HIV/AIDS

Retrovirusuri
• 1911 - Peyton Rous descoperă virusul
sarcomului la păsări (ulterior denumit
virusul sarcomului Rous); premiul Nobel 60
de ani mai tîrziu.
• Ulterior este descoperită RT: Temin şi
Mizutani, în 1970, simultan cu Baltimore.
 Clasificare
• După implicaţii clinice:
• Oncovirinae (grupează virusuri oncogene dar şi
neoncogene); HTLV I şi HTLV II; mai fac parte:
Bovine Lukemia Viruses (BLV) şi Simian T
cells leukemia viruses (STLV);
• Lentivirinae: grupează agenţi ai unor afecţiuni
lent degenerative ale SNC (aici este inclus
HIV1 şi HIV2 dar şi SIV – simian
immunodeficiency virus);
• Spumavirinae: produc infecţii persistente
asimptomatice
 Clasificare
• După particularităţile de replicare: v.
oncogene rapide şi lente;
• După prezenţa receptorilor membranari la
suprafaţa celulei ţinta:
• Ecotrope: se replică numai în celule speciei de
la care au fost izolate
• Xenotrope: se replică numai în celule altei
specii decît cea originară
• Amfotrope: se replică în celulele speciilor
homo- şi heterologe.
 Istoric
• Primele cazuri de SIDA au fost descrise în 1981 în
SUA fiind asociate cu infecţiile severe cu
oportunişti, şi anume pneumonia cu Pneumocystis
carinii, infecţii care indicau alterarea profundă a
imunităţii celulare în absenţa altor cauze.
• Cînd sindromul a fost asociat cu virusul
imunodeficienţei umane (HIV: Human
Immunodeficiency Virus) a devenit clar că
infecţiile severe cu oportunişti şi neoplasmele rare
reprezintă stadii terminale ale bolii.
 Pandemia HIV/SIDA
• dec 1996: 22.6 mil (HIV + SIDA) (42% femei şi
830.000 copii)
• 36.1 mil infectaţi (la finele 2000, dintre care 5.3
mil infectaţi în acest an);
• la 25.11. 2000: 2.312.860 – persoane cu SIDA
• decese de la începutul pandemiei: 21.8 mil (3 mil
doar în 2000)
• Romania: peste 9000 de infectaţi (dintre care
“doar” 1000 sunt adulţi, restul copii!!!).
 Pandemia HIV/SIDA
• Decembrie 2002 : 42 mil
- 38.6 mil adulti (19.2 femei)
- 3.2 copii < 15 ani.
- In 2002 - 5 mil cazuri noi.
- Numar decese in 2002: 3.1 mil
- Nov. 2002: cazuri SIDA - 2.822.111
 Pandemia HIV/SIDA
• Decembrie 2003– 40 mil cazuri
• 3 mil decese in 2003 (dintre care 250.000
copii)
• 2/3 dintre decese – Africa sub-Sahariana.
 Romania
• Martie 2000: 6089 SIDA
• Iunie 2003:
- 5722 HIV infectati (4414 copii)
- 8250 cazuri SIDA
- TOTAL: 13972 cazuri
- Tratament: 5232
HIV - ME
HIV - ME (detaliu)
 Taxonomie
• Familia Retroviridae
• Genul Lentivirinae.
• Retrovirusurile sunt virusuri ARN cu
polaritate pozitivă, învelite, care prezintă o
RT (sintetizează ADN pe matriţă ARN).
Revestranscripţia este un fenomen unic în
biologie (ADN este de regulă decriptat prin
transcriere enzimatică în ARN).
 Structura
• Virion sferic, de 80 - 130 nm cu un
• miez sub formă de con.
• Are simetrie icosaedrică şi 72 de spicului externi
formaţi din proteinele majore ale învelişului viral:
gp 120 şi gp transmembranară 41 (cu g.m. de
41000 Da)
• Virionul are un strat bilipidic presărat cu proteine
ale gazdei (ex: antigene MHC de clasa I şi II)
obţinute prin “înmugurirea” virusului.
 Structura
• Matricea proteică, aşezată între înveliş şi
miez (“core”) este alcătuită din proteina de
• membrană (p 17) dar conţine şi protează
virală.
HIV - schematic
 Structura
• Miezul central este format din 2 molecule
ARN şi proteine:
• proteina majoră internă (p 24);
• proteina internă asociată ARN-ului (p 15)
care este disociată în cele două subunităţi:
• p9 şi p 7.
• Miezul mai conţine şi enzimele virale: RT
şi integraza.
 Structura
• Mantaua nucleocapsidei este formată în cea
mai mare parte din polipeptidul fosforilat
p24 (proteina internă majoră);
• proteina internă p17 este asociată cu
suprafaţa internă a stratului bilipidic,
servind la stabilizarea componentelor
externe şi interne a miezului.
 Tipuri
• HIV există sub forma a 2 tipuri: HIV1 şi
HIV2, care diferă prin secvenţele genomice
(peste 50% diferenţe).
HIV - schematic
 Genomul şi funcţiile genelor
structurale şi nestructurale
• HIV conţine un genom diploid alcătuit din 2
molecule de ARN identice cu polaritate (+),
asamblate printr-o legătură de hidrogen
(70S).
• Genomul (de aprox 9.7 kbaze) este flancat
de 2 secvenţe repetitive LTR (Long
Terminal Repeats) cu rol în integrarea HIV
şi transcripţie.
HIV 1 genomul schematic
 Organizarea genomului
• Genomul conţine gene care codifică proteinele
structurale (gag, pol şi env în acestă ordine
dinspre capătul 5’) comune pentru toate
retrovirusurile.
• Gena gag (grup antigenic) codifică sinteza
proteinelor de miez (p24, p17, p7);
• gena pol (polimeraza): sinteza enzimelor (p66/51,
p32, p11;
• gena env (envelope) codifică sinteza proteinelor
de învelis (precursorul gp120 şi gp41 este gp160).
 Gene reglatorii
• tat: important activator transcripţional;
• rev: regulator al expresiei genelor
structurale deci activator al producţiei de
virus;
• nef: factor de reglare negativă a producţiei
de virus
 Gene de maturare
• Neesenţiale in vitro în culturi de celule dar
importante in vivo:
• vif: promotor al infectivităţii virusului;
• vpr: slab activator transcripţional ; unii
autori nu confirmă acest rol
• vpu: creşte proporţia particulelor virale
extracelulare.
HIV schematic
HIV1 genomul şi virionul matur
HIV 1 genomul schematic
 Clasificare:
• HIV1 este împărţit în trei grupuri:
• M (major) cu 10 subtipuri (de la A la J); în
Romania predomină tipul F (probabil
importat din Brazilia); în Europa de Vest şi
SUA, tipul B, iar în Asia tipul E.
• O (outlier - deviat) – doar 300 de pacienţi
în lume; iniţial izolat în Camerun;
• N (non-M- non-O)
HIV1 şi HIV2 genom
(comparativ)
 HIV2
• HIV2 , asemănător în proporţie de 80% cu
SIV (Simian Immunodeficiency Virus);
• izolat mai tîrziu (1986) din Africa de Vest,
prezintă omologii genetice cu HIV1 de 50%
(seamănă mai mult cu SIV decît cu HIV1).
 Diferenţe între HIV1 şi HIV2:

• epidemiologic: HIV1 este răspîndit în toată

lumea iar HIV2 doar în Africa de Vest;
• originea: HIV2 derivă de la mangabeu
(sooty mangabey) iar HIV1 de la
cimpanzeu
• HIV2 nu are gena vpu ci vpx.
 Diferenţe între HIV 1 şi HIV2:

• patogenetic: HIV1 este mai virulent,

inducînd SIDA într-un interval de timp de
aproximativ doua ori mai scurt;
• terapeutic: HIV2 este natural rezistent la
inhibitorii non-nucleozidici de RT-ază.
 Tropism celular
• In principal limfocite T (CD4 pozitive)
• Altele: limfocite B, M, cel NK,
megacariocite, celule dentritice,
promielocite, celule stem, celule timice
epiteliale, celule dentritice foliculare, etc.
HIV - tropism celular
 Tropismul celular
• Variază în funcţie de tipul infecţiei: primară
sau tardivă:
• In infecţia primară predomină tulpinile cu
tropism pentru M (macrofagotrope sau M-
trope) şi nesinciţizante;
• ele utilizează pentru ataşare coreceptorul
pentru beta-chemochine (CCR5)
 Tropismul celular
• In infecţia tardivă tulpinile au tropism
pentru limfocite T (T-trope) şi sunt
sinciţizante.
• Nu sunt influenţate de beta-chemochine;
• utilizează drept coreceptor fuzina
(CXCR4).
Activarea limfocitelor B
HIV - tropism celular
 Replicarea
• Atasare la receptori CD4 (limf T helper si M)
• Interacţiunea între domeniul de fuziune ale
HIV (gp41) cu receptorul de fuziune al celulei
gazdă (este o fuziune dependentă de pH-ul
membranei celulei gazdă);
• Situsul de fixare la molecula CD4 se află în
regiunea conservată a gp120.
HIV ataşare-penetrare
HIV ataşare-penetrare
 Replicarea
• ARN, rol de matrita – RT – DNA mc –
DNA d.c.
• DNA proviral – transportat la nucleu –
integrat in nucleul gazdei (proces controlat
de integraza virala).
• Limf T in repaus nu replica virus.
HIV forma imatură (schematic)
 Replicarea
• In limf T activate, factorii transcriptionali
de activare (ex citokinele) pot declansa
replicarea virala prin intermediul
secventelor care interactioneaza cu LTR.
• Activarea unei infectii latente: co-infectia
cu alte virusuri (VCM, VH 6, 7, 8, VEB,
HTLV).
HIV - replicarea (schematic)
HIV - replicare (schematic)
 Replicare
• Integrarea DNA – infectie lenta.
• Transcriptia genomului viral in ARNm se
realizeaza printr-o polimeraza a gazdei.
• Primii ARNm transcrisi codifica genele
reglatoare tat, rev si nef.
• 2 tipuri de ARNm dicteaza sinteza
proteinelor structurale.
HIV - replicare
HIV - replicare
HIV - ataşare
HIV - ataşare
HIV - invazie
Celule care au reprodus HIV
 Replicarea
• La sfarsitul replicarii, virusurile sunt
eliberate prin inmugurire, imature.
• Maturarea extracelulara este realizata de
catre proteaza virala.
HIV - replicare
HIV forma matură (schematic)
HIV forma matură (schematic)
 Rezistenta la agenti fizico-chimici

• Suspensii > 10 5 unitati infectante HIV,

dupa 10 minute, sunt imediat distruse de:
- Etanol 50%
- Isopropanol 30%
- Lizol 0.5%
- Peroxid de hidrogen 0.3%
- Hipoclorit de sodiu 0.5%
 Rezistenta la agenti fizico-chimici

• Poate fi inactivat in 30 min la 56º C, caldura

umeda, chiar in prezenta serului uman
(10%);
• Este protejat de materialul proteic uscat.
 Patogenie
• Transmitere pe cale parenterala,
sexuala, mama- fat.
• Infectie primara:
- Simptome ale perioadei acute:
limfadenopatie, rash macular, febră,
mialgii, artralgii, cefalee, diaree,
disfagie şi manifestări neurologice.
 Patogenie
- Perioada infectiei asimptomatice – 10
ani (50% dintre indivizi); exceptii:
forme rapid evolutive si
“supravietuitorii de lunga durata”
- Unii pacienti prezinta limfadenopatie
persistenta generalizata
• SIDA
 Infectia primara
• Atasare via CD4 in principal limfocite T
• Replicare activa
• Viremie decelabila dupa 8 – 12 saptamini
• Limf T scad de la 1200 – 1000 la 500/μL
• Ac: detectabili dupa 1- 3 luni; in paralel
viremia scade, afectand doar 10 3 – 10 4
celule iar limf T4 tind sa se normalizeze.
 Variatia antigenica
• Raspunsul in Ac eficient
• Variatia antigenica a gp120 – eludeaza
imunitatea
• Persistenta virusului la nivelul limfocitelor
(unde replicarea continua)
• Evolutia bolii influentata de echilibrul
dintre factorii inductori endogeni si
exogeni.
Mecanisme patogenetice în HIV
infecţie
HIV - patogenie
 Inductori exogeni
• Activarea limfocitelor prin infectiile cu
oportunisti determina activarea limfocitelor,
respectiv replicarea activa a HIV.
• Activatori eficienti: infectiile cu M.
tuberculosis, vaccinarile (contraindicate mai
ales vaccinarile cu germeni vii atenuati).
 Factori inductori endogeni
• Citokinele proinflamatorii: TNFα, IL- 6,
IL- 1β.
 Factori supresori
• Limf CD8 si M – surse de factori supresori
• Probabil β-chemokinele au rol inhibitor.
HIV infecţie - clinica
HIV - istoria naturală a infecţiei
HIV - markeri virologici şi
imunologici
HIV - markeri virologici şi
imunologici
HIV - evoluţia clinică şi a markerilor
virologici şi imunologici
Infecţii asociate imunodeficienţei
induse de HIV
 Simptome clinice predictive pentru
progresia spre SIDA:

• infecţie persistentă cu herpes zoster;

• candidoză orală;
• leukoplazie păroasă;
• simptome constituţionale: pierdere în
greutate, oboseală, transpiraţii nocturne,
diaree persistentă.
 Tablou clinic
• Unele dintre aceste sindroame au fost descrise în
cadrul ARC: AIDS related complex.
• Infecţia cu herpes-zoster este un semn precoce de
progresie, candidoza şi leukoplazia apar ceva mai
tîrziu iar semnele constituţionale persistente sînt
foarte preţioase pentru a indica progresia spre
SIDA.
• Limfadenopatia generalizată persistentă , care
apare frecvent în timpul infecţiei se consideră
predictivă pentru progresia spre SIDA la
homosexuali.
 Simptome predictive
• Recent CDC Atlanta a extins lista
simptomelor predictive pentru evoluţia spre
SIDA incluzîndu-le şi pe cele observate la
femei:
• candidoza vulvo-vaginală;
• displazie cervicală moderată sau severă;
• boli inflamatorii pelvine.
 SIDA
• Numar CD 4< 200/μL
• Ac antip24 – dispar
• Reaparitia Ag p24
• Infectii cu oportunisti/cancere
 Infectii cu oportunisti
• Boli şi simptome definitorii pentru SIDA
sînt: sarcomul Kaposi, pneumonia cu P.
carinii, diaree cronică (frecvent determinată
de criptosporidii) meningită cu
Criptosporidium, toxoplasmoză,
encefalopatie şi demenţă, retinită cu CMV,
candidoză esofagiană, carcinom ano-rectal,
limfoame cu limfocite B.
 Criterii CDC - 1993
• Din 1993 această listă a fost extinsă şi include şi
alte condiţii clinice:
• tuberculoză pulmonară, pneumonii recurente şi
cancerul cervical invaziv.
• In plus, clasificarea CDC include şi pacienţii
asimptomatici adolescenţi şi adulţi care au
limfocitele CD4 < 200 /μl sau, în procente (mai
corect estimat după procentul CD4) sub 14%.
Sarcom Kaposi
Sarcom Kaposi - cutanat
Sarcom Kaposi - forma severă
Cancer cu celule scuamoase
Retinită cu VCM
Corioretinită (toxoplasmoză)
Conjunctivită (sarcom Kaposi -
vasculariuaţie violacee)
Herpes (vechi de o lună)
Leucoplazie “păroasă”- celule vacuolare şi
asocierea infecţiei cu VEB
 Diagnostic
• Diagnostic serologic
- Teste rapide (pe memnbrana, tip Immuno dot sau latex-
aglutinare)
- ELISA
- Confirmare (WB, IF)

• Diagnostic direct:
- Izolarea HIV (prin cocultivare)
- PCR (detectare de ADN proviral in limfocite sau
evidentierea de ARN plasmatic).
- Ag p 24 (ELISA)
 Produse patologice
• Sange integral (ser sau plasma)
• Altele: LCR, saliva, secretii vaginale, probe
biopsice, lapte, urina, etc.
• Congelarea probelor: - 30 – 70º C
• Izolarea de virus impune conservarea in
azot lichid.
 Diagnostic serologic
• Teste rapide tip screening efectuate prin
aglutinare: teste de latex aglutinare: bile de
latex coafate cu antigene obţinute sintetic.
Se testează sînge integral sau ser pe un
suport al trusei.
• După cîteva minute rezultatul testului este
evaluat, comparativ cu martorul (-) al trusei.
• Teste pe membrana (principiu asemanator
ELISA)
 Teste rapide
• Avantaje: uşor de realizat şi fără echipament
electric;
• Dezavantaj: sensibilitatea metodei variază în
limite foarte largi: între 71 şi 99% , iar
specificitatea sa variază între 93 şi 99%.
• In plus, rezultatele (+) sau (-) diferă în medie cu
20%, diferenţa explicată prin dificulatea de
interpretare a probelor “slab pozitive”.
• De aici rezultă si obligativitatea confirmării prin
ELISA.
HIV diagnostic (teste rapide)
Teste pe membrana: in paralel, HIV
si VHC
 ELISA
• Indirect sau competitiv
• Rez. fals (-) se obţin
• cînd testul se efectuează înaintea
seroconversiei
• la pacienţi imunosupresaţi;
• şi uneori, tardiv în stadiul de SIDA.
• In plus, unele teste imaginate ptr a detecta
anti-HIV1 nu pot detecta şi anti-HIV2.
 ELISA
• Rezultate eronate care ridica probleme
clinicienilor sînt generate de unele grupe de
pacienţi: hemodializaţi, boli autoimune,
mielom multiplu, hemofilicii.
• Se mai adaugă surse de eroare ce ţin de cel
ce execută testul sau variaţii în sensibilitatea
şi specificitatea truselor.
ELISA - schematic
ELISA
ELISA - Ag p 24
 Western Blot
• Proteinele virale (antigenele) sînt separate prin
electroforeză în gel de poliacrilamidă şi apoi
transferate pe benzi de nitroceluloză ce vor
reprezenta faza fixă la care vor adera anticorpii
eventual prezenţi în probă.
• Astfel obţinem profilul serologic complet , pe
categorii de anticorpi fată de structuri antigenice
diferite (ale genelor : gag, env şi pol) scăzînd
riscul rezultatelor fals pozitive (care se reduce la
0.05%).
HIV - Western Blot
HIV -WB
HIV WB
HIV -WB
HIV - WB
WB - criterii de interpretare
HIV - criterii interpretare
 Criterii de interpretare WB
• EX: 2 categorii de Ac (env) +/- gag +/- pol
• O singura categorie de Ac –
“indeterminat”
• Se apeleaza la o noua testare sau /si IF
• Daca IF nu clarifica rezultatul se
apeleaza la PCR.
HIV- WB
HIV - IF
Polymerase chain reaction (PCR)
• Calitativ: initial (mai sensibil decit testul
cantitativ)
• Cantitativ: monitorizarea terapiei
HIV - PCR
HIV - PCR
 Markeri pentru aprecierea
prognosticului
• Viremia (“incarcatura plasmatica”)
• Valoarea CD4
• Prezenta Ag p 24 sau Ac anti-p24
 Alti markeri utili
• Β2 microglobulina
• neopterina
Nivel CD 4, comparatativ viremia
 Terapie
• Analogi nucleozidici (inhibitori de RT):
- Zidovudina (AZT)
- Didanozina (ddI)
- Zalcitabina (ddc)
- Stavudina (d4T)
- Intarzie dezvoltarea infectiilor cu
oportunisti si prelungesc supravietuirea.
 Analogi nucleozidici
• Eficienta relativ scazuta; se adminstreaza
asociat pentru a creste eficienta si, mai ales,
pentru a preveni selectia de tulpini
rezistente.
• Toxice (neutropenie, anemie, mielopatie –
zidovudina; pancreatita – didanozina;
neutropenie periferica: zalcitabina,
stavudina).
 Alte antiretrovirale
• Inhibitori noncompetitivi de RT:
nevirapina, delavirdina (activi pe HIV1 dar
nu si asupra HIV2)
• Inhibitori de proteaza: saquinavir,
indinavir, ritonavir (peptide sintetice,
inhibititori competitivi pentru proteaza
HIV, inhibând procesarea poliproteinelor;
astfel celula gazdă acumulează precursori
neclivaţi de poliproteină gag, care sunt
toxici).
Replicarea HIV ţinte terapeutice
Tratament - “ţinte”
 Principiile terapiei
• Se incepe când CD4 sunt 500 /μL
• Eficienta terapiei: functie de numarul CD4,
absenta Ag p24, nivelul scazut al viremiei.
• Rezistenta la antiretrovirale: scad CD4,
scaderea in greutate, semnele constitutive
caracteristice SIDA, infectiile cu
oportunisti.
 Principiile terapiei
• Adminstrarea zidovudinei la gravide (sapt
14 – 34) scade riscul transmiterii
transplacentare.
Pandemia HIV
 Epidemiologie
• Transmitere: ca la VHB (parenteral, sexual,
mamă-făt).
• Risc crescut: de la barbat la femeie
(prezenta unor co-infectii ce determina
leziuni ale colului); contact anal
• Risc prin ace contaminate: 1/250
• Mamă – făt: 30 – 50%.
 Grupe de risc
• Femei: 1985: 7%; 1994: 13%; 2002: 49.7%
• Creste in acest fel si numarul de cazuri la
copii!!!
• Femeile se prezinta mai tarziu la medic (ar
rezulta evolutia mai rapida la femei spre
SIDA; fals)
• Complicatii ginecologice (prin infectii
asociate).
 Profilaxia
• Nu exista vaccin
• Nu exista chimioprofilaxie eficienta
• Masuri nespecifice: sex protejat, obiecte
personale de toaleta, controlul serologic
anterior sarcinii, etc.
• Educatie sanitara