Fiziopatologi

a
termoreglarii

Prof. Dr. Valeriu Ardeleanu

1
 2

Termoreglarea este ansamblul mecanismelor ce asigură menţinerea unei

temperaturi centrale normale.

Valoarea temperaturii centrale normale la adult este de 36,80,4 0C.

Ea prezintă o scădere în jurul orei 6 şi o creştere la orele 16-18. Maximele

normale sunt: 37,20C la 6 a.m.; 37,70C la 4 p.m.
 3

Temperatura corporală este fin reglată, deoarece ea influenţează funcţia celulară.

Acest reglaj asigură echilibrul între mecanismele de termoliză şi termogeneză.

Termoliza este favorizată de vasodilataţia periferică şi este realizată prin

mecanisme fizice (radiaţie, conducţie, convecţie şi evaporare) la nivelul
tegumentelor şi prin aerul respirat.

Termogeneza este asigurată de creşterea tonusul muscular, stimularea apariţiei

frisonului termic şi metabolismul bazal. Vasoconstricţia contribuie la conservarea
căldurii corporale. Pe lângă aceste mecanisme implicate în termoreglare activate în
mod reflex, mai apar modificări comportamentale (ex. felul cum se îmbracă,
adăpostirea în spaţii potrivite), care contribuie la adaptarea la schimbările de
temperatură.
 4

Centrul termoreglării, “termostatul hipotalamic”, este reprezentat de nucleii specifici

din hipotalamusul anterior (preoptic) şi hipotalamusul posterior. În ambele zone ajung
două tipuri de stimuli termici: influxul nervos de la neuronii periferici asociaţi
receptorilor pentru cald/rece şi temperatura sângelui ce irigă aceste zone. În condiţii
de mediu neutru termic, termogeneza depăşeşte necesarul pentru menţinerea
temperaturii corporale la 370C şi echilibrul este asigurat de termoliză
 5
Răspunsurile iniţiale faţă de modificarea
temperaturii corporale centrale, sunt
determinate de sistemul nervos vegetativ, iar
cele întârziate de sistemul endocrin.

• Există unele variaţii fiziologice ale temperaturii corporale:

• La femeile adulte, înainte de ovulaţie temperatura
matinală creşte şi rămâne aşa până la ciclu.
• În timpul sarcinii, temperatura femeilor suferă modificări
fiziologice datorită profilului hormonal de sarcină.
• Modificările sezoniere ale temperaturii corporale sunt
expresia modificărilor metabolice ce apar drept consecinţă
a modificărilor sezoniere ale secreţiei glandelor endocrine.
• Postprandial datorită intensificării metabolismului creşte
temperatura corporală.
 6

Tulburarea temperaturii corporale poate lua diferite aspecte:

Creşteri
• Febră
• Hipertermie
Scăderi –
• Anapirexie
• Hipotermie
 7

FEBRA
Reacţia febrilă este o reacţie de apărare, nespecifică şi generală:
•Este reacţie de apărare pentru că stimulează apărarea imună a organismului
•Este nespecifică pentru că mecanismul febrei este acelaşi independent de
natura etiologiei
•Este generală pentru afectează funcţia întregului organism.

Principalele caracteristici ale febrei sunt:

•se stabileşte un nou nivel funcţional al centrului termoreglării, la o valoare
superioară temperaturii corporale normale
•se menţine echilibrului termogeneză-termoliză raportat la noul nivel al
temperaturii
•se păstrează variaţia circadiană a temperaturii corporale.

Factorii etiologici ai reacţiei febrile se numesc factori piretogeni. Ei pot fi de

origine exogenă sau endogenă.
 8

Grup de factori piretogeni Exemple de factori piretogeni

agenţi patogeni bacterii, paraziţi, virusuri

produşi biologici exotoxine, endotoxine

proteine străine proteine animale, vegetale

produşi de distrucţie tisulară infarct, intervenţii chirurgicale, traumatisme

complexe imune cu  
complement
afecţiuni centrale tumori, accidente vasculare cerebrale,
hipotalamice inflamaţii
tulburări psihice  

deshidratări masive  

iatrogen soluţii hipertone i.v., hormoni tiroidieni

metaboliţi ai hormonilor  
steroizi
acizii biliari  

citokine IL-1, IL-1, IL-6, IL-8, TNF, TNF şi IFN.

 9

Fiziopatologia reacţiei febrile

Fiziopatologia reacţiei febrile descrie tulburarile ce pot apare in timpul febrei.
În condiţii fiziologice, sub acţiunea factorilor piretogeni sunt activate celulele
organismului gazdă, în special macrofagele tisulare şi monocitele circulante, local
sau sistemic. Ca urmare, în acestea este stimulată sinteza şi secreţia de citokine.
Dintre ele unele au şi funcţia de factori piretogeni endogeni. De la nivelul la care au
fost eliberate, citokinele piretogene trec în circulaţie în cantitate de pg/ml şi ridică
nivelul funcţional al „termostatului hipotalamic”.
 10

Au fost identificate patru mecanisme de inducere a febrei.

1. transportul transendotelial şi difuzia prin lamina bazală a citokinelor la
nivelul barierei hemato-encefalice (fig.2A)
2. trecerea citokinelor prin orificiile capilarelor fenestrate din zona preoptică
a hipotalamusului anterior (organum vasculosum lamine terminalis - OVLT)
(fig.2B)
3. sub acţiunea citokinelor piretogene celulele endoteliale din OVLT
eliberează PGE2, care difuzează şi stimulează în neuronii din centrul
termoreglării (fig.2C)
4. la doze foarte mici pirogenii endogeni secretaţi de celulele Kupffer
activate stimulează terminaţiile vagale şi prin intermediul acestora
acţionează pe centrul termoreglării (fig.2D).
11
 12

Din punct de vedere evolutiv au fost separate 4 stadii ale reacţiei febrile,
fiecare având un potential patogenetic specific:
1. Perioada de latenţă a febrei este intervalul de la debutul acţiunii
agentului etiologic până la comutarea funcţională a centrului termoreglării la un
nivel superior şi începerea creşterii temperaturii corporale. Durata depinde de
agresivitatea agentului etiologic cât şi de reactivitatea gazdei (ex. sinteza,
eliberarea si catabolizarea mediatorilor).
2. Perioada de creştere a febrei începe când sunt activate
mecanismele de conservare a temperaturii şi termogeneză sub acţiunea noului
nivel funcţional al centrului termoreglării, până când temperatura centrală
ajunge la acest nou nivel. Evenimentele sunt asemănătoare celor din adaptarea
la frig şi de aceea se numeşte şi stadiul rece.
13
 14

Ridicarea nivelului funcţional al centrului termoreglării activează centrii

vasomotori şi rezultă vasoconstricţie periferică. Prelungirea vasoconstricţiei poate
declanşa verigi patogenetice secundare prin activarea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron şi scăderea perfuziei renale, cardiace, respiratorii,
poate induce ischemie tisulară.
În plus sunt activate mecanismele de termogeneză. Prelungirea acestora
poate determina acidoză metabolică. La nou născut creşterea termogenezei se
face fără frison deoarece se face pe seama lipolizei grăsimii maro. În unele cazuri
creşterea febrei se datorează doar scăderii termolizei şi nu implică şi creşterea
termogenezei. În aceste situaţii nici adulţii nu frisonează.
 15

3. Perioada de stare a febrei reprezintă intervalul în care temperatura se

menţine relativ constantă în jurul noului nivel funcţional prin stabilirea unui
nou echilibru termoliză-termogeneză. Faţă de acest nivel funcţional superior,
organismul dispune de posibilitatea de a se adapta la modificări termice, dar
limitele de adaptare la cald se reduc corespunzător cu valoarea noului nivel
termic. Prelungirea acestei etape poate determina deficite energetice, pierderi
de apă şi electroliţi, acidoză metabolică.
 16

În funcţie de aspectul curbei febrile în perioada de stare au fost identificate mai

multe tipuri de febră:
febră continuă - variaţiile circadiene <10C , dar valori peste 370C

febră remitentă - variaţii circadiene >10C, temperatura scade în fiecare zi, dar nu
pânå la valori normale, cu valori matinale şi vesperale >37 0C ;
 17

febră intermitentă - variaţiile circadiene >10C , cu valori matinale normale şi valori

vesperale >370C; există o exagerare a ritmului circadian normal; când această variaţie
este extrem de accentuată, febra este denumită septică
febră recurentă – alternează perioade febrile 18 cu perioade afebrile. Când paroxismele

apar în prima şi a treia zi, febra se numeşte terţiară (ex. Plasmodium vivax). Febra
cuaternară este asociată cu paroxisme în prima şi a patra zi (ex. Plasmodium
malariae). Alte stări febrile recurente apar în infecţiile cu Borrelia şi în febra dată de
muşcătura de şobolan. Febra Pel-Ebstein, cu perioade febrile de 3-10 zile, urmate de
perioade afebrile de 3-10 zile, este clasică pentru boala Hodgkin şi alte limfoame. Alt
tip de febră este cea din neutropenia ciclică, afecţiune ereditara în care febra apare la
fiecare 21 de zile şi este însoţită de neutropenie.

febra inversă - în timp ce variaţia circadiană a temperaturii este păstrată şi

accentuată în cele mai multe stări febrile, o inversare a acestei variaţii poate fi
observată în febra tifoidă şi în tuberculoza diseminată.
 19

În perioada de stare pot apare mecanisme patogenetice secundare în funcţie de

intensitatea sau durata febrei:
• Temperaturi >410C denaturează proteinele. Cele mai sensibile ţesuturi
din acest punct de vedere sunt SNC şi miocardul. Din acest motiv la unii
copii mici febra peste 410C determină apariţia unor crize convulsive. În
general, când această temperatură este depăşită apare delirium. Febra
de peste 41,50C se numeşte hiperpirexie. La peste 420C se instalează
stare de inconştienţă şi se produc leziuni cerebrale permanente, iar la
peste 430C supravieţuirea este rară.
• În timpul reacţiei febrile creşte catabolismul proteinelor, în special în
musculatura striată şi matricea osoasă. Acţiunea proteolitică a
piretogenilor endogeni este mediată tot de creşterea producţiei de
prostaglandine. O creştere cu 10C creşte proteoliza cu 15%. De aceea
febra cu temperaturi ridicate se poate însoţi de:
• scăderea masei musculare striate
• proteoliza matricei proteice osoase şi eliberarea de Ca ++ din os, ceea ce
poate favoriza apariţia litiazei renale secundare.
 20

4. Perioada de scădere a febrei începe în momentul în care a încetat

producerea de piretogeni endogeni care să menţină noul nivel funcţional
hipotalamic şi se termină când se ajunge la temperatuta corporală normală.
Aceste modificări apar deoarece atunci când agentul etiologic a fost îndepărtat
se întrerupe eliberarea de citokine piretogene. Rezultă astfel revenirea la
normal a centrului termoreglării. Faţă de acest nivel al centrului termoreglării
temperatura corporală este crescută şi de aceea se declanşează mecanisme de
creştere a termolizei: vasodilataţie şi creşterea secreţiei sudorale (tegumente
calde, roşii, umede). Scăderea febrei se poate face lent (lizis) sau brusc (crizis).
În această perioadă mecanismele patogenetice secundare se datorează scăderii
volumului sanguin circulant fie prin deshidratare, fie prin vasodilataţie
periferică, în funcţie de durata şi intensitatea proceselor de scădere a febrei.
 21

HIPERTERMIA
Se consideră hipertermie creşterea temperaturii corporale peste
nivelul normal, în timp ce nivelul funcţional al centrului termoreglării nu este
modificat. În hipertermie sunt depăşite posibilităţile organismului de termoliză
şi se acumulează căldura. De aceea antipireticele nu sunt eficiente în
hipertermie.
Hipertermia poate avea cauze externe (mediu cu temperaturi crescute) sau
interne (creşte producerea de căldură), la care se pot adăuga factori care
împiedică pierderile de căldură: haine, obezitate, deshidratare, vârstă înaintată
(scade sudoraţia), boli cronice, boli cardiace, factori iatrogeni.
 22
Hipertermiile pot fi de mai multe tipuri:
Tipuri de Cauze Mecanisme
hipertermie
1. Benignă - efort fizic excesiv în mediu cald şi umed - scade termoliza prin sudoraţie
- exces de hormoni catabolizanţi: tirotoxicoză,  
feocromocitom - termogeneza depăşeşte termoliza
- stres emoţional  
  - descărcare de adrenalină, ce deter-mină
- secţiuni medulare cervicale sau tora-cice vasoconstricţie periferică
- traumatisme cranio-cerebrale - pierde termoliza prin vasodilataţie
   
  - modificarea echilibrului acido-bazic al LCR,
- deshidratări hipertone ceea ce stimulează eliberarea aminelor biogene
- modificarea raportului termoliză/ termogeneză

2. Severă - şocul caloric - deshidratare şi/sau depleţie de sare

- anhidroză - este redusă activitatea glandelor su-doripare,
mai ales după efort
3. Malignă - congenitală - defect ereditar de transport ce determină
  eliberarea calciului din reticulul sarcoplasmic
  după administrarea de anestezice inhalatorii
  (ex. halotan, enfluran) şi miorelaxante
  (succinilcolina), ceea ce creşte metabolismul
  musculaturii striate, rigiditate, rabdomioliză şi
  acidoză
  - inhibarea receptorilor dopaminergici centrali
  hipotalamici după administrare de fenotiazide şi
- sindrom neuroleptic malign alte medicamente, cu sporirea producerii de
căldură
 23

Obs. !!!
Hipertermiile trebuie deosebite de tulburările induse de acţiunea locală
a temperaturilor crescute, cum ar fi insolaţia (căldura solară
acţionează asupra extremităţii cefalice şi determină tulburări datorită
vasodilataţiei) şi arsurile. În aceste situaţii apar tulburări de perfuzie
locală, ischemie şi răspuns inflamator. Dacă fenomenele sunt severe
se poate asocia şocul caloric.
 24
HIPOTERMIILE
Dacă scade temperatura corporală sunt activate mecanismele de conservare a
căldurii şi termogeneza. Când acestea nu pot compensa deficitul termic şi
temperatura centrală coboară sub 350C, apare hipotermia. Nivelul funcţional al
centrului termoreglării nu este modificat în hipotermie.

!!! În unele situaţii patologice pirogenii pot determina sinteza unor pirogeni endogeni
(ex. PGD2, PGJ2) care coboară nivelul funcţional al centrului termoreglării şi astfel induc
anapirexia (opusul febrei).

Hipotermia poate fi: primară, rezultată prin

expunere la frig sau secundară altei tulburări
primare; accidentală sau indusă; acută sau
cronică.
 25

Cel mai frecvent hipotermia are o etiologie multifactorială. Există o serie de

factori de risc pentru hipotermie:
•Vârstele extreme (bebeluşii au suprafaţa corporală mare raportat la rata
metabolismului şi ţesut subcutanat subţire; vârstnicii au capacitate de
termoreglare limitată)
•Etilism (inhibarea mecanismelor nervoase de reglare a temperaturii corporale)
•Malnutriţie (scade sursa de energie pentru termogeneza, scade izolarea
termică naturală)
•Nivel socio-economic scăzut
•Afecţiuni psihice şi tratamente psihotrope (inhibarea centrilor termoreglării)
•Hipotiroidism (scade metabolismul bazal).
 26
Pierderi crescute de căldură
• Mediu cu temperaturi foarte scăzute (ex. imersie în apă la 5-10 0C)
• Creşterea circulaţiei tegumentare şi scăderea conservării căldurii (ex. arsuri,
psoriazis)
• Iatrogen (ex. pacienţi neacoperiţi).
Scăderea termogenezei
• Malnutriţie
• Stare septică
• Hipotiroidism
• Insuficienţă hepatică
• Uremie
• Cetoacidoză diabetică
• Leziuni hipotalamice
• Leziuni ale coloanei vertebrale la nivelul T1 sau mai sus (blochează frisonul
termic)
• Alcoolul (inhibă frisonul, determină vasodilataţie periferică, scade
gluconeogeneza hepatică)
• Medicamente ce inhibă frisonul (ex. barbiturice, benzodiazepine)
• Hipotermia episodică spontană (agenezia corpus callosum cu hiperhidroză şi
lipsa frisonului).
 27

Hipotermia acută evoluează în trei stadii de severitate:

•Hipotermia uşoară (35-32,20C) sau stadiul de excitare, în care mai funcţionează
o parte din mecanismele de adaptare la frig, dar apar disfuncţii ale celor mai
sensibile organe şi ţesuturi la deficitul de oxigen şi acidoză metabolică:
•Frisonul şi stimularea metabolismului sunt maxime (creşte secreţia hormonilor
steroizi, tiroidieni şi de catecolamine), se utilizează resursele de glucoză
•Vasoconstricţia induce tahicardie, ceea ce creşte presiunea arterială; datorită
vasoconstricţiei periferice şi inhibării ADH apare diureza de frig.
•La nivelul SNC apar: amnezie, apatie, disartrie şi tulburări de comportament.
•Hipoxia şi acidoza produse de tulburările circulatorii şi metabolismul crescut
determină tahipnee şi creşterea consumului de oxigen; pe căile respiratorii
apare bronhoreea şi bronhospasme.
 28

Hipotermia medie (32,2-280C) sau stadiul de epuizare:

•Mecanismele de adaptare sunt depăşite, se epuizează resursele de glucoză şi
apar tuburări tisulare induse de deficitul energetic şi hipoxie tisulară:
•Scade gradul de conştienţă, apar halucinaţii, anomalii EEG, hiporeflexie,
rigiditate
•Hipoventilaţie şi reducerea consumul de oxigen
•Scăderea frecvenţei cardiace şi a debitului cardiac, aritmii atrio-ventriculare,
anomalii ECG
•Tulburarea transportului tubular de apă şi sodiu şi scăderea reabsorbţiei.
•Hipoperistaltism pe tractul digestiv şi reducerea metabolismului hepatic.
 29

Hipotermia severă (<280C) sau stadiul de paralizie, este etapa in care suferinţa
celulară este avansată, tulburările funcţionale sunt severe, se pot asocia leziuni
tisulare şi apar insufienţele de organ:
•Se dezvoltă coma hipotermică, cu abolirea reflexelor pupilare, lipsa motricităţii,
areflexie periferică
•Edem pulmonar, apnee
•Aritmii ventriculare, hipotensiune , până la asistolie
•Oligurie
•Risc de pancreatită acută şi scăderea răspunsului la insulină (hiperglicemie).
 30

Obs. !!!
În timpul hipotermiei scăderea perfuziei tisulare determină apariţia acidozei, iar aceasta
favorizează hipokalemia prin migrarea intracelulară a K+. Pe de alta parte leziunile celulare
(ex. rabdomioliza) predispun la hiperkaliemie prin eliberare de K+ din celulele lezate. De
aceea dezehilibrul potasiului este un posibil factor de risc în hipotermii.

Obs. !!!
În hipotermii hemostaza este deficitară deoarece temperatura scăzută inhibă activarea factorilor
coagulării de pe calea intrinsecă. Pe de altă parte, migrarea intratisulară a apei duce la edeme,
creşterea hemoconcentraţiei şi predispune la tromboze. De aceea există riscul de CID
(coagulare intravasculară diseminată).

Obs. !!!
Degerăturile sunt traume tisulare induse de acţiunea locală a temperaturilor scăzute şi
nu fac parte din hipotermii.
 31

• Cu cât temperatura este mai scăzută cu atât ţesuturile pot tolera mai
bine hipoperfuzia (e.g., la 300C, 10-15 minute; la 180C, 60-90 minute).
Acest fenomen este utilizat prin hipotermia indusă terapeutic în
chirurgia cardiacă şi neurochirurgie.
• Leziunile induse de hipotermie pot determina sechele permanente, cum
ar fi insuficienţă cardiacă, renală, hepatică, pancreatică şi disfuncţii
neurologice.