USMF ”Nicolae Testemițanu”

Catedra de odontologie,
parodontologie și patologie orală

Tema: Tehnici chirurgicale curente în

implantologia orala.
 Metodele de instalare a implanturilor dentare endoosoase.

Instalarea
implanturilor dentare
endoosoase

Cu crearea lamboului Fără crearea lamboului

muco-periostal muco-periostal
(flapless)

În 2 ședințe Într-o ședință

chirurgicale chirurgicală În 2 ședințe Într-o ședință
chirurgicale chirurgicală
 La momentul actual în implantologia orală modernă, instalarea
implanturilor dentare în 2 timpi chirurgicali este efectuată cu decolarea
lambourilor muco-periostale. După cum a fost menționat, această tehnică
chirugicală de instalare a implanturilor este considerată metoda standart.

Avantaje :

- asigură vizualizarea apofizei alveolare

- se poate determina cu precizie grosimea apofizei alveolare şi a altor orientări
anatomice;
- este posibilă alegerea corespunzătoare a diametrului implantului și plasarea
implanturilor în poziţie corectă cu obţinerea stabilităţii primare şi a unui contact
maxim între implant şi osul adiacent;
- Vizualizarea câmpului operator, prin decolarea lambourilor mucoperiostale,
reduce riscul fenestrării (perforaţiei) şi dehiscenţei lamelelor corticale;
- este posibilitatea manipulării mucoperiostului în cazul necesităţii de
augmentare a apofizei alveolare sau al menajării gingiei cheratinizate în jurul
implanturilor;
 Dezavantaje la decolarea lambourilor:
- presupune disconfort
- grade diferite de morbiditate
- necesitate de aplicare a suturilor
- generează resorbţia osului cortical şi apofiza alveolară se micşorează în
înălţime şi în lăţime
- are loc şi recesiunea gingiei, ceea ce influenţează nociv esteticul, în
special în sectorul anterior al maxilarului
• Instalarea implanturilor dentare cu crearea lamboului mucoperiostal în
două ședințe chirurgicale
Această metodă prevede inserarea implanturilor dentare endoosoase cu aplicarea
șurubului de acoperire, iar după perioada de osteointegrare a implanturilor, se
efectuează descoperirea implanturilor prin diferite tehnici chirurgicale, şurubul de
acoperire înlocuindu-se cu un conformator de gingie

Instalarea în două ședințe chirurgicale cu

crearea lamboului muco-periostal:
a) situația clinică preoperatorie;
b) crearea și decolarea lamboului muco-
periostal;
c) crearea neoalveolei;
d) neoalveola propriu-zisă;
e) instalarea implanturilor și a
operculului (șurub de acoperire);
f) suturarea plăgii.
Dezavantajul acestei metode este necesitatea efectuării repetate a unei intervenții
chirurgicale (anestezie, incizie, decolarea lambourilor muco-periostale, aplicarea
suturilor) pentru înlăturarea șurubului de acoperire și aplicarea conformatorului gingival,
după perioada de osteointegrare (4-6 luni).
 • Instalarea implanturilor dentare într-o ședință chirurgicală cu
crearea lamboului mucoperiostal

O altă abordare a protocolului de inserţie a implanturilor de stadiul doi prin decolarea

lambourilor muco-periostale este instalarea într-o singură ședință chirurgicală (aplicarea
conformatorului gingival). Această tehnică de inserție este una din cele mai practicabile
metode în implantologie, deoarece prin aplicarea imediată a conformatorului de gingie
are loc modelarea și remodelarea țesuturilor moi periimplantare cu formarea inelului
gingival periimplantar pe parcursul perioadei de osteointegrare, astfel micșorând
numărul de intervenții chirurgicale și perioada de reabilitare implanto protetică a
pacientului

Inel gingival periimplantar matur

unica diferență de etapa descrisa anterior fiind că la finele intervenției se
aplică conformatorul gingival în locul șurubului de acoperire

Instalarea implanturilor dentare

într-o ședință chirurgicală cu
crearea lamboului mucoperiostal:
- Cîmpul preoperator (a);
- Incizie cu decolarea lambourilor
muco-periostale (b);
- Forarea neoalveolelor (c);
- Instalarea implanturilor
dentare (d);
- Aplicarea conformatoarelor
gingivale (e);
- Suturarea plăgii postoperatorii
(f).
 • Instalarea implanturilor dentare fără crearea lamboului mucoperiostal
în două ședințe chirurgicale

În cazul utilizării chirurgiei fără lambou, pentru a crea accesul către os, gingia
este perforată cu oricare din instrumentele rotative, cu mucotomul manual sau cu
mucotomul instalat la piesa în unghi. În continuare, o însemnătate primordială o are
corectitudinea creării locaşului implantului. Deoarece forarea se efectuează în mod
„orb”, fără vizualizarea osului apofizei alveolare şi a altor formaţiuni anatomice,
persistă pericolul de perforaţie a corticalelor interne şi a celor externe. O
însemnătate majoră o are şi cunoaşterea grosimii gingiei pe ambele versante ale
apofizei alveolare, care contribuie la aprecierea grosimii osului disponibil ce poate
fi apreciat cu certitudine prin intermediul tomografiei computerizate. De aceea în
practica implantologică orală această tehnică miniinvazivă de inserare a
implanturilor este „încredinţată” chirurgilor-implantologi experimentaţi, posesori ai
deprindelor respective.
 După intervenție este efectuată
radiografia de control (OPG, CBCT,
retroalveolară).
A doua ședință chirurgicală
(anestezie, incizie, decolare) se
efectuează după perioada de
osteointegrare, care de obicei durează 4-6
luni, unde șurubul de acoperire este
înlocuit cu conformatorul de gingie timp
de 10-14 zile. Nu în toate cazurile acest
interval de timp este suficient pentru
formarea inelului periimplantar matur
necesar, pentru un profil gingival estetic.
De aceea a fost propusă metoda de
instalare a implanturilor dentare fără
crearea lamboului mucoperiostal într-o
singură ședință.

Instalarea implanturilor dentare fără crearea lamboului mucoperiostal în două ședințe chirurgicale. Breșă în regiunea dinților 46 47 (a);
După aprecierea biotipului gingival și a ofertei osoase este forată neoalveola transmucosal (b); Cu ajutorul unui dispozitiv special este
păstrat paralelismul între implanturi (c); Aprecierea paralelismului inter-implantar (d); Aplicarea șurubului de acoperire pe implantul
din regiunea d 47 și a conformatorului gingival pentru implantul din regiunea d 46 (e); Fragment din radiografia de control (f).
 • Instalarea implanturilor dentare într-o ședință chirurgicală fără
crearea lamboului mucoperiostal (flapless surgery)

Implanturile instalate într-un timp chirurgical (cu aplicarea imediată a

conformatorului gingival) prezintă avantaje semnificative comparativ cu cele
instalate în doi timpi: prezența conformatorului gingival permite integrarea tisulară
pe parcursul perioadei de vindecare și nu doar osteointegrarea; la finele perioadei de
integrare țesuturile moi prezintă un inel gingival (spațiul biologic) periimplantar
matur – ceea ce permite realizarea tratamentului protetic în termeni reduși
comparativ cu cele instalate în doi timpi. Totodată, resorbția osoasă timpurie are loc
din momentul instalării implanturilor și, astfel, rezultatele postprotetice nu prezintă
pierderi osoase esențiale, fapt ce în literatura de specialitate este corelat mai mult cu
stresul funcțional decât cu formarea spațiului biologic.
 Instalarea implanturilor într-o ședință
chirurgicală fără crearea lamboului
mucoperiostal.

a) Breșă la nivelul dintelui 16;

b) b) Forarea neoalveolei transgingival;

a b
c) c) Neoalveola forată;

d) d) Instalarea implantului cu aplicarea

conformatorului de gingie.

c d
 Tipurile de suturi utilizate în implantologia orală
a. Sutura în saltea orizontală externă:
 implantologie (inserarea şi descoperire de implant);
 sutura în mai multe straturi.
b. Sutura in saltea verticală externă:
 în extracţii urmate imediat de reconstrucţia defectului osos;
 implantologie (inserare şi descoperire de implant); - sutura in mai multe
straturi.
c. Sutura in saltea orizontală internă:
 implantologie (inserare);
 sutura in mai multe straturi.
d. Sutura in saltea verticală internă:
 implantologie (inserare);
 sutura in mai multe straturi.
e. Sutura Gottlow:
 se execută la finalizarea suturilor in saltea orizontală şi verticală.
-Sutura cu fire separate
-in cazurile cind exista tensiune pe marginile plagii se aplica fire de suspensie
trecute la distanta si inodate pe placute metalice
-suturi cu fir continuu
-sutura surjet care folosesc un singur fir si un singur nod
-sutura in U
PRINCIPII care trebuie respectate in timpul suturii:acul perforeaza perpendicular
tesuturile pe suprafata ce trebuie suturata;suturile se fac in puncte separate la
distanta 5-6mm intre ele si distanta de la locul penetrarii acului si marginea plagii
2mm; primul nod va fi dublu sau triplu celelalte noduri(2,3,4)de sustinere;acului nu
i se imprima o forta exagerata pt a nu se indoi;aplicarea cit mai intima a
lambourilor pe tes subiacente
 • Indicaţiile către implantarea endoosoasă
In aspect local, practic in toate tipurile de edentatiile ale maxilarelor. Totul este determinat de grosimea
tablei osoase. Aceste ele sunt:
- Edentatiile delimitate de dinti adiacenți intacți
- Edentatiile primare
- Lipsa retenției si instabilitatea protezelor mobilizabile
- Disconfort funcțional cu proteze mobilizabile
- Incapacitatea psihologică de a purta o proteza mobilizabila, chiar dacă este prezenta o retenție adecvată
sau stabilitate buna
- Abilitați parafunctionale care compromit stabilitatea protezelor mobilizabile
- Localizarea si nr insuficient a stâlpilor restanti
- Absenta stâlpilor naturali pentru realizarea unei proteze fixe
- Cerința către un tratament conservativ (refuz de preparare a dinților limitrofi breslei indiferent de
statusul lor clinic)
- Cerințe speciale pentru performanțe superioare ale protezei, legate de particularități profesionale,
vârsta, sex (actori, cantăreți, moderatori TV, personale tinere).
 
In indicațiile locale trebuie sa se tina seama de:
 caracteristicile anatomice ale zonei de implantare,
 tipul de os structural,
 tipul si calitatea implantului,
 tehnica chirurgicala
 viitoarea reconstrucție protetică.
 • Contraindicaţiile în implantarea
endoosoasă

1. Locale
- Relative
- Absolute
2. Generale
- Relativa
- Absolute
Contraindicatiile locale relative:
1. Igiena bucala nesatisfăcătoare;
2. Prezenta unor resturi radiculare in grosimea crestei alveolare – care dupa extracția
lor lasă o grosimea mare in creasta alveolara;
3. Afecțiuni ale cavității bucale;
4. Procese inflamatorii locale;
5. Oferta osoasa insuficienta fie dupa grosime, fie dupa înălțime.
6. Pat osos slab pronunțat din punct de vedere calitativ dupa extracții multiple – dupa
extracție trebuie sa înlăturăm toate exostozele.
7. Spații interdentare mărite cu migrări dentare – in corelație cu medicul ortodont in
caz de treime, diasteme;
8. Ocluzia patologica – fie deschisă, adânca, ocluziei inverse;
 Contraindicațiile generale relative:
- Neoplasme sau stări precanceroase
- Status postradioterapie;
- Endocrinopatii (insuficienta hipofizara, acromegalie);
- Afecțiuni granulomatoase (tuberculoza, sarcoidoza, lepra);
- Dereglări psihice (schizofrenie, paranoie, isterie, etc);
- Abuzul de alcool si droguri curabile;
- Pacienții cu riscuri (iradiați, bruxomania, tabacism excesiv);
Gravidiatatea (primele 2 luni si ultimele 2 luni
Contraindicațiile generale absolute:
- Terapia cu bifosfotaze;
- Displazia ectodermala;
- Patologii sistemice necontrolate, diabet zaharat tip II stadiu
decompensat;
- Tratamentul prelungit cu medicamente imunosupresoare
- Cardiopatii cu riscuri înalte, boli sanguine si coagulopatii (leucemie,
hemofobie);
- Tumori maligne regionale;
- Metastaze tumorale;
- Afecțiuni ale mucoasei bucale (lupus eritematos difuz);
- Tulburări psihologice severe;
- Vârsta pacientului (pacienții tineri in perioada de creștere)
- Fumatul (mai mult de 20 țigări pe zi), narcomania, alcoolismul
- Pacienți cu riscuri sistemice:
o Cardiovasculare
o Sanguine – dereglări ale coagulatiei sangvine
o SNC – epilepsia, asociata cu convulsii musculare si pierderea cunoștinței
o Endocrine – diabetul zaharat afectează microvascularizarea, remanierea osoasa si
cicatrizarea plăgii, ridica riscul de infectare postoperatorie;
o Osteoporoza – chiar si in cazul unei pierderi importante de calciu nu constituie un
factor de risc, si invers, pacienții sub bifosfate trebuie tratati cu precauție din motivul
riscului de apariție a osteonecrozei;
o Respiratorii – unele patologii (bronșite cronice, emfizeme pulmonare) creeaza riscuri
operatorii;
o Gastro-intestinale – xerostomiile si refluxurile gastro-esofagiene cu hiperaciditate
modifica pH-ului salivei si pot deregla cicatrizarea mucoasei
o Renale – insuficienta renala cronica poate constitui ca factor de risc către implantare
o Imunitare – pacienții cu SIDA pot suporta o chirurgie implantară când indiciul
limfocitelor T CD4+ nu este sub nivelul de 200/mm3 (nivelul normal de T CD4+ 1000-
1500/mm3), iar proba antigenului p24 este negativa.
 • Determinarea stabilităţii primare şi secundare a implanturilor
endoosoase
Se apreciază prin:
a. Stabilității primare – este forța de inserție a implantului cu cheița de dinamometrică de
la 10-45 N, unde 10 e minimum si 45 e optimal
b. Stabilității secundare
1. Invazive
- Cu ajutorul torqului invers
Constă în măsurarea forței inverse cu ajutorul cheii dinamometrice. Noi infiletam
implantul 45Ncm2,când infiletam, articulatorul cheiei se îndoaie, înseamnă ca am ajuns
la aceasta forța. Dupa ce am înfiletat implantul. Luam cheia si ii dam 35 Ncm 2 si daca
disfiletam si se îndoaie articulatorul, înseamnă ca implantul este stabil in os)
2. Neinvazive
- Cu ajutorul aparatului Periotest
O unitate de măsura – valoarea periotest este situata pe o scara la -08 la +50. VPT sunt
invers proporționale gradului de stabilitate a implantului, adică cu cat VPT sunt mai
mici cu atât stabilitatea implantului este mai mare. O VPT de +9 si mai mult corespunde
unei mobilități a implantului.
- Cu ajutorul aparatului Osstell
Infiletam un transductor si cu aparat cu ultrasunet (pinurile sunt de o singura folosința).
Cu ajutorul transductorului înșurubat a fost propusa următoare ierarhizarea a gradului de
stabilitate a implantelor: pana la 50- stabilitate insuficienta, 50-60 stabilitate
satisfăcătoare, 60-75 stabilitate excelenta.
• Principiile şi tipurile de incizii folosite în implantologia orală.

 Să permită un acces favorabil asupra zonei ce urmează a fi operată

 Lamboul va avea o vascularizație adecvată.Întotdeauna baza lamboului va fi mai
largă ca în raport cu marginea liberă a acestuia pentru a evita un raport
nefavorabil între lungime și lățime.Aceste condiții permit crearea unor lambouri
cu aport vascular adecvat și deci cu un risc mai mic de apariție a complicațiilor
 Traiectul inciziei va evita țesuturile ce contribuie la vindecarea sa
ulterioară.Incizia țesuturilor se va efectua cu o mișcare fermă,contunuă,fără
întreruperi,cu forță egală și bine dozată,perfect gradată și fără a reveni în zonele
deja incizate.
 Lamboul chirurgical trebuie manevrat cu grijă și îndepărtat fără tensiune pentru
a evita tensionarea și traumatizarea acestuia.
 Traiectul lamboului chirurgical nu trebuie să determine tulburări estetice prin
cicatrizarea acestuia
 Lamboul trebuie să permită o repoziționare corectă,execuția unor suturi precise
și ușor de efectuat
 Tipuri de lambouri utilizate
 Lamboul muco-periostal
-Incizia se realizează până la
planul osos
-se incizează împreună mucoasa
și periostul
-lama bisturiului vine în contact
permanent cu osul până la
finalizarea inciziei
-incizia se va efectua lent,cu o
viteză uniformă,în condiții de
siguranță și fără schimbări bruște
ale traseului,cu o singură mișcare
-efectuarea unei incizii corecte
determină și o bună efectuare a
suturii
 Lamboul trapezoidal este delimitat de o
incizie orizontală și de 2 incizii
verticale,plasate la capete,mai scurte și
orientate oblic pentru a asigura o
vascularizare adecvată.
 Acest lambou oferă posibilități maxime
pentru un acces în zona apicală chiar și
când extensia mezio-distală este limitată.
 Avantaje:
-corect dimensionat și decolat,oferă un
acces excelent asupra câmpului operator
-permite abordul chirurgical pe mai muți
dinți
-nu produce tensiuni tisulare
-cicatrizarea este rapidă în cazul suturii
corecte
 Dezavantaje
-poate determina uneori recesiuni
gingivale
-după crearea lamboului,acesta nu poate
fi modificat
Lamboul triunghiular
Este format dintr-o incizie orizontală și
una verticală-de relaxare.De obicei
incizia orizontală este plasată la nivelul
crestei edentate.Incizia de relaxare
pornește de obicei de la capătul mezial al
inciziei orizontale pentru a favoriza
vascularizația lamboului.
A treia latură a triunghiului este aceea
prin carelamboul este decolat și de obicei
este menționată drept axul de rotație de-a
lungul căruia este ridicat lamboul.
Accesul obținut prin lamboul triunghiular
este foarte larg și poate fi mărit după
necesitățile în timpul intervenției prin
prelungirea distală a inciziei orizontale.
 Avantajele lamboului triunghiular
-prezintă o bună vascularizație
-dacă este decolat corect,oferă o bună vizibilitate asupra câmpului operator.
-se poate modifica ușor printr-o mică incizie de relaxare sau se poate alungi
cu o mică incizie orizontala
 Dezavantaje
-în timpul decolării și ulterior al cicatrizării,acest tip de lambou suferă
reacții retracții ce pot determina reacții gingivale.
 Incizia crestală are ca avantaj efectuarea pe o zonă puțin
vascularizată și inervată iar prin urmare hemoragia va fi
redusă,durerea postoperatorie va fi minimă iar vindecarea mai
rapidă.

 Incizia pe versantul palatinal-se urmărește realizarea unei grefe

osoase.Are avantajul ca permite acoperirea implantului cu un periost
intact,evitând expinderea grefei,dar are ca dezavantaj hemoragii mai
mari cu dureri postoperatorii pronunțate
 • Cerinţele către tipurile de sutură utilizate în implantologia orală.
 Rezistența la tracțiune-forța pe care o opune un
anumit fir de sutură la o tracțiune aplicată la
capetele acestuia și a cărui valoare este dată de
sarcina minima de rupere
 Netezimea-caracterizează ușurința prin care firul
traversează un țesut în funcție de regularitatea
suprafeței firului.Firele de sutură monofilement
sunt mai netede decât cele cu polifilament.
 Maniabilitatea-caracteristică ce definește ușurința
de utilizare a unui fir de sutură.Este mai mare la
firele tip polifilament
 Hidrofilia-afinitatea chimică pentru moleculele de
apă pe care o are un fir de sutură
 Plasticitatea-definește capacitatea firului de a
suferi modificări ireversibile ale formei ca răspuns
la forțele aplicate
 Elasticitatea-capacitatea de a reveni la lungimea și
calibrul inițial după acțiunea forțelor de tracțiune
 Flexibilitatea-posibilitatea ca un fir să poată fi
îndoit sau răsucit fără a se rupe
 Lungimea și diametrul-sunt corelate cu
capacitatea de a determina o inflamație
locală,adică tendința de acumulare a plăcii
bacteriene și cu ușurința în manipulare
 Ductibilitatea-capacitatea de a se deforma sub
acțiunea unei forțe înainte de a ajunge la rupere
 Stabilitatea și etanșietatea-capacitatea firului de
a rămâne integru și nemodificat în timp pentru
a se menține în poziția nodului chirurgical
 Robustețea-capacitatea firului de a nu suporta
deteriorări prin tracțiiune mecanică
 Biocompatibilitatea-cea mai importantă este
capacitatea de a fi inert față de țesuturi,evitând
reacțiile inflamatorii generate de un corp străin.
 Capacitatea de resorbție-este definită ca
abilitatea firului de sutură de a fi resorbit și în
final de a dispărea în țesutul în care a fost
introdus
 Clasificarea firelor de sutură
 În fucție de originea acestora:
-firele naturale: animale(Catgut,Catgut cromat,Catgut rapid)
vegetale-mătase și lână
-fire sintetice: acid poliglicolic,poligliconat,poliamide,poliesteri,polipropilenă
 În funcție de procesele biologice pe care le determină în contact cu țesuturile:
-fire resorbabile:Catgut cromat,Catgut fast,Acid poliglicolic,polyglactin
910,poligliconat
-fire neresorbabile:mătase,poliamide,poliesteri,polipropilenă
 În fucție de modul de alcătuire
-fire monofilament:se compun dintr-un fir unic ce poate fi confecționat din
polydioxanone,poligliconat,minerale,poliamide
-fire de sutură polifilament:care pot sau nu fi acoperite cu silicon sau alte materiale-
Catgut,Catgut cromat,Catgut rapid,acid poliglicolic,mătase