Ingrijirea pacientului cu

ciroza hepatica

Prof. EUGENIA CRISTESCU

 Anatomia si fiziologia ficatului
 Aparatul digestiv reprezinta totalitatea organelor care au ca
functii principale digestia, absorbtia principiilor alimentare si
eliminarea reziduurilor neasimilabile ale alimentelor ingerate:
• Tubul digestiv se intinde de la cavitatea bucala la anus :
 cavitatea bucala,
 faringele

 esofagul

 stomacul

 intestinul subtire

 intestinul gros

• Glandele anexe ale aparatului digestiv:

 glandele salivare

 ficatul

 pancreasul
Aparatul digestiv
 Glandele salivare – glande exocrine ale caror canale se deschid
in cavitatea bucala, produc saliva cu ajutorul careia se realizeaza
digestia bucala. Exista trei perechi de glande salivare mari: parotide,
sublinguale si submaxilare (submandibulare) si numeroase glande
mici, alcatuite din celule seroase si mucoase.
 Pancreasul – glanda mixta, situata retroperitoneal, inapoia
stomacului,in loja pancreatica, avand o pozitie transversala.
Pancreasul exocrin – are o structura tubulo-acinoasa
asemanatoare glandelor salivare.
Pancresul endocrin – secreta hormoni in sange.
 Anatomia si fiziologia ficatului
Ficatul, cea mai mare glanda situata in partea dreapta superioara a abdomenului,
sub diafragm. Pe fata superioara a ficatului se observa lobul drept si lobul stang.
Lobul drept este mai mare , ocupând toata partea dreapta de sus a abdomenului.

- culoare bruna rosiatica si o greutate

medie de 1500 g

- prezinta 2 fete: una superioara,

diafragmatica, convexa si una
inferioara sau viscerala.
 Fata inferioara - 2 santuri sagitale si un sant transversal, de aspectul literei ,,H” -
hilul ficatului, prin care patrund vasele si nervii acestuia si ies canalele biliare si vasele
limfatice aferente.
Ligamentele de sustinere
Structura histologica a ficatului
Capsula Glisson – delimiteaza ficatul
Parenchimul hepatic – are ca unitate morfofunctionala lobulul hepatic

Structura lobulului hepatic

Lobul hepatic
Vascularizatia ficatului este dubla:
-vascularizatia nutritiva este asigurata de artera hepatica care aduce
sangele oxigenat din sistemul aortic;
-vascularizatia functionala este asigurata de vena porta care aduce sangele
venos din peretii tubului digestiv (de la esofagul abdominal si pana la rect).
Vascularizatia hepatica
 Caile biliare

 Intrahepatice: canalele biliare interlobulare

conflueaza si formeaza canalul hepatic ce paraseste
ficatul prin hil.

 Extrahepatice: canalul hepatic comun ce se uneste cu

canalul cistic de la vezicula biliara formand canalul
biliar comun (coledocul) ce se deschide in duoden la
nivelul papilei duodenale. Impreuna cu canalul
pancreatic, acestea unindu-se, formeaza ampula
Vater ce se deschide in duoden prin intermediul
sfincterului Oddi. In 30% din cazuri cele doua canale
se deschid separat in duoden.
Caile biliare
 Vezica biliara
Este un organ glandular cavitar, de forma unei pere, lung de 9 cm si cu o
capacitate de aproximativ 50 ml. Prezinta o regiune fundica, un corp si un gat.
 Fiziologia
ficatului

Functiile ficatului :
• Functia biliara - formare si eliminare a bilei

• Functiile metabolice - participarea ficatului la

fazele metabolismului intermediar
• Alte functii - reglarea diferitelor mecanisme
ale organismului
Functiile ficatului
 Ciroza hepatica

Afectiune ireversibila si difuza a ficatului, caracterizata prin

distrugerea celulelor hepatice, pierderea elasticitatii (scleroza)
tesuturilor, dezvoltarea unui tesut cicatriceal fibros si prin
regenerarea anormala a celulelor ce constituie noduli de regenerare. 

Remanierea structurala a ficatului determina :

• alterari vasculare – hipertensiune portala;
• distrugerea masei hepatocitare – insuficienta hepatica;

• inflamatia portala – manifestari imunologice.

 Cauzele cirozei hepatice

Cauzele infectioase ocupa un loc important in

etiologia cirozelor in tara noastra, cele mai multe
dintre ele fiind de natura virotica, prin virusul
hepatitic. Celelalte cazuri apartin virusurilor
nehepatice, sifilisului, tuberculozei si altor infectii
bacteriene.
Cirozele nutritionale apar prin carente de proteine, de
factori lipotropi sau de vitamine. Dintre cauzele toxice
care provoaca ciroze, alcool - prin afectiunea sa
steatogena, la care se adauga si carentele nutritionale -
ocupa primul loc.
Cauzele cirozei hepatice
Fibroza este procesul esential Clasificarea cirozelor
de trecere de la inflamarile criteriul morfologic

acute si cronice ale ficatului la criteriul etiologic.

ciroza hepatica.

Ciroza hepatica
1. Clasificarea morfologica:


al V-lea Congres de Gastroenterologie de la Havana
(1956):
•
Cirozele portale sau septale
• Cirozele postnecrotice
• Cirozele biliare

 Congresul Asociatiei Internationale pentru Studiul

Ficatului de la Acapulco din 1974.
• Ciroza micronodulara
• Ciroza macronodulara
• Ciroza mixta
• Ciroza septala incompleta
Ciroza micronodulara Ciroza macronodulara

Ciroza mixta Ciroza septala incompleta

 2. Clasificarea etiologica:
• Ciroza posthepatica
• Ciroza etilica
• Ciroza toxica
• Ciroza nutritionala
• Ciroza biliara primitiva
• Cirozele congestive
• Ciroza sarcoidozica
• Ciroze prin dezordini genetice hemocromatoza
• Cirozele criptogenetice

 Clasificarea dupa criterii etiologice - factorii cauzali:

 imprima evolutia clinica si prognosticul

 determina tratamentul
 Clasificarea etiologica:

Ciroza biliara primitiva Ciroza etilica

 Tabloul clinic
 Semne clinice specifice:
•Astenie si scaderea capacitatii de efort: sunt semne frecvente
intalnite, nespecifice care pot exprima o insuficienta hepatocitara sau o
complicatie a cirozei hepatice.

•Anorexia si scaderea ponderala: apare dupa o evolutie mai lunga a

bolii , mascata la alcoolici.

•Disconfort abdominal, flatulenta, balonare, somnolenta

postprandiala, greturi, varsaturi.

•Dureri abdominale: suportabile, adesea localizate in hipocondrul

drept si declansate de eforturi si ortostatism.
 Semne de debut:
• Icterul se regaseste in 8,8% din cazuri si se
instaleaza insidios, fiind insotit de urini
hipercrome si mai rar de prurit cutanat
(incapacitatea ficatului de a metaboliza
bilirubina).
• Hematemeza apare in urma ruperii varicelor
esofagiene si este mentionata ca semn de debut in
10% din cazuri.

• Ascita: debuteaza direct in 20% din cazuri.

Ascita
 Perioada de stare:
 Manifestari hemoragipare: gingivoragii,
epistaxis, echimoze.

 Denutritia: evidenta in 25% din cazuri.

 Icterul: in perioada de stare se instaleaza in

34-75% din cazuri. Se manifesta prin coloratie
galbena a tegumentelor, sclerelor si
mucoaselor, uneori prurit si urini hipercrome.
Examenul obiectiv:
In perioada compensata: starea de nutritie poate fi buna, cu un grad de hipotrofie
musculara si de alterare a fanerelor: pilozitatile axilare si pubiene, de pe fata
anterioara a toracelui (semnul Chwosteck), atrofia parului, unghii in forma de
sticla de ceasornic.

In perioada decompensata: bolnavi denutriti, cu facies supt si atrofia musculaturii

extremitatilor, pielea galbuie, subtiata, neteda, uscata, pergamentoasa, calda,
prezentatand pete albe dupa compresiune.

In stadiul ascitic avansat: aspect ca oamenii desenati de copii, cu abdomenul rotund

si extremitatile sub forma de bete, sau cu omul tip paianjen.

Tegumentele: sunt palide, pigmentate teros, cu pete cafenii pe gambe si fata,

cunoscute ca “pete hepatice”. Icterul: permanent sau episodic.

Stelute vasculare (paianjenii vasculari) : apar in “ploaie” in regiunea decolteului, pe

fata, gat, umeri, regiunea superioara a toracelui si mai rar pe antebrate, maini, buze,
urechi, pielea capului (calvitie).
 Stelute vasculare

Tulburari endocrine:
Ginecomastia
Ramolirea si hipotrofia testiculelor,

impotenta sexuala
Tulburarile menstruale si frigiditatea

la femei

Ginecomastia
 Tulburari metabolice

• Intoleranta la glucoza
• Hipoglicemia
• Hiponatriemie

• Hipopotasemie

• Febra
• Hepatomegalia

• Splenomegalia
• Ascita Hepatomegalie

Tulburari digestive

Mucoasa bucala: este carminata, iar la nivelul comisurilor bucale apar

uneori ragade considerate expresia carentei de riboflavina.
Varice esofagiene si gastrice
Ulcerul gastro-duodenal
Reflexul gastro – esofagian
Gastrita
Diareea
Hemoroizii
Hemoragiile gastrointestinale
Litiaza veziculara
Pancreatita cronica
  Modificari hematologice
 Anemia feripriva
 Anemia megaloblastica
 Anemia hemolitica
 Defect de coagulare
 Leucopenie
 Trombocitopenia
 Hemoliza
 Tulburarile hemostazei

 Tulburari respiratorii
Hidrotoraxul

 Sindromul hepato-pulomar
 Hipertensiunea pulmonara primara
Tulburari datorate cirozei
Forme clinice

Cirozele se pot clasifica :

 Din punct de vedere

etiologic:
- ciroza posthepatica;
- ciroza alcoolica.
 Dupa activitatea procesului Ciroza posthepatica
inflamator:
- ciroza inactiva;
- ciroza activa.
Dupa stadiul evolutiv:

1. ciroza compensata:
- inactiva;
- activa.
2. ciroza decompensata:
- vasculara;
- parenchimatoasa Ciroza alcoolica
Ciroza inactiva

Ciroza activa
 Examene paraclinice si de laborator
Explorari paraclinice

 Punctia biopsica hepatica

- materialul pentru examenul

histologic
- severitatea leziunilor
hepatice
- gradul de steatoza
hepatica.
- prognosticul
- rezultatele tratamentului.

Punctia biopsica hepatica

Ecografia: este explorarea imagistica neinvaziva ce furnizeaza
informatii pentru diagnosticul pozitiv
Laparoscopia:
- vizualizarea modificarilor de volum ale
ficatului, aspectul si culoarea suprafetei
acestuia, consistenta marginii inferioare a
ficatului.
- este indicata in stadiile incipiente pentru
diferentierea cirozelor de hepatita cronica
agresiva de tip B.

Laparoscopia
Computerul tomograf
(CT) – evalueaza cu mai multa acuratete dimensiunile si forma
ficatului, ca si densitatea acestuia.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN): este mai sensibila

decat ecografia si CT in vederea recunoasterii CH. RMN-ul
vizualizeaza structurile vasculare cu flux intens, ca si sunturile port-
cave.
.
 Scintigrafia: Radioizotopul TC99m (technetiu) este introdus in
organism per os, parenteral sau prin inhalatie ,fixat la nivelul sistemului
reticulo-endotelial, furnizeaza informatii referitoare la dimensiunile
ficatului, splinei si activitatii sistemului reticulo-endotelial.
Paracenteza exploratorie:
- confirmarea existentei ascitei si pentru examenul biochimic
si citologic al acesteia.
 Tratament
Tratamentul cirozei hepatice compensate si inactive
• Repausul
• Dieta

• Tratament medicamentos (hepatoprotector)

•Medicatia fibrodepresoare: Colchicina, Penicilamina, Indicatorii de histidin-

decarboxilaza, cortizonicele, y si a-interferonii si prostglandinele

Tratamentul hipertensiunii portale

• tratamentul medicamentos, care asociaza -blocantii neselectivi,
vasodilatatoarele, vasoconstrictoarele, nitritii, molsidomina si
blocantii canalelor de calciu;
• sclerozarea endoscopica a varicelor esofagiene;
• chirurgia de shunt.
 Tratamentul cirozei hepatice cu decompensare portala
•
Repausul la pat si restrictia sodata
• Tratamentul diuretic

• Paracenteza totala terapeutica

• Tratamentul ascitei refractare

Complicatiile cirozei hepatice

•
Hemoragia digestiva superioara
• Encefalopatia hepatica
• Infectarea ascitei

• Complicatii renale

Varice esofagiene
 Rolul asistentei medicale in ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica
Rolul asistentei medicale in profilaxia cirozei
hepatice

- masurile de profilaxie ale hepatitei cronice.

-tratamentul corect al hepatitelor epidemice si al

hepatitelor cronice,
-combaterea factorilor suscep­tibili sa imbolnaveasca

ficatul: alimentatie dezechilibrata, alcoolism, abuzuri

Modalitati de prevenire
medicamentoase;
-tratarea la timp si corecta a bolilor care favorizeaza
• limitarea consumului de alcool
hepatopatiile cronice: litiaza biliara, afectiunile • limitarea consumului de sare
obstructive ale cailor biliare extrahepatice, sifilisul, • mentinerea unei greutati
diabetul, rectocolita, ulcerul, infectiile.
corporale normale
• evitarea abuzului de medicamente

• folosirea cu precautie a

produselor chimice
• reducerea riscului de hepatita
 Rolul asistentei medicale in asigurarea conditiilor de ingrijire
- Amplasarea bolnavilor cirotici in
saloane mai mici, linistite, unde
odihna psihica a bolnavilor este
asigurata.

-Temperatura camerei trebuie

mentinuta la 18-20 grade C.

- Pozitia cea mai buna pentru

bolnavi in pat este decubitul dorsal,
pozitie care asigura o buna irigare a
ficatului. In cursul crizelor
ascitogene, bolnavul trebuie lasat sa-
si aleaga singur pozitia cea mai
comoda, care este dictata in primul
rand de volumul ascitei. Salon
Supravegherea functiilor vitale
Supravegherea functiilor vitale
 Rolul asistentei medicale in supravegherea pacientului

Sindromul dispeptic :
•
balonari postprandiale;
• inapetenta;

• greturi;
• dureri moderate in hipocondrul drept.

Sindromul hemoragipar :
• gingivoragii;
• epistaxis;
• echimoze spontane;

• HDS cu hematemeza si melena.

Inspectia generala
- coloratia icterica.
- la pometii obrajilor - retele venoase, elemente purpurice pe tegumente.
- inspectia abdominala arata deseori o crestere in volum si prezenta unei bogate
circulatii colaterale, bombarea ombilicului. Bolnavul are « abdomen de
batracian » cand se afla in clinostatism si « abdomen in desaga » cand se afla in
ortostatism.
Palparea pune in evidenta o eventuala
hepatomegalie, furnizeaza date asupra
marimii ficatului, a consistentei, a
suprafetei, a mobilitatii si a sensibilitatii sale
la presiune.
Percutia stabileste corect dimensiunile
ficatului.

Abdomen ascita – “abdomen de batracian”

Percutia abdomenului
 Examenele paraclinice si de laborator
Examenele de laborator implica recoltarea produselor biologice si
patologice ale pacientului.

Asistenta medicala are

un rol deosebit de important
in recoltarea sangelui,
pregatirea materialelor
necesare ,tehnica executiei
si caracteristicile de
recoltare ale probelor cerute

Recoltare prin punctie venoasa

Paracenteza (punctia evacuatorie a ascitei)

Paracenteza - traversarea peretelui abdominal cu

patrunderea in cavitatea peritoneala prin intermediul
unui ac sau trocar.
Scop
▫ explorator
- punctie exploratorie a abdomenului cu scop
diagnostic realizata prin traversarea peretelui
abdominal
- recoltarea lichidului pentru examinare
- determinarea suprainfectiei bacteriene a
lichidului de ascita
▫ terapeutic
- punctie evacuatorie pentru colectia libera de
lichid abundant - ascita
- administrarea tratamentelor antibacteriene
Evacuarea lichidului ascitic necesita uneori peste
30-60’ timp in care pacientul este supravegheat
permanent pentru starea generala si complicatii Evacuarea ascitei
posibile (viteza de evacuare nu trebuie sa fie mai
mare de 1 litru la 5’).
 Un rol deosebit de important il
are asistenta medicala in
conduita post-punctie:
▫ pozitionarea pacientul dupa bandajarea
compresiva cat mai comod
▫ conditii de mediu optime - temperatura,
luminozitate, atmosfera de odihna si liniste
▫ evaluarea functiilor vitale dupa punctie
▫ indepartarea bandajului compresiv (dupa 5-6
ore)
▫ cantarirea pacientului
▫ la indicatia medicului recoltarea probelor
pentru determinarea ionogramei si creatininei
dupa 48 de ore de la evacuare
Paracenteza ▫ monitorizarea functiei renale
▫ pentru reechilibrare hidro-electrolitica- la
indicatia medicului - calea venoasa pentru
perfuzii
Complicatii posibile
In timpul punctiei:
▫ punctionare intr-o zona in afara ariei de matitate
▫ punctiei alba atunci cand acul nu a fost ales in functie de corpolenta bolnavului
▫ lezarea unui vas
▫ hematom care impune hemostaza
▫ colaps prin decomprimare brutala si brusca a cavitatii abdominale
▫ hematemeza si melena prin decomprimare brusca

Dupa punctie:
▫ hemoragie interna
▫ dezechilibru hemoelectrolitic
▫ instalarea unei insuficiente renale functionale
▫ frecvent post-punctie lichidul curge prin orificiul punctional atunci cand
compresia locala nu a fost efectuata energetic
▫ peritonita prin perforarea intestinului
▫ hipoproteinemie si satri de casectizare a organismului prin punctii evacuatoare
repetate
 Reactia Rivalta
examinarea biochimica a lichidului evacuat prin
punctie.
Laparoscopia (celioscopia)
explorarea cavitatii peritoneale, destinsa in prealabil prin
pneumoperitoneu (introducerea de aer in cavitatea peritoneala), cu
ajutorul laparoscopului, introdus transparietal, printr-un trocar.

Laparoscopia – celioscopia si instrumentarul necesar

 Punctia biopsica hepatica
- introducerea unui ac de punctie intr-un
organ parenchimatos pentru recoltarea
unui fragment de tesut. Punctia se practica
pe ficat, splina, rinichi, ganglioni limfatici,
plamani, tumori solide.
Punctia biopsica
hepatica