Cancerul de col uterin

• Frecvenţa scade în ultimii 30 de ani-în

ţările industrializate.
• In România cazurile sunt încă
diagnosticate tardiv în multe cazuri.
• Nu există program de screening oncologic
în ginecologie
• A 2-a cauză de mortalitate la femeie în
ţările în curs de dezvoltare
• Termenul de screening oncologic se referă
la persoane care nu au nici o
simptomatologie evocatoare pentru
afecţiunea respectivă dar au factori de
risc(Oncology Resource Center -2007)
 1.HPV
• In cazul cancerului de col uterin, infecţia
cu Human Papilloma Virus (HPV)
FACTOR MAJOR DE RISC
• Tulpinile 16 şi 18 sunt asociate frecvent cu
cancerul de col uterin.
• Displaziile de grad redus (low-grade)-
asociate în 30% cazuri cu HPV
• Displaziile de grad înalt (HG)-80 %
• Cancerul infiltrant-80%
 2.HIV
• Risc de cancer agresiv
• Evoluţie cu prognostic rezervat
• Poate fi asociat cu infecţia HPV
• Diagnosticul este mai tardiv
 3.Tutunul
• Factor de risc-ar fi corelată doza
• Incidenţa creşte după 30 de ani
• Cancerul in situ-la vârsta de 25-35 ani
• Cancerul invaziv-vârsta medie la care se
diagnostichează este 55 ani(rar la vârsta <25 ani)
• Grupe de femei cu risc: prostituate,femei cu
parteneri multipli,debutul precoce al vieţii sexuale (< 18
ani)
• Este considerată o maladie transmisă sexual
 Histopatologie
• Localizat cel mai frecvent la
• zona de transformare
• dintre
• epiteliul malpighian pluristratificat al
exocolului
• şi cel cilindric unistratificat al endocolului
• 85-90%-carcinom malpighian(epidermoid sau
spinocelular)
• Adenocarcinom-8-12%
• Mai rar alte forme sarcom, les melanom, cancer cu celule
clare, cancer coloid
 Simptomatologia
• Metroragia de/ la contact
• Leucoreea-aspect sanghinolent,uneori infectat
• Hidroree (cancer de col)
• In stadiile avansate
• -durerea
• -semne de invazie:
-urinare (cistită.hematurie,polachiurie)
-digestive-rect-tenesme,constipaţie
-de compresiune pe pachet vasculo-nervos
• Examenul clinic general:
-hepatomegalie
-ganglionul lui Troisier
• Examenul clinic local
• In echipă:ginecolog, chirurg
(oncochirurgie), radioterapeut
• Examenul cu valvele:
• Cancer vegetant
• Cancer infiltrativ
• Cancer ulcerativ
• Cancer endocervical
• Examenul vaginal digital
• Extensia la vagin, la parametre
• Examenul rectal:
• Colul- dimensiuni.mobilitate
• Parametrele –supleţe
• Examenul manual digital combinat cu
palpare abdominală
• Rectul şi vezica golite
• Examenul ginecologic descris anterior:
-sub anestezie generală
-avantaje
-biopsie
-cistoscopia
-rectoscopia numai dacă sunt simptome
evocatoare de invazie
Avantajul de a fi examinată de medici diferiţi
pentru aprecierea corectă a stadializării
 Bilanţ paraclinic
• Hemoleucograma: craza sanghină
anemie
• Probe renale funcţionale renale
• Bilanţ metabolic complet
• Marcherii tumorali-SCC (Squamous Cell
Carcinoma)nu au valoare diagnostică ci
numai de monitorizare a eficacităţii
tratamentului
• Ecografia :
-metastaze hepatice
-starea rinichiului (hidronefroză)
• Ecografia
endovaginală,endorectală,transuretrală
(şi în timpul tratamentului)
• Computertomografia (CT)-nu
precizează atingerea parametrială dar dă
date despre invazia ganglionară
• Rezonanţa magnetică
nucleară(RMN)-date despre
dimensiunile tumorii ,gradul de invazie a
colului şi endometrului
• Urografia intravenoasă (UIV)-date
despre aparatul urinar:
-anomalii ale sistemului uretero-pielo-
caliceal;
-compresiune ureterală şi răsunetul asupra
funcţiei renale;
-anomalii ,traiect deosebit al ureterului;
-ptoză renală
• Stadiul 0-carcinom in situ
• Cancer stadiul I –invaziv limitat la col
IA microinvaziv-3-5 mm
(conizaţie) sau histerectomie

IB invazia colului-clinic
• II A-invazia a 2/3 superioare ale vaginului
• II B-invazia a 2/3 interne ale parametrului
• III A-invazia şi a 1/3 inferioară a vaginului
• III B-invazia parametrului±rinichi nefuncţional
± hidronefroză
• IV A invazia mucoasei vezicale sau/şi rectale
• IV B invazia întregului pelvis
Depistarea cancerului de col uterin
• Prin examen ginecologic (stadiu avansat)
• Prin citologia colului (Pap-test)-
endocol,exocol,vagin
• Prin biopsie pentru o displazie
• Ritmul testului citologic
• Primul în primul an de la începerea vieţii sexuale
sau la 21 de ani(cel tîrziu)
• Anual până la 35 de ani sau 20 de ani de la
debutul vieţii sexuale
• Anual între 35-60 ani pentru femeile cu risc
(parteneri multipli, contracepţie)
• De la 55 ani, mai rar pentru femeile monitorizate
corect şi care nu au avut rezultate patologice
• Citologie anormală-biopsie
• Leziune vizibilă-LLEP (Large Loop Electric
Procedure) sau LLETZ (Large LOOP
Excizion Transformation Zone)
• Anomalii citologice ale endocolului
(AGUS), leziune invizibilă- chiuretaj al
endocolului sau conizaţie
• Colposcopia
• Joncţiunea scuamo-cilindrică (JSC)sau
zona de transformare (ZT) vizibilă- biopsie
ţintită
• JSC/ZT nu se vizualizează-conizaţie
• Limfografia:aprecierea invaziei şi
volumului unor lanţuri ganglionare:
ggl iliaci externi,iliaci primitivi,lombo-aortici
Preoperator:volumul ganglionar de iradiat ;
In timpul radioterapiei-radiosensibilitatea;
Post-operator: radicalitatea limfadenectomiei
Tinde să fie înlocuită de CT
• Extenzia locală şi loco-regională
• De la JSC
• La endocol şi la exocol
• La vagin-prin contiguitate /permeaţie
limfatică
• La endometru-rar
• Parametre –pe cale limfatică / direct
• Vezică şi rect-direct
Vasele uterine-parametre-ggl
iliaci interni şi obturatori,ggl
hipogastrici

Posterior-ligamentele utero-
sacrate-ggl cancavităţii
sacrate

Propagarea pe cale limfatică

• Ganglionii iliaci interni-ganglionii lombo-
aortici.
• Acestia pot fi invadaţi fără a se identifica
metastaze intermediare.
• Ganglionii inghinali-prinşi în atingerea 1/3
inferioară a vaginului şi a celor lombo-
aortici
• Invazia ggl depinde de volumul tumorii
Invazia ggl extra-pelvieni-marcher al
gravităţii bolii
Metastaze la distanţă-hepatice şi
pulmonare.Rar-cerebrale şi osoase
Marcheri tumorali în cancerul de col
• SCC (Squamous Cell Carcinoma)-rezultatul
pozitiv depinde de dimensiunile tumorii şi de o
eventuală recidivă în cazul tratamentului
• ACE (Antigenul carcino-embrionar)-pozitiv în
26-39 % din cazuri, diagnosticul de recidivă
• CA 19.9-pozitiv în 20 % din cancerele
epidermoide (exocol)
• CA 125 –pozitiv în adenocarcinom (endocol) în
80%
Alţi factori prognostici ai cancerului
de col uterin
• Indice de proliferare tumoral-T-procentul de
celule în faza de sinteză
• Prezenţa HPV –prognostic mai bun (5% din
cancerul de col-HPV absent cu risc > de
metastaze
• Modificarea oncogenelor-hiperexpresia c-Myc
şi pierderea mutaţiei cHa-ras
• Măsurarea oxigenării intratumorale-factor
predictiv pentru răspunsul tumoral la
radioterapie
 Strategia terapeutică
• Leziuni precanceroase:
• displaziile şi carcinomul in situ
• Displaziile :patologia organică cea mai
frecventă a colului uterin (vârsta <35 ani,5% din
populaţia generală feminină)
• Anomalii în diferenţierea şi maturarea celuleor
epiteliale ale colului uterin
Reprezintă o etapă în oncogeneza colului uterin
Depistabile ieftin, neinvaziv (citologia
colului),tratament minim invaziv.fără efecte
secundare funcţionale
• Citologia –Pap-test-interpretate după
clasificarea Bethesda:
• Frotiu normal
• Frotiu cu aspect inflamator
• Frotiu neinterpretabil
• Frotiu distrofic
• Frotiu cu discarioze
 Colposcopia
• Permite localizarea zonei displazice şi biopsie cervicală

Aspecte colposcopice de leziuni

epiteliale:
-mozaic
-punctat
-cheratoză
Definiţia displaziilor de col uterin
• Anomalii ale diferenţierii şi maturării
epiteliului colului (scuamos pluristrastificat
şi glandular unistratificat)
• După gravitate-low-grade şi high-grade

Low-grade=modificări în 1/3
profundă a epiteliului (contagios)
High-grade=modificări în
grosimea întregului epiteliu
 Modificările din displazie
:
Koilocitoza(replicarea intracelulară a HPV)
Hiperplazia stratului bazal
Mitoze atipice
Dezorganizarea arhitecturii celulare
Atipii nucleare
Diskeratoză (nuclei mari cu forme
anormale)
• ASC-US :Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
• AGC: atypical glandular cells
Acestea sunt noţiuni citologice

• CIN 1:Cervical intraepithelial neoplasia grade 1

(Richart)This term describes the cervical intraepithelial neoplasia
grade which corresponds to mild dysplasia- 1/3 profundă a
epiteliului

• CIN 2
Cervical intraepithelial neoplasia grade 2 (Richart) is a
preneoplastic lesion of squamous epithelium which corresponds to
previous moderate dysplasia.(2/3 profunde)

• CIN 3
Cervical intraepithelial neoplasia grade 3 (Richart) is a
preneoplastic lesion of squamous epithelium corresponding to
previous severe dysplasia and squamous intraepithelial
carcinoma (întregul epiteliu)
• Conduita în leziunile low-grade(LG):
-se monitorizează 2 ani-citotest şi
colposcopie la 6 luni,după 2 ani
regresează majoritatea
-la partener-peniscopie
După 2 ani-nu a regresat-LLETZ sau
vaporizare LASER
• Conduita în leziuni high-grade(HG) şi CIN 3
Conizaţie
Monitorizare ulterioară –la 6 luni citologie şi
colposcopie timp de 2 ani
La gravidă-se verifică din nou la 3 luni de la naştere:
-80% dispar
-HG-5%
Condilomatoza vulvară şi /sau perineală se vaporizează
în luna a VII-a
• St Ib
• a) curieterapie endovaginală (poate lipsi la
o tânără sau poate fi precedată de
transpoziţia ovarelor)
• b) chirurgie-histerectomia lărgită
Wertheim+ anexectomie + colpectomie
parţială+limfadenectomie
• c)iradierea secundară a pelvisului-cobalt
• Se poate si numai chirurgie sau pentru
T>4 cm se recomandă completarea cu
radioterapie (externă+ curieterapie)
• St II
• Conduita ca cea prezentată anterior
• St III
• Iradierea transcutană+curieterapie
+iradiere transcutană(limfografie +)+/-
pelvectomie
• St IV curieterapie+chirurgie în
bloc+iradiere
• Rezultate:80% st I şi 50 % st II la 5 ani
• St Ib
• a) curieterapie endovaginală (poate lipsi la
o tânără sau poate fi precedată de
transpoziţia ovarelor)
• b) chirurgie-histerectomia lărgită
Wertheim+ anexectomie + colpectomie
parţială+limfadenectomie
• c)iradierea secundară a pelvisului-cobalt
• Se poate si numai chirurgie sau pentru
T>4 cm se recomandă completarea cu
radioterapie (externă+ curieterapie)
• St II
• Conduita ca cea prezentată anterior
• St III
• Iradierea transcutană+curieterapie
+iradiere transcutană(limfografie +)+/-
pelvectomie
• St IV curieterapie+chirurgie în
bloc+iradiere
• Rezultate:80% st I şi 50 % st II