ENDOCARDITELE

BACTERIENE ACUTE
Dr. Iolanda Vivisenco
 Diagnostic pozitiv
• Incidenta: 0,5-1,4 : 1000 internari in serviciile
de pediatrie
• Varsta medie: 1,5 ani (in urma cu 20 ani – 8
ani)

• Grefate:
A. Cardiopatii congenitale
• tetrada Fallot, transpozitia de vase mari
• ventricul unic
• defectul septal ventricular ± stenoza de artera
pulmonara
• bicuspidia aortica, insuficienta aortica, coarctatia
de aorta
• cardiomiopatia hipertrofica
• prolaps de valva mitrala
• persistenta de canal arterial,
 ETIOLOGIE
1. Microorganismele tipice sunt reprezentate de:
• Streptococ viridans;
• Stafilococ auriu hemolitic;
• Enterococ;
• Streptococus bovis;
• Bacterii din grupa HACEK;
H – Haemofilus
A – Actinobacillus;
C – Cardiobacterium hominus;
E – Eikenella Corrodens
K – Kingella Kingae

2. Microorganismele atipice pot fi reprezentate de :

• Coxiella Burnetti
• Candida albicans
• Aspergillus
 POARTA DE INTRARE

- focare dentare: 15-80% bacteriemii cu Streptococ

Viridans
- infectii ORL: angine, sinuzite etc
- manevre chirurgicale ORL: amigdalectomie,
adenoidectomie etc
- terapie intensiva prin cateter venos central
- infectii cutanate: panaritii, stafilococii cutanate
- derivatii ventriculo-jugulare pentru hidrocefalie
ANATOMIE PATOLOGICA
FORMA VEGETANTA FORMA MUTILANTA
Apare in: Apare in:
- RAA- valvulopatii - MCC: tetrada Fallot, DSV
sechelare - Dupa CEC
- CMH
- Prolaps valva mitrala
Caracteristici:
Caracteristici: - Ulcero- vegetanta
- Mase fibrino-cruorice - Rupturi cordaje
- Microabcese - Ingrosari
- Friabile - Perforatii
- Embolii septice - Distrugeri valvulare:
mitrale,
aortice
Vindecare cu sechele
CORD STANG- cel mai CORD DREPT
afectat - valva tricuspida
- valva mitrala - valva pulmonara
- valva aortica Consumatori drog i.v.
 FIZIOPATOLOGIE
-MCC - turbulente
Lezare
-Cateterism/ Operatii - efect
Endocard Venturi

- Atractie electrostatica
Expunere Colagen
- Factor von Wilebrand
Aderare - Fixat pe colagen si receptori tromobocitari -
Trombocite GPIb,
- GPIIb-
IIIa
Eliberare trombocite
Germeni
-Fosfolipaza A2,
- Adezivitate
C
- Intens.
Atasare fibrinogen
Bacteriemiei
pe tr
- Mecanisme
Formare TxA2 Vegetatii - endotoxine
Formare nebacteriene - hemolizine tr.
Fibrina - CIC- imun

VEGETATII BACTERIENE
 MODALITATI DE DEBUT

1. Sindrom febril peste 5 zile la un copil avand CC

2. Accident vascular cerebral
3. Hemoragie meningee febrila
4. Embolie arteriala periferica
5. Infarct splenic
6. Insuficienta cardiaca dupa perforatie valvulara
 CLINICA
• Febra 100%
• Fatigabilitate, slabiciune 50%
• Splenomegalie 28%
• Artrita, artralgie 22%
• Mialgie
• Suflu nou aparut sau recent modificat
• Leziuni petesiale
• Eruptie cutanata maculo-papuloasa
• Dureri lombare
• Icter
• Descuamarea tegumentelor
• Noduli Osler
 COMPLICATII
• Insuficienta cardiaca, bloc atrioventricular
• Fenomene embolice - cerebrale
- pulmonare
- alte artere
• Manifestari neurologice
- Alterarea starii de constienta
- Convulsii
- Semne de iritatie meningeana
• Hematurie macroscopica, insuficienta renala acuta
• Complicatii septice de vecinatate
- Pericardita
- Abces mediastinal
 EXAMENE DE LABORATOR
1. Hemocultura –investigatie obligatorie (criteriu major de diagnostic)
• cel putin 3 hemoculturi recoltate in primele 24 de ore,
• alte 2 hemoculturi in urmatoarele 24 de ore daca nu cresc
germeni pe primele medii
• la pacientii cu stare generala grava se recolteaza 3 hemoculturi
cat mai rapid (o ora), apoi se incepe antibioterapia empirica.
• Daca pacientul nu este in stare grava, antibioterapia poate fi
temporizata 24-48 de ore pana la obtinerea hemoculturilor.
• Hemoculturile pot fi negative in 5-7% din cazuri sau daca a fost
inceputa antibioterapia.

2. Alte modificari nespecifice:

• Anemie, leucocitoza cu polinucleoza,
• sindrom inflamator (VSH si proteina C reactiva),
• hematuria microscopica, proteinuria si cilindruria la examenul
sumar de urina precum si prezenta de complexe imune
circulante si scaderea complementului seric - sugestive
pentru glomerulonefrita (criteriu minor).
 ECOGRAFIA CARDIACA
Ecocardiografia demonstreaza prezenta mutilarilor
valvulare si a vegetatiilor sub forma de ecouri anormale,
dense, vizibile in sistola si diastola.

AVANTAJE:
•metoda neinvaziva, permite monitorizarea in dinamica
•precizie si rapiditate de diagnostic
• aprecierea raspunsului hemodinamic – semne indirecte
- hiperkinezie VS
- dilatarea cavitatilor cordului
- inchiderea precoce a valvei aortice
• facilitate diagnostica pentru endocardita dreapta
• diagnosticul complicatiilor
- ruptura de cordaje
- abcese septale
- pericardita
- comunicari intracardiace
 ECOGRAFIA CARDIACA
LIMITE:

• nu vizualizeaza vegetatii sub 2 mm

• este negativa in prima saptamana de boala
• performanta mai mica pentru protezele mecanice
• sensibilitate redusa in insuficienta respiratorie acuta
• artefacte de tehnica : confuzie cu degenerescenta
mixoida
• evidentiaza rar abcese anulare si septale
 CRITERII DIAGNOSTIC POZITIV
Tabel 1 Criteriile DUKE revizuite in 2000 pentru diagnosticul
endocarditei infectioasa (EI)
DIAGNOSTIC POZITIV
A.Criterii patologice:
1.Microorganisme identificate prin cultura sau examenul histologic realizate intr-
o vegetatie, vegetatie care a embolizat sau abces intracardiac SAU
2.Leziuni patologice: vegetatie sau abces intracardiac confirmate prin examen
histologic care demonstreaza endocardita activa
 
B.Criterii clinice – folosind definitiile specifice din Tabelul 2:
1.2 criterii majore SAU
2.1 criteriu major si 3 minore SAU
3.5 criterii minore

DIAGNOSTIC POSIBIL
1.1 criteriu major si 1 criteriu minor SAU
2.3 criterii minore
 
DIAGNOSTIC INFIRMAT
1.Diagnostic alternativ ferm pentru manifestarile de endocardita SAU
2.Rezolutia manifestarilor de endocardita dupa 4 sau mai putine zile de
antibioterapie SAU
3.Absenta leziunilor patologice de endocardita intraoperator sau la autopsie,
dupa 4 sau mai putine zile de antibioterapie SAU
4.Nu se indeplinesc criteriile de EI posibila, ca mai sus.
Tabel 2 Definitia termenilor folositi in criteriile DUKE revizuite pentru
diagnosticul endocarditei infectioasa (EI)
CRITERII MAJORE
A. Hemoculturi pozitive pentru EI:
1. Microorganisme tipice pentru EI izolate in 2 hemoculturi: streptococ
viridans, streptococ bovis, grup HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella si Kingella), Stafilococ auriu, enterococ SAU
2. Microorganisme compatibile cu EI din hemoculturi persistent pozitive definite
astfel: cel putin 2 hemoculturi pozitive recoltate la distanta > 12 ore intre ele SAU
3 hemoculturi pozitive sau majoritatea din 4 hemoculturi pozitive (cu distanta de
cel putin 1 ora intre prima si ultima proba)
3. O unica hemocultura pozitiva pentru Coxiella burnetti sau titru de anticorpi IgG
anti-faza 1 >1:800

B. Demonstrarea leziunilor endocardice:

Ecocardiografie pozitiva pentru EI, definita astfel:
1. Masa oscilanta intracardiaca la nivelul unei valve, sau in calea jeturilor de
regurgitare, sau pe materiale prostetice SAU
2. Abces SAU
3. Dehiscenta noua a unei proteze valvulare SAU
4. Regurgitare valvulara noua.
Tabel 2 - Definitia termenilor folositi in criteriile DUKE revizuite pentru
continuare diagnosticul endocarditei infectioasa (EI)

CRITERII MINORE
1. Predispozitie: cardiopatii congenitale predispozante sau utilizarea de droguri
intravenos
2. Febra: temperatura > 38grC
3. Fenomene vasculare: emboli in artere mari, infarcte pulmonare septice,
anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni
Janeway
4. Fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor
reumatoid
5. Dovada microbiologica: hemoculturi pozitive care nu intrunesc criteriile majore
(excluzand unica hemocultura pozitiva pentru stafilococi coagulazo-negativi sau
microorganisme care nu produc EI) sau dovada serologica a unei infectii cu
microorganisme compatibile cu EI
 TRATAMENT
MEDICAL: pentru sterilizarea focarului bacterian 4-6
saptamani,
Etiologic : Antibiotic din care 2-4 saptamani
i.v.
Empiric - amoxicilina + gentamicina
- cefalosporina generatia a 3a + gentamicina
Streptococ viridans si streptococ bovis
- 4 saptamani: Penicilina G 200.000 UI/kgc/zi i.v. sau
Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. sau
Vancomicina 40 mg/kgc/zi i.v.
- 2 saptamani: Penicilina G 200.000 UI/kgc/zi sau Ceftriaxon
100 mg/kgc/zi
PLUS Gentamicina 3 mg/kgc/zi i.v.
- Tulpini relativ rezistente la penicilina: Penicilina G 300.000
UI/kgc/zi i.v. sau Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi i.v./ i.m. timp de
4 saptamani PLUS
 TRATAMENT
Enterococ:
- Enterococ sensibil la Penicilina, gentamicina si vancomicina:
Gentamicina 3 mg/kg – 4-6 saptamani plus una din
urmatoarele:
Penicilina G 300.000 UI/kgc 4-6 saptamani
Ampicilina 300mg/kgc 4-6 saptamani
Vancomicina 40 mg/kgc 6 saptamani
- Enterococ rezistent la penicilina:
Gentamicina 3 mg/kg – 6 saptamani plus una din
urmatoarele:
Ampicilina-Sulbactam 300mg/kgc 6 saptamani
Vancomicina 40 mg/kgc 6 saptamani
- Enterococ rezistent la penicilina, gentamicina si vancomicina:
E. faecium: Linezolid 30 mg/kgc ≥ 8 saptamani
 TRATAMENT
Stafilococ:
- Tulpini sensibile la oxacilina:
Nafcilina/Oxacilina 200 mg/kgc 6 saptamani ± Gentamicina 3
mg/kg 3-5 zile sau
Cefazolin 100 mg/kgc 6 saptamani ± Gentamicina 3 mg/kg 3-
5 zile
- Tulpini rezistente la oxacilina:
Vancomicina 40 mg/kg – 6 saptamani

In endocardita cu hemoculturi negative:

Ampicilina-Sulbactam 300mg/kgc plus Gentamicina 3 mg/kg
4-6 saptamani
Vancomicina 40 mg/kg plus Gentamicina 3 mg/kg plus
Ciprofloxacin 20-30 mg/kgc 4-6 saptamani .
 TRATAMENT
Patogenic
• digitalice
• diuretice ( Furosemid, Nefrix, Spironolactona)

Imunostimulant
• Gamaglobuline i.v 400 mg/ kg, 5 zile

CHIRURGICAL – de urgenta

• Insuficienta cardiaca prin ruptura

valvulara
• Vegetatii voluminoase – risc
embolic
• Bloc AV
• Abces periaortic
• Sindrom septic necontrolat.
 PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Recomandarile de profilaxie antimicrobiana
(ghidurile AHA – American Heart Association, 2007) pentru
procedurile stomatologice si alte interventii sunt in
prezent limitate la pacientii cu afectiuni cardiace
considerate cu risc inalt pentru endocardita.
•Proteze valvulare
•Materiale prostetice folosite pentru corectia defectelor
valvulare
•Istoric personal de endocardita infectioasa
•Cardiopatii congenitale cianogene necorectate,
•Defecte cardiace congenitale corectate complet cu
dispozitive sau materiale prostetice, pe cale chirurgicala
sau prin cateterism, in primele 6 luni postinterventie
•Cardiopatii congenitale reparate cu defect rezidual la
nivelul materialului prostetic sau adiacent acestuia.
•Valvulopatie pe cord transplantat.

S-a renuntat la profilaxia in cazul afectiunilor cu

 PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Necesita profilaxia endocarditei toate procedurile
dentare ce implica manipularea tesutului gingival si a regiunii
periapicale dentare si perforarea mucoasei orale.
SE RECOMANDA PROFILAXIE:
Extractii dentare
Proceduri periodontale (chirurgie, detartraj)
Implante dentare, reimplantare dinti cazuti
Instrumentare endodontica
Plasare subgingivala a stripurilor cu antibiotic
Plasare initiala a benzilor ortodontice
Injectare intraligamentara a anestezicelor locale
Igienizare profilactica a dintilor si implantelor daca se preconizeaza sangerare

NU SE RECOMANDA PROFILAXIE:
Operatiunile reconstructive dentare (chirurgicale si protetice) (include tratamentul
cariilor dentare si inlocuirea dintilor lipsa)
Injectari anestezice locale (non–intraligamentar)
Tratamente endodontice intracanalare
Indepartarea suturilor postoperatorii
Plasarea de izolatoare salivare endobucale
Montarea aparatelor protetice si ortodontice detasabile
Luarea amprentelor dentare
Tratamentele cu fluor
Efectuarea radiografiilor dentare
Reglarea dispozitivelor ortodontice
Schimbarea dentitei primare
 PROFILAXIA ENDOCARDITEI

Alte proceduri:
1.tract respirator:
- numai in cazul procedurilor care implica incizia sau
biopsierea mucoasei tractului respirator (ex. amigdalectomie,
adenoidectomie, bronhoscopie cu biopsie)
- necesita administrarea unui tratamentul antibiotic care
acopera streptococul viridans.
- daca se suspicioneaza sau s-a confirmat o infectie cu
stafilococ auriu, tratamentul antibiotic trebuie sa acopere acest
microb.
2.tract gastrointestinal si genitourinar:
- numai in timpul manevrelor invazive
- necesita administrarea unui tratament antibiotic care
acopera enterococul
3.tesut cutanat sau musculoscheletal:
- profilaxia se adreseaza gesturilor pe tesut infectat
(abcese, flegmoane), si trebuie sa acopere stafilococul si
 PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Proceduri oral-dentare si tract respirator superior:
- Standard: Amoxicilina 50 mg/kgc (max. 2g) per os, cu
30-60 minute inainte de procedura; a doua doza nu mai este
necesara.
- Alergie la peniciline:
Cefalexin 50 mg/kgc (max. 2g) SAU
Azitromicina/Claritromicina 15 mg/kgc (max.
500mg) SAU
Clindamicina 20mg/kgc (max. 600mg)
- Imposibilitatea administrarii per os:
Ampicilina 50 mg/kgc (max. 2g) i.v. sau i.m. SAU
Cefazolin sau Ceftriaxon 50 mg/kgc (max. 1g) i.v.
sau i.m. SAU
Clindamicina 20mg/kgc (max. 600mg) i.v. sau i.m.
Proceduri genitourinare si gastrointestinale:
Amoxicilina SAU Ampicilina 50 mg/kgc (max. 2g)
Vancomicina 15 mg/kgc (max. 1g)