SEPSIS

MANAGEMENT
 Definiţie
• Boală produsă de diverşi agenţi etiologici
caracterizată printr-o evoluţie febrilă de
gravitate progresivă prin amplificarea şi
complicarea tabloului clinic, risc letal
important
 Epidemiologie
• Cauză majoră a morbidităţii şi mortalităţii în
lume
• Peste 750.000 cazuri raportate anual în SUA
• Peste 500 pacienţi decedaţi zilnic cu sepsis în
SUA
Epidemiologie
 Definiţie
• În concepţia clasică au valoare definitorie
următoarele etape:
– Existenţa unei porţi de intrare a agentului patogen
– Constituirea unui focar primar
– Diseminarea hematogenă
– Formarea de focare septice metastatice
(secundare)
 Sepsis
• Infecţie necontrolată de mijloacele de apărare
a organismului, care parcurge mai multe stadii
evolutive:
1. Sepsis – sindrom inflamator febril, sindrom
hiperchinetic, tahipnee
2. Sindrom septic – elemente de decompensare a
unor echilibre biologice:
– Acidoză metabolică compensată
– Hipoxemie
– Oligurie - anurie
– Suferinţă cerebrală secundară
 Sepsis
3. Şocul septic – nu face parte din definiţia sepsisului,
modalitate evolutivă gravă alături de:
– CID, care nu se înscrie obligatoriu în tabloul clinic
al şocului, poate apărea în afară sau înaintea
fenomenelor de şoc
– MSOF, insuficienţă multiplă de organ - sistemică,
stadiu critic sau de decompensare a cel puţin trei
sisteme majore sau organe vitale
(cardiocirculatorie, respiratorie, excretorie,
hematopoetică, cerebrală)
 Etiologie
• Paletă etiologică largă
• Nu orice germen poate determina sepsis
• Pe terenul unei capacităţi de apărare normală
nu determină infecţii sistemice:
– Germenii cu capacitate bună antigenică în măsură
să determine formarea de anticorpi protectori
– Germenii lipsiţi de capacitate invazivă (Cl tetanii,
botulinum, bac. difteric)
 Etiologie
• Deficitele imunitare desfiinţează ambele
categorii
– I-a grupă prin incapacitatea de a dezvolta anticorpi
– a II-a grupă prin crearea unor condiţii favorizante
depăşirii barierelor locale
• În urma evoluţiei istorice şi posibilităţilor
terapeutice s-a produs o schimbare în spectrul
etiologic al sepsisului
 Etiologie
1. Germeni sensibili la acţiunea Atb au dispărut
aproape total (Str. pyogenes, pneumoniae),
fiind înlocuit de bacili gram negativi (BGN), şi
mai ales de cei ce pot dezvolta rezistenţă
(stafilococi)
2. A crescut ponderea germenilor anaerobi şi a
celor “rari” (Serraţia, Branhamella,
Acinetobacter , Piocianic , Providencia)
 Etiologie
Bacterii aerobe
– Bacili gram negativi
• Enterobacteriacee – Klebsiella, Serratia
• Pseudomonas, Acinetobacter
– Coci gram pozitivi
• Streptococcus, Staphylococcus
– Coci gram negativi
• Neisseria meningitidis
– Bacterii tipice
• Mycobacterium tuberculosis
– Fungi
• Candida
• Histoplasma
• Aspergilus
 Etiologie
3. S-au semnalat tipuri etio-patogenice noi:
– Sepsisul de cateter - cu germeni plurirezistenţi
– Sepsisul la toxicomani cu germeni oportunişti
– Sepsisul pe teren imunodeprimat
– Sepsisul favorizat de existenţa unor proteze
– Sepsisul de etiologie mixtă - aerobi, anaerobi
• Agenţi etiologici: stafilococi, streptococi,
pneumococi, BGN, anaerobi, alţi germeni
 Patogenie
• Poarta de intrare – are valoare de agent
patogen, identificarea ei chiar retroactiv
reprezintă o mare valoare diagnostică
orientativă:
– Poartă de intrare cutanată – stafilococ, streptococ
– Poartă de intrare genito-urinară – BGN ,Anaerobi
• Focarul primar de infecţie – este localizat de
obicei în vecinătatea porţii de intrare
(flegmoane, parametrită)
 Patogenie
• Diseminarea în circulaţie a germenilor – din
focarul primar este posibil:
– Prin erodarea pereţilor micilor vene prinse în
focarul inflamator, trombii infectaţi se detaşează
intermitent în circulaţia generală, embolizează la
distanţă în circulaţia sistemică, limfatică prin
intermediul macro şi microfagelor circulante
– Diseminarea – faţă de bacteriemie este un proces
continuu şi/sau repetitiv atât din focarul primar
cât şi din cele secundare
 Patogenie
• Formarea focarelor secundare, metastatice
– Intima vasculară se erodează sub acţiunea
germenilor care se înmulţesc în grosimea peretelui
de unde se vor descărca noi contigente de
germeni
– Teritoriul cel mai afectat în metastaze este
plămânul ,ficat,splina,sist.osteo-articular.
 Patogenie
• Sindromul inflamator - se declanşează printr-o
serie de mecanisme activate în cascadă, la
care participă sistemul macrofagic
• Mecanismele răspunsului inflamator sistemic
(RIS) sunt complexe, condiţionate de o bună
capacitate de apărare din partea gazdei
 Patogenie
• Schema mecanismelor RIS
 Anatomopatologic
• Două tipuri de leziuni:
1. Inflamatorii – existente în tot organismul
2. Distrofice – degenerative, mai ales viscerale
(ficat, inimă, rinichi)
 Tablou clinic
• Incubaţie – 1-2 zile, săptămâni, luni
• Debut: febră, frisoane, curbă de tip septic cu
oscilaţii vesperale, intermitentă, platou.
– Manifestări inflamatorii din partea focarelor
metastatice (tuse, dispnee, junghi, cianoză)
– Embolii septice cutanate cu aspect pustulos sau
trombohemoragice
– Alterarea stării generale: astenie, curbatură,
cefalee, mialgii, greţuri, vărsături, nelinişte,
agitaţie psihomotorie.
 Tablou clinic
• Obiectiv:
– Cutanat: tegumente palide, teroase, metastaze septice
cutanate
– Pulmonar: tablou de tip bronhopneumonie (tahipnee,
bătăi ale aripioarelor nazale, cianoză, raluri, revărsate
lichidiene în marea cavitate)
– Cardiovascular: tahicardie, tahiaritmie, puls slab
perceput, filiform, hipotensiune arterială, semne
locale de tip vascular (tromboflebite)
– Aparat digestiv: hepatosplenomegalie, icter
– SNC: redoare de ceafă, sindrom de iritaţie
meningeană, encefalică, pareze izolate, inegalităţi ROT
 Forme clinice
• Evolutiv:
– Forme supraacute, evoluţie rapidă spre şoc infecţios
– Forme acute - clasice
– Forme subacute - pe prim plan se află metastazele
septice
• Etiologiei şi porţii de intrare:
– Sepsis cu poartă de intrare cutanată (stafilococ auriu,
CoN, CoPoz), evoluţie severă, patogenitate ridicată,
prezintă două particularităţi clinice orientative:
afectare precoce osteoarticulară, tablou
bronhopneumonic
 Forme clinice
• Streptococ grup A, D, corinebacterii, bacili cărbunoşi
– Sepsis cu poartă de intrare viscerală
• Sepsis genital (post abortum, post partum) etiologie
mixtă
– Evoluţie gravă (suprafaţa porţii de intrare, afectare rapidă a
parametrelor, toxicitate locală, asocieri bacteriene), letalitate
ridicată
• Sepsis urinar – spontane, instrumentări uretro-vezicale
(BGN, E coli, Enterobacter, Proteus, Piocianic)
• Sepsis chirurgical – rare, post intervenţii abdominale,
genitale
• Sepsis nozocomial – servicii ATI (postintubaţie,
cateterism vascular, urinar, gravitate ridicată, germeni
plurirezistenţi)
 Diagnostic
• Se poate vorbi de două etape:
1. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al bolii
2. Diagnosticul etiologic
• Diagnosticul pozitiv este uşor în faţa tabloului
clinic complet, poate fi completat de
investigaţiile de laborator:
– Existenţa sindromului inflamator (VSH,
leucocitoză, neutrofilie, leucopenie cu
neutropenie)
– Anemie importantă
 Diagnostic
– Trombocitoză, trombocitopenie
– Hiperazotemie
– Decompensare acidobazică
– Hiperglicemie tranzitorie
– Dezechilibre hidroelectrolitice
– Disproteinemie
– Hepatocitoliză
 Diagnostic
• Diagnostic etiologic
• Orientativ
– Cu mare valoare în ceea ce priveşte terapia de
primă intenţie
– Localizarea porţii de intrare
– Condiţia în care s-a produs infecţia
– Existenţa unor boli cronice
– Prezenţa metastazelor septice
 Diagnostic
• Diagnostic etiologic
• De certitudine – investigaţiile bacteriologice
– Hemoculturi, medii aerobe, anaerobe, fungi
– Culturi din focarul primar şi metastatice, poartă de
intrare
– Frotiuri colorate albastru metilen, Gram
 DIAGNOSTIC
ORGANUL INSUFICIENT SEMNE CLINICE ŞI PARACLINICE
1. AV < 55/min
2. TA < 80 mm Hg
Cardiovascular 3. tahicardie sau fibrilaţie atrială
4. pH arterial < 7,25 cu paCO2 < 50 mm Hg
1. frecvenţă < 5 min > 50/ min
2. paCO2 > 50 mm Hg
Respirator 3. paO2 / FiO2 < 280
4. dependenţă de respiraţie artific. > 24 de ore
1. creatinină > 3,5 mg%
Renal 2. uree > 120 mg%
3. diureză < 480 ml / zi
1. NL < 1000/mm3
Hematologic 2. Ht < 20%
3. NT < 20.000/mm3
1. CP < 15% cu factor V < 40%
Hepatic 2. Bilirubină totală > 6 mg%
SNC 1. scor Glasgow < 6 în absenţa sedării

Parametrii clinici de definire a insuficienţelor organice în MSOF, conform Şcolii franceze de medicină
 Tratament
• Etiologic, patogenetic, de reechilibrare,
simptomatic, igieno-dietetic
1.Terapia etiologică – reprezintă o urgenţă,
comportă două etape:
– De primă intenţie, până la confirmarea etiologică
se fac asocieri de 2-3 preparate sinergice
– Calea de administrare, parenterală iv, bolus
– Probabilitate etiologică, statistică a sensibilităţii
germenului presupus
– Biodisponibilitate bună la nivel tisular
 Tratament
– Aflarea sensibilităţii germenului va permite
corectarea formulei dar şi ajustarea dozelor după
determinarea CMI , CMB
– Durata terapiei – în funcţie de statusul clinic,
biologic, 2-6 săpt. – luni
– Verificarea nivelului de eficienţă inhibitorie (NEI)
sau bactericidă (NEB) a serului sub tratament
 Tratament
1. Terapia empirică - sepsis sever
– CEF gen. III + AMG/FQN
– Piper. - Tazobac + AMG
– Carbapem + AMG/FQN
• Suspiciune MRSA: Vancomicin ± Rifampicin iv.
Quinopristin sau Linezolid

2. Terapia empirică - infecţii intraabdominale, pelviene

– Piper. - Tazobac + AMG
– Ampicilină – Sulbactam + AMG
– Imipenem + AMG
 Tratament
3. Terapia empirică – tract biliar
– Piper. – Tazobact + Metronidazol ± AMG
– Ampicilină – Sulbactam + AMG

4. Terapia empirică – tract urinar

– CEF gen. III ± AMG/FQN
– Ticarcilină/Clavulanat x Piper./Tazobact ± AMG
– Carbapenem ± AMG /FQN
 Tratament
5. Terapia empirică – neutropenie
– CEF gen. III ± AMG
– Carbapenem ± AMG
– CEF gen. IV + AMG

6. Terapia empirică – Endocardite

– Penicilină G sau Ampicilină + Vanco sau AMG
– CEF gen. III + AMG
 Formule terapeutice recomandate în sepsisul de
diverse etiologii
Germenul cauzali Antibioticele recomandate
Stafilococ patogen Penicilină G de penicilinază
penicilinazo secretor Oxacilină (şi derivate)
meticilinorezistent Cefalosporine gen. III
Streptococ β hem. Rifampicină
Streptococ anaerob Lincosamide
Strept. Pneumoniae Tienam, Meropenem
Streptococ viridans Vancomicină
Streptococ grup B Penicilină ,Ampicilina.
Streptococ grup D idem
idem
Penicilină plus Streptomicină
idem
idem sau
Observaţii
Doar pentru tulpini
nesecretoare
Se asociază cu un
aminoglicozid:
(gentamicină, amikacină şi
deriv)
Pot fi folosite, în rezervă
Augmentin, Timentin, Unasyn
În caz de sensibilizare se pot
da
Eritromicină, Cefalosporine I
sau
Lincomicină
Ampicilină plus Gentamicină
 Formule terapeutice recomandate în sepsisul de
diverse etiologii

Germenul cauzal Antibioticele recomandate Observaţii

Meningococ Penicilină G (de elecţie) Cefalosporină III
Cloramfenicol
Cotrimoxazol
Rifampicină
Genococ Penicilină G plus
Kanamicină Cefalosporină III
Spectinomicină (doză
unică)
fluorochinolone
Branhamella Cotrimoxazol
Cloramfenicol
Cefalosporine III
Acynetobacter tetracicline, aminoglicozide
Tienam
,colistin
 Formule terapeutice recomandate în sepsisul de
diverse etiologii

Germenul cauzal Antibioticele recomandate Observaţii

Penicilină G
Bacillus anthracis
Eritromicină
Tetracicline
Actinomyces Penicilină G, Cotrimoxazol (doze mari, prelungite)
sau Tetracicline
Listeria Ampicilină plus Eritromicină sau
monocytogenes Streptomicină Tertracicline, Cloramfenicol
Corynebacterium Cotrimoxazol Eventual cefalosporină I
acnes Eritromicină
Penicilină G
Corynebact.
idem
diphteriae
 Formule terapeutice recomandate în sepsisul de
diverse etiologii

Germenul cauzal Antibioticele recomandate Observaţii

Escherichia coli Ampicilină, Amoxicilină, De regulă se asociază un
Klebsiella pneum. Augmentin aminoglicozid
Enterobacter Cefalosporine III De rezervă
Providencia Cotrimoxazol Ureidopenicilină
Proteus mirabilis Fluorochinolone
(indol neg) Cefalosporine II sau III
Proteus vulgaris Fluorochinolone
(indol pozitiv) Gentamicină sau Colimicină
Salmonelle non Ureidopenicilină
typhi Fluorochinolonă
Serratia Carbenicilină plus
marcescens Gentamicină
Haemophilus infl. Ticarcilină sau Timentin
Piocianic Ampicilină, Amoxicilină,
Augmentin
 Formule terapeutice recomandate în sepsisul de
diverse etiologii

Germenul cauzal Antibioticele recomandate Observaţii

Pasteurella Cloramfenicol cu sau fără asociere de
multocida Cefalosporine gen II aminoglicozid
Yersinia Flurochinolone
enterocolitica Cefalosporină II sau III
Francisella Fluorochinolone
tularensis Cloramfenicol
Brucella Ureidopeniciline
Ampicilină, Amoxicilină,
Augmentin
Cloramfenicol
Ticarcilină (Timentin)
Cefalosporină gen. II sau III
Fluorochinolonă
 Formule terapeutice recomandate în sepsisul de
diverse etiologii

Germenul cauzal Antibioticele recomandate Observaţii

Pasteurella Penicilină G Fluorochinolone
multocida Eritromicină plus aminoglicozid
Yersinia Cloramfenicol (Colimicină)
enterocolitica Tetracicline plus aminoglicozid
Francisella Streptomicină plus un aminoglicozid
tularensis Streptomicină plus de rezervă tetracicline
Brucella idem ca la Francisella tetracicline sau
tularensis Cloramfenicol
Cotrimoxazol
Fluorochinolone
 Formule terapeutice recomandate în sepsisul de
diverse etiologii

Germenul cauzal Antibioticele recomandate Observaţii

Clostridium Penicilină G
Bacteroides fragilis Cefalosporină I Cefalosporine gen. III
şi alte spp Lincosamide
Mycobacterii Cloramfenicol
intracelulare Metronidazol plus Rifampicină plus
Nocardia Ciprofloxacină Etambutol
Claritromicină, Azytromicină şi clofazimină
Cotrimoxazol, Ampicilină sau tertracicline
 Formule terapeutice recomandate în sepsisul de
diverse etiologii

Germenul cauzal Antibioticele recomandate Observaţii

Candida spp Amfotericină B plus Caspofungin, Anidulafungin,
Aspergillus Flucitozină Voriconazol,Posaconazol
Cryptococcus Fluconazol
neoformans idem sau Itraconazol
Histoplasma idem
capsulatum Amfotericină B plus
Coccidiodes Itraconazol
immitis Amfotericină B plus
Mucormicoză Fluconazol
Amfotericină B
Tratament chirurgical
 Tratament
2. Terapia patogenică
– Monitorizarea funcţiilor vitale – secţie ATI (şoc
septic MSOF)
– Reechilibrare hidroelectrolitică, acidobazică
azotată
– Edem inflamator visceral – corticoterapie în doze
mici, durată scurtă
– Heparinizare în faţa perspectivei evolutive către
CID
 Tratament
3. Alte măsuri terapeutice
– Creşterea capacităţii de rezistenţă,
imunoglobuline iv (Humaglobin), factori de
stimulare granulocitara.
– Dietă, în funcţie de vârstă şi toleranţă
– Întreţinerea igienică a tegumentelor şi
mucoaselor
 Terapia de escaladare vs.
dezescaladare
• Infecţiile sistemice severe sunt responsabile de
selectarea şi răspândirea agenţilor patogeni rezistenţi şi
multirezistenţi la chimioterapice.
• Acest lucru este cu atât mai adevărat cu cât persistă
încă tendinţa utilizării schemelor de “escaladare” a
chimioterapicelor (antibiotice, antimicotice, antivirale
etc.) în defavoarea celor de “dezescaladare”.
• Utilizarea schemelor de escaladare a ATB sau a terapiei
antimicotice se asociază cu o presiune selectivă de
inducere a rezistenţei faţă de CMT folosite.
 Terapia de escaladare vs.
dezescaladare
• Un parametru deosebit de important este reprezentat
de concentraţia de antibiotic ce previne apariţia
mutaţiilor de rezistenţă – MPC (mutant prevention
concentration).
• Principiile dezescaladării sunt relativ simple şi anume:
– loveşte scurt cu spectru ultralarg
– identifică ţinta în timp util
– loveşte ţinta identificată cu spectru restrâns.
 Terapia de escaladare vs.
dezescaladare
• Ce antibiotice şi respectiv antimicotice nu are rost să
folosim în dezescaladare?
• Răspunsul este: Penicilina, ampicilina, cotrimoxazolul,
ampi/clavulanat, cefalosporinele de generaţia a III-a,
aztreonamul, fluconazolul etc.
• Ce putem folosi pentru escaladare? Vom putea folosi:
carbapenemii, ceftazidim + flurochinolonă,
± aminoglicozid, linezolid/vancomicină, caspofungin.
Staphylococcus aureus MRSA – microscopie electronică
Celulită – regiunea humerală MRSA
Abces incizat MRSA
Abces spontan evacuat MRSA
Staphylococcus aureus – coloraţie gram
Staphylococcus aureus – coloraţie gram
Staphylococcus aureus – coloraţie gram