Problemă de sănătate publică globală ;

• Reprezintă o stare patologică relativ comună în terapia

intensivă ;
• Impact major asupra resurselor și a costurilor de sănătate.

• Una dintre afecţiunile cele mai frecvente şi mai puţin

recunoscute atât în ţările dezvoltate cât şi în cele în curs de
dezvoltare;
Incidenţa globală a sepsisului este de 20-30 milioane de
pacienţi,
Peste 6 milioane de cazuri de sepsis afectând nou născuţii şi
copiii mici; practic o persoană decedează la câteva secunde
din cauza sepsisului
 Mortalitatea în sepsis

 Europa:Sepsisul sever: 28-50%

 Marea Britanie:sepsisul sever 39,8%

 Incidența sepsisului în
diferite țări

 UE: 90,4 la 100 000 locuitori/an

 GERMANIA: 51 la 100 000 locuitori/an

 FINLANDA si SPANIA: 25-38 la 100 000 locuitori/an

 AUSTRALIA și NOUA ZEELANDĂ:77 la 100 000 locuitori/an

 Costurile sepsisului

 40% din costurile totale ale secțiilor de terapie
intensivă;
 În Europa :7,6 mld USD/an
 În SUA:16,7mld USD/an
 Costul mediu pe caz:22 000 USD
 Germania:-costul mediu pe caz de sepsis -23000 Euro
-costul mediu pe zi-1300 Euro
-valoarea decontata de asigurări:851E/caz
 FACTORII FAVORIZANȚI AI SEPSISULUI


- îmbătrânirea populaţiei,
- creşterea numărului de intervenţii invazive cu risc crescut la
toate grupele de vârstă,
-creşterea numărului de afecţiuni cronice,
-utilizarea crescută a chimioterapiei, transplantului şi medicaţiei
imunosupresoare,
-apariţia unor agenţi infecţioşi extrem de virulenţi şi
multirezistenţi la drogurile actuale,
-în ţările în curs de dezvoltare, sărăcia, malnutriţia, lipsa
accesului la servicii medicale, inexistența masurilor preventive şi
întârzierea tratamentului.
-sepsisul este în prezent mai ucigător decât cancerul de colon şi
cancerul mamar;
 O Primă Concluzie în introducere


Sepsisul, este stare patologică infecțioasă,
-frecvent fatală,
-cu incidență în continuă creștere,
-cu o rată a mortalității inacceptabil de ridicată,
-cu un consum mare de antibiotice,
-cu consum mare de resurse;
 Sepsis: istoric, definiţii;


 Sepsis =origine greacă =descompunerea materiei organice în
prezenţa unor bacterii.
 Întâlnit pentru prima dată în poemele lui Homer, ulterior fiind
folosit de către Aristotel, Plutarch şi Galen cu acelaşi înţeles.
 Termenul există de peste 2700 ani, trecând prin istorie cu
aproximativ acelaşi sens.
 În 1991, prima definiție a sepsisului:,,systemic inflammatory
response syndrome” (SIRS) de cauză infecțioasă;
 CRITERIILE DE DEFINIRE A
SEPSISULUI

 Sepsisul era definit ca starea patologică CU cel puțin două din
următoarele 4 criterii:
1)temperatură: >>38 sau <<36 grade C
2)frecvența cardiacă: >>90/min
3)frecvența respiratorie:>>20/min
4)număr de leucocite: >>12000/ml sau <<4000
 
Vechea definiție a septicemiei, ca fiind starea
caracterizată prin :
-poarta de intrare,
-focar septic la poarta de intrare,
- hemoculturi repetat pozitive
-metastaze septice;
 Criterii de diagnostic pentru sepsis


1)criterii generale:
 Febră ( temperatură >38.3°C);
 Hipotermie ( temperatură <36°C);
 Frecvența cardiacă >90 min sau>2 SD peste valoarea normală a
vârstei;
 Tahipnee;
 Status mental alterat;
 Edeme semnificative sau balanță hidrică pozitivă (>20 mL/kg
pe 24 ore);
 Hiperglicemie ( glucoza plasmatică >120 mg/dL) în absența
diabetului.

 
2) criterii inflamatorii:
 Leucocitoză (WBC >12000/μL);
 Leucopenie (WBC < 4000 /μL);
 WBC normale, dar cu >10% forme imature;
 Proteina C reactivă >> 2 SD peste valoarea normală;
 Procalcitonina plasmatică >> 2 SD peste valoarea
normală.
 
3) criterii hemodinamice:
-Hipotensiune arterială << -2 SD sub valoarea normală
vârstei,

4) criterii ale disfuncţiei de organ:

- Hipoxemie arterială
-Oliguria acută
-Creşterea creatininei ,
-Tulburarea coagulării (INR > 1.5 or aPTT > 60 s);
-Ileus intestinal (absenţa sunetelor intestinale);
-Trombocitopenia (trombocite < 100,000 μL–1);
-Hiperbilirubinemia (bilirubina plasmatică totală
 
5) criterii ale perfuziei tisulare
-Hiperlactacidemia (> 1 mmol/L);

-Scăderea umplerii capilare sau tegumente marmorate.

 Criterii de diagnostic pentru sepsis sever


Definiţia sepsisului sever = hipoperfuzie
tisulară sau disfuncţie organică produsă de
infecţie.
 Hipotensiune <<-2DS;
 Lactacidemia peste limita superioară a laboratorului;
 Oligurie, (debit urinar < 0.5 mL/kg/oră )
 Hipoxie arterială în prezenţa pneumoniei ca sursă a infecţiei;
 Creatinina > 2.0 mg/dL (176.8 μmol/L);
 Bilirubina > 2 mg/dL (34.2 μmol/L);
 Trombocite < 100,000 μL;
 Coagulopatie (international normalized ratio > 1.5).

Scorul PIRO=modalitate de stadializare a sepsisului pe baza
Predispoziţiei,
Infecţiei,

Răspunsului gazdei şi
disfuncţiilor de Organ

 Scorul PIRO a apărut ca un model analog sistemului TNM

(tumoră, noduli, metastaze) dezvoltat de Pierre Denoix în
1946 în oncologie.

 Scorul PIRO poate fi folosit pentru evaluarea riscului şi

prognosticului evoluţiei pacienţilor septici;
 Scorul PIRO


Predispoziție:-patologie preexistentă(diabet, suferințe cronice de
organ, tratamente cu citostatice, imunosupresoare, cortizon etc);

Infecție: semne clinice de infecție sau rezultate

bacteriologice;
Răspuns imun:markeri nespecifici (PCR, procalcitonina) sau
specifici (TNF, factorul de activare plachetară);
Organ-disfuncția:semne clinice ,paraclinice sau de
laborator sugestive pentru afectarea unui organ;
 Predispoziţie 1(P)


 Acest domeniu include toţi factorii prezenţi înaintea instalării
suferinţei acute, care prin prezenţa lor modifică cursul clinic al
bolii.

 Factorii predispozanţi pot fi genetici sau dobîndiți pe parcursul

vieții:
-factori socio-economici precum malnutriţia,
-factori de mediu ,
-comorbidităţi,
convingeri religioase privind viața, boala şi moartea ;
-rasa,
-vîrsta
-sexul, femeile în vîrstă prognostic mai prost decît
barbații de aceeași vîrstă
 Predispoziţie2


 Factorii de premorbiditate au un impact substanţial asupra
prognosticului sepsisului, influențînd atît evoluția bolii, cât
şi abordarea terapeutică
-insuficiențe de organ: pulmonare, cardiace, hepatice,
renale).
-boli metabolice:diabet, obezitate,etc
-tratamente cronice pentru suferințe hemato-oncologice
 Predispoziţie3


 Datele genetice au o contribuţie majoră la riscul de infecţie severă şi de şoc.

 Date din literatură arată că factorii genetici au un rol mai mare în determinarea
riscului de mortalitate precoce cauzată de sepsis, în comparaţie cu mortalitatea
precoce dată de cancer sau boli cardiovaculare;

 Un studiu danez efectuat de Sorensen pe o cohortă de 960 de indivizi adoptaţi în

copilărie a evidenţiat importanţa factorilor genetici în prognosticarea
supravieţuirii după infecţii.

 Astfel, riscul relativ de deces prin sepsis pentru un individ este de aproape 5 ori
mai ridicat dacă părintele biologic a decedat din cauza unei infecţii severe până
la 50 de ani .
 Predispoziţie4


 Cercetări genetice au identificat factori asociaţi cu risc ridicat de infecţie
şi de mortalitate prin sepsis;

 Majoritatea trăsăturilor genetice asociate cu infecţie severă sunt asociate

cu defecte ale răspunsului imun înnăscut.

 Genele care codifică răspunsul imun ereditar sunt cele mai polimorfe din
genomul uman.
 Studii pe cohorte de pacienţi septici au arătat că polimorfismul
nucleotidic care alterează genele reglatoare ale răspunsului imun ereditar
se asociază cu susceptibilitatea modificată la sepsis şi cu risc crescut de
deces în caz de sepsis.

 Concluzie la P redispoziție


Opal Steven în articolul”PIRO as new conceptual
framework to understand Sepsis”,

“NU EXISTĂ pacient care ARE sepsis sever fără să aiba

vreo predispoziţie”
 I nfecția


 Similar componentei T din clasificarea TNM care descrie partea tratabilă
chirurgical, componenta I descrie partea procesului septic ce răspunde la
tratamentele anti-infecţioase.
 Microorganismul implicat, originea şi extensia infecţiei au un impact
semnificativ asupra prognosticului
 . Un alt factor cu impact semnificativ aparţinând componentei I, este sursa
infecției și originea infecției
 Sursa poate fi : -nosocomială
-comunitară

 Originea : -pulmonară,
-abdominală
-sistemul nervos central, are o mortalitate mai ridicată
faţă de cel cu origine urinară sau în ţesuturile moi.
 Prognosticul
 Etiologiei infecţiei,

 Virulenţa
 Dimensiunea dozei infectante, influenţează prognosticul în pneumonia
pneumococică. Ex:pacienţii cu ≥103 copii ADN/ml de Streptococcus pneumoniae în sânge au un
risc mai crescut de şoc septic şi mortalitate mai mare
 Sensibilitatea la terapia antinfecţioasă;
-infecţia cu Pseudomonas spp. s-a asociat ca factor independent cu
mortalitatea ridicată în terapie intensivă.
-Infecţiile cu bacterii aerobe Gram negativ sau cu Candida spp s-au asociat
cu o mortalitate ridicată, incidenţa sepsisului cu Candida spp fiind în
creştere.
Bacteriemia primară nozocomială dintr-un dispozitiv intravascular
contaminat are un prognostic mai bun comparativ cu bacteriemia secundară
cu originea într-un focar primar demonstrabil;Ex:
 
 Virulenţa agenţilor patogeni şi dimensiunea dozei infectante,
influenţează prognosticul în pneumonia pneumococică.
 Astfel, pacienţii cu ≥103 copii ADN/ml de Streptococcus pneumoniae
în sânge au avut un risc mai crescut de şoc septic şi mortalitate mai
mare
 În studii anterioare era susținut că sepsisul sever este în legătură cu
întârzierea terapiei
sau
cu un răspuns inflamator exagerat al gazdei,
 Un studiu din 2008 (Lisboa et al) demonstrează că există o corelaţie
între încărcătura bacteriană (măsurată prin aspirat traheal cantitativ) şi
proteina C reactivă în ser (CRP), ca marker al răspunsului inflamator
sistemic
 R aspunsul imun


 Evoluția sepsisului este dată de răspunsul gazdei la infecţie, un răspuns
complex şi foarte dificil de descris.
 Caracterizat prin semne şi simptome caracteristice (temperatură, puls,
tensiune arterială, frecvenţă respiratorie)
şi prin creșterea valorilor unor biomarkeri (Procalcitonina,
CRP, IL-6).

Răspunsul inflamator imun cauzat de infecţie este normal şi necesar, şi că

întreruperea acestui răspuns în orice punct poate genera mai mult rău decât
bine;
Faza iniţială hiperinflamatorie este rapid înlocuită cu un status hipoinflamator,
răspunsul gazdei variind nu doar între pacienţi, ci şi la acelaşi pacient de-a
lungul evoluţiei bolii;

Insuficienţa funcţiei imune este cheia înţelegerii fiziopatologiei bolnavului

critic şi poate fi considerată o altă insuficienţă de organ!!!
 (O)Disfuncția de organ

 Prin analogie cu stadializarea TNM, prezenţa disfuncţiei
de organ în sepsis este similară metastazării în cancer,
fiind un determinant important al prognosticului

 Disfuncţia de organ este un proces continuu, progresiv, de

la alterare moderată la insuficienţă de organ;

 Apariţia disfuncţiei de organ este consecinţa activării

răspunsului inflamator, şi, în ciuda potenţialului de
reversibilitate, poate fi evenimentul care precede decesul;
 
 Ameliorarea precoce, a funcţiilor cardiovasculară, renală sau respiratorie, s-a
asociat puternic cu supravieţuirea;

 Numărul disfuncţiilor de organ influenţează supravieţuirea, sepsisul sever cu

două sau mai multe disfuncţii progresive de organ are o mortalitate mult mai
ridicată ;

 Severitatea disfuncţiei de organ poate fi utilă în stadializarea terapeutică;

 Administrarea precoce a antibioterapiei adecvate are beneficii ridicate la

pacienţii fără disfuncţie de organ în momentul administrării.

 Antibioterapia la pacienţii cu disfuncţie de organ avansată este fără beneficii

vizibile;
 
 Are două faze distincte:
A) Faza vasoconstrictivă, caracterizată prin scăderea debitului
bătaie și creșterea rezistenței periferice;
B) Faza vasodilatativă, caracterizată prin scăderea rezistenței
periferice și creșterea debitului bătaie;
factorii care duc la inducerea vasodilatației sunt:
-scăderea raspunsului la catecolamine, prin diminuarea
sensitivității mușcilor netezi din pereții vaselor periferice față de
efectul constrictor al catecolaminelor,
-creșterea producției de adrenalină care are efect vasodilatator
și crește perfuzia renală și inhibă secreția de aldosteron;
-crește producția de bradikinină care mărește permeabilitatea
capilară
 
 Menținerea hipoperfuziei combinată cu răspunsul inflamator poate
cauza leziuni celuare cu apariția “insuficienței de organ”;
 Mecanismele esențiale perturbate sunt de la alterarea
permeabilității membranelor celulare pînă la perturbarea funcțiilor
mitocondriilor;
 Hipoperfuzia –hipoxie celulară- metabolism glucidic anaerob-
acumulare acid lactic, ioni de hidrogen și radicalii fosfat.
 Pompa de sodiu și calciu, dependentă de energie, are ca efect
scaderea potasiului intracelular, creșterea sodiului, calciului și apei.
 Aceste tulburări biochimice duc la hiperinflație hidrică celulară cu
balonizarea celulelor, în final,apariția edemului tisular .
 Manifestări clinice
 1) nervoase și neuroendocrine:
 de la confuzie pînă la
-anomali ale funcției cognitive,
diferite grade de comă, însoțite sau nu de pareze, paralizii ale
nervilor cranieni sau spinali;
2)afectarea axei hipotalamo-hipopfizo-corticosuprarenaliană;
Activarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliană, din
cadrul reacției sistemice postagresive, este esențială pentru
supraviețuire!
Experiențe pe animale suprarenalectomizate, precum și
observațiile făcute pe pacienți cu infecții care produc hemoragii
sau necroze ale corticosuprarenalei ( Mn, BK, CMV, H.cps), nu
supraviețuiesc.
3)Semne și simptome ale insuficienței de organ;
 3)Semne și simptome ale
insuficienței de organ;

 Pulmonare: hiperventilație sau hipoventilație, cianoză, tahipnee,
bradipnee, hipoxie arterială, hipercapnie, determinate de diferite
mecanisme prin care se modifică perneabilitatea barierei
alveolocapilare;
 Renale: oligo-anurie, retentie azotată, creatinina și ureea crescute;
 Gastrointestinale :datorită hipoperfuziei, stazei prelungite și
ileusului hemodinamic generat de hiponatremie și hiperpotasemie
se produc leziuni ale mucoasei digestive, gastrice sau intestinale, se
creaza premizele invaziei bacteriene care traversează peretele
intestinal invadează gg limfatici și sîngele.
 Hepatice :colestază, icter, hepatocitoliză;
 cutaneomucoase :leziuni cutanate care uneori pot sugera etiologia:
peteșii, pustule, celulită,(Staf, Mn, C. albicans, HSV)
 Diagnostic

 1)epidemiologic
 2)clinic
 3)paraclinic
 4)Laborator:hematologie
-biochimie
-virusologie
-bacteriologie
-parazitologie
-micologie
 Diagnostic diferențial
 Numeroase noninfecțioase: 
 arsuri,
 traumatisme,
 insuf endocrine,
 pancreatită,
 embolism pulmonar
 , disecție sau ruptură de anevrism de aortă,
 infarctul miocardic,
 tamponadă cardiacă,
 hemoragii oculte
 Tratament
medicamentos 100% I.V.



Numeroase studii au concluzionat ca tratamentul antimicrobian precoce creste rata supraviețuirii
Tratamentul antibacterian empiric:
 1)infecția comunitara cu localizare pulmonară :
ETIOLOGIE POSIBILĂ:
-pneumococ
-Haemophilus influenzae -Legionella
(Klebsiela) -Chlamidia -Escherichia coli
-Bacteroides fragilis -Streptococcus pyogenes -
Staphylococcus aureus -E. coli -
Enterobacter specie
-Proteus specie -Enterococci
-Neisseria meningitidis -Listeria
monocytogenes
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIMĂ INTENȚIE: Moxifloxacin 400mg/zi +cefotaxime or ceftriaxone 2gx2/zi
2)infecție pulmonară nozocomială severă cu BGr-: Imipenem cilastatin0,5gx4/zi sau
Meronem1gx3/zi sau
Cefepim1-2gx3/zi
 
 2)infecție acută abdominală, comunitară:
E. coli
Bacteroides fragilis
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIMĂ INTENȚIE:
Imipenem-cilastatin 0,5gx4/zi sau
Meropenem 1gx3/zi sau
Piperacillin-tazobactam 3,375gx4/zi ±
Gentamicină 7mg/kgc/zi
Infecție nozocomială abdominală:
BG-aerobi sau Bg+ anaerobi
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIMĂ INTENȚIE:
 
 3)Infecții comunitare cutanate cu:
Stafilococ
Streptococ
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIMĂ INTENȚIE:
Vancomicină 15mg/kgcx2/zi sau
Imipenem-cilastatin 0,5gx4/zi sau
Meropenem 1gx3/zi
infecții cutanate nozocomiale cu:
Stafilococ MRSA

TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIMĂ INTENȚIE:

Vancomicină 15mg/kgcx2/zi sau
Imipenem-cilastatin 0,5gx4/zi sau
Meropenem 1gx3/zi
 
 4)infecție urinară comunitară cu:
E.coli
Klebsiella
Enterobacter
Proteus
Enterococ
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIMĂ INTENȚIE:
Ciprofloxacina 400mgx2/zi sau
Levofloxacina750mg/zi
infecție nozocomială cu:BG- aerobi,
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIMĂ INTENȚIE:
Vancomicină 15mg/kgcx2/zi +Imipenem-cilastatin 0,5gx4/zi
sau
Meropenem 1gx3/zi, sau
Cefepim 1-2 gx3/zi
 
 5)infecție meningeană comunitară cu:
Pneumococ
Meningococ
H. Influenzae
Listeria monocitogenes
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIMĂ INTENȚIE:
Vancomicină 15mg/kgcx2/ zi
+
Ampicilină 100-400mg/kgcx4/zi sau Ceftriaxona2g/zi sau Cefepim1-
2g/zi

Infecție nozocomială cu:

BG- aerobi
Stafilococ
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIMĂ INTENȚIE:
Vancomicină15mg/kgcx2/zi+ Cefepim1-2g/zi
 Tratament chirurgical

 Ori de cîte ori este necesar pentru:
-drenajul unor colecții, abcese, articulare ,
cerebrale, ale părților moi etc
-infecții intraabdominale (colecistite, diverticulite)
-endocardită
-osteomielită
-amigdalite, sinuzite, otite, mastoidite
 Atitudinea
multidisciplinară

 1) așezarea într-o incintă spațioasă care să aibă toate cele necesare abordării
multidisciplinare;
 Aproape simultan trebuiesc efectuate următoarele:
 a)poziționarea cu capul în hiperextensie
 b)eliberarea cailor respiratorii
 c)administrarea de oxigen
 d)montarea cît mai multor catetere(2,3,4)
 e)recoltarea produselor patologice pentru laborator

 f) monitorizarea funcțiilor vitale (FR, AV, TA, EKG, ScVO2,)

ScVO2=saturația cu O2 a sîngelui venos, marker de difuzibilitate a oxigenului
în țesuturi,; o valoare mai mică de 70% a ScVO2, indică o perfuzie scăzută-
metabolism în anaerobioză!
 g)administrarea fluidelor I.V. pentru menținerea TA>>60mmHg
 h) administrare de Dopamina 5micrograme/kg/min
 Alte terapii

 Hidrocortizon 10 mg/kgc/zi
 Vasopresina
 Neutralizarea endotoxinelor bacteriene
 Anticoagulante
 Antiinflamatorii
 Simptomatice ( anti-piretice, emetice, convulsivante etc)
 Prevenirea infecțiilor secundare nozocomiale,
 Tratamentul specific al dezechilibrelor (metabolice, acido-
bazice, hidroelectrolitice),
 Terapie nutrițională (asigurarea tuturor nevoilor
energetice, pe cale parenterală)
 Prognostic

 Sepsisul sever se asociază cu o rată a fatalității de 30-50%;
 Evaluarea prognosticului cu ajutorul scorului APACHE II:
1)PaO2
2)Temperatura (rectal)
3)Tensiunea arterială,
4)pH arterial,
5)AV,
6)FR
7)Natremia,
8)Kaliemia,
9)Creatinina serică,
10)Hematocrit,
11)Număr Leucocite,
12)Scorul Glasgow
 Scorul Glasgow

Ochii: Vorbirea : Motilitate :
NU deschide =1 scoate sunete nu se miscă
D st durerosi =2 incoerent sd decerebrare
D st verbali =3 rostește cuv inadecvate poziții
antalgice
D spontan =4 confuz nu reacționează
N/A =5 Orientat T-S răsp la comenzi
N/A =6 N/A








