BIOLOGIA SI PATOLOGIA

GLANDELOR PARATIROIDE
Conf. Dr. Daniel Grigorie
Distributia calciului in organism
Balanta calciului
GLANDELE PARATIROIDE
• Glandele paratiroide superioare, cu origine in a patra
punga branhiala, sunt localizate posterior de polul
superior al tiroidei
• Glandele paratiroide inferioare deriva ca si timusul din a
treia punga branhiala si migreaza caudal impreuna cu
acesta pina la diferite nivele: intratiroidian, polul inferior
al tiroidei, in timus, mediastinal.

• In mod obisnuit indivizii au 4 glande paratiroide, care au,

fiecare, aprox 40 mg si 5/0,5 mm. Localizarea
preoperatorie a glandelor paratiroide anormale (adenom
sau hiperplazie) poate fi o problema extrem de dificila, la
care contribuie dimensiunile mici, numarul variabil
si mai ales localizarea variabila.
Senzorul de calciu in celula paratiroidiana
Importanta functionala a CaSR a fost
stabilita prin

• Identificarea de mutatii care inactiveaza senzorul

la pacientii cu: hipercalcemie hipocalciurica
familiala (FHH) si hiperparatiroidism primar
neonatal sever;
• Mutatiile care activeaza senzorul produc
hipoparatiroidisme congenitale;
• Recent au fost sintetizati activatori ai CaSR,
denumiti calcimimetice, ca si antagonisti ai
acestuia, calcilitice, utilizati terapeutic.
 ACTIUNILE PTH

• PTH este un hormon hipercalcemiant prin actiunile sale

directe pe rinichi si os si indirecte pe intestin.

Actiunile PTH pe rinichi

PTH are trei actiuni biologice majore care sunt esentiale
pentru homeostazia minerala:
• Stimularea reabsorbtiei Ca
• Inhibitia reabsorbtiei fosfatilor
• Stimularea sintezei calcitriolului (1alfa hidroxilarea
25hidroxi-vitaminei D, ultima etapa in sinteza calcitriolului).
 Actiunile PTH pe os
• Clasic - hormon rezorbtiv.
• PTH stimuleaza atat rezorbtia cat si formarea osoasa,
efectul dominant depinzind de doza, calea si mai ales modul
de administrare:
– continuu ->domina efectul asupra rezorbtiei osoase
-> efect net = eliberarea Ca din oase si reducerea masei
osoase, mai ales corticale;
– administrarea sc, zilnica a unor doze mici de PTH intact
determina o crestere neta a masei osoase, mai ales
trabeculare.
• PTH stimuleaza rezorbtia osoasa prin cresterea raportului
RANKL/OPG.
Osteoblastele controleaza remodelarea osoasa
prin RANKL / OPG
Diferentierea Osteoclas
RANK t
osteoclastelor

OPG
RANK
Bone
RANKL RANKLs

Os
Osteoblaste / Celule stromale
Adaptat dupa Khosla, Endocrinology, 2001, 142 (12): 5050
 VITAMINA D
• hormon steroid, actiunile sale fiind mediate de 1,25 (OH) 2D3 =
calcitriol
Existã 2 vitamine D:
- ergocalciferolul (D2) – produs din ergosterolul iradiat din plante;
- colecalciferolul (D3) – provine din iradierea (UV) a 7
dehidrocolesterolului în tegumente.
Pentru a deveni activã, vitamina D suferã 2 hidroxilãri:
- ficat – 250HD, indicator al depozitelor de vitamina D, dar care
nu este biologic activã; masurarea concentratiei serice a 25OHD
este considerata indicatorul cel mai fidel al statusului
nutritional al vitaminei D.
- rinichi - 1,25 (OH)2D3 - are toate actiunile biologice dar nu
reflectã depozitarea de vitamina D.
 Actiuni
• Actiunea fiziologica majora =este mentinerea calcemiei la un nivel
fiziologic acceptabil necesar desfasurarii unor variate functii metabolice,
semnalizarii intracelulare si activitatii neuromusculare.
• Aceasta actiune este consecinta interactiunii calcitriolului cu receptorul
sau din intestinul subtire, avand drept consecinta inducerea unui canal
de calciu epitelial si a unor proteine de transport intracelular al calciului
(calbindina D, calmodulina, etc.).
=>calcitriolul stimuleaza absorbtia calciului (mai ales in duoden) si
fosfatilor (jejun si ileon).
• Alta actiune fiziologica majora a calcitriolului este mentinerea unui
produs calciu-fosfor in circulatie suprasaturat in conditii normale, ceea
ce determina mineralizarea pasiva a osteoidului produs de osteoblaste .
CALCITONINA
• Hormon peptidic de 32 aminoacizi, secretat de celulele
“C” ale tiroidei (derivate din creasta neurala).
• Marker seric al carcinomului medular
• Principala actiune biologica a calcitoninei este inhibitia
rezorbtiei osoase osteoclastice.
• In consecinta, calcitonina poate avea un efect
hipocalcemiant’ dar numai in situatiile in care turn-overul
osos este crescut. Celelalte actiuni care i-au fost atribuite
sunt mai degraba efecte farmacologice.
• Pe baza efectelor sale, anti-rezorbtiv si analgezic,
calcitonina este utilizata in tratamentul osteoporozei de
postmenopauza (secundar).
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

DEFINITIE:Este un sindrom caracterizat

prin hipersecretia de PTH în absenta
stimulãrii antecedente prin hipocalcemie.

• Prin urmare HPP este o hipercalcemie cu PTH crescut

sau nesupresat avand o expresie clinica care merge de la
o hipercalcemie asimptomatica pana la forme clinic
severe (osteitis fibrosa chistica).
 Etiologie

• - adenom solitar - 80%. Adenomul paratiroidian este

o colectie de celule principale incojurata de o margine de
tesut normal.
• - hiperplazia celor patru glande paratiroide – 15-20%;
poate fi sporadica sau o componenta a sindroamelor de
neoplazie endocrina multipla I si II.
• - carcinom paratiroidian - 1%. Ca si in cazul altor
malignitati endocrine, prezenta mitozelor, a invaziei
capsulare si vasculare nu sunt decisive pentru diagnostic,
certitudinea fiind data de prezenta metastazelor.
Forme familiale ale hiperparatiroidismului
primar

• 1. Sindromul de neoplazie endocrină tip I (MEN I). HPP

este componenta cea mai penetranta si prima manifestare
clinica. Caracteristice sunt dezvoltarea asimetrica,
asincrona si recidiva adenoamelor, motiv pentru care se
recomanda paratiroidectomie subtotala (3.5 glande) de la
inceput.
• 2. Sindromul de neoplazie endocrină tip II A (MEN II A).
HPP are o penetranta moderata (20%) si seamana mai
mult cu formele sporadice (asimptomatic, recidive rare).
Identificarea mutatiilor genei RET este esentiala pentru
profilaxia CMT
Forme familiale ale hiperparatiroidismului
primar
• 3. Alte sindroame congenitale (transmise autosomal
dominant):
• a) HPP familial izolat este caracterizat prin tumori
paratiroidiene multiple şi ocazional maligne;
• b) sindromul HPP - tumoră de mandibulă, este o
combinatie rara, de HPP (80%) cu fibrom osificant de
mandibula (20%) si tumori renale (tumora Wilms).
Tumorile paratiroidiene sunt chistice (fig eco) si
carcinomul este frecvent (20% din HPP); recidivele si
metastazele pulmonare sunt frecvente. Sindromul este
cauzat de mutatii germinative ale genei HRPT2 (CDC73),
al carei produs (parafibromina) poate fi identificat
imunohistochimic.
SCHIMBAREA FENOTIPULUI HPP

• HPP este o endocrinopatie frecventa, incidenta

variind intre 1 la 500 femei si 1 la 2000 barbati

• Vizibilitatea crescuta a HPP este consecinta a cel putin 2

factori: masurarea mai corecta a calcemiei totale cu
analizoarele automate, la care limita superioara a
normalului este 10.2-10.4 mg/dl, in opozitie cu metodele
care aveau ca limita superioara 11 mg/dl. De aceea HPP
este cea mai fracventa cauza de hipercalcemie si impreuna
cu malignitatile reprezinta 90% din toate cazurile de
hipercalcemie; masurarea de rutina a calcemiei ,
intrucat majoritatea calcemiilor (peste 80%) sunt sub 11
mg/dl si deci asimptomatice.
 Romanian data
National Institute of Endocrinology
Year Patients Women Men Surgery
  No. No. % No. % No. %
2002 13 12 92.31 1 7.69 2 15.38
2003 15 13 86.66 2 13.33 0 0
2004 41 33 80.48 8 19.52 27 65.85
2005 76 53 69.73 23 30.27 54 71.05
2006 128 108 84.37 20 15.63 79 61.71
2007 157 134 85.35 23 14.65 74 47.13
2008 221 181 81.9 40 18.1 91 41.17
2009Jan-
198 182 91.91 16 8.09 40 20.2
May
• Grigorie, 2009
FORME CLINICE
1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
CLASIC

• Simptomele hiperparatiroidismului primar sever sunt

consecinta hipercalcemiei si afectarii renale si osoase.

• Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei

gastrointestinale, renale si neurologice : astenie fizică,
letargie, anorexie, greaţă, dureri abdominale, poliurie,
polidipsie; aritmiile cardiace pot fi prezente, de obicei
bradiaritmii sau blocuri.
FORME CLINICE

1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR CLASIC

• Afectarea osoasa clasica =osteitis fibrosa chistica
si este consecinta cresterii generalizate a rezorbtiei osoase
osteoclastice asociata cu transformarea fibrovasculara a
maduvei osoase si cresterea activitatii osteoblastice.
• Aspectele radiografice includ:
- demineralizarea generalizata a osului cu îngrosarea
paternului trabecular; rezorbtia subperiostala
caracteristica, mai adesea evidenta la falangele mâinii,
care poate progresa pâna la rezorbtia corticala;
- chistele osoase, de obicei multiple, situate în regiunea
medulara centrala a diafizelor metacarpienelor,coaste sau
pelvis si care respecta periostul;
Osteitis fibrosa chistica

• ostoclastoame sau “tumori brune” alcatuite din osteoclaste

multinucleate (“celule gigante”) celule stromale si matrice,
localizate frecvent la nivelul mandibulei, oaselor lungi si
coastelor si fracturi patologice.
• Craniul prezinta leziuni osteolitice mici care realizeaza aspectul
de “sare si piper” sau “craniu mâncat de molii”.
• Radiografiile dentare releva eroziuni sau disparitia laminei dura
prin rezorbtie subperiostala.
• Din punct de vedere clinic aceste modificari produc dureri si
deformari osoase.
Manifestarile renale includ

• nefrolitiaza calcica recidivanta, nefrocalcinoza si anomalii

functionale, care merg de la scaderea capacitatii de
concentrare a urinii pâna la insuficienta renala cronica.
• Simptomele asociate sunt durerea în flanc recidivanta,
poliuria si polidipsia.
• Alte manifestari clasice de hiperparatiroidism primar
sever sunt: calcificarile conjunctivale, keratopatia în
banda, hipertensiunea, simptomele gastrointestinale
(anorexie, greata, voma, constipatie dureri abdominale),
ulcer, pancreatita acuta sau cronica. Asocierea cu ulcer,
pancreatita si HTA este considerata controversata.
• Manifestari neuropsihiatrice care se coreleaza slab cu
nivelele calcemiei: astenie, fatigabilitate, apatie, depresie
si chiar psihoza.
• De asemenea, uneori este prezent un sindrom
neuromuscular care consta din: deficitul muscular
proximal, atrofie musculara, fasciculatii ale limbii,
hiperactivitatea reflexelor; testarea EMG arata ca leziunile
sunt de tip neuropatic.
OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- clinica

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- chist de falanga

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- tumora bruna de
metacarpian

Colectia Mass.Gen Hosp.

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-Fractura humerus

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-Fractura femur
redusa chirurgical

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-carcinom ptyr

Colectia Dr. Grigorie

Tumora bruna de mandibula

Colectia Dr. Grigorie

- Osteitis fibrosa chistica la o pacienta cu carcinom
paratiroidian

Colectia Dr. Grigorie

Dg.Dif Leziuni osteolitice
Litiaza renala

Colectia Dr. Grigorie

2. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
ASIMPTOMATIC
• Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si au o
hipercalcemie usoara care nu progreseaza spre hipercalcemie
severa sau alte complicatii semnificative.
• Anomaliile osoase sunt mai subtile decât în forma clasica:
desi rezorbtia si formarea osoasa sunt crescute, dezechilibrul lor
net este variabil, astfel încât masa osoasa scade, se mentine sau
chiar creste. Din motive înca necunoscute rezorbtia osoasa domina
în osul cortical, în timp ce în osul trabecular se produce acretie
minerala. Cauza de osteoporoza secundara:DXA:lombar, sold,
radius
• Litiaza renala - la 10 - 25% din pacienti; un grad de disfunctie
renala (reducerea ClCr sau scaderea capacitatii de concentrare) se
constata la o treime din pacientii asimptomatici.
Istoria naturala a HPTH asimptomatic

• Intr-un studiu prospectiv de cohorta, pe durata a 15 ani,

numai 37% dintre pacienti au dezvoltat criterii de
interventie chirurgicala (hipercalcemie simptomatica,
calculi renali, fracturi). De aceea monitorizarea pe
termen lung a pacientilor neoperati este esentiala.
 DIAGNOSTIC

Diagnosticul hiperparatiroidismului primar se bazeaza pe

teste de laborator.
Conditiile cheie sunt hipercalcemia si nivelurile
crescute ale PTH.
- Fosforul seric este de obicei la limita inferioara a
normalului sau net scazut, iar fosfataza alcalina este
crescuta la pacientii cu afectare osoasa importanta.
- Markerii biochimici ai turn-overului osos sunt mult crescuti
- Calciuria este crescuta la 30-40% din pacienti. .
- Concentratiile 25OHD sunt adesea la limita inferioara a
normalului, ceea ce poate atenua nivelul hipercalcemiei.
Prevalence of vitamin D deficiency and
insufficiency in PHPT patients (n=55)

Deficiency Insufficiency Sufficiency

(<10 (10-20 (>20 ng/ml)
ng/ml) ng/ml)
HPTH patients 47,05% 35,30% 17,65%

Osteoporosis 22,23% 42,74% 39,03%

patients

• Grigorie D, 2009
Greutatea adenomului se coreleaza invers cu
nivelele serice ale 25 OHD

• Rao et al, 2000

 Localizarea preoperatorie a tesutului
paratiroidian anormal
• - desi un chirurg experimentat gaseste paratiroidele
anormale mai frecvent (peste 95%) decit mijloacele imagistice,
acestea se practica de rutina chiar si inainte de prima
interventie;
• -mijloacele de localizare sunt obligatorii dupã ce prima
explorare chirurgicalã a fost ineficientã si atunci cind se
planifica o paratiroidectomie minim invaziva;
• -echografie de înaltã rezolutie 60- 70%, in localizarile cervicale
• - CT/RMN – de obicei utile in localizarile traheoesofagiene
si mediastinale- 60- 70%;
• - scintigramã - Th99 m sestamibi  95% (MIBI + SPECT)
• Intraoperator – PTH rapid
Echografie paratiroidiana de inalta rezolutie

Colectia Dr. Grigorie

Echografie paratiroidiana de inalta rezolutie

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr in tiroida

Colectia Dr. Grigorie

Echografie paratiroidiana de inalta rezolutie
Paratiroida chistica – carcinom -parafibromina +

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr voluminos

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr voluminos

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr voluminos in sindromul MEN I

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr de talie mica

Colectia Dr. Grigorie

Adenom dublu

Colectia Dr. Grigorie

Nodul tiroidian si adenom paratiroidian

Colectia Dr. Grigorie

Scintigrafie paratiroidiana cu Tc 99 m sestamibi

Colectia Dr. Grigorie

Scintigrafie cu MIBI la o pacienta cu HPP asimptomatic si
localizare ecografica negativa

Colectia Dr. Grigorie

Diagnosticul diferential al hipercalcemiei:
• I. Dependente de PTH
- hiperparatiroidism primar
- tratament cronic cu litiu
- hipercalcemia hipocalciurica familiala
• II. Boli maligne
- tumori solide cu metastaze:
- tumori solide cu secretie de PTH rP;
- boli hematologice(mielom)
• III. Dependente de vitamina D
- intoxicatie cu vitamina D;
- sarcoidozã.
Diagnosticul diferential al hipercalcemiei
(2)

• IV. Turn-over osos crescut

- hipertiroidisme
- imobilizare;
-diuretice tiazidice;
- intoxicatie cu vitamina D;
• V. Cu insuficienta renala cronica
- Hiperparatiroidism secundar sever;
- intoxicatie cu aluminiu
 TRATAMENT
• Chirurgical - Paratiroidectomia este singurul tratament curativ al HPP
si se accepta in general ca orice pacient cu HPP documentat trebuie
operat, in principal din cauza efectelor pe termen lung asupra masei
osoase.
• Acuratetea scanarii cu sestamibi a permis explorarea chirurgicala
tintita (paratiroidectomie minim invaziva) bazata pe localizarea
cu sestamibi si/sau ultrasonografica.
• Chirurgul indeparteza adenomul localizat anterior si nu mai face
efortul cautarii celorlalte 3 glande. Dupa excizia chirurgicala, testarea
rapida a PTH (dupa 10 minute) demonstreaza reducerea nivelelor
PTH cu mai mult de 50% la cei vindecati. La cei 5-10% din pacienti, la
care studiile cu sestamibi sunt negative, este necesara explorarea
clasica a celor 4 glande.
Managementul postoperator
- Postoperator calcemia scade timp de 3 - 5 zile pânã ce glandele
anterior supresate îsi reiau secretia.
- Hipocalcemia simptomatica necesita administrarea de calciu iv. lent (de
exemplu 1 fiola a 10 ml calciu gluconat 10%, adica 93 mg calciu
elementar), cu continuarea perfuziilor cu 100 mg/ora cu monitorizarea
calcemiei.
- Suplimentarea orala cu calciu 2-3g/zi si vitamina D (compusi
1alfa-hidroxilati 0,25-1 mcg/zi) este obligatorie la cei cu
demineralizare importanta si valori mult crescute al fosfatazei
alcaline, care dezvolta un sindrom caracterizat prin hipocalcemie,
hipofosfatemie, calciurie mica, cu necesar important de calciu pentru
remineralizare ("hungry bone syndrome").
• Masa osoasa creste postoperator timp de cel putin un an.
 OFC in curs de remineralizare

Colectia Dr. Grigorie

HPTH asimptomatic
• Indicatii pentru interventia chirurgicala in HPTH
asimptomatic:
– calcemia cu 1mg peste limita superioara a normalului
– clearance la creatinina sub 60 ml/min
– Fracturi si/sau densitate minerala osoasa scazuta: scor
T sub –2,5 DS (orice localizare – coloana lombara,
sold, radius distal)
– Litiaza renala, nefrocalcinoza
• Monitorizarea pacientului cu HPTH asimptomatic fara
indicatie chirurgicala
– Calcemie, PTH anual
– DEXA anual
– Clearance la creatinina – anual
– Ecografie renala – anual
– Localizare la pacientii cu localizare negativa initial
 HIPERCALCEMIA ACUTĂ
• Hipercalcemia acută, severă (calcemie mai mare de 14
mg/dl) este o urgenţă medicală.
• Indicaţia pentru terapia de urgenţă este dictată
mai ales de prezenţa simptomelor de
hipercalcemie, decât de nivelul absolut al
calcemiei. Cel mai adesea pacienţii devin simptomatici la
calcemii mai mari de 12mg/dl, deşi la cei cu hipercalcemii
cronice pragul ar putea fi mai ridicat.
• Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei
gastrointestinale, renale si neurologice : astenie fizică,
letargie, anorexie, greaţă, dureri abdominale, poliurie,
polidipsie; aritmiile cardiace pot fi prezente, de obicei
bradiaritmii sau blocuri.
 Tratament:

• Rehidratarea bolnavului
- necesară de la valori ale calcemiei peste 12 mg/dl
- 2-4 l/zi ser fiziologic; administrarea de sare stimulează
excreţia urinară a Ca.
• Deshidratarea, accentuată de vomă/poliurie conduce la
scăderea RFG, ceea ce scade calciuria si natriureza.
Rehidratarea iniţială, urmată de administrarea de
diuretice de ansă nu este eficace în zilele următoare
decât dacă s-a administrat de asemenea un antirezorbtiv
puternic.
 Medicamente care inhibă rezorbţia osoasă

• Bifosfonaţii administraţi iv inhibă rapid rezorbţia osoasă

şi reprezintă tratamentul de elecţie al hipercalcemiei severe
produse prin acest mecanism.
• Cel mai adesea sunt utilizaţi pamidronatul şi
zoledronatul.
• Pamidronatul se administrează într-o perfuzie lentă (2-4
ore), în volum mic (250 ml ser), în doză unică de 60 - 90
mg. Efecte se menţin timp de 1- 2 săptămâni şi sunt
evidente după 2 zile; posibile efecte adverse sunt:
hipofosfatemia, hipomagneziemia, iritaţie locală, simptome “
flu- like
 Rezultate
• 5 pacienti au primit terapie
iv cu pamidronat in doza
unica de 30 mg; 2 pacienti
au necesitat a doua Pamidronat
administrare de
pamidronat (60mg) la 2,
respectiv 6 saptamani. 13.5
13.17
Calciu 12.5
11.83
• Calcemia a scazut de la o seric 11.5
11.7
valoare medie initiala de total 10.5
13.17 mg/dl la
(mg/dl) 9.5
11.83mg/dl la 14 zile .
8.5
• Scaderea maxima a Initial 7 zile 14 zile
calcemiei s-a observat la 7
zile cand valoarea medie a
calcemiei a fost de 11.7
mg/dl
Colectia Dr. Grigorie
 Hipercalcemia acuta severa in carcinomul ptyr

Initial calcemia scade de la 18.77mg/dl la 12,36mg/dl (-34.15%) in ziua aIVa si se

mentine 3-4 zile , apoi valorile calciului incep sa creasca mentinandu-se la valori
de 14.9-15.4 mg/dl (-20%) in ziua aXa cand se intervine chirurgical.
Peste 6 luni revine pentru recidiva locala cu calciu seric de 16.96mg/dl , o scadere de
10% la 6 luni de la prima administrare.
Ulterior celei de a doua administrari de zoledronat magnitudinea scaderii calcemiei a
fost mai mica (-8%), pacientul fiind trimis catre chirurgie.

Evolutia calcemiei dupa zoledronat

22
Calciu seric (mg/dl)

20
18.77
18
15.47 15.99 I administrare
16 16.96
II administrare
14 15.49

12
12.36
10
Initial 1 2 3 4 7 8 9
Ziua

Dr. Grigorie-obs personala

Reduction in serum calcium concentration in parathyroid
cancer with cinacalcet (90 mg x 4/zi)

Silverberg

Silverberg et al 2007
TRATAMENTUL MEDICAL AL
HIPERPARATIROIDISMULUI PRIMAR

• Repletia cu vitamina D
• Tratamentul osteoporozei – sunt demonstrate
scaderea turnoverului osos si cresterea densitatii
minerale osoase cu bifosfonati (alendronat – 70
mg/saptamana)
• Tratamentul cu calcimimetice (cinacalcet) – are ca
efect scaderea calcemiei si PTH, fara modificarea masei
osoase.
Repletia cu vitamina D in HPP (55 pacienti, 2 ani)

Grigorie D, 2013
Concentratiile PTH si calcemiile pe durata suplimentarii cu
vitamina D

Grigorie D, 2013
Tratamentul cu bifosfonati in HPP

• Mean PTH 116 pg/ml • 25OHD 20 ng/ml

• Mean serum Ca 10,4mg/dl • Mean serum CTX 0,248 ng/ml

Colectia Dr. Grigorie

Tratamentul cu cinacalcet in HPP

Peacock, JCEM, 2009

Tratamentul cu denosumab in HPP- efecte pe DMO
lombara si sold

Grigorie D, Sucaliuc A, Acta Endocrinologica 2014

Denosumab in HPP- efecte pe calcemie

Grigorie D, Sucaliuc A, Acta Endocrinologica2014

 HIPOCALCEMIA

• Hipocalcemia este o problema clinica relativ frecventa si

este definita ca un nivel seric scazut al calcemiei totale
sau ionice.
• Ca seric corectat(mg/dl) = Ca total(mg/dl) + 0,8(4 –
albumina in g/dl)

Exista patru categorii mari de cauze de hipocalcemie:

• hipoparatiroidismul,
• anomalii ale metabolismului vitamiei D,
• deficitul sever de magneziu (< 1 mEq/l)
• o categorie de factori multipli (pancreatita, septicemie,
boli acute severe).
 Clinica hipocalcemiei
• este variabila si dependenta de durata, severitatea si
bruschetea instalarii hipocalcemiei.
• Simptomele sunt, cel mai adesea, consecinta cresterii
excitabilitatii neuromusculare: crampe si spasme
musculare, parestezii periorale si ale extremitatilor, iar, mai
ales la copii, manifesterile pot fi severe, bronhospam,
laringospasm si convulsii.
• Alte manifestari sunt complicatii ale hipocalcemiei cronice din
hipoparatiroidismele congenitale:
– cataracta prematura,
– pseudotumor cerebri,
– calcificari in ganglionii bazali,
– anomalii cardiace ( prelungirea intervalului QT, insuficienta cardiaca).
Tetanie post-tiroidectomie
 HIPOPARATIROIDISMELE

• Pot fi congenitale sau dobindite, dar o clasificare

mai utila din punct de vedere clinic este
abordarea fiziopatologica.
 Distructia sau indepartarea tesutului
paratiroidian- hipoparatiroidisme dobandite

• Rezerva secretorie paratiroidiana este foarte mare, o singura glanda fiind

suficienta pt. a acoperi fiziologia.
• Indepartarea indvertenta este mai rara decit leziunile ireversibile ale
vascularizatiei, de obicei dupa tiroidectomii totale, paratiroidectomii
pt. hiperplazie sau multiple reinterventii pt adenoame nelocalizate
imagistic, disectia radicala a gitului pt unele cancere cervicale.
• Distructia autoimuna poate fi izolata sau componenta a sindromului
poliglandular autoimun tip 1.
• Depunerea de metale grele: fier ( hemocromatoza), cupru ( boala
Wilson).
• Iradierea, rar externa si de asemenea rar dupa iod radioactiv
• Infiltrarea metastatica, situatie de asemenea rara.
Diminuarea reversibila a secretiei si actiunii
PTH

• Depletia sau excesul de magneziu pot produce

hipocalcemie prin inducerea unui hipoparatiroidism
functional, reversibil dupa corectia statusului
magneziului.
• De asemenea Mg poata activa CaSR, având drept
consecinta reducerea reversibila a secretiei PTH.
 Hipoparatiroidisme congenitale

• a. Agenezia paratiroidiana. Sindromul Di George (absenta

congenitala a timusului si paratiroidelor) afecteza 1 din 4000 noi
nascuti vii.
• b.Disgenezii paratiroidiene, prin: mutatii in gena pre-proPTH
(hipoparatiroidism izolat); mutatii in genomul mitocondrial si in genele
unor factori de transcriptie (hipoparatiroidism familial).
• c. Activarea constitutiva a CaSR produce una din cele mai
frecvente situatii de hipoparatiroidism congenital, manifestat ca
hipocalcemie autosomal dominanta.
• d.Sindroamele de rezistenta la actiunile PTH
(pseudohipoparatiroidisme) - Diagnosticul se stabileste in prezenta
hipocalcemiei cu hiperfosfatemie, PTH intact crescut si status normal al
vitaminei D (deficit si rezistenta excluse).
Sd. de rezistenta la PTH- fenotip

Colectia Dr. Grigorie

MONILIAZA-Sindr. Poliglandular Autoimun
tip 1

Colectia Dr. Grigorie

 DIAGNOSTIC
• Anamneza poate sugera cauza hipocalcemiei: antecedente de chirurgie
cervicala, istoricul familial, asocierea cu alte endocrinopatii autoimune sau
imunodeficiente, etc.
• Examenul clinic - semne Chvostek si Trousseau.
• Evaluarea paraclinica
– calcemia totala corectata scazuta
– fosforul seric crescut sau la limita superioara
– PTH intact scazut sau inadecvat normal
– Magneziu seric scazut sau normal
– 25- hidroxi vitamina D- determinare esentiala pt a exclude deficitul si
insuficienta vitaminei D, situatie in care PTH seric poate fi crescut
(hiperparatiroidism secundar); in deficitul clasic (25OHD sub 10 ng/ml)
fosfatemia este scazuta.
– Teste genetice pt etiologie
 TRATAMENT

Obiectivul tratamentului consta in controlul simptomelor si

minimizarea complicatiilor, ceea ce inseamna mentinerea
calcemiei la limita inferioara a normalului si o calciurie cit mai
aproape de normal.
Principiile tratamentului:
• -urgenta tratamentului si calea de administrare(iv vs oral) sunt
dictate mai ales de natura si severitatea simptomelor (convulsii,
laringospasm, bronhospasm, insuficienta cardiaca) chiar daca
calcemia este moderat redusa (7 – 8 mg/dl)
• efect tranzitor si adesea este nevoie de perfuzii cu calciu si cu
monitorizarea frecventa a calcemiei.
MIJLOACE
• Tratament de urgenta: calciu gluconat 1g iv; sau 1-2 g
in perfuzie cu glucoza 5% cu monitorizare clinica si EKG.
• Tratament cronic
– calciu elementar cel putin 2-3 g/zi, in trei prize
– vitamina D si analogi activi; se prefera calcitriol (0,25
– 1 mcg) o data sau de doua ori pe zi, sau alfacalcidol
(0,5 – 2 mcg).
• MONITORIZARE
– calcemia, fosforemia si creatinina se masoara
saptaminal, apoi lunar pina la stabilizare
– calciuria se masoara la 6 luni pt a evita hipercalciuria.
REVENIREA LA PRINCIPIUL SUBSTITUTIEI

• Hipoparatiroidismul este una din rarele situatii in care

deficitul hormonal nu este corectat pe principiul
substitutiei. Tratamentul conventional cu analogi activi ai
vitaminei D si calciu nu corecteaza reabsobtia
tubulara a calciului (dependenta de PTH). In
consecinta, hipercalciuria cronica produce leziuni renale
ireversibile si insuficienta renala. Studii recente au
demonstrat ca utilizarea PTH 1-34 recombinant, sc de
doua ori/zi sau pompa, controleaza calcemia si calciuria.
Efectele substitutiei cu PTH (1-84) asupra calciuriei in
hipoparatiroidism

Cusano et al, JCEM 2013

Efectele substitutiei cu PTH (5 ani) asupra calitatii vietii
pacientilor cu hipoparatiroidism

Cusano et al, JCEM 2014