Fracturile deschise

Fractura focarul căreia comunică cu mediul exterior

printr-o plagă a tegumentelor este numită deschisă.
Plaga tegumentară poate avea diverse forme, tipuri de
provenenţă, dimensiuni – principial este ca cavitatea ei
să comunice cu focarul fracturii.
Particularităţile fracturilor deschise
1. Dereglările circulatorii în zona fracturii deschisă sunt mai
grave, decât la cele închise din care motiv ulterioara
consolidare parcurge mai lent.
2. Fiecare focar de fractură deschisă este contaminat de
microorganisme cu diversă patogenitate, agresivitate. Tualeta
chirurgicală a focarului de fractură deschisă nu sterilizază
plaga (50% de focare rămân contaminate), dar se lichidează
condiţiile favorabile pentru dezvoltarea lor cu declanşarea
unui proces infecţios local.
3. Complicaţiile septice în focarul fracturei deschise au loc
circa 25% cazuri, în circa 10-11% procesul inflamator implică
şi ţesutul osos cu formarea osteitei posttraumatice.
4. Contaminarea focarului fracturei deschise (adesea şi
osteita posttraumatică), evacuarea hematomului
interfragmentar, dereglările circulatorii în segmentul
fracturat, preponderent în ţesuturile moi cauzează o
consolidare mai lentă a fracturei, de 1,5 ori durata mai
lungă decât fractura închisă similară.

5.Consolidările lente, neconsolidările, pseudoartrozele

adesea infectate au loc mai frecvent în fracturile deschise
decât în cele închise.
 Frecvenţa fracturilor deschise
 
În diverse statistice ele au o frecvenţă de la 3% la 30-36% (N.
Gorun şi coaut. 1979, Gustilo L. B. et. alt. 1976, 1984,
Tscherne H. et. alt. 1996, L. N. Anchin cu coaut. 2002, Pop A.
2006).
La noi anual se tratează circa 5 00 de bolnavi cu fracturi
deschise, ce constituie în mediu 9,1% din numărul de bolnavi
trataţi cu fracturi a locomotorului.
Din ele la bărbaţi au loc în 72-75% cazuri, la femei 25-28%,
raportul fiind 3:1. 76-77% din bolnavii cu fractură deschisă
sunt de vârstă aptă de muncă 15-55 ani.
 Etiologia fracturilor deschise
  În majoritatea cazurilor rezultă după acţiunea unei
energii cinetice mari în :
 accidente de circulaţie (rutiere, feroviare şi alt.) -
43,7% - 56,6%
 traumatism industrial - 23,7% - 24,4%
 leziuni în activitate agricolă - 17% - 19%
 traumatism habitual - 10,4% - 23%

(A. Caplan, O. Marcova, 1975,

L. N. Anchin cu coaut. 2002, A. Pop, 2006 )
Fiecare din aceste fracturi deschise au unele particularităţi:
 în producţia industrială mai frecvent se fracturează
oasele antebraţului, mâinii (metacarpiene, falangelor
degetelor);
 în activitatea agricolă în frecvenţă egală se traumatizează
membrul pelvin şi cel toracic, dar cu o mai masivă
contaminare cu elemente telurice, cu o cantitate mai
evidentă de floră microbiană, adeseori cu o sporită
patogenitate;
 în traumatismele rutiere fracturile deschise deseori sunt
mai grave, cominutive, cu imense defecte tegumentare,
cu compresiunea, mutelarea segmentelor membrelor.
Clasificarea fracturilor deschise după R. B.
Gustilo şi I. T. Anderson (1976, 1984)
Tipul I.
-Fractura cu plagă
punctiformă  1 cm
-Fără impurități

-Fractură simplă
(bifragmentară) adesea
deschisă secundar
-Produsă de o energie
mică.
Tipul II.
Fractura cu plagă  1 cm

Fără distrucţii întinse de

părţi moi
Fără decolări sau avulsii.

Țesuturile focarului de
fractură contuzionate,
Fractura de tipul B cu un al
III-lea fragment
Este cauzată de energie cu
valoare moderată.
 Tipul III. Fractura cu
leziuni extinse de părţi
moi
III A
- Cu deschidere larga a focarului
cu lambouri , dar care pot fi
recuperate cu tesuturile locale
Cauzată de energie cinetică mare,
independent de mărimea plăgii
 III B
- Pierderi masive de părţi moi
cu distrucţii periostale şi cu
expunere osoasă
- Frecvent asociate cu
contaminări masive
- Închiderea focarului este
imposibilă cu țesuturi locale
- Necesită plastie tegumentară
adesea și ososasă
- Produsă de o energie cinetică
mare
 III C
- Fractură independent de gradul de distrucţie a
părţilor moi asociată cu
leziune vasculară-arterială,
- Leziunea vasculară necesită refacerea:

 prin sutură

 plastie

autovasculară
 protezare
A. Leziuni scheletale şi de părţi moi
   energie cinetică scăzută (rană dată de un corp 1 punct
Scorul MESS-
contondent) mangled extremity
 fractură simplă; rană produsă prin armă de foc
„civilă”
severity score
   energie cinetică medie (fracturi deschise sau 2 puncte
multiple, luxaţii)
   energie cinetică mare (rană produsă prin armă de 3 puncte
foc de aproape sau prin armă de foc „militară”;
strivire) Suma până la 7
   energie cinetică foarte mare (contaminări
masive; avulsii de părţi moi)
4 puncte puncte –
B. Ischemia membrului segmentul poate
   puls redus sau absent, dar perfuzie normală 1 punct
   absenţa pulsului, parestezii, scăderea circulaţiei 2 puncte fi salvat, peste 7
capilare
   răceală, parestezie, abolirea sensibilităţii 3 puncte puncte – este
C. Şocul
   valoarea sistolică a tensiunii arteriale  90 0 puncte indicată
mmHg
   hipotensiune tranzitorie 1 punct amputaţia
   hipotensiune persistentă
D. Vârsta
2 puncte
segmentului
   30 ani
  30-50 ani
0 puncte
1 punct
mutilat.
   50 ani 2 puncte
 Asistenţa prespitalicească în
fracturile deschise
 Aplicarea unui pansament  aseptic (când este posibil cu
material steril) sau cu materiale mai curate decât haina
exterioară a traumatizatului;
 Pansamentul compresiv a focarului fracturii deschise în
hemoragii minore, în hemoragii mai severe aplicarea
garoului standard sau improvizat cu respectarea regulilor
de aplicare a garoului, cu indicarea orei, zilei aplicării.
 Imobilizarea segmentului, membrului traumatizat cu
mijloace standarde (altele Kramer, dispozitive din faneră,
pneumatice şi alt.) sau improvizate pentru imobilizare de
transportare la instituţia chirurgicală, traumatologică.
 Principiile de bază în asistenţa specializată
de urgenţă în facturile deschise
 Prelucrarea prim-chirurgicală
atraumatică, minuţioasă, dar radicală şi
precoce a focarului fracturii deschisă
 Osteosinteza externă a fragmentelor
oaselor deschise fracturate, sau internă în
fracturile simple (Gustilo I-II-III A)
 Irigare activă a focarului fracturii cu
preparate antiseptice/antibacteriale
 Administrarea antibioticelor de spectru
larg de acţiune din primele zile, apoi
conform antibioticogramei. 
 Codul AO (1992) de tratament
a fracturilor deschise:
 fractura deschisă necesită a fi tratată pe principiu de
urgenţă;
 e obligatorie o evaluare iniţială pentru a diagnostica şi alte
leziuni ce pot pune în pericol viaţa;
 terapia antibacteriaiă se începe din momentul internării, în sala
de operaţie şi se continua timp de 2-3 zile;
 se efectuează debridarea focarului fracturii deschise cu o irigare
masivă
 stabilizarea fragmentelor fracturii;
 plaga se lasă deschisă pentru 5-7 zile;
 în cazurile indicate - grefarea spongioasă precoce;
 recuperarea extremităţii lezate.
 
 Gustillo R. (1984) ”... Scopul debridării este de a îndepărta
toate ţesuturile neviabile şi a transforma plaga traumatică
iniţială într-o plagă chirurgicală, în care marginile şi suprafeţele
ţesuturilor sunt rezultatul exciziei chirurgicale şi al spălării din
abundenţă cu ser fiziologic şi soluţii de antiseptice”.
 În fracturile deschise debridarea chirurgicală se desfăşoară în 6
etape:
- excizia marginilor plăgii;
- incizii tegumentare de explorare şi "degajare";
- debridarea părţilor moi profunde;
- fasciotomiile;
- debridarea focarului fracturii;
- stabilizarea fracturii deschise.
 Viabilitatea muşchilor se controlează în baza celor 4 "C"
(Stock H. 1994, Olson S., 1996):
- culoare;
- contractilitate;
- consistenţă;
- capacitate de sîngerare
 Principiile osteosintezei biologice în
fracturile deschise
 abord neinvaziv - distrugerile suplimentare minime realizează
avantaje biologice maxime - metoda de fixare necesită să respecte
principiile biomecanice - stabilizare mecanică suficientă, dar care
să permită acţiunea stimulilor naturali ai consolidării - tratamentul
leziunei ţesuturilor moi presupune 2 aspecte:
- stabilizarea biologică a plăgii traumatice prin debridări repetate;
- stabilizarea biologică a focarului prin acoperire precoce cu ţesuturi
moi viabile
 menajarea aportului sangvin în zona fracturii;

 fixarea respectivă să permită mobilizarea activă precoce şi fără

durere cu scopul prevenirii osteoporozei posttraumatice
Avantajele fixării primare în fracturile deschise (OIson S.A., 1996,
M.Popescu, 1996, Torneta P., 1994.,I. Şamota, 1999);
- se previne lezarea în continuare a părţilor moi şi a axelor neuro-vasculare
datorate mişcărilor;
- se îmbunătăţeşte vascularizaţia loco-regională (at ât aportul arterial cît şi
întoarcerea venoasă);
- se restabilesc poziţiile anatomice ale structurilor musculare şi neuro-
vasculare;
- determină scăderea stimulilor inflamatori;
- scad "spaţiile moarte";
- scad durerile, edemele şi contracturile;
- se permite un acces mai uşor pentru îngrijirea plăgilor;
- se permite mobilizarea precoce;
- scade riscul complicaţiilor pulmonare (inclusiv al emboliilor);
- creşte confortul pacientului.
 Avantajele fixării stabile centromedulare
în fracturile deschise (Dobozi S. et al 1984):
 fixare mai bună cu control mai bun al fragmentelor;
 fără risc de lezare a periostului ;
 permite reluarea precoce a mersului;
 incidenţă foarte scăzută a infecţiilor;
 acces foarte bun pentru îngrijirea ţesuturilor moi traumatizate;
 mobilizare activă rapidă a articulaţiilor învecinate.
 Dezavantajele fixării
centromedulare:
 nu poate asigura stabilitatea în fracturile cominutive
instabile sau cînd focarul este în vecinătatea articulaţiilor;
 este posibilă pierderea reducerii (în focarele instabile);
 necesită experienţă şi tehnică pentru montare pe "focar
închis"
 risc de extindere a infecţiei în canalul medular;
 necesitatea unei noi intervenţii chirurgicale pentru
extragerea tijelor;
 Avantajele fixatorului extern în fracturile deschise (Sisk
R., 1983)
 Acces uşor la ţesuturile moi
traumatizate;
 Asigură o fixare rigidă cu abord
chirurgical minim,
 Realizează compresia sau
neutralizarea fracturii;
 Permite mobilizarea recentă în
articulaţiile învecinate;
 Este adaptabil la orice tip de
fractură;
 Permite mobilizarea precoce a
pacientului;
 Dezavantajele fixatorului extern
 Risc de infecţie la nivelul
fişelor, broşelor;
 Necesită experienţă la montare;
 Este voluminos şi greu acceptat
de unii pacienţi;
 Riscul deteriorării aparatului în
cazul nerespectării regimului
ortopedic;
 Riscul lezării structurilor
neurovasculare în timpul
montării aparatului;
 Riscul refracturii după
înlăturarea fixatorului;
 Osteosinteza efectuată în funcţie de
segmentul cu fractură deschisă (Al. Pop, 2006)
Osteosinteza în fracturile deschise necesită
să respecte următoarele:
materialul de osteosinteză să fie minim;

deperiostarea să fie cât mai restrânsă.

În fracturile de:
1. humerus - în fracturile de tipul I-II –
osteosinteza centromedulară; în fracturi mai
grave – osteosinteza externă.
2. antebraţ - osteosinteza cu plăci cu o
deperiostareîn tipurile I-II, tija zăvorâtă
pentru cubitus ( De Pedro (1992). În alte
situaţii osteosinteza amanată, sau externă la
finalul tualetei chirurgicale.
3. femur:
- în fracturile de tipul I-II-III A osteosinteza
centromedulară Kuntscher fără zăvorâre sau zăvorâtă
Grosse-Kempf;
- în tipul III B, C – osteosinteza cu fixator extern
4. ambele oase ale gambei:  în tipul I-II -
- Cu broşe a fragmentelor tibiei şi centromedular de
peroneu (metoda Rieunau)
- Cu şuruburi în fracturile oblice lung de tibie
- osteosinteza centromedulară cu tija zăvorâtă sau nu
 este contraindicată osteosinteza cu placa din cauza
dificultăţilor de acoperire a plăcii şi a focarului de
fractură
 fracturile de tipul III A, B, C - osteosinteza cu aparate
de fixaţie externă unilaterale, multiplanare, îndeosebi
în cazurile cu defecte extinse de ţesuturi moi.
 Acoperirea focarului de fractură deschisă
(Muller M. et al. 1990, Caudle R. et al. 1987, Gorun N. et al. 1979,
Russel T. et al. 1992, Tornetta P. et al. 1994, Şamota I. 1999, Pop A.
1999, Antonescu D. 2010 şi alt.):
 În tipul I Gustillo-Anderson:
- sutura primară în fracturile deschise secundar,
- sutura primară a plăgii mici contuze fară leziuni grave subcutane
 În tipul II Gustillo-Anderson:

- cele deschise secundar –

pot fi suturate primar

- cele deschise primar –

suturi amânate
 
 În tipul III A-B-C
Gustillo-Anderson:
 închiderea focarului de
fractură prin procedee
plastice:
 plastia de piele liberă
despicată,
 plastia cu lambouri locale,
 plastia cu lambouri la
distanţă
 unele plastii pot fi
efectuate de urgenţă, dar
în majoritatea cazurilor -
în urgenţă amânată în
primele 5-7 zile.
 Riscurile acoperirii în urgenţă
a plăgii în fracturile deschise
 - Riscul unei debridări insuficiente a ţesuturilor moi subcutanate
cu apariţia unor necroze ulterioare cu pericolul unei infecţii
osoase severe din aprofunzime spre suprafaţă;
- Riscul aprecierii greşite a viabilităţii lambourilor tegumentare
cu posibila lor necrotizare şi apariţia proceselor infecţioase la
nivelul superficial apoi cu propagare spre straturile profunde;
- Riscul unor suturi în tensiune, ischemiate de la început, sau în
perioada postoperatorie din cauza edemului perilezional şi
necroza marginală şi declanşarea complicaţiilor infecţioase.
Riscurile acoperirii amînate a plăgii
în fracturile deschise:
- Riscul uscării unor elemente viabile: vase,
nervi, tendoane, zone de os cortical deperiostat;
- Riscul infectării unor elemente puţin rezistente
la agresiunea bacteriană: osului deperiostat şi
tendoanele;