Bolile pulmonare

interstitiale
 Terminologie si definitii(1)

• Interstitiul pulmonar = complex anatomic care

include bronsiolele terminale cu vasele
adiacente, nervi solidarizate intr-un schelet de
tesut conjunctiv, plus unitatile de schimb gazos
(acini, structuri alveole-capilare).
 Terminologie si definitii(2)
• Boli pulmonare interstitiale = grup heterogen
de afectiuni inflamatorii, de etiologie variata,
localizate predominant la nivelul interstitiului
pulmonar.
• Induc dispnee progresiva, disfunctie
ventilatorie dominant restrictiva si conduc
progresiv la insuficienta respiratorie cronica
prin tulburare de difuziune.
 Epidemiologie
• Boala este neuniform distribuita la nivel
mondial. Exista o dominanta la barbati.
• In SUA incidenta anuala medie este de
80%000 (barbati) si 67%000 (femei).
• Cea mai frecventa FID este fibroza pulmonara
idiopatica (30% din toate FID).
 Clasificarea bolilor pulmonare
interstitiale(1)

• Pneumopatiile interstitiale idiopatice

– Fibroza pulmonara idiopatica
– Pneumonia interstitiala nespecifica
– Pneumonita interstitiala descuamativa
– Pneumonia interstitiala acuta
– Pneumonia cu limfocite
 Clasificarea bolilor pulmonare
interstitiale(2)
• Pneumoniile de hipersensibilizare
– Mediu/droguri (antibiotice, AINS, metotrexat, antiaritmice,
vasodilatatoare, antineoplazice, antidepresive, tolbutamida, clorpropamid,
cocaina, heroina, metadona, interferon alfa, iradiere, concentratii crescute
de oxigen, etc).
• FID asociate colagenozelor
– Sclerodermia
– LED
– Artrita reumatoida
– Dermatomiozita
– Sd. Sjogren
– Sd. Sharp
– Spondilita anchilozanta
 Clasificarea bolilor pulmonare
interstitiale(3)
• Bolile intersitiale pulmonare cu depuneri
alveolare
– Sd. Goodpasture
– Proteinoza alveolara
– Hemosideroza pulmonara
– Hemoragia alveolara
– Pneumonia cronica cu eozinofile
 Clasificarea bolilor pulmonare
interstitiale(4)
• Vasculitele pulmonare
– Granulomatoza Wegener
– Sd. Churg-Strauss

• Neclasificate
– Sarcoidoza
– Histiocitoza X
– Limfangioleiomiomatoza
• Boli genetice
 Patogenie
Agent etiologic
Neutrofile

Celule inflamatorii activate Limfocite

Mediatori inflamatori/factori de crestere Eozinofile

Inflamatie/necroze Interstitii bronhiolo-vasculare

Unitatile de schimb

Fibroza colagenica extensiva

Restrictie/alterare V/Q/tulburare de difuziune

INSUFICIENTA RESPIRATORIE Cord pulmonar cronic

 Manifestari clinice generale(1)
• Dispnee progresiva
• Fatigabilitate
• Tuse seaca
• Dureri pleurale (leiomiomatoza, histiocitoza)
• Hemoptizia (LED, hemoragia alveolara,
granulomatoza Wegener, Sd. Goodpasture).
• Clinic – examenul poate fi paucisimptomatic:
 Manifestari clinice generale(2)
• Auscultatie negativa sau
• Raluri subcrepitante/cracmente fine in focare.
• Wheezing – rar in FID, daca este prezent sugereaza
o entitate alergica (pneumonie cu eozinofile,
infectie fungica/parazitara, sd. Churg-Strauss).
• In functie de momentul examinarii, pacientii
prezinta semne variabile de insuficienta
respiratorie cronica, cu/fara existenta semnelor de
cord pulmonar cronic.
 Diagnosticul FID
• Anamneza/examen clinic
• Probe biologice – investigatii uzuale, calcemie
– Investigati specifice (LED, AR, polimiozita,
granulom Wegener, etc.)
• ECG
• Gaze sanguine, EAB – hipoxemie, CO2=/^
• Examenul radiologic este nespecific in FID, dar
intotdeauna anormal.
 Examenul radiologic
• Este importanta dinamica temporala si localizarea predominanta a
modificarilor radiologice.
• Aspectul de sticla mata este precoce in evolutia FID
• Ulterior aspectul devine reticular sau reticulo-nodular, cu distributie
relativ specifica pentru diverse categorii de FID:
– Lobi superiori – sarcoidoza, histiocitoza, silicoza, pneumonia de
hipersensibilizare
– Lobii mediu/inferiori – fibroza idiopatica, carcinomatoza, pulmonul
reumatoid si din sclerodermie.
– Imagini nodulare – sarcoidoza, AR, pneumonie cu eozinofile.
– Adenopatii
• In stadiile avansate de evolutie, aspectul Rx este de “pulmon in
fagure”.
 CT de inalta rezolutie(1)
• Permite diferentierea leziunilor active,
reversibile, de fibroza ireversibila.
• Cu toate ca nu descopera FID incipiente,
permite diagnosticul precoce.
• Faciliteaza diagnosticul diferential si indica
zonele pentru biopsie si lavaj bronho-alveolar.
• Este o investigatie esentiala in FID, cu valoare
semnificativa in diagnosticul FID idiopatice.
 CT de inalta rezolutie(2)
• Aspectul CT in FID este dominat de aspectele
fibrozei:
• In FID idiopatica predomina fibroza extensiva
subpleurala trabeculara, care conduce la
aspectul de “fagure”.
• In pneumonia interstitiala descuamativa si
pneumonia interstitiala cu limfocite, fibroza ia
aspectul de “sticla mata”.
FID idiopatica
 Testele functionale pulmonare
• Spirometria – arata tipul si gradul de severitate al
anomaliilor ventilatorii mecanice (restrictia si nivelul
disfunctiei obstructive).
• Scaderea Dlco, ca masura al gradului de bloc alveolo-
capilar este corelata cu supravietuirea pacientilor cu
FID.
• Orienteaza diagnosticul in situatiile de FID cu sindrom
bronhospastic asociat (Sd. Churg-Strauss) si cuantifica
gradul afectarii restrictive suplimentare la pacientii cu
boli non-pulmonare asociate (miozite, sclerodermie).
 Capacitatea de efort
• Magnitudinea cresterii raportului PAO2 – PaO2
se coreleaza cu severitatea si nivelul de fibroza
la pacientii cu FID idiopatica.
• Este utila in evaluarea nivelului de efort
tolerat.
 Investigatii invazive
• Biopsia trans-toracica ghidata CT
• Bronhoscopia si lavajul bronho-alveolar
– Identificarea etiologica
– Identificarea tipului de inflamatie
– Acces la biopsie
– Diagnostic diferential
• Laparotomia exploratorie pentru situatiile
neclare.
 Principii generale de tratament in FID(1)

• Tratamentul bolii/conditiei inductoare, acolo

unde aceasta este identificata
• Tratamentul cortizonic – are eficacitate in
pneumoniile cu eozinofile, cu limfocite, in
pneumoniile de hipersensibilizare, pneumonia
post-iradiere, leziunile induse de medicamente,
vasculitele din cadrul colagenozelor.
• Citotoxice
Principii generale de tratament in FID (2)

• FID terminale, cu fibroza extensiva si

hipertensiune pulmonara severa, la pacienti
fara alta patologie de fond pot beneficia de
transplantul de piesa cardio-pulmonara.
• Tratamentul afectiunilor intercurente si
terapia insuficientei respiratorii cronice si a
cordului pulmonar cronic.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Fibroza interstitiala difuza

idiopatica
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Generalitati
• Reprezinta 50-60% din totalul fibrozelor
interstitiale idiopatice.
• Apare la adulti in decada V-a de viata,
echilibrata pe sexe.
• Se manifesta prin dispnee progresiva cu
scaderea consecutiva a capacitatii de efort,
sindrom restrictiv, iar radiologic prin fibroza
bilaterala, predominant subpleural, in lobii
mediu/inferiori.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Criterii de diagnostic in fibroza pulmonara

idiopatica
• Majore
– Excluderea oricarei cauze cunoscute de fibroza
interstitiala (medicamente, factori de mediu,
colagenoze).
– Alterarea functiei pulmonare (restrictie si tulburare a
difuziunii alveolo-capilare)
– Aspect HRCT de fibroza reticulo-trabeculara medio-
bazala bilaterala fara aspect de “sticla mata”, cu
aspect de “fagure”.
– Biopsie: lavaj – neutrofile.
Fishman
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Criterii de diagnostic in fibroza pulmonara

idiopatica
• Minore
– Varsta > 50 ani
– Dispnee progresiva de efort, neexplicata
– Durata acuze > 3 luni
– Focare de raluri-cracmente, bazal bilateral.

Fishman
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Tratament(1)
• Niciun regim terapeutic nu a fost demonstrat a
creste supravietuirea pacientilor cu FID
idiopatica.
• Tratamntul farmacologic:
– Prednison 0.5 mg/kg, atac, o luna, apoi 0.1 – 0.2
mg/kg, sau aproximativ 10 mg/zi 3 – 4 luni, plus
– Azathioprina 2 mg/kg/zi (100 – 150 mg/zi), plus
– N-acetil-cisteina 600 mg x 3/zi.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Tratament(2)
• Studii in derulare:
– Interferon gama-1B
– Etanercept (inhibitor TNF)
– Bosentan (antagonist de receptori de endotelina)
– N-acetil cisteina (anti-oxidant, anti-inflamator?)

• Terapia imuno-supresiva/antifibrozanta nu
este utila si nu este recomandata.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Tratament(3)
• Profilaxia infectiilor
• Prevenirea si tratamentul conditiilor
emboligene.
• Evaluare oportunitatii transplantului cardio-
pulmonar.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Prognostic
• Supravietuirea medie a pacientilor cu FID
idiopatica este de 3 – 5 ani, indiferent de
tratament.
• Pacientii cu supravietuire mai lunga sunt cei cu
fibroza mai redusa la HRCT, cu functie
pulmonara mai putin alterata, cu hipoxemie
moderata si cu alterare usoara-medie a
capacitatii de efort.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Pneumonia interstitiala cronica

nespecifica
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Pneumonia interstitiala nespecifica(PIN)

• Este o entitate recent descrisa asociat bolilor de
colagen cu determinare vasculara si pneumonitelor
de hipersensibilizare, dar poate apare si ca entitate
separata.
• Are doua forme
– PIN celulara
– PIN fibrotica (asemanatoare FID idiopatice)
• Deduteaza mai frecvent in decada 4-a de viata.
• Forma fibrotica este considerata FID idiopatica
incipienta.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Pneumonia interstitiala nespecifica - Diagnostic

• Criterii clinice si biologice comune FID

• Histologic: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
interstitial.
• Radiologic: infiltrate parcelare in lobii inferiori, cu
aspecte de sticla mata si arii de condensare.
• Dg.dif.: (necesita investigatii histopatologice) PIN
celulara cu pneumonia acuta de hipersensibilizare.
• PIN fibrotica cu FID idiopatica sau cu leziuni de
pneumonie interstitiala banala.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Pneumonia interstitiala nespecifica - Tratament

• Boala este responsiva la tratament cortizonic.

• Forma cu predominanta celulara raspunde mai
bine la cortizoni (prednison, similar FID
idiopatica)
• Forma fibrozanta are evolutie mai severa si
raspunde echivoc la tratamentul cu corticoizi.
• Prognosticul vital este mai bun decat in FID
idiopatica
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Fibroza interstitiala bronhiolitica

Pneumoniile interstitiale idiopatice

FI- B Diagnostic
• Asociata fumatului
• Frecventa in decada 4 – 5 de viata, posibil si la
tineri fumatori.
• Asociaza disfunctie ventilatorie externa
obstructiva si scadere a Dlco, fara modificari
semnificative ale volumelor pulmonare totale.
• Rx: desen peribronsic ingrosat plus zone cu
aspect de sticla mata, dominant catre lobii
superiori.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

FI-B Diagnostic
• Histologic:
– Infiltrat cu macrofage alveolare, dominant
peribronsiolar
– Fibroza peribronsica/interstitiala
– Neutrofile (reduse numeric)
– Zone de emfizem
Pneumoniile interstitiale idiopatice

FI-B - Tratament

• Oprirea fumatului
• Administrarea de prednison 20 mg/zi, 3-4 luni
• Prognosticul este bun, cu obtinerea remisiunii.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Pneumonia cu limfocite
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Diagnostic si tratament
• Pneumonia interstitiala cu limfocite este asociata cu
boli autoimune (sindrom Sjogren).
• Clinic, are simptome nespecifice (tuse, dispnee). Apare
mai frecvent la femei.
• Rx. Imagini reticulo-nodulare in ariile pulmonare
inferioare, asociat cu aspect de sticla mata. Poate asocia
kiste si infiltrate reticulare.
• Lavaj: limfocite.
• Tratament: raspuns echivoc/variabil la cortizoni.
Prognostic: 30% - evolutie nefavorabila.
 Pneumoniile de
hipersensibilizare
Pneumoniile de hipersensibilizare

• Sinonim: alveolita alergica extrinseca

• Sunt determinate de reactia la inhalarea unui
antigen specific (plamanul fermierului, al
crescatorului de porumbei, al padurarului,
etc.)
• La contactul cu antigenul se produce o
infiltratie inflamatorie difuza nespecifica
peribronhiolo-alveolara. In formele cronice se
formeaza granuloame cu celule epiteliode
dispersate in interstitiile parenchimului.
Pneumoniile de hipersensibilizare

Pneumoniile de hipersensibilizare (Clinic)

• Simptomele depind de frecventa si nivelul

expunerii.
• Febra si frisoane (apar in mediul cu Ag)
• Tuse, sd. pseudogripal.
• In formele cronice, debutul este insidios,
paucisimptomatic, cu aparitia progresiva a
dispneei si reducerea tolerantei la efort.
Pneumoniile de hipersensibilizare
Pneumoniile de hipersensibilizare -
Diagnostic
• Rx. Opacitati focale, sugerand condensare, pe
fondul pierderii discrete, difuze a
transparentei, sau
• Aspect nespecific, reticulo-micronodular difuz,
sau
• Aspect de pulmon “in fagure”.
• Absenta modificarilor RX. nu exclude
afectiunea.
Pneumoniile de hipersensibilizare

Pneumoniile de hipersensibilizare - Diagnostic

• HRCT: aspect de sticla mata cu noduli

centrilobulari si micro-zone hiperaerate
secundar air-trapping prin procesele de
bronsiolita asociata.
– In formele avansate, procesele de fibroza
extensiva nu mai sunt diferentiabile de aspectele
din FID idiopatica sau ale boli fibrozante terminale.
• Lavaj: limfocite, plasmocite