SCHIZOFRENIILE

Etiopatogenie
 Patogenia schizofreniei
“Factori de mediu” (e.g. traume, toxine)

Dezvoltarea Sistem nervos:

celulară : Anomalii
circuitale
Programarea Anomalii multiple,
Gene genetică subtile la nivel
Alele ce conferă celulară şi sinaptic
suscebilitate, expresia
fiecare cu efecte proteinelor
reduse Adaptat după Manji and Weinberger, 2002, Freedman 2003
 Prevalenţa schizofreniei în grupuri
populaţionale specifice

Populaţia Prevalenţa (%)

Populaţia generală 1,0
Rude biologice (în afara gemenilor) 8,0
Copil cu un părinte schizofren 12,0
Geamăn dizigot al unui schizofren 12,0
Copil cu ambii părinţi schizofreni 40,0
Geamăn monozigot al unui schizofren 47,0
Cercetările genetice demonstrează o
cauză comună în schizofrenii?
 Genele implicate în
schizofrenii (NRG1,
DTNBP1, G72) codifică o
serie de proteine cu potenţial
impact, direct sau indirect, în
transmitia sinaptică
Harrison and Owen, Lancet, 2003.

 Atitudine rezervată!
 Proteinele implicate sunt
insuficient cunoscute
 Există mai multe procese
implicate în cazul NRG1 and
DTNBP1
 Lărgirea ventriculară

Control Schizofrenie
Hipofrontalitate
 Studiile electrofiziologice
 Traseele EEG relevă variate modificări:
 vârfuri după deprivarea la somn
 activitate alfa scăzută

 activitate theta şi delta crescută

 Asemănarea schizofreniei cu tabloul clinic al

epilepsiei de lob temporal a condus la ipoteza
localizării unei leziuni posibile la acest nivel
 Neurodezvoltarea
 prematuritatea
 hipoxia
 travaliul de lungă durată
 infecţie virală
 incompatibilitate Rh
 factorii nutriţionali

 o creştere de volum a ventriculilor cerebrali la 7 din 8

pacienţi cu istoric de complicaţii obstetricale sau
traumatisme craniene perinatale
 Factorii neurochimici şi
neurofarmacologici
 hiperactivitatea sistemului dopaminergic – neuroleptice vs
amfetamine
 serotonina - cercetărilor efectuate cu neurolepticele atipice
care au demonstrat o potentă activitate antiserotoninergică
 noradrenalina, prin intermediul receptorilor alfa1 şi alfa2,
modulează sistemul dopaminergic.
 pierderea neuronilor GABA-ergici cu efect inhibitor poate
duce la o hiperactivitate dopaminergică şi noradrenergică.
 Teoriile endocrine

 o scădere a concentraţiei hormonilor luteinizant şi

stimulant folicular (LH şi FSH)
 scăderea secreţiei de prolactină şi a hormonului de
creştere în paralel cu stimularea hormonului eliberator
de gonadotrofine (GnRH) şi a hormonului eliberator de
tirotropină (TRH)
 scăderea eliberării hormonului de creştere în paralel cu
stimularea apomorfinei, substanţă asociată cu
simptomele negative
Factorii socio-familiali şi individuali
 mediul socio-familial stresant, dezorganizat,
economic defavorizat
 S. Freud - defect al ego-ului cu o regresie într-un
stadiu inferior al dezvoltării, ceea ce duce la un
conflict intrapsihic, consecinţa fiind o slabire a
legăturii cu obiectele exterioare
 sciziune între părinţi
 familii “schizofrenogene”
 Estimări epidemiologice

 o rată de aproximativ 1% a prevalenţei schizofreniei

indiferent de zona geografică sau cultură
 în prezent criteriile studiului mai sus citat sunt criticate
 o prevalenţă a schizofreniei la un anumit moment de
3,2 la 1000
 Incidenţa anuală este de 0,2 la 1000 (numărul de cazuri
noi diagnosticate într-un an). Se acceptă o proporţie
relativ egală a tulburării la ambele sexe.
 bărbaţii - 15 şi 24 de ani
 Femei - 24 şi 34 de ani
 Categorii simptomatice
(cel mai frecvent concept)

 Simptome pozitive –
halucinaţii, delir
 Simptome negative –
aplatizare afectivă,
scăderea productivităţii
gândirii şi a limbajului
(alogie), anhedonie,
abulie,dezorganizarea –
fluxul şi conţinutul
gândirii, comportamentul
şi atenţia
 DSM IV
Subtipurile de schizofrenie sunt definite de
predominanţa unei categorii de simptome în momen-
tul examinării, deoarece acestea se pot modifica pe
parcursul evoluţiei bolii.

 Schizofrenie paranoidă
 Schizofrenie dezorganizată (hebefrenică)
 Schizofrenie catatonică
 Schizofrenie nediferenţiată
 Schizofrenie reziduală
 3 Faze evolutive – Ţinte terapeutice

Faza acută Intervenţie de urgenţă

Simptome psihiatrice severe Controlul agitaţiei şi secu-

rizarea comportamentului
Dezorganizarea severă a Scăderea productivităţii
gândirii psihotice
Accentuarea simptomatolo- Stabilirea unei relaţii
giei negative terapeutice, a
funcţionalităţii si a
retragerii în sine
 3 Faze evolutive – Ţinte terapeutice
Faza de stabilizare
Scăderea severităţii
simptomelor psihotice
Durează cel puţin 6 luni de la
debut sau episodul acut
Terapie pe termen mediu
Stabilizarea simptomatologiei
pozitive şi negative
Controlul asupra simptomato-
logiei depresive
Stabilirea dozei terapeutice a
medicaţiei instaurate
Măsuri de suport psiho-social
Menţinerea complianţei la
tratament
 3 Faze evolutive – Ţinte terapeutice

Faza de stabilitate Terapie pe termen lung

Simptome de severitate Prevenirea recăderilor

scăzută Reintegrarea socială, ocupa-
Simptome reziduale ţională, în viaţa cotidiană
Asimptomatic Optimizarea calităţii vieţii
Simptome nonpsihotice
Deficit simptomatic
 Evoluţie
Bună

Funcţionare

Premorbid

Prodromal
Progresie

Decompensări

Modestă
10 20 30 40 50 60

Vârsta (ani)
 Diagnosticul diferenţial
Tulburări psihiatrice
 Tulburările afective de  Tulburarea obsesiv-
intensitate psihotică compulsivă
 Tulburarea schizoafectivă  Tulburările de personalitate –
 Reacţiile psihotice de scurtă schizotipală, schizoidă,
durată paranoidă, borderline
 Tulburarea schizofreniformă  Tulburările de conduită din
 Tulburarea delirantă adolescenţă
 Tulburarea delirantă indusă  Autismul copilăriei
 Tulburarea de panică  Tulburarea factice
 Depersonalizarea  Simularea
 Diagnosticul diferenţial
Afecţiuni organice

 epilepsia de lob temporal,  carenţe vitaminice – B12,

tumori
 traumatisme
 accidente vasculare
cerebrale
 boli metabolice - porfiria
acută intermitentă, boala
Wilson
 boli endocrine
PP
 neuroinfecţii –
neurosifilis, encefalita
herpetică, SIDA
 boli autoimune – lupus
eritematos sistemic
 intoxicaţii cu metale grele
sau alte substanţe
 Prognostic
Factorul de prognostic Prognostic Prognostic
bun rezervat
Debut acut insidios
Sexul feminin masculin
Durata episodului scurt cronic
Istoric psihiatric absent prezent
Simptome afective prezent absent
Starea de conştienţă obnubilată clară
Obsesii/compulsii absent prezent
Agresivitate absent prezent
Nivel de adaptare socială premorbidă bună slabă
Starea civilă căsătorit necăsătorit
Activitatea sexuală bună slabă
Examenul neurologic normal semne minore
Rezultatele testelor psihologice normal anormale
Anomalii structurale ale creierului absente prezente
Nivel social ridicat scăzut
Istoric familial de schizofrenie negativ pozitiv
 Tratament
I. Terapie farmacologică
A. Medicaţie antipsihotică
B. Altă medicaţie psihotropă
C. Medicaţie generală

II. Terapie electroconvulsivantă

II. Intervenţii psihosociale specifice (beneficii adiţionale)

A. Psihoterapie individuală şi de grup
B. Intervenţii la nivelul familiei
C. Programe specifice pentru intervenţia de debut

IV. Alte intervenţii comunitare şi sociale

A. Intervenţii comunitare suportive
B. Reabilitare – socială; – vocaţională; – cognitivă
C. Grupuri “self-help”
 Principii terapeutice
 Planul individual terapeutic se realizează pe două coordonate:
- orizontală – status-ul clinic curent
- longitudinală – frecvenţa, severitatea, tratamentul şi consecinţele
episoadelor trecute
 Abordare integrată: farmacologic, psihoterapeutică, psihosocială şi de
reabilitare
 Evaluare periodică în funcţie de răspunsul şi progresul pacientului
 Obiectivul principal
– scăderea frecvenţei, severităţii şi consecinţelor psihosociale ale
episoadelor evolutive
– scăderea morbidităţii şi mortalităţii asociate
– maximizarea funcţionării psihosociale interepisodice
 Specificitatea terapeutică depinde de faza de evoluţie a bolii şi de
caracteristicile pacientului
 Principii terapeutice
 Administrarea strategiei terapeutice este facilitată
de înţelegerea nevoilor, intereselor, conflictului
intrapsihic şi mecanismelor de apărare ale
pacientului
 Factori biologici, interpersonali, sociali şi culturali
 Psihiatrul trebuie să se implice în educaţia
pacientului şi a familiei şi să ajute la rezolvarea
problemelor practice prin sfaturi şi orientarea unor
acţiuni legale
 Facilitarea accesului către serviciile sistemului de
sănătate
 Evoluţia antipsihoticelor
30s ‘40s ‘50s ‘60s ‘70s ‘80s ‘90s ‘00

ECT Reserpine Haloperidol Clozapine

Fluphenazine
Thioridazine Amisulpride
Prima generaţie Loxapine Risperidone
Antipsihotice Perphenazine Olanzapine
tipice Quetiapine
A doua generaţie Ziprasidone
Chlorpromazine Antipsihotice
Aripiprazole
atipice
Bifuprenox
A treia generaţie de
antipsihotice
 Fenotiazinele
 Antagonişti D2
 Chlorpromazina – primul neuroleptic

Promethazine Chlorpromazine Trifluoperazine

 Haloperidol
 Butyrophenone
 Aproape folosit exclusiv în anii 70
 Fără efect anticolinergic semnificativ –
recomandat şi în delirium
 Potenţial convulsivant redus
 Antipsihotice atipice

 Nu induc de obicei EPSE

 Blochează receptorii D2 şi 5-HT
 Afinitatea pentru receptorii D2 este mai redusă
comparativ cu antipsihoticele clasice
 Receptorii serotoninergici
 Afinitatea pentru receptorii 5-HT reduce simptomele
negative şi EPSE
 Mecanismul nu este cunoscut în totalitate
 Serotonina inhibă eliberarea dopaminei
 Simptomele pozitive asociate cu modelul hiperdopaminergic
limbic lobe – more D2 receptors here, so D2 blocking
prevails
 Simptomele negative asociate cu modelul hipodopaminergic
din lobul frontal – există mai mulţi receptori 5-HT la acest
nivel, aşadar seratonina inhibă eliberarea dopaminei–
stabilizează nivelul dopaminei
 Clozapina

 Primul atipic (1990)

 risc de agranulocitoză
 Cel mai eficace în reducerea EPSE, precum şi
asupra simptomatologiei negative
 Există studii care afirmă un efect direct asupra
populaţiei neuronale prefronatale, cu modificări
structurale, efectul fiind reducerea simptomelor
negative
 Risperidona
 6 mg/zi
 Blochează în special D2, faţă de 5-HT
 Capacitate multireceptorială redusă
 Fără efecte anticolinergice – bine tolerat atât de
tineri cât şi de vârstnici
 Atenţie – creşte nivelul prolactinei (nu se va
administra la paciente cu cancer de sân)
 Olanzapina
 A fost mult timp în topul vânzărilor de
antipsihotice
 Acţiune multireceptorială
 Control bun asupra simptomelor afective
 Atenţie: sedare şi creştere ponderală, risc de sdr.
metabolic
 Amisulprid

 Situat la graniţa dintre antipsihotice clasice şi

atipice
 Eficacitate bună pe simptome pozitive şi
negative
 Atenţie: amenoree, galactoree
 Quetiapina

 Singurul atipic cu eficacitate mai modestă decât

haloperidolul
 Numărul 1 în vânzările din USA
 Atenţie: costuri mari
 Ziprasidona

 Riscul cel mai mic de creştere în greutate şi de

sdr. metabolic
 Eficacitate pe simptome pozitive şi negative
 Atenţie: doza eficace = 120 – 160 mg/zi,
administrată în timpul meselor principale
 Aripiprazole (Abilify)

 Aripiprazol este un antipsihotic recomandat în:

 tratamentul schizofreniei
 tratamentul tulburării afective bipolare
 Efecte secundare posibile: cefalee, anxietate, insomnie,
greţuri, vărsături, constipaţie, ameţeli, dispepsie,
senzaţie de tensiune
 Mecanism de acţiune
 Se pare că efectul antipsihotic se datorează
agonismului la nivelul receptorilor D2

 Este în acelaşi timp un antagonist

serotoninergic
 Chimia creierului
 Dopamină / Serotonina
 Schizofrenia
 Niveluri crescute de dopamină în anumite regiuni
cauzează simptome cum ar fi halucinaţiile şi delirul

 O cantitate redusă de dopamină în alte regiuni este

responsabilă de simptomele negative
 ABILIFY – mecanism de acţiune
 Nu blochează receptorii dopaminergici
 Nu blochează receptorii serotoninergici
 Modulează eliberarea de dopamină şi serotonină –
restabileşte activitatea sinaptică în parametrii normali
 Adaptează funcţionalitatea receptorilor – moleculă inteligentă
 Farmacocinetică
 Peste 99% din substanţă şi metaboliţii activi sunt legaţi
de proteinele serice
 Metabolizarea primară implică:
 Dehidrogenare
 Hidroxilare
 N-dealkilare
 Excreţie urinară şi fecală
 Farmacocinetică comparativă

Produs Timp de Metabolism Cale de

terapeutic înjumătăţire administrare
(h)
Clozapina 4-12 Hepatic Oral

Olanzapina 21-54 Hepatic Oral

Abilify 75-94 Hepatic Oral, IM

(aripiprazole)
I got a bad disease
Up from my brain is
where I bleed
Insanity it seems

Is got me by my soul
to squeeze
Red Hot Chili Peppers
 Bibliografie
 Babigian H.M., Schizophrenia: epidemiology, Comprehensive,
Textbook of Psychiatry, volume II, 1984, 643-650
 Chiriţă V., Papari A., Tratat de psihiatrie, vol. I, Ed. Fundaţiei
„Andrei Şaguna”, Constanţa, 2009
 Chiriţă V., Chiriţă R., Etică şi psihiatrie, Ed. Symposion, Iaşi,
1994
 Kaplan & Sadock, Manual de buzunar de psihiatrie clinică, Ed.
Medicală, 2001
 Pyrozinschi T., Chiriţă V., Boişteanu P., Psihiatrie Clinică, UMF
Iaşi, 1993
 Pyrozinschi T., Scripcaru Gh., Introducere în psihopatologia
relaţională, Ed.I.M.F.Iaşi, 1990
 *** International Classification of Diseasses10, O.M.S., 1984