Urticaria

Eczeme
Dermatita atopica

cursul 9
Urticaria
 Urticaria: definiţii
• urticaria
• afecţiune plurifactorială
• afectare cutaneo-mucoasă
• localizată dermic sau hipodermic
• caracterizată printr-o erupţie urticariană
• angioedem (edem Quinke)
• edemul masiv al ţesutului subcutanat
• reacţie anafilactică
• reacţie alergică acută produsă prin mecanism Hsb I
• eritem / urticarie / angioedem, hTA, aritmii cardiace
• reacţie anafilactoidă
• este similară clinic reacţiei anafilactice
• declanşată prin mecanism ne-alergic
 Epidemiologie

• afecţiune foarte frecventă

• terenul atopic este frecvent întâlnit

20% urticarie

25% urticarie cronică

 Patogenie
• eliberarea HIS şi altor mediatori (proteaze,
PGD2, LTC4, citokine, cresc permeabilitatea
capilară şi venulară = leziuni urticariene
• activarea mastocitului
• mecanism alergic (Hsb tip I)
• mecanism ne-alergic
• activarea receptorilor
• H1 cutanaţi = eritem, edem şi prurit
• H2 cutanaţi = eritem, edem
• procesul inflamator alergic este amplificat de
alţi mediatori (mastocit, alte celule inflamatorii)
 Clinic

• erupţie diseminată cu tendinţă la generalizare

• macule, papule, plăci, placarde eritematoase
• leziuni edematoase, roz-palide, contur circinat
• tendinţă la albire centrală sau cu halou alb
• prurit intens
• o leziune individuală persistă maxim 24 ore
• manifestări sistemice: cefale, ameţeli, artralgii,
greaţă, dureri abdominale, diaree, tahicardie
Urticarie
 Clasificare evolutivă

urticarie acută = evoluţie < 6 săptămâni

urticaria cronică = evoluţie > 6 săptămâni
25% 4%
40%
5% 4%

50%
27%
9%
1% 35%

idiopatică ICARS fizică vasculitică

medicamente alimente autoimună nealergică
infecţii idiopatică
 Clasificare clinică

• urticaria comună
• urticaria fizică
• urticaria vasculitică
• urticaria de contact
• angioedemul
• sindroame urticariene distincte
 Urticaria comună acută

• urticaria acută alergică

• cauze frecvente: înţepături de insecte, medicamente
(peniciline), crustacee, peşte, lapte, nuci, alune,
condimente…
• frecventă la atopici
• urticaria acută ne-alergică (intoleranţa)
• severitatea leziunilor proporţională cu cantitatea de
antigen
• cauze frecvente: medicamente (AINS, morfină,
codeină), substanţe de contrast, anestezice locale,
alimente (brânză, peşte, carne, roşii, ananas), VHB, VEB
 Urticaria comună cronică
• cauze frecvente
• medicamente (penicilina, AINS, implanturi / proteze dentare)
• alimente (tartrazina, coloranţi din grupul azo)
• conservanţi (benzoat, aspartat)
• infecţii (Helicobacter pylori, Candida albicans, paraziţi)
• afecţiuni sistemice (colagenoze, afecţiuni tiroidiene)
• factori psihici
• urticaria cronică idiopatică
• diagnostic de exludere
• componentă autoimună
• autoAc anti receptori IgE
• autoAc anti IgE
 Urticarii fizice

• sunt produse de stimuli de natură fizică

• exemple:
• dermografismul
• urticaria la presiune
• urticaria produsă de vibraţii
• urticaria la căldură
• urticaira colinergică (asociată cu transpiraţia)
• urticaria la frig
• urticaria solară
• urticaria acuagenică
 Urticaria vasculitică

• leziunile urticariene dar leziunile individuale

persistă peste 24 ore
• leziuni purpurice, dureroase, hiperpigmentare
reziduală
• sistemic sunt prezente artralgii, febră, dureri
abdominale, nefrită, obstrucţie nazală
• HP: reacţie inflamatorie perivenulară
• mecanism de hipersensibilitate de tip III
• cauze frecvente
• lupusul eritematos sistemic
• infecţii (VH B, VH C, V E-B, Borrelia burgdorferi)
 Urticaria de contact

• formă rară de urticarie.

• localizare: mâini, peri-bucal
• cauze
• produse animale (salivă, scuame, păr/lână/mătase)
• alimente (fructe de mare, legume, nuci, alune, ouă)
• plante (urzici, cactuşi)
• produse industriale (lac de unghii, fixativ păr,
lanolina, penicilina, cauciuc)
 Angioedemul

• formă severă de urticarie ce afectează ţesutul

subcutanat
• mecanism de Hsb tip I dar nu numai...
• angioedem ereditar (transmis AD) determinat
de deficitul de inhibitor de C1 esterază
• localizare: faţă (buze, pleoape), genital,
laringian
• simptomatologia este minimă
• uneori debut tardiv: 3 săptămâni pentru
inhibitori ai enzimei de conversie
Angioedemul
 Urticaria acută - tratament

• îndepărtarea agentului etiologic

• de elecţie: anti H1 nesedative
• cazuri severe de urticarie: corticoterapia
în cure de scurtă durată
• edem laringian / afectare respiratorie:
0,2 - 0,4 mL adrenalină 1‰
• urticaria de debut recent (<24 ore) se
internează
 Urticaria cronică - tratament

• reprezintă o provocare pentru orice medic

• anamneză amănunţită ( = cheia succesului)
• prima linie terapeutică: anti H1 ne-sedative
• AERIUS este singurul care a dovedit acţiune
eficientă în reducerea pruritului şi leziunilor
urticariene
• corticoterapia este indicată numai în cazurile de
urticarie cronică acutizată, severă.
• terapii alternative: colchicină, plasmafereză,
dapsonă, ciclosporină, androgeni sintetici,
terapie cu ultraviolete etc.
 anti H1 generaţia I (clasice)

• clorfeniramina, ciproheptadina, hidroxizina

• efect anti-H1 puternic
• străbat bariera hemato-encefalică: sedare, activitate
anticolinergică (cresc apetitul), ameţeală, tinitus,
diplopie, necoordonearea mişcărilor, efect
antiemetic, disurie, impotenţă.
• debut de acţiune este la 1-2 ore de la administrare
• efectul se menţine 4-6 ore
• citocromului P 450.
• reacţii adverse amplificate de alcool, diazepam
 anti H1 generaţia II (moderne)

• efect anti-H1 fără sedare

• exemple: loratadina, desloratadina, cetirizina,
fexofenadina
• reacţii adverse: alungirea intervalului
electrocardiografic Q-T (tulburări de ritm
severe (torsada vârfurilor)
• citocromul P 450
• interacţionânează cu alte medicamente
(eritromicina, ketoconazolul, ranitidina, sucul
de grepfruit sau portocale)
potenţă

GI

G II

siguranţă
Eczeme-dermatite
 Definiţie

• eczema este o reacţie inflamatorie

cutanată caracterizată clinic prin
• eritem
• papulo-vezicule
• descuamare
• cruste
• prurit
• eczemă = dermatită
 Clasificare evolutivă

• Eczemă acută (durată ore - zile)

• durere, arsură, înţepătură
• placă delimitată imprecis, intens veziculată
• HP: edem, spongioză
• Eczemă subacută (durată zile - săptămâni)
• prurit
• placă delimitată imprecis, scuame
• HP: spongioză redusă, infiltrat minim
• Eczemă cronică (durată săptămâni - luni)
• prurit
• plăci bine delimitate, lichenificare
• HP: acantoză, hiperkeratoză, infiltrat inflamator
 DC – clasificare evolutivă

eczemă acută 

eczemă subacută 

eczemă cronică 
 Dermatita de contact iritativă

• dermatită generată de acţiunea directă a unei

substanţe (iritante) la nivel cutanat
• mecanism direct, chimic
• se manifestă
• la toate persoanele
• de la primul contact cu iritantul
• la nivelul zonelor de contact cu iritantul
• la scurt timp de la contact (4 - 10 ore)
• cu intensitate direct proporţională cu concentraţia şi
timpul de expunere la iritant
DCI
 Dermatita de contact alergică

• dermatită apărută la anumite persoane ale

căror tegumente, sensibilizate în prealabil,
reacţionează exagerat la un nou contact cu
alergenul

• mecanism de hipersensibilitate mediată celular

(tip IV)
• faza aferentă (de inducţie) (durează 10 zile)
• faza eferentă (revelatoare)(imediat după contact)
 DCA - manifestare

• de la al doilea contact cu alergenul

• după perioada de inducţie
• la nivelul zonelor de contact cu alergenul dar şi
la distanţă de contact
• cu intensitate maximă indiferent de
• cantitatea alergenului
• concentraţia alergenului
• timpul de expunere la alergen
DCA
 Eczema seboreică

• eczemă cronică ce afectează zonele bogate în

glande sebacee (scalp, faţă şi torace superior)
• mătreaţa (descuamarea vizibilă a scalpului)
este un semn de debut al dermatitei seboreice
• etiologie posibil micotică prin Malassezia ovale
• clinic: plăci eritematoase, net delimitate,
acoperite de scuame grase, gălbui
• forme evolutive
• eczema seboreică la nou-născut (scalp, trunchi...)
• eczema seboreică la adult (scalp, faţă, trunchi)
 Eczema seboreică

• episoade ritmate de
stress
• manifestări clinice şi
evoluţie modificate în
cazul asocierii cu
• atopia
• psoriazisul
(sebopsoriazis)
Eczema seboreică
Eczema dishidrozică (pompholyx)

• formă de eczemă care afectează palmele şi

plantele, caracterizată prin vezicule/bule.
• factori declanşatori: iritanţi, neomicina, focar
micotic sau microbian, stress-ul
• manifestări clinice
• frecventă între 10 - 40 de ani
• vezicule şi bule cu conţinut clar, neînsoţite de
fenomene inflamatorii, localizate simetric pe feţele
laterale ale degetelor
• leziunile sunt pruriginoase
• evoluţia este recurentă.
 Eczema
dishidrozică
(pompholyx)
 Eczema asteatotică

• asociată cu scăderea lipidelor tegumentare de

suprafaţă
• factorii implicaţi: vârsta, boli consumptive,
malnutriţia, declin hormonal, solvenţi, detergenţi,
climă uscată sau vântoasă, diuretice, defictul de zinc,
cimetidina
• manifestări clinice
• localizare: picioare, braţe şi mâini
• tegumentul este uscat, eritematos şi acoperit de scuame mari,
ihtioziforme
• leziunile sunt pruriginoase
• epidermul are tendinţa de a fisura
 Eczema asteatotică

• termeni sinonimi
• eczema fisurară
• eczema craquelé

• evoluează cronic, ondulant

 Eczema numulară
• plăci rotund-ovalare bine delimitate
• etiologie: infecţii, traumatisme, agenţi chimici,
xeroza cutanată
• clinic: plăci numulare, eritematoase, bine
delimitate, de dimensiuni diferite, ce se extind
periferic (tendinţă la vindecare centrală)
• unice sau multiple
• localizare: membre, trunchi
• evoluţie fluctuantă, cu tendinţă la cronicizare
 Eczema
numulară
Dermatita de scutec
 Tratament

• măsuri generale
• îmbrăcăminte din fibre naturale (bumbac, mătase)
• evitare iritante / alergizante de contact
• depistare şi tratare focare de infecţie
• igienă adecvată
• tratament de fond
• dermatocorticoizi
• tratament de atac (7 zile)
• tratament de întreţinere
• antihistaminice anti-H1
 Tratament adaptat formei clinice

• forme cronice
• keratolitice
• DCT aplicaţi ocluziv
• forme suprainfectate
• antimicrobiene
• forme recalcitrante
• corticoterapie sistemică
• fototerapie (UVA, PUVA)
Dermatita atopică
 Dermatita atopică (DA)

• afecţiune cutanată frecvent întâlnită

• evoluează cu manifestări inflamatorii cutanate

acute (copii) sau cronice (adulţi)

• se asociază cu xeroză şi diateză atopică (rinită

alergică, astm bronşic)
 Dermatita atopică

• incidenţă în continuă creştere

• frecvenţă crescută în ţările dezvoltate economic
• 20% copii în Europa Occidentală
• 15% dintre copiii cu DA au afectare severă
• asociere cu afecţiuni alergice (SIAS)
• debut în copilărie (85% sub 5 ani; 55% sub 1 an)
• calitatea vieţii este afectată sever
• mai sever decât psoriazisul cutanat
• egal cu diabetul zaharat
 Epidemiologie

• factori ambientali responsabili

• factori climatici
• urbanizare
• “teoria igienei” (igienă  = DA ) împreună cu
“teoria junglei”
 Patogenie

• mecanism genetic

• mecanism imunologic

• alterarea funcţiei de barieră cutanată

 Mecanism genetic

• 73% din pacienţi au istoric familial de atopie

• 27% din pacienţi au istoric familial de DA
• risc de DA
• mamă  copil
• între fraţi, surori
• modificări cromozomiale
• 5q31 (gena pentru IL-4)
• 11q13 (receptorul pentru IgE)
• nu există un marker genetic unic pentru DA
 Mecanism imunologic

• AD asociază
• alergie la polen, paraziţi, păr de animale, alimente
• suprainfecţie cutanată cu Stafilococ auriu
• mecanism imunologic mediat celular
• celule Langerhans (activare aberantă LT)
• monocite / macrofage (activare Th2)
• limfocite T
• fază acută predomină Th2  activare LB  IgE
• fază cronică predomină Th1  IFN  inflamaţie
• eozinofile, mastocite, bazofile, keratinocite
• amplifică şi întreţin procesul inflamator
celule T în tegumentul DA
 DA - stadiu acut

cL
DA
K

Eo
Bz
Mo Y
YYYYYY Y Mc
IL-4 YYY Y
YY Y
cL T Th2 L B YY
IL-13

alergen superantigen Y IgE

auto-antigen
 DA - stadiu cronic

DA
cL
K

Eo


Mo Eo
 
cL T Th1 
 

auto-antigen alergen superantigen  IFN

 Alterarea funcţiei de barieră
cutanată

• hidratarea cutanată asigurată de ceramide

• tegumentele uscate ale atopicilor
• activitate  a sfingomielin-deaciclazei
• deficit de ceramide
• tegumentul uscat este expus
• iritanţilor
• alergenilor
• microbilor
 DA: aspecte clinice

• diagnosticul DA este susţinut de

• anamneză
• examen clinic
• forme evolutive ale DA
• formă acută (prurit, papule, vezicule)
• formă subacută (plăci, scuame, escoriaţii)
• formă cronică (lichenificare, prurigo nodular,
leucomelanodermie)
 Clinca DA
DA infantilă DA la copil DA la adult
• placarde eczematiforme • erupţie cronică • polimorfism lezional marcat
• eritem • placarde de eczemă cu
• placarde lichenificate
• edem intens pruriginoase stadiile cunoscute
• vezicule • placarde de lichenificare ž
• localizare:
• zemuire leziuni de grataj
• feţele de flexie ale • erupţie papulo-veziculoasă
• localizare:
membrelor (plici) (prurigo tipic)
• obraji
• menton • glezne • piele uscată şi aspră
• frunte • retroauricular • localizare:
• alte teritorii cutanate • simetrică, în zonele
• respectă regiunea predilecte
centrofacială (retroauricular, plici)

• uneori aspect de eczemă

numulară cu localizare pe
membre, trunchi
 D.A.

DA infantilă
DA la adult

DA la copil
 Manifestări clinice

• prurit
• simptom cardinal în diagnosticul DA
• gratajul permite suprainfecţia
• xeroza (78 - 98 % din cazuri)
• keratoză pilară
• pliu Dennie-Morgan
• hiperliniaritate palmo-plantară
• pityriazis alba
• cheilită
• lichen simplex chronicus
Manifestări clinice
 DA - asocieri morbide,
complicaţii
• Afecţiuni asociate • Complicaţii ale DA
• astm bronşic 30% • eczema vaccinatum
• rinită alergică 30% • eczema herpeticum
• cataractă 10% • erupţia
variceliformă Kaposi
• ihtioză vulgară 5%
• alopecia areata 1%

• DA infectată bacterian
 DA - criterii de diagnostic

• criteriile Hanifin şi Rajka (1980)

• aplicare dificilă în practică
• criterii nevalidate statistic
• criteriile Grupului Britanic de studiu al DA (1994)
• validate de studii statistice
• criteriile Mileniului pentru diagnosticul DA (1998)
• orientate investigaţional (IgE)
• criteriile AAD (2002)
• criterii esenţiale
• criterii importante
• criterii asociate
 Criteriile Grupului britanic
de studiu al DA

• criteriu major (obligatoriu)

• afecţiune cutanată pruriginoasă

• criterii minore (3 criterii necesare)

• debut sub vârsta de 2 ani (pentru copii > 4 ani)
• istoric de leziuni flexurale (obrajii la copii < 10 ani)
• istoric de xeroză cutanată generalizată
• APP, AHC ce cuprind alte boli atopice
• dermatită flexurală manifestă (a obrajilor la copiii < 4 ani)
 Diagnostic paraclinic
• biopsie cutanată (examen histopatologic)
• confirmarea terenului atopic
• IgE seric total 
• IgE alergen specifice
• examen bacteriologic, examen micologic

DA extrinsecă DA intrinsecă
• IgE total  • IgE total normal
• alergie respiratorie prezentă • alergie respiratorie absentă
 SCORAD

• suprafeţe adaptate
vârstei

• recomandat pentru
monitorizarea
afecţiunii la copii
 DA: opţiuni terapeutice
• emoliente ( piele uscată)

• corticosteroizi topici (= terapia principală)

• imunomodulatoare
• inhibitori de calcineurină (pimecrolimus, tacrolimus)
• ciclosporină

• alte tratamente
• antihistaminice
• fototerapie
• antibiotice
• corticosteroizi sistemici
• igienă (vaccin, probiotice… )
 DA: strategia terapeutică
SEVERITATEA

prurit şi / sau semne

BOLII

xeroză puseu
precoce de inflamaţie
evolutiv
TRATAMENT

inh cal
DCT
neur

emoliente
 Limitele opţiunilor terapeutice

• dermatocorticoizii sunt adesea folosiţi tardiv

• dermatocorticoizii sunt adesea folosiţi greşit
• perioadă îndelungată
• putere neadaptată formei clinice de DA
• copiii sunt adesea trataţi insuficient datorită
temerilor pe care le au părinţii/medicii faţă de
efectele adverse/potenţialul “toxic” al DCT
Ghid de administrare a DCT
 DCT

• cea mai prescrisă terapie dermatologică

• acţiune antiinflamatorie, antimitotică
• moleculă similară cortizolului CSR
• avantaje incontestabile:
• eficacitate înaltă
• rezultate observate în timp scurt
• gamă variată, adaptabilă afecţiunii
• administrare comodă
• experienţă bogată (+70 de ani)
 Clasificare DCT
• Clasa I Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută
hidrocortizon acetat 1%
• Clasa II Dermatocorticoizi cu potenţă medie
flumetazon pivalat 0,03%
triamcinolon acetonid 0,025%
• Clasa III Dermatocorticoizi potenţi
hidrocortizon butirat 0,1%
metilprednisolon aceponat 0,1%
fluocinolon acetonid 0,025%
mometazona furoat 0,1%
fluticazon propionat 0,05%
betametazon dipropionat 0,05%
• Clasa IV Dermatocorticoizi superpotenţi
halcinonid 0,1%
clobetazol propionat 0,05%
 Clasificare DCT
• Clasa I Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută
• afecţiuni cu inflamaţie redusă
• tratament de întreţinere al dermatitelor cronice
• aplicaţii pe zone sensibile sau foarte extinse
• Clasa II Dermatocorticoizi cu potenţă medie
• DCT cu moleculă fluorurată
• Clasa III Dermatocorticoizi potenţi
• majoritatea dermatozelor inflamatorii
• se recomandă alegerea preparatelor fără fluor in moleculă
• Clasa IV Dermatocorticoizi superpotenţi
• dermatoze severe
• perioade scurte de timp (maxim 10 zile)
• terapia se continuă cu DCT cls.III nefluoruraţi
• pacienţii trebuie informaţi asupra riscurilor aplicării abuzive
 Clasa III*

• mometazona furoat (1987)

• moleculă nehalogenată, mono-esterificată
• metilprednisolon aceponat (1992)
• moleculă nehalogenată, dublu esterificată
• activat prin de-esterificare locală
• ne-indicat în psoriazis (eficienţă redusă)
• fluticazon propionat (1991)
• moleculă fluorurată
 Poziţionare DCT
Clasificare DCT +
CP
potenţă
DP
MF
FP
MPA
HB
TA
HA
–
+ reacţii adverse
–
 Ghid de administrare a DCT

• alegerea vehiculului
• unguent / cremă / loţiune
• determinarea tipului leziunii
• acute / subacute / cronice
• determinarea tipului de tegumente afectate
• subţiri / groase
• tegumente sensibile: pliuri, faţă, genital
• alegerea potenţei DCT
• alegerea duratei şi secvenţialităţii tratamentului
 Administrarea DCT (FTU)

regiunea (adult) doza maximă/săpt. FTU

faţă şi gât 15-30 g/săpt. 3-6 FTU / aplic

mâinile 15-30 g/săpt. 3-6 FTU / aplic
scalp 15-30 g/săpt. 3-6 FTU / aplic
membre superioare 30-60 g/săpt. 6-12 FTU / aplic
membre inferioare 100 g / săpt. 20 FTU / aplic
trunchi 100 g / săpt. 20 FTU / aplic
inghinal + genital 15-30 g/săpt. 3-6 FTU / aplic

• 25% din doză pentru copil sub 1 an

• 33% din doză pentru copil sub 4 ani
 Absorbţia cutanată a DCT

• DCT se absorb diferit: potenţă, vehicul

• absorbţia DCT variază cu topografia (DCT III)
• antebraţ 1%
• plica cotului 4%
• faţa 7%
• pleoape, genital 30%
• palme 0,1%
• plante 0,05%
• 40 g cremă clobetazol propionat 0,05% aplicat pe
tegumente zemuinde <=> 60 mg Prednison p.o.

N Engl J Med, Vol. 347, No. 2, July 11, 2002, 143-4

 Atenţie specială

• scutecele măresc absorbţia DCT

• periocular nu se administrează la persoane cu

glaucom sau cataractă

• tegumentele acoperite (pliuri, sâni, genital) se

dezinfectează înainte de aplicarea DCT
 DCT: reacţii adverse cutanate

• atrofie cutanată, vergeturi

• echimoze, capilarită purpurică
• dermatită periorală
• telangiectazii
• comedoane
• suprainfecţie cutanată
• bacteriană cu germeni agresivi
• tinea incognito
• viroze
DCT: reacţii adverse cutanate

atrofie

telangiectazii

vergeturi

peteşii
 DCT: reacţii adverse sistemice

• supresia suprarenalelor survine la o doză

săptămânală de:
• 50 g clobetazol propionat
• 500 g hidrocortizon acetat

• sindromul Cushing (retenţie hidrică, HTA,

diabet zaharat, obezitate centrală, vergeturi,
impotenţă, osteoporoză, depresie, hiperlipidemie)
 Capcane terapeutice

• rozacee

• dermatită periorală

• ulcer de gambă

• lupus discoid stabilizat

 Lipsa răspunsului terapeutic

• infecţie cutanată
(virală, bacteriană, fungică, parazitară)
• diagnostic incorect
(boală Paget, micosis fungoides)
• DCT ales incorect
• potenţă
• vehicul
• zonă topografică
• complianţă scăzută
 DCT

• efect antiinflamator puternic

• tratament preferenţial în DC, DA, PSO
• administrare în funcţie de
• molecula DCT
• potenţă
• vehicul
• reacţii adverse cutanate
• DCT de nouă generaţie