NEOPLASM

COLON
DREPT
 1. MOTIVELE INTERNĂRII

Am examinat pacientul XY, în vârstă de 50 ani, din

mediu urban, de profesie medic veterinar, internat în
serviciul de chirurgie în condiții de programare
pentru următoarele acuze: durere în fosa iliacă
dreaptă, alternanță diaree-constipație, scaune cu
sânge, meteorism, scădere ponderală marcată (15
kg în ultimele 6 luni), inaptență, fatigabilitate.
 2. Semnificative din partea tatălui:
ANTECEDENTE
HEREDOCOLATE
HTA, DZ tip 2, decedat în urma
RALE unui IMA (63 ani).
 3. ANTECEDENTE PERSONALE
PATOLOGICE
- HTA gr. III ( Perindopril 2.5 mg 1-0-0, Nebivolol 5 mg ½ -0- ½ )

- Dislipidemie ( Atorvastatina 20 mg 0-0-1 )

- Tabagism cronic - 1 pachet țigări / zi, 15 ani

4. CONDIȚII DE
• Pacientul neagă expunerea la
VIAȚĂ ȘI
MUNCĂ noxe profesionale.
 5. • Fumător - 1 pachet țigări/zi, 15 ani
COMPORTAMENT • Alcool - ocazional
 6. MEDICAȚIE ÎNAINTEA INTERNĂRII

• Perindopril 2.5 mg 1-0-0

• Nebivolol 5 mg ½ -0- ½
• Atorvastatina 20 mg 0-0-1
 7. ISTORICUL BOLII
Pacientul relatează că simptomatologia actuală a debutat în
urmă cu 6 luni, prin apariția unor dureri colicative în fosa iliacă
dreaptă, însoțite de scaune diareice, alternând cu perioade de
constipație. Acuzele persistă în ciuda tratamentului cu
antispastice și antiseptice prescrise de medicul de familie, motiv
pentru care pacientul este referit serviciului de
gastroenterologie pentru investigații și tratament de
specialitate, context în care se efectuează EDI, decelându-se o
formațiune tumorală ulcero-vegetantă 6/4 cm, localizată la 5 cm
de valvula Bauhin și se prelevează țesut bioptic în vederea
efectuării EHP, care pune în evidență natura malignă a leziunii –
adenocarcionom cec gr. II (moderat diferențiat).
 7. ISTORICUL BOLII
În plus, pacientul acuză fatigabilitate, inapetență,
scădere ponderală marcată (15 kg în ultimele 6 luni), scaune
cu sânge parțial digerat (de aprox. 5 zile), fiind îndrumat
pentru consult de specialitate în cadrul Clincii de Chirurgie.
La internare, starea pacientului este influențată : astenic,
tegumente și mucoase palide, dureri etajul abdominal
inferior, micțiuni fiziologie, tranzit intestinal prezent pentru
materii fecale și gaze, subfebrilitate 37,8˚ C, TA 110/70
mmHg, AV 85/min.
 Din datele anamenstice (dureri colicative în fosa iliacă
dreaptă, alternanță diaree-constipație, scaune cu sânge,
scădere ponderală marcată, inapetență) m-am orientat
aspura unei afecțiuni a aparatului digestiv.
EDI cu EHP efectuată anterior tranșează diagnosticul:
adenocarcinom cec gr. II (moderat diferențiat).
 8. EXAMEN OBIECTIV

La examenul clinic general pe aparate și

sisteme am decelat următoarele modificări
patologice: pacient astenic, cu tegumente și
mucoase palide, deshidratate.
 9. EXAMEN LOCAL
L-am axat asupra aparatului digestiv:
• Cavitate bucală:
- fără modificări patologice, proteză dentară fixă;
• Abdomen
- inspecție: abdomen deasupra planului xifo-pubian, participă
simetric la mișcările respiratorii, cicatrice ombilicală normal
situată și conformată;
- palpare: fără sensibilitate la palparea superficială, cu
decelarea unei formațiuni tumorale de aprox. 6/4 cm, slab
delimitată, dureroasă, de consistență crescută, suprafață
neregulată, la palparea profundă în fosa iliacă dreaptă. Ficat
cu diametru prehepatic 12 cm, splină nepalpabilă, puncte
herniare fără modificări patologice;
 9. EXAMEN LOCAL

- percuție: zone de matitate alternând cu zone de

timpanism;
- auscultație: zgomote intestinale prezente;
- TR: la inspecția regiunii anoperineale nu se constată
modificări patologice, sfincter anal cu tonus normal,
canal anal fără modificări patologice, ampulă rectală
goală, prostată de volum și consistență normală cu
șanțul median păstrat, la exteriorizarea degetului
examinatorului se constată urme de sânge și mucus.
 10. DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE

Din datele anamenstice (dureri colicative în fosa iliacă

dreaptă, alternanță diaree-constipație, scaune cu sânge),
examen clinic general și examen local (formațiune tumorală 6/4
cm, slab diferențiată, consistență crescută, suprafață
neregulată, dureroasă în fosa iliacă dreaptă), m-am orientat
spre un diagnostic de probabilitate: formațiune tumorală colon
drept.
EDI cu EHP efectuată anterior tranșează diagnosticul:
adenocarcinom cec gr. II (moderat diferențiat).
 DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIAL

11. EDI + EHP – efectuată anterior;

EXAMINĂRI ECO ABD – eventuale metastaze hepatice, adenopatii, ascită

carcinomatoasă;
PARACLINIC
E ȘI DE RX TORACICĂ – eventuale metastaze pulmonare;

LABORATOR RX ABD PE GOL – multiple nivele hidroaerice periombilical și în

etajul abdominal inferior ( tu voluminoase, sindr. ocluziv);

CT ABDOMINAL ȘI TORACIC CU SUBST. DE CONTRAST – permite

evaluarea extensiei tumorale, adenopatiei regionale, metastaze;

RMN – extensia tumorală și metastazele (de elecție pt.

cancerele rectale)
 EDI - formațiune tumorală
ulcero-vegetantă, care
sângerează în momentul
examinării, de aprox. 6/4 cm,
localizată la 5 cm de valvula
Bauhin, restul cadrului colic
fiind de aspect normal.
EHP – adenocarcinom gr. II
(moderat diferențiat)
 CT- formațiune tumorală
de aprox. 6 cm, cu localizare
la nivelul cecului, zone de
necroză intratumorală,
invadarea lumenului colic și
țesutului grăsos pericolic =>
Stadiul 3. Fără metastaze la
distanță.

CT subst. de contrast, secțiune axială

 Stadializarea
cancerului
colorectal

Dukes TNM
STADIALIZAREA CANCERULUI COLORECTAL – ÎN FUNCȚIE DE
SISTEMUL TNM
11. EXAMINĂRI PARACLINICE ȘI DE
LABORATOR
STABILIREA STĂRII BIOLOGICE A PACIENULUI ȘI A MOMENTULUI OPERATOR
•Hemoleucogramă : Htc 30%, Hgb 7 mg/dl, Leu 7500/ mm3, Tc 300.000/mm3
•Na 130 mEq/L, K 4 mEq/L
•Creatinina 0,9 mg%, Uree 19 mg%
•Amyl 50 U/L
•Glicemie 90 mg/dl
•GOT 19 U/ L , GPT 22 U/L, BiT 0.5 mg/dl, BiD 0.2 mg/dl
•INR 1, TS 0’50’’, TC 4’50’’, PT 14’’
•Proteinemie 6,5 g/ dl
•Consult cardiologic: eco, EKG- fară modificări patologice, TA 110/70 mmHg, AV
85/min.
•Temperatură 37,8˚ C, Greutate 75 kg, Înălțime 170 cm
•Test iod, penicilină
 12. DIAGNOSTIC POZITIV

Din datele anamenstice (dureri colicative în fosa iliacă dreaptă, alternanță

diaree-constipație, scaune cu sânge), examen clinic general și examen local
(formațiune tumorală 6/4 cm, slab diferențiată, consistență crescută, suprafață
neregulată, dureroasă în fosa iliacă dreaptă) și a examinărilor paraclinice și de
laborator (aspect CT, EDI și EHP) am stabilit diagnosticul pozitiv de adenocarcinom
cec gr. II (moderat diferențiat) , stadiul 3, anemie secundară, hiponatremie.
 13. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
În cazul de față, EHP tranșează diagnosticul. Ar putea intra în discuție
următoarele diagnostice diferențiale:
• Tu benigne ale colonului (lipoame, fibroame), tu intestin subțire cu invazie la
nivelul cecului, tu retroperitoneale – excluse prin CT, EDI, EHP;
• Bloc apendicular – anamnestic nu există manifestări de apendicită acută,
durata lungă a bolii actuale;
• Boala Crohn – se exclude prin anamneză, examen clinic, EDI + EHP;
• Invaginație ileocecală sau de intestin subțire – caracter mai acut, exclus EDI,
CT;
• Volvulus de intestin subțire pe bridă – debut acut, fără simptomatologia
descrisă.
 14. DIAGNOSTIC DEFINITIV

În cele din urmă am stabilit diagnosticul definitiv de adenocarcinom

cec gr. II (moderat diferențiat) , stadiul 3, anemie secundară,
hiponatremie, HTA gr. III, dislipidemie, tabagism cronic.
 15. INDICAȚIA CHIRURGICALĂ
Patologia actuală are o indicație chirurgicală absolută.
16. EVOLUȚIA
Fără tratament, boala evoluează spre ocluzie intestinală, metastazare și deces.
17. TRATAMENTUL BOLII
Tratamentul este complex, intervenția chirurgicală fiind singura în măsură să amelioreze prognosticul bolii.
Tratamentul medical este necesar pentru reechilibrarea pre- și postoperatorie, tratament neoplazic adjuvant.
18. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătire generală- corectarea anemiei, hiponatremiei și instituirea unui tratament cu antibiotice preoperator.
Pregătirea locală (pregătirea colonului) urmăreşte diminuarea cantitativă a conţinutului intestinal (pregătirea
mecanică) şi scăderea septicităţii colice prin reducerea numărului şi a virulenţei germenilor (pregătirea
antiseptică).

19. MOMENT OPERATOR

Consider necesară temporizarea intervenției chirurgicale, în vederea corectării anemiei și hiponatremiei.
 20. RISC OPERATOR/ ANESTEZIC – ASA IV
21. ANESTEZIA
Propun anestezia generală cu IOT. Asigură un confort operator maxim, este puțin toxică
pentru bolnav, asigură relaxare musculară si permite o oxigenare ideală. Se instituie 1 sau 2
catetere venoase periferice, sondă vezicală, sondă de aspirație gastrică. Se monitorizează
funcțiile respiratorii și CV, debitul urinar.
Complicațiile posibile ale anesteziei:
• Generale: embolie pulmonară, SCR si IMA (resuscitare necesară), refluxul conținutului
gastric cu aspirare în plămân și sindrom Mendelson (necesită lavaj și aspirarea conținutului
bronșic, tratament antibiotic masiv, corticoterapie.
• Complicații ale intubației: imposibilitatea intubării (datorită relaxarii incomplete,
modificărilor anatomice locale, nestăpânirii tehnicii), intubație în bronhia dreaptă,
sângerarea mucoasei faringiene sau a epiglotei, leziuni ale buzelor, dinților, limbii, corzilor
vocale.
 22. PRINCIPIU OPERATOR – „TEHNICA NO TOUCH
ISOLATION”
(CHIRURGIE ONCOLOGICĂ)
• Ligatura primară a pediculilor limfovasculari;
• Rezecția tumorii – R0;
• Exereză limfatică – cel puțin 12 limfonoduli;
• Excizia mezocolonului;
• Îndepărtarea metastazelor.

OPERAȚIA PROPUSĂ: laparotomie exploratorie și

hemicolectomie dreaptă cu ileotransversostomie.
23. TEHNICĂ OPERATORIE
 23. TEHNICĂ OPERATORIE

Calea de abord – laparotomia mediană xifo-pubiană cu

explorarea cavității abdominale și aprecierea rezecabilității
formțiunii tumorale.
Criterii de inoperabilitate: carcinomatoză peritoneală,
metastaze la distanță, invazie tu la nivelul unor vase de
calibru important ( VCI ) etc.
23. TEHNICĂ OPERATORIE
23. TEHNICĂ OPERATORIE
 VARIANTE TEHNICE
• Hemicolectomia asistată laparoscopic, cu exteriorizarea capetetor ileal și colic și
anastomoza acestora;
• Hemicoectomie dreaptă de la dreapta la stânga, începând cu decolarea
coloparietală și ligatura secundară a vaselor => nu este riguroasă din punct de
vedere al principiilor oncologice.
Variante tehnice de anastomoze : latero- terminal, termino-terminal, latero-lateral
etc.
Operații paliative ( tu avansate ) : rezecții paliative, derivații externe ( colostomii ),
derivații interne ( ileo-coloanastomoze, colo-coloanastomoze).
 INCIDENTE INTRAOPERATORII

• Lezarea ureterului drept – trebuie recunoscută si rezolvată fie prin

reconstrucție, reimplantare sau nefrectomie dacă urografic celalalt rinichi
este indemn;
• Lezarea duodenului D2-D3 ce impune sutura lui;
• Hemoragii prin derapări de ligaturi vasculare – refacerea hemostazei prin
ligaturi.
 24. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII GENERALE

• Poziționarea în pat în pozitie Fowler;

• Pentru profilaxia trombemboliei: Dipiridamol 3x1 tb/zi, Heparina cu
greutate moleculară mică tip Fraxiparine sau Clexane în doze de 2x5000
UI/zi;
• Antialgice și sedative;
• Pacientul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA și diureza;
• Tratament oncologic adjuvant – 5FU +/- OXALIPLATIN.
 24. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII LOCALE
• Stomacul va fi evacuat des prin sondă de aspirație gastrică pentru prevenirea
dilatației acute gastrice pană la reluarea tranzitului intestinal, pansamentul
zilnic și se va urmari cantitatea și aspectul secrețiilor, tuburile de dren vor fi
mobilizare după 24h, scurtate și scoase în funcție de cantitatea și aspectul
secrețiilor. Firele vor fi scoase la 10-12 zile postoperator.
• Alimentația va fi reluată treptat după reluarea tranzitului intestinal în ziua 4,
mai întai cu lichide nefermentabile, astfel ca la 6-7 zile pacientul să fie alimentat
normal.
 EXTERNARE
• Se va face în ziua 7 dacă nu au fost complicații;
• Recomandări: evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni,
pentru prevenirea eviscerației/eventrației, regim alimentar cu evitarea
alimentelor care balonează, control periodic inițial la 3 luni apoi la 6
luni la cabinetul de chirurgie din policlinică pentru depistarea precoce
a recidivelor prin anamneză, examen local, examen irigografic,
ecografic, CT și dozarea antigenului carcino-embrionar si CA 19-9,
tratament cu Aspenter 75mg/zi, 30 zile.
• Dispensarizare oncologică 5-FU +/- OXALIPLATIN
 25. COMPLICAȚII POSTOPERATORII
PRECOCE
• SCR prin IMA, embolie pulmonară, AVC – se instituie
manevrele de resuscitare;
• Pneumonie – tratament antibiotic, mobilizare precoce,
tapotaj;
• Tromboflebitele profunde ale membrelor inferioare necesită
tratament cu heparină 5000 UI la 4h, sau heparină cu
greutate moleculara mică, antiinflamatoare, vasodilatatoare;
 25. COMPLICAȚII POSTOPERATORII
PRECOCE
• Hemoragii masive pe tuburile de dren – reintervenție,
hemostază;
• Hemoragii din plaga – hemostază prin sutură sau cauterizare;
• Eviscerația – reintervenție și plastia peretelui abdominal;
• Fistulă anastomotică – reintervenție cu refacerea
anastomozei;
• Ocluzia intestinală – reintervenție și rezolvarea cauzei.
 25. COMPLICAȚII POSTOPERATORII
TARDIVE
• Sindrom posttrombotic al membrelor inferioare;
• Eventrație postoperatorie – tratament chirurgical, plastia peretelui
abdominal;
• Cicatrice vicioasă, cheloid – excizie, sutură;
• Sindrom aderențial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care
necesită tratament chirurgical;
• Recidiva tumorală locală cu fenomene ocluzive – ascită
carcinomatoasă.
 26. PROGNOSTIC

• Quo ad vitam: bun, în absența recidivelor tumorale;

• Quo ad sanationem: bun, intervenția chirurgicală având
scop curativ;
• Quo ad laborem: bun, nefiind afectată capacitatea de
muncă în absența altor complicații.