0’-30’-60’90’. Specifică. Potenţial
somatoliberină secretor stimulant maxim.

16. Studiul profilului Se fixează o pompă de Metodă destinată studiului fiziologic sau
secretor de GH extracţie ce apreciază fiziopatologic de evaluare a secreţiei spontane
secreţia de GH pe parcursul absolate de GH şi a fenomenelor de pulsatilitate
zilei, nopţii sau pe 24h. ce o determină.
Forme de nanism hipotalamo-hipofizar
A. Nanismul somatopenic – deficit izolat de
GH sau asociat altor tropi hipofizari.
Nivelul bazal al GH este scăzut şi nu
creşte după testele de provocare. IGF-I
este scăzut.
B. Nanismul somatogenic – apare prin:
– anomalii de număr şi amplitudine ale pulsurilor
secretorii ale somatoliberinei;

– GH bioinactiv (nu este recunoscut de propriul

receptor);

– GH polimerizat (cu structură modificată,

inactiv).
C. Nanismul pseudohipofizar – prin rezistenţa
periferică la efectele GH. Este o patologie
de receptor hormonal (nanismul Laron,
nanismul Lanes-Bierich, pigmeii).
 Alte nanisme endocrine:
Caracteristic, se pierde armonia proporţiilor
corporale.
a.Hipotiroidismul – mixedemul congenital şi hipotiroidismul
dobândit în copilărie şi netratat determină aspectul de „pitic
disarmonic”, pseudoatletic, infantil, retardat (fig.4.6). Vârsta
osoasă este drastic întârziată (Fig. 4.7).
Nanism disarmonic hipotiroidian
 Fig. 4.7. Radiografie nuclei osoşi
carpieni la un copil de 5 ani cu mixedem
congenital netratat
b.Diabetul zaharat defectuos controlat
(sindrom Mauriac).
c. Hipercorticismul metabolic (endogen –
Cushing, exogen - iatrogen).
d. Hiperparatiroidismul şi în special
pseudohiperparatiroidismul produc deficitul
statural dismorfic, cu facies „în lună plină”,
membre scurte, brahidactilie,
brahimetacarpie, brahimetatarsie, obezitate
centripetă.
e. Pubertatea şi pseudopubertatea precoce (cu
închidere precoce a cartilajelor de creştere).
f. Deficitul de vitamina D (de aport, de
generare, de recepţie).
Nanism prin deficit al hormon-vitaminelor D
g. Deficitul reversibil de STH (rar - în Cushing-
ul iatrogen, după ablaţia unui adenom
hipofizar).
 ALTE CAUZE DE NANISM
1.Nanismul hipocaloric (de cauze nutriţionale sau
digestive).
2.Nanismul din suferinţe cronice (pulmonare,
cardiace,renale, anemii, ciroză hepatică).
3.Nanismul din bolile metabolice.
4.Nanismul de origine osoasă.
5.Nanismul psihosocial (de stres cronic).
6.Întârzierea constituţională a creşterii şi dezvoltării:
a) prin pubertate întârziată;
b)esenţial genotipic – componentă genetică familială
sau individuală.
7. Nanisme rare cu etiologie neprecizată.
Nanism disarmonic de cauză osoasă
Nanism psihosocial
Exemplu: nanismul progeroid.
Exemplu: nanismul progeroid.
Tratamentul hipotrofiei staturale
Bolile care pot fi influenţate favorabil prin
tratament sunt:
 unele forme de tulburări secretorii de GH;

 întârzierea de maturare şi creştere;

 talia mică familială;

 sindromul Turner, acondroplazia.

Tratamentul poate fi făcut cu:

1. GH sintetic – obţinut prin recombinare genică;

2. substanţe ce cresc producţia endogenă de GH;

3. medicamente anabolizante.
 1.Tratamentul cu GH sintetic
 Administrarea este i.m. sau s.c.:
 5-20 ui/m2/săptămână, sau
 0,1-0,3 ui/kg, administrări zilnice sau intermitente.

 După 3-4 ani de tratament, efectul promotor al

creşterii diminuă chiar dacă se foloseşte aceeaşi
doză.

 Efectele secundare ale tratamentului cu GH sunt

multiple (abcese locale, HTA, cardiomiopatie
hipertrofică, retenţie hidrică cu albuminurie,
stimularea creşterii tumorale, etc.). Nanismul
hipofizar de cauză tumorală reprezintă
contraindicaţia majoră a tratamentului cu GH
sintetic!
Nanism somatopenic tratat substitutiv
Nanism somatopenic tratat substitutiv
 2. Tratamentul cu substanţe ce cresc
producţia endogenă de GH
 Se folosesc:
 GH-RH sintetic
 Clonidină
 Levo-dopa
 Dopamină
 Arginină
 Propranolol

Rezultatele terapeutice sunt modeste.

 3. Tratamentul cu substanţe anabolizante

 Substanţele anabolizante sunt steroizi de

sinteză cu structură asemănătoare
testosteronului. Ele stimulează sinteza
proteică în general, inclusiv în cartilajele
de creştere.
 Efecte adverse: hirsutism, virilizare
somatică (clitoromegalie), precipitarea
pubertăţii, avansarea vârstei osoase spre
sudura cartilajelor de creştere.
EXCESUL DE DEZVOLTARE
SOMATICĂ
 Un exces statural de 2 DS în raport cu media,
defineşte o accelerare patologică a creşterii.

 Un exces de peste 3 DS faţă de medie

defineşte gigantismul.
 Entităţi:

A. Statura supranormativă constituţională

– este de regulă o caracteristică a întregii
familii. Valorile serice ale factorilor de
creştere hormonali sunt normale.
Macrosomie şi fizionomie acromegaloidă constituţional familiale
B. Statura supranormativă patologică :
1.Gigantismul hipofizar – este cauzat de un
somatotropinom apărut într-un organism tânăr, apt să
răspundă prin exagerarea procesului de creştere
liniară. Răspunsul cartilajului de creştere va fi iniţial în
sensul creşterii liniare, statura depăşind 180 cm
(gigantoid) sau chiar 200 cm (gigant) (fig.4.11).

Fig. 4.11 Habitus gigantoid cu hipogonadism

Gigantoacromegalie prin somatotropinom la
un pacien în vârstă de 24 ani
2. Apariţia pubertăţii se însoţeşte de închiderea cartilajelor de
creştere, moment după care, dacă hipersomatotropismul
persistă, apar fenomene de megalizare, realizând complexul
simptomatic al gigantoacromegaliei (fig.4.12).

Fig. 4.12 Gigantoacromegalie - facies

 Clinic, gigantismul hipofizar poate fi:

pur – exces numai de GH (rar);

asociat cu: hipogonadism / insuficienţă

hipofizară pluritropă.
 Paraclinic:
 aprecierea GH bazal, după inhibiţie (hiperglicemie
provocată) sau stimulare (insulină, Propranolol);
 IGF-I este crescut;
 glicemia este crescută;
 hidroxiprolina urinară, calciuria şi osteocalcina
serică sunt crescute (urmare a intensificării turn-
over-ului osos);
 modificări radiologice ale şeii turceşti (balonizare,
erodare) şi ale scheletului (osteoporoză).
 Tratament:
 pentru adenomul secretant de GH: chirurgical /
radioterapic / medicamentos (agonişti de
somatostatină);

 pentru complicaţiile viscerale şi metabolice

(diabet zaharat, hipertensiune arterială, ulcer
varicos, insuficienţă cardiacă);

 corecţie ortopedică.
3. Alte boli evoluând cu status somatic macrosom:

a.sindromul Marfan (fig.4.13);

b.poligonozomiile Y;
c.gigantismul cerebral (sindromul Sotos);
d.creşteri somatice disproporţionate (sindromul Parkes-Weber);
e.statura supranormativă realizată tranzitor (obezitate, nou-născut din
mamă diabetică, hipertiroidie, pubertate precoce).

Fig. 4.13 Sindrom

Marfan cu arahnodactilie
f. Creşteri somatice dispropoţionate - înglobează anomalii
constituţionale sau dobândite ce constau în hipertrofia unui
segment mai restrâns (un membru) sau mai extins
(hemicorp) al individului:

A) sindromul Klippel - Trenaunay - Parkes – Webber;

B) hemihipertrofia corporală (Fig. 4);

C) dezvoltarea asimetrică a membrelor inferioare.

Sindrom hemihipertrofic
 DEZVOLTAREA PUBERTARĂ
 Pubertatea este perioada de tranziţie dintre
copilărie şi viaţa adultă în dezvoltarea
individului.
 Procesul cuprinde sudarea epifizelor
osoase (cu realizarea taliei finale) şi
dezvoltarea capacităţii de reproducere prin
dezvoltarea şi maturarea caracterelor
sexuale primare.
 Pubertatea fiziologică este urmarea
maturării unor structuri hipotalamice afectate
acestui proces, structuri ce alcătuiesc
gonadostatul.
 Materializarea acestui proces se face prin
secreţia pulsatilă a unui neurohormon numit
gonadoliberină (LH-RH sau Gn-RH) care
stimulează celulele gonadotrope hipofizare.
Secreţia LH-RH este ritmică, la 60-90 minute.
 Gonadotropinele hipofizare, LH – hormonul
luteinizant şi FSH – hormonul
foliculostimulant, vor stimula steroidogeneza
şi gametogeneza.
Factorii implicaţi în declanşarea pubertăţii
5HT 5-
Legendă:
hidroxitriptamină
GnRH gonadotropin-
IGF insulin-like
releasing-hormon
growth factor
CRF corticotropin-
MT melatonină
releasing-factor
NE norepinefrină
DA dopamină
NO oxid nitric
EGFR receptorul
NPY neuropeptidul
factorului de creştere
Y
epidermic
PGE2=prostaglandi
beta-END beta-
na E2
endorfine
POMC
GABA acid gama-
propiomelanocortina
amino-butiric
TGFα transforming
Gal galanină
growth factor α
 Gonada masculină produce testosteron la
nivelul celulelor Leydig sub controlul LH.
Testosteronul trece în circulaţia generală şi în
celulele Sertoli, prelucrând structurile
sensibile şi întreţinând spermatogeneza. FSH
stimulează producerea de spermatozoizi la
nivelul tubilor seminiferi şi sinteza unor
compuşi proteici la nivelul celulelor Sertoli.
 Pentru ovar, pulsaţiile gonadotropilor iniţiază
maturarea unui folicul, cu debutul
steroidogenezei care, la un anumit nivel
secretor, produce prima menstră (menarha).
Ovulaţia apare ulterior, când nivele crescute
de FSH vor recruta şi matura o serie de
foliculi ovarieni, inducând şi apariţia de
receptori pentru LH în celulele granuloase.
 Evaluarea somatică a dezvoltării
pubertare (după Tanner) (fig. 4.14)
 Dezvoltarea pilozităţiii pubiene
Dezvoltarea sânilor
feminine
Fig. 4.14 Evoluţia etapizată a dezvoltării somatice pubertare
Dezvoltarea pubertară la băiat (după Tanner)
 Caracteristicile somatice de dezvoltare
pubertară ce definesc adultul, bărbat sau
femeie, sunt subliniate de caracterele
sexuale secundare:
 Bărbat Femeie

Statură mai înaltă, Statură mai mică,

solid. gracilă.
Sistem osos,
Sistem osos, muscular
muscular –
– delicate.
dezvoltate.
Adipozitate Adipozitate mai
redusă,dispusă în abundentă, cu
jumătatea dispoziţie în
superioară a jumătatea inferioară
corpului. a corpului.
 Bărbat Femeie
Părul capului inserat Părul capului
frontal cu golfuri persistent, înserat
temporale. Calviţie frontal după o linie
frecvent, cu vârsta. concavă în jos.
Facies: barbă, mustăţi. Facies: piele glabră.

Gură largă. Gură îngustă.

Laringe dezvoltat,
Laringe puţin dezvoltat,
cartilaj tiroid
cartilaj tiroid schiţat.
proeminent.
 Bărbat Femeie

Umeri largi. Umeri înguşti.

Bazin îngust. Bazin larg.
Sâni dezvoltaţi,
Sâni rudimentari. mameloane
proeminente.
Pilozitate presternală. Lipsa pilozităţii presternale.
Absenţa pilozităţii pe linia
Pilozitate pe linia albă.
albă.
Pilozitate pubiană dispusă
Pilozitate pubiană dispusă
triunghiular cu baza în
rombic.
sus.
 Bărbat Femeie
Fese pătrate, contractate Fese rotunde, dezvoltate.
Coapse musculoase,
Coapse rotunjite, apropiate.
depărtate.
Genunchi mari, reliefaţi. Genunchi mici, sterşi.
Glezne groase, picioare
Glezne fine, picioare mici.
mari.
Piele groasă, aspră. Piele fină, catifelată.
Curbură lombară
Curbură lombară lină.
pronunţată (lordoză).
 Factorii ambientali prelucrează factorii
genetici şi realizează un mare polimorfism
de expresie. La ultimele generaţii se
observă în Europa o tendinţă de coborâre a
vârstei la care apare menarha. În SUA
vârsta de apariţie a menarhăi a scăzut în
ultimele 5 decenii de la 15,9 ani la 12,8 ani.
Arhiva corului de băieţi din Viena semnalează scăderea
vârstei schimbării vocii, indicând astfel scăderea vârstei
cronologice în apariţia pubertăţii:
Tabel 4.6 Corul de băieţi din Viena - schimbarea vocii
Vârsta
Anul Dirijor
(ani)
1750 Haydn 18

1813 Schubert 16

1839 Bruckner 15

1907 Krauss 14

1933 - până în prezent 13

 În ţările temperate şi nordice vârsta
cronologică de debut a pubertăţii este mai
mare decât în ”ţările calde”.

În zona noastră geografică, pubertatea

apare la 11 ani la fete şi la 12-13 ani la băieţi.
 Apariţia pubertăţii înainte de 8 ani la fete şi 9
ani la băieţi defineşte pubertatea precoce.

 Debutul pubertăţii între aceste vârste şi vârsta

medie fiziologică defineşte “pubertatea
precipitată”.
Fig. 4.15 Pubertate precoce adevărată la un pacient de 9
ani; dreapta - împreună cu fratele în vârstă de 11 ani
Pubertate precoce adevarata Fată 7 ani cu
macromastie
Pubertatea precoce poate fi:
 pubertate precoce adevărată (centrală) (fig.
4.15) - în care maturarea sexuală este
completă prin funcţionarea axului hipotalamo-
hipofizo-gonadal. Întotdeauna este în acord
cu sexul pacientului. Gametogeneza este
prezentă.
 pseudopubertate precoce – în care
producerea steroizilor sexuali se face la nivel
gonadal sau adrenal, fără maturarea axului
hipotalamo-hipofizo-gonadal. Gametogeneza
este absentă. Pseudopubertatea precoce
poate fi izo- sau heterosexuală (în acord,
respectiv în dezacord cu sexul genetic al
pacientului).
 Se consideră că 1/10.000 născuţi vii dezvoltă
o pubertate precoce. Fenomenul predomină
la fete, raportul faţă de băieţi fiind 3/1 - 4/1.

 Cel mai tânăr caz comunicat de pubertate

precoce de tip central „idiopatică” s-a descris
la un sugar de sex feminin în vârstă de 6 luni
(1991).
 Etiologia pubertăţii precoce
1.pubertatea precoce adevărată (centrală):
 idiopatică (sporadică sau familială);

 organică: tumori (hamartom, gliom,

neuroblastom); anomalii congenitale
(hidrocefalie); infecţii (meningită, encefalită, abces
cerebral); traumatism cranio-cerebral;

 asociată hipotiroidismului;
 2. pseudopubertatea precoce:
a. izosexuală (în acord cu sexul genetic al pacientului):
 la băieţi:
– secreţie excesivă de androgeni;
– tumori secretante de gonadotropine;
– indusă iatrogen;
– rezistenţă periferică la cortizol;
 la fete:
– secreţie excesivă de estrogeni;
– indusă iatrogen.
b. heterosexuală (în dezacord cu sexul genetic al pacientului):
 la băieţi:
– secreţie excesivă de estrogeni;
– tumori adrenale feminizante;
– aromatizare periferică excesivă;
– iatrogen (estrogeni);
 la fete:
– secreţie excesivă de androgeni;
– rezistenţă primară la cortizol;
– iatrogen (steroizi anabolici, androgeni).
c. asocieri posibile: pseudopubertate precoce
cu pubertate precoce de cauză centrală
(în cazul sindromului adrenogenital
congenital tratat după atingerea vârstei
osoase de 12 ani).
Formele parţiale de pubertate precoce
sunt:
 adrenarha prematură – dezvoltarea pilozităţii
axilare cu caracter pubertar înaintea pubarhăi;
 pubarha prematură – apariţia pilozităţii pubiene
cu caracter pubertar înaintea vârstei de 7 ani;
 telarha prematură – dezvoltarea prematură a
sânilor cu caracter pubertar înaintea vârstei de
7 ani;
 menarha prematură – apariţia menarhăi
înaintea vârstei de 9 ani.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe:

1. anamneză
2. somatometrie / examen clinic
3. date de laborator:
– LH / FSH bazal sau după stimulare cu LH-RH
– estradiol / testosteron
– DHEA-S
– androstendion
– 17-hidroxiprogesteron
– T4, TSH
– hCG
– citologie vaginală
4. date imagistice:
– aprecierea vârstei osoase (radiografie mână)
– aprecierea morfologiei selare (radiografie craniană, TC, RMN)
– ecografie abdominală.
Tratament
 Tratament
1. Pubertatea precoce adevărată
– Analogi sintetici de LH-RH administraţi continuu –
scad producţia hipofizară de LH şi FSH.
– Ciproteron acetat – inhibă steroidogeneza
adrenală şi ovariană şi parţial secreţia
gonadotropinelor, precum şi recepţia
androgenilor.
– Medroxiprogesteron, Danazol – inhibă secreţia
gonadotropă şi deci stimularea gonadelor; sunt
mai puţin folosiţi din cauza efectului inconstant
asupra controlului vârstei osoase şi al taliei finale.
 Tratament
2. Pseudopubertatea precoce
– Ciproteron acetat – efect antiandrogenic;
– Tamoxifen – efect antiestrogenic;
– Testolactona – inhibitor de aromatază;
– Ketoconazol – inhibă sinteza de glucocorticoizi
şi testosteron;
– Spironolactona – efect antiandrogenic;
– Dexametazona – scade producţia de sexoizi
adrenali în sindromul adrenogenital congenital.
 PUBERTATEA ÎNTÂRZIATĂ

 Termenul de pubertate întârziată defineşte o

întârziere în cronologia normală a
dezvoltării caracterelor sexuale secundare.
 Pubertatea întârziată este caracterizată de:
– absenţa apariţiei caracterelor sexuale secundare
peste 13,5 ani la fete şi 14 ani la băieţi;
– absenţa saltului statural la 13 ani la fete şi 15 ani
la băieţi;
– lipsa acestor semne clinice la o vârstă osoasă de
12 ani la fete şi 13 ani la băieţi.
Etiologie
1. hipogonadism hipogonadotrop:

– cauză hipotalamică;

– cauză hipofizară;
2. hipogonadism hipergonadotrop:
a. la fete:
 congenital:
– sindrom Turner şi variante de mozaicism;
– agenezie ovariană;
 dobândit:
– castrare;
– iatrogen;
– infecţii cronice;
– ooforită autoimună;
b. la băieţi:
 congenital:
– sindromul Klinefelter şi variantele sale;
– sindromul poli-Y;
– sindromul Noonan (Turner masculin);
 dobândit:
– castrare;
– iatrogen;
– orhită bilaterală;
3. întârziere pubertară constituţională;
4. întârziere pubertară datorată unei boli
cronice consumptive.
 Diagnostic
1. Tehnici imagistice:
– explorare radiologică convenţională (şa turcă,
nuclei osoşi carpieni);
– ecografie (abdominală, pelvină);
– TC (aria supraselară, corticosuprarenale);
– RMN (tija hipofizară, hipotalamus);
2. Studii citologice – în suspicionarea unor
cromozomopatii (cariotip, cromatină sexuală).
3. Probe funcţionale – secreţia de GH înainte şi
după stimulare.
 Tratament
 Atitudinea terapeutică este condiţionată de
cauza întârzierii pubertare:
1. întârzierea pubertară constituţională
– temporizare terapeutică
– psihoterapie
– anabolizante steroidiene
– hormoni sexoizi naturali sau sintetici
2. pubertatea întârziată din hipogonadismele
hipogonadotrope
– steroizi sexuali
– gonadotrofine
I. Steroizi sexuali
a. Sexul masculin
Testosteron depozit 100mg/lună i.m.
timp de 3 luni; doza creşte cu
50mg/lună tot la fiecare 6 luni pentru a
atinge 200-300 mg/lună
b. Sexul feminin

A. Iniţial: Etinilestradiol 5-10 mcg/zi timp de

3-4 luni urmărind dezvoltarea mamară şi
vârsta osoasă

B. Ulterior: Etinilestradiol 5-10mcg/zi timp de

21 zile/lună până la menarhă

C. Apariţia menstrei de privaţie recomandă

asocierea a 5 mg de acetat de medroxi-
progesteron din a 11-a zi până în a 21-a zi
a ciclului menstrual (sub controlul vârstei
osoase)
II. Gonadotrofine (răspuns mai bun la sexul masculin)

a. primul an: 2000-5000 u HCG/săptămână, i.m.

b. al doilea an: se adaugă 150-300 u HMG/săptămână,

i.m.

c. HCG: 500 u/săptămână asociat cu testosteron

100mg/lună (la băieţi)

d. perfuzie prelungită cu LH-RH 0,5 mg în 4 administrări

zilnice (i.m., i.v., s.c. sau intranazal) timp de luni sau ani
3. întârzierea pubertară secundară unei boli cronice

– tratamentul bolii de bază

4. pubertatea întârziată din hipogonadismele
hipergonadotrope

– tratamentul sexoid substitutiv

– capacitatea reproductivă este definitiv alterată.