GLOMERULONEFRITA ACUTA

POSTSTREPTOCOCICA
TRANDAFIR ANDREEA
CLASA: 3A
 Glomerulonefrita acută poststreptococică este cea
mai bine studiată glomerulonefrită imun mediată,
fiind cauzată de infecţii streptococice precum
faringoamingdalita sau de infecţii cutanate (impetigo, 
erizipel). La nivel global este principala formă de
suferinţă glomerulară în rândul pacienţilor pediatrici,
în special cu vârste cuprinse între 5 şi 15 ani, însă în
ţările dezvoltate incidenţa acestei afecţiuni a scăzut
semnificativ în ultimele decade.
 Etiologie
 Agentul etiologic al glomerulonefritei este
reprezentat de streptococii β hemolitici din grupul
A, cel mai frecvent fiind implicat Streptococcus
pyogenes, cu serotipul 49. Suferinţa glomerulară
apare la câteva săptămâni după infecţia streptococică:
1-4 săptămâni pentru faringoamigdalită şi 2-6
săptămâni pentru infecţiile cutanate, riscul de apariţie
fiind însă mai mic de 10%.
 Patogenie
 Afectarea glomerulară nu este cauzată de infecţia streptococică
la nivel renal, ci de prezenţa acesteia la distanţă, formându-se
complexe imune (antigen - anticorp) care vor determina
leziuni renale. Antigenele reprezintă mici fracţiuni bacteriene,
cele mai frecvent implicate fiind NAPIr („nephritis-associated
plasmin receptor” – o proteină bacteriană) şi SPE B
(streptococal pyrogenic exotoxin B – o proteinază), care vor
declanşa formarea anticorpilor, dar şi activarea cascadei
coagulării şi producerea de citokine inflamatorii. Formarea
complexelor imune poate avea loc fie la nivelul rinichiului
prin implantarea antigenelor în glomerul, ulterior anticorpii
fixându-se de antigen, fie în torentul circulator .
 Semne şi simptome

 Glomerulonefrita poststreptococică debutează frecvent brusc cu simptomele

şi semnele specifice sindromului nefritic:

 Hematurie – apare în toate cazurile, fiind macroscopică în aproximativ 30%.

Urina are aspect de coca-cola, culoarea acesteia fiind brună.
 Proteinurie – frecvent subnefrotică (sub 3,5 g/24 ore) şi neselectivă.
 Edeme – afectează aproximativ 80-90% dintre pacienţi şi apar ca urmare a
retenţiei de apă şi sare, localizându-se frecvent periorbitar (mai accentuate în
timpul dimineţii) şi la nivelul membrelor inferioare.
 Hipertensiune arterială – apare în 60-80% dintre cazuri, afectând mai
frecvent pacienţii în vârstă. La 50% dintre pacienţi, aceasta poate fi severă,
însă encefalopatia hipertensivă survine rar, sub 10%, manifestându-se prin 
cefalee, tulburări de vedere, convulsii, tulburări de constiinţă (în acest caz
se intervine cu medicamente hipertensive administrate parenteral). Totuşi,
cel mai adesea este tranzitorie, cu normalizarea valorilor după remiterea
edemelor şi restabilirea filtratului glomerural. Dacă hipertensiunea arterială
persistă, poate indica cronicizarea sau o altă afecţiune.
 Oligurie – indică insuficienţă renală.
 Insuficienţa cardiacă – poate fi cauzată de hipertensiuena arterială sau de
hipervolemia rezultată în urma retenţiei hidro-saline.
 Alte simptome generale – febră, greaţă, fatigabilitate (poate indica anemie
).
 Diagnostic
 Diagnosticul glomerulonefritei poststreptococice se bazează pe
anamneză (este necesară existenţa unei infecţii streptococice în
antecedente) şi pe investigaţiile paraclinice:

 Creatinina şi ureea – nivelul seric este normal sau moderat

crescut.
 Examen de urină – hematurie (hematiile au aspect dismorf la
microscopia în contrast de fază), cilindri hematici, proteinurie,
leucociturie. Hematuria se remite de obicei în 3-6 luni, dar poate
persista până la 18 luni, frecvent fiind microscopică, chiar la
pacienţi clinic sănătoşi.
 Anticorpi antistreptococici crescuţi în ser.
Anticorpii antistreptococici sunt dovada existenţei în
antecedente a unei infecţii determinată de
streptococii β hemolitici din grupul A
 Fracţiunea C3 a complementelui şi activitatea
hemolitică ale acestuia sunt scăzute.
 Complexe imune circulante crescute.
 Biopsia renală – nu este o investigaţie ce se
efectuează de rutină, dar există situaţii în care este
necesară, precum: insuficienţă renală,
hipocomplementemie persistentă, proteinurie severă.
 Tratament
 Tratamentul glomerulonefritei poststreptococice nu necesită
imunosupresoare daca afecţiunea nu este complicată cu proliferare
extracapilară (cu semilune). Astfel, tratamentul se bazează pe
cel simptomatic, al cărui scop principal este de a controla edemele
şi hipertensiunea. Se recomandă repausul la pat, restricţia de sare şi
lichide, iar dacă nu se remit edemele şi hipertensiunea arterială, se
administrează diuretice (de ansă - Furosemid) sau blocante ale
canalelor lente de calciu (Amlodipină). Inhibitorii sistemului renină-
angiotensină sunt adesea evitaţi, ca urmare a riscului crescut de 
hiperpotasemie. Se recurge la dializă doar în cazuri izolate, de
exemplu în hiperkaliemie severă sau uremie severă.
 Prognostic
 Prognosticul copiilor este excelent, aceştia recuperându-se în
câteva săptămâni fără complicaţii. Totuşi, pot apărea
complicaţii, mai frecvente în rândul adulţilor sau persoanelor în
vârstă, cu multiple comorbidităţi. Deşi rareori, este posibilă
afectarea severă a rinichiului, precum insuficienţa renală, dar şi
insuficienţa congestivă cardiacă.
 Cronicizarea survine mai frecvent în formele sporadice şi în
cele cu un debut sever.
Cel mai util şi eficient mod de a preveni această afecţiune este
reprezentat de evitarea infecţiilor streptococice şi tratarea
corectă, cu antibioterapie ţintită, a acestora.

 Tratamentul cu corticosteroizi este indicat numai în formele rapid progresive.
  

       Tratamentul hipertensiunii arteriale cuprinde: administrare de blocante de

canale de calciu (Nifedipină), Rezerpină, Minoxidil. În cazul encefalopatiei
hipertensive, se administrează Diazoxid, Nitroprusiat de sodiu și
Furosemid. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei pot reduce
suplimentar filtrarea glomerulară, iar beta-blocantele pot accentua
hiperpotasemia !!
       Tratament suportiv se adresează tulburărilor electrolitice, în special
hiperpotasemiei: se sistează medicația care economisește potasiul, restricție
alimentară, hidratare parenterală, gluconat de calciu, ser glucozat, Kayexalate,
nebulizare cu Salbutamol, monitorizarea continuă pe electrocardiogramă.
          În perioada de oligurie, aportul de lichide administrate pe cale orală nu
trebuie să depășească 1 L (pentru copilul școlar) și va fi alcătuit din ceai și lichide
dulci (în proporții egale). Se va încerca forțarea diurezei cu Manitol, iar daca
pacientul are și insuficiență cardiacă se va utiliza concomitent și Furosemid.
  Indicațiile de dializă sunt: creșterea foarte
rapidă a nivelurilor serice ale ureei (peste 100 –
150 mg/dl) și creatininei (peste 5 mg/dl),
hiperpotasemie severă (peste 8 mEq/l) rebelă la
terapie, acidoză metabolică refractară la
administrarea de bicarbonat, edem pulmonar
acut, insuficiență cardiacă asociată cu
insuficiență renală acută, encefalopatie
hipertensivă refractară la terapie, gastrită
uremică secundară.
VA MULTUMESC