Traumatismele capsuloligamentare închise

Sunt traumatisme articulare accidentale şi se datorează forţelor divergente la care

este supus în timpul traumatismului, aparatul capsuloligamentar. Aceste forţe
divergente tind să îndepărteze epifizele osoase determinând distensii, rupturi, sau
smulgeri capsuloligamentare. În funcţie de păstrarea, sau nu, a raporturilor
anatomice normale între capetele articulare, vorbim de :
 Entorse
 Luxaţii.

Entorsele sunt leziuni traumatice care se produc sub acţiunea unor

forţe divergente fără a modifica raportul anatomic normal dintre
suprafeţele osoase articulare.

La baza entorsei stă:

A) leziunea ligamentară (elongaţie, ruptură parţială sau totală, dezinserţie) la

care se pot asocia :
- leziuni osoase (fracturi parcelare prin smulgeri);
- leziuni capsulare şi sinoviale (rupturi în zonele de aderenţă a
ligamentului.
 În toate entorsele împreună cu leziunile articulare se produc şi :
 
B) leziuni extraarticulare de părţi moi (muşchi, nervi, vase, ţesut
celular subcutanat).

Rupturile vasculare explică parţial edemul periarticular şi echimozele superficiale.

După Leriche cel de-al doilea aspect caracteristic pentru entorsă îl constituie
tulburările vasomotorii pe fondul reflex simpatic, determinând:
durere,
hipertermie locală,
contractură
hipotrofie musculară (în timp).

Clasificare După mecanismul de producere se recunosc 2 tipuri de entorse:

a) entorse produse direct, prin acţiunea agentului traumatic la nivelul

articulaţiei
b) entorse produse indirect, prin acţiunea agentului traumatic la
distanţă de articulaţie şi transmiterea forţei ce tinde să îndepărteze
capetele osoase articulare prin pârghia musculoscheletală
 În producerea entorselor se recunosc:

• factori favorizanţi de ordin local (laxitate articulară după traumatisme

anterioare, hipotrofii musculare)
• factori favorizanţi de ordin general (oboseală, tulburări endocrine,
temperatura scăzută a mediului extern).

Ca localizare, în ordinea frecvenţei, întâlnim entorse de:

gleznă,
genunchi,
pumn,
police,
deget,
cot.

b) După modificările anatomopatologice şi stabilitatea

articulaţiei afectată (în funcţie de gravitatea leziunilor), se
deosebesc:
Entorsa de gradul I (entorsa uşoară) caracterizată prin
întinderi ligamentare cu eventuale leziuni microscopice:
examen radiologic normal şi stabilitate articulară păstrată.
 Entorsa de gradul II (entorsa de gravitate medie) caracterizată de ruperea
parţială a ligamentelor şi diminuarea stabilităţii articulaţiei. Examenul
radiologic făcut la amplitudinea maximă a mişcării pe care s-a produs
entorsa poate evidenţia o lărgire a spaţiului articular.

Entorsa de gradul III (entorsa gravă) se caracterizează de ruperea completă

a ligamentelor, sau chiar smulgerea inserţiei lor osoase cu fracturi
parcelare, stabilitatea articulaţiei fiind compromisă. La examenul
radiologic se observă lărgirea semnificativă a spaţiului articular în mişcarea
forţată şi eventuale fragmente osoase intraarticular.

Diagnostic Anamneza
Examenul clinic Simptomele şi semnele obişnuite sunt:
Examenul radiologic Durerea,
Tumefierea articulară
Impotenţa funcţională
 
Amploarea tumefierii datorată edemului periarticular şi acumulării de lichid intraarticular
depinde de gravitatea entorsei:
 
entorsele de gradul I au de regulă aspect aproape normal;
în entorsele de gradul II tumefierea este prezentă şi şterge contururile osoase;
în entorsa de gradul III tumefierea este importantă şi se datorează în primul rând hemartrozei
posttraumatice.
 Impotenţa funcţională apare de regulă imediat după accident:
 
În entorsele uşoare ea dispare repede şi este înlocuită cu o jenă dureroasă
funcţională, resimţită mai mult ca o tensiune în articulaţia traumatizată şi
în jurul acesteia;
În entorsele grave impotenţa funcţională este totală şi persistentă.

Echimozele sunt posibile în entorsele de gradul II şi III, sunt datorate leziunilor

vasculare periarticulare şi apar la 24 – 48 ore de la accident fiind de regulă declive
faţă de zona traumatizată.
Existenţa echimozelor intense şi întinse trebuie să trezească suspiciunea existenţei
unei fracturi produsă concomitent cu entorsa.

Primul ajutor şi principii de tratament

1. Repausul articular prim imobilizarea articulaţiei în poziţie antalgică, de obicei

în semiflexie şi este luată spontan de accidentat. La locul accidentului se
realizează o imobilizare provizorie cu rol de contenţie suplă prin bandajare cu
faşă elastică sau faşă simplă şi leucoplast.
 2. Combaterea durerii reprezintă un obiectiv principal în primul ajutor,
deoarece durerea intensă poate întreţine lanţul tulburărilor vasculare
reflexe şi poate determina impotenţa funcţională. În acest scop se pot
folosi antalgice tipizate si/sau infiltraţie locală intraligamentară cu soluţie
de novocaină sau xilină 1%, care are un efect salutar imediat, suprimând
durerea şi împiedicând (diminuând) edemul produs pe cale reflexă.

3. Limitarea edemului şi a hemoragiei prin aplicaţii locale reci

(comprese reci, pungă cu gheaţă) sau pulverizaţii cu kelen, urmate de
bandaj compresiv.

Schematic putem spune ca:

 
 entorsele de gradul I imobilizate în contenţie suplă 3 – 4 zile se vindecă
total în aproximativ o săptămână;
 entorsele de gradul II se imobilizează 10 – 14 zile, iar după 2 – 3 săptămâni
de tratament complex fiziokinetoterapic se vindecă fără sechele;
 entorsele de gradul III necesită imobilizare prelungită în aparat gipsat ( 3 –
4 săptămâni) şi tratament complex încă 1 – 2 luni. Din păcate entorsele de
gradul III se vindecă frecvent cu sechele (laxitate articulară).
 Luxaţiile

luxaţiile sunt leziuni traumatice produse sub acţiunea unor forţe care determină
dislocarea capetelor osoase:
 
•„intracapsular”, când capsula fibroasă nu se rupe, ci este doar întinsă şi decolată
împreună cu periostul adiacent;
•„extracapsular”, când capsula se rupe şi capetele osoase ies prin această breşă.

În funcţie de tipul de leziuni capsuloligamentare şi de migrarea

capetelor osoase se descriu:
 
- luxaţii complete
- luxaţii incomplete (subluxaţii)

În luxaţia completă se produc distrugeri importante: capsula se rupe, ligamentele care

asigură stabilitatea articulaţiei (limitând amplitudini sau sensuri de mişcare) sunt rupte,
muşchii sunt întinşi cu tendoane smulse, iar cartilajul articular şi osul subcondral suferă
fisurări.
Aceste degradări multiple stau la baza formării de hematoame periarticulare şi
hemartroze, care se pot organiza şi calcic (calcifica).
 Luxaţiile se produc mai frecvent la nivelul articulaţiilor mobile sau cu contact imperfect al
suprafeţelor articulare cum este cazul:
 
- articulaţiei scpulo-humerale
- articulaţiilor metacarpofalangiene.
 
Alţi factori care favorizează producerea luxaţiilor sunt:
 
- hipotonia muşchilor ce asigură stabilitatea unei articulaţii
- traumatisme anterioare care realizează un grad de laxitate capsulo-ligamentară şi
favorizează luxaţia recidivantă.

Clasificare a) În funcţie de migrarea capetelor osoase se descriu:

Luxaţii complete, în care capetele osoase migrează mult pierzându-şi
complet raportul anatomic;
Luxaţii incomplete (subluxaţii) când numai o epifiză migrează şi se
fixează în capsula ruptă parţial, capetele osoase păstrând un parţial
raport anatomic.

b) În funcţie de gravitatea leziunilor se deosebesc:

Luxaţii simple, fără leziuni grave de părţi moi extraarticulare;
Luxaţii complicate, asociate de obicei cu fracturi, secţiuni de vase
şi/sau nervi.
 c) După criteriul timp scurs de la producerea luxaţiei putem vorbi despre:
Luxaţii „recente”, în care nu s-a instalat contractura musculară şi în care se
poate tenta reducerea luxaţiei;
Luxaţii „vechi”, în care s-a constituit contractura musculară, reducerea se
face cu dificultate (sau este imposibilă fără anestezie), iar dacă se insistă se
pot produce rupturi musculare.

Diagnostic Anamneza
Examenul clinic
Examenul radiologic

Impotenţa funcţională este regulă în luxaţii. Mişcările active sunt abolite în cazul luxaţiei
articulaţiilor mobile, în schimb ele sunt amplificate şi capătă sensuri anormale în luxaţiile
articulaţiilor fixe.
Mişcările pasive sunt posibile, dar articulaţia are o „fixare elastică”. Segmentele osoase
articulare se pot deplasa când se acţionează asupra lor, dar revin spontan la poziţia iniţială
când acţiunea încetează. Această situaţie se întâlneşte numai în cazul luxaţiilor recente, când
încă nu s-a instalat contractura musculară reflexă.

Examenul radiologic este cel care pune cu precizie diagnosticul,

radiografia evidenţiind :
 
poziţia anormală a capetelor osoase;
eventuale fisuri sau fracturi asociate.
Primul ajutor şi principii de tratament

combaterea durerii prin administrarea de analgezice per os

(niciodată infiltraţie cu novocaină sau xilină);
imobilizarea segmentului în poziţia în care se găseşte fără a tenta
reducerea luxaţiei;
aplicaţii reci locale (comprese reci, pungi cu gheaţă, kelen)
pentru limitarea edemului şi a hemoragiei.

Tratamentul luxaţiei constă în reducerea sa, adică restabilirea raporturilor anatomice

normale între suprafeţele osoase deplasate, şi menţinerea acestei reduceri pentru a
permite cicatrizarea capsulei.
Reducerea luxaţiei necesită o bună relaxare musculară, motiv pentru care nu este
indicată la locul accidentului decât imediat după producerea luxaţiei, înainte de a se
instala contractura musculară. În luxaţiile mai vechi nu se face decât sub anestezie.

Sechele ale traumatismului articular

redoarea articulară, sau limitarea mobilităţii articulare;

laxitate (instabilitate) articulară.