Corneea

Conf. Dr. Horváth Karin

 Morfologie
 suprafaţa anterioară a corneei are o formă
eliptică iar cea posterioară o formă circulară
 diametrul orizontal este de 11,7 mm şi cel
vertical de 10,6 mm
 raza de curbură fiind 7,8 mm
Histologia corneei: 5 straturi
1. Epiteliul cornean: reprezintă 10% din grosimea
corneei, fiind un epiteliu pavimentos necheratinizat
stratificat
2. Membrana Bowmann: structură fibrilară acelulară
3. Stroma: reprezintă 80% din grosimea corneei; este
alcătuită dintr-o reţea de fibre de colagen şi o
substanţă fundamentală compusă în principal din
proteoglicani
4. Membrana Descemet: alcătuită din fibre de colagen
fibrilar, sintetizat de endoteliul cornean
5. Endoteliul cornean: este alcătuit dintr-un singur strat
de celule hexagonale, incapabile de regenerare
Corneea este transparentă şi avasculară, nutriţia
efectuându-se prin difuziune.
Inervaţia corneei - bogată în terminaţii nervoase
senzitive venite pe calea nervului oftalmic.
 Anomalii congenitale
Microcorneea: diametru <10 mm
 se poate asocia cu alte anomalii
congenitale Microcorneea

Megalocorneea: diametru >13 mm

 diagnostic diferenţial: buftalmie

Corneea plană
 curbură foarte aplatizată, viciu de refracţie
(hipermetropie de curbură) Corneea plană

Embriotoxon posterior
 deplasarea anterioară şi proeminentă a
ljniei Schwalbe
Sclerocorneea
 se datorează nediferenţierii limbului şi
prezintă extinderea ţesutului scleral la
nivelul corneei Embriotoxon posterior
 Modalităţi de examinare
 Examen de sensibilitate
 Colorare cu fluoresceină
 Examen biomicroscopic
 Keratoscop – disc Placido
 Topografie corneană
 ConfoScan
 Ultrabiomicroscop
 Afecţiuni inflamatorii
 Semne obiective: multiple opacităţi la nivelul
epiteliului, infiltrate stromale şi celule endoteliale
inflamate (endotelită)
 Simptome: durere, fotofobie, lăcrimare
 structură avasculară, dar în urma afecţiunilor
inflamatorii poate să apară neovascularizaţia
corneană

Keratită punctată epitelială

 se caracterizează prin opacităţi fine epiteliale şi
celule epiteliale inflamate, edemaţiate neovascularizaţie
 se observă fără coloranţi
 cauze: infecţii virale, keratopatia termică, toxicitatea
conservanţilor din medicamentele topice

keratita punctată epitelială

 Keratitele bacteriene
Ulcerul cornean
 dezepitelizare corneană ce fixează fluoresceina, asociată
cu un infiltrat stromal gri-albicios cu margini atenuate
 ulcerele corneene netratate se pot extinde rapid, ducând
în final la subţierea, perforaţia corneei şi la endoftalmită
 înainte de perforaţie, pe fundul ulcerului apare
descemetocelul (o bombare a membranei Descemet)
 la perforarea descemetocelului durerea oculară cedează
şi umoarea apoasă se scurge
 CA se micşorează şi irisul poate veni în contact cu
corneea
 prin apoziţia irisului pe faţa posterioară a corneei apar
sinechii iriene anterioare, închiderea unghiului irido-
cornean şi glaucomul secundar
 Keratitele bacteriene
Ulcerul cornean
 ulcerul serpiginos (formă specifică) este rezultatul unei
abraziuni corneene cu material vegetal, care se infiltrează şi
devine ulcer gri-albicios cu bază necrotică. Frecvent este
însoţit de o reacţie inflamatorie marcată a CA cu hipopion.
 se vindecă prin apariţia leucomului cornean care în timp se
vascularizează (leucom cornean vascularizat)
 o formă periculoasă este abcesul inelar al corneei prin
extensia orizontală a infiltratului stromal, care se poate
complica cu perforaţie şi endoftalmită.
 Keratitele bacteriene
Ulcerul cornean
Etiologie
 ulcer cornean fără hipopion: Staphylococcus epidermidis
 ulcer serpiginos cu hipopion: Diplococcus pneumoniae, Moraxella lacunata
 abces inelar cornean: Pseudomonas pyocyanea şi Acanthamöba
 majoritatea agenţilor patogeni produc inflamaţii corneene doar în prezenţa unor
leziuni epiteliale preexistente

Tratament
 local:
• antibiotice topice cu spectru larg, instilaţii din oră în oră, frecvenţa reducându-se pe
măsură ce evoluţia este favorabilă
• cicloplegice: diminuează spasmul ciliar şi durerea oculară
• corticosteroizi topici numai după reepitelizare, pentru reducerea cicatricelor stromale
 sistemic: antibiotice (ulcere progresive profunde cu iminenţă de perforaţie)
 chirurgical: keratoplastia perforantă (perforaţii mari sau necroze extinse)
 Keratita cu Acanthamoeba
 parazitul aderă de epiteliul cornean şi invadează
stroma cu ajutorul colagenazelor
 apare tipic după traumatisme corneene minime
produse la cei care poartă lentile de contact
 simptomatologie: durere severă, fotofobie şi
scăderea AV
 semne clinice:
• infiltrate corneene cu aspect de pseudodendrite
• tardiv se observă un infiltrat inelar central sau
paracentral (semn patognomonic)
• leziuni satelite, subţierea corneei şi perforaţie
 tratament:
• se interzice purtarea lentilelor de contact
• medicamentos local cu antibiotice (neomicină 1%
sau brolene 0.1%) şi antiinflamatoare nesteroidiene
• iminenţă de perforaţie: transplant cornean
 Keratite virale
Keratita cu virusul herpes simplex

Are 3 forme:
1. Keratite epiteliale (keratita dendritică, keratita stelată, keratita
punctată superficială)
2. Keratite stromale (keratita necrotică stromală, keratita
disciformă)
3. Infecţia herpetică a endoteliului (endotelită)

Complicaţii: uveită anterioară (uveitis herpetica) şi retinită herpetică

(retinitis herpetica)
 Keratita cu VHS
Keratita dendritică
keratita stelată
keratita punctată superficială

Simptomatologie: durere oculară,

senzaţie de corp străin, lăcrimare,
înceţoşarea vederii

Semne clinice: ulcer liniar cu margini

proeminente (dendritică), opacitate
corneană în formă de stea (stelată)
sau multiple opacităţi punctate
superficiale (punctată).
Recurenţele duc la anestezie
corneană!
 Keratita cu VHS
Keratita interstiţială
Simptomatologie: scăderea acuităţii vizuale,
durere oculară
Semne clinice: infiltrat stromal gri-albicios,
slab delimitat

Keratita disciformă Keratita interstiţială

Simptomatologie: scăderea acuităţii vizuale
Semne clinice:
- edem stromal central sau paracentral
- fine precipitate keratice
- accentuarea edemului cornean
produce pliuri ale membranei Descemet

Keratita disciformă –
precipitate corneene
 Keratita cu VHS
Etiopatogenie
 Infecţia primară are loc în copilărie sau adolescenţă şi se manifestă
ocular prin blefarită sau conjunctivită.
 În timpul infecţiei primare, din copilărie, virusul străbate rădăcina
senzorială a ganglionului trigeminal şi rămâne cantonat în nucleul
neuronilor pseudounipolari într-o stare latentă nereplicativă.
 Scăderea imunităţii duce la reactivarea virusului.

Tratament
 antiviral local sau general cu aciclovir
 corticosteroizi topici - dacă nu există defect epitelial
 cicloplegic
 Keratite virale
Keratita metaherpetică
 ulcer lent progresiv, refractar la tratament
 edem, bule subepiteliale ->ulceraţia epiteliului

Keratita cu virusul herpes zoster

 reactivarea virusului herpes zoster
 nevralgie,leziuni cutanate şi oculare pe teritoriul
nervului trigemen - ramură oftalmică Keratita metaherpetică
 Tratament: antivirale sistemice şi topice,
cicloplegice

Keratoconjunctivita epidemică
 etiologie: adenovirusuri, afectează mai ales
conjunctiva
 infiltrate superficiale corneene
 nu influenţează AV

Herpes zoster
 Keratite fungice
 sunt rare şi foarte grave
 etiologie: Candida albicans (cel mai frecvent),
Aspergillus fumigatus şi Aktinomyces
 Simptomatologie: manifestări subiective
minime, tulburări de vedere – infiltrat central
în câmpul pupilar
 Semne clinice:
• infiltrat stromal gri-albicios cu marginile
penate
• se extinde dincolo de marginile unei ulceraţii
epiteliale adiacente
• infiltrate satelite
• hipopion

 Tratament: antifungic - Natamicin, Nistatin

 Keratopatii
Keratopatia de expunere
 Etiologie: deshidratarea straturilor superficiale ale
corneei prin evaporarea excesivă a filmului lacrimal
datorită unor anomalii de închidere a pleoapelor (pareza
nervului facial, exoftalmie)
 Simptome: senzaţie de corp străin
 Semne clinice:
• eroziuni epiteliale punctiforme în 1/3 inferioară a corneei
• ulceraţie şi neovascularizaţie
 Tratament:
• preventiv - lacrimi artificiale, cameră umedă, unguent seara,
pansament pe timpul nopţii
• antibiotic - infecţii secundare
• chirurgical – tarsorafia
Keratopatia neurotrofică
 Etiologie: denervare corneană (leziuni ale nervului
trigemen) şi tulburare trofică (dezechilibru al
mecanismului de reparare a epiteliului cornean)
 Simptomatologie: hipoestezie corneană, defecte
punctate epiteliale -> ulceraţie corneană
 Tratament:
• preventiv - lacrimi artificiale, cameră umedă, unguent seara,
pansament pe timpul nopţii
• antibiotic - infecţii secundare
• chirurgical – tarsorafia
 Keratopatii
Keratopatii asociate cu boli sistemice
autoimune
 cel mai frecvent se asociază cu artrita reumatoidă
 implică cornea periferică ducând prin ulceraţie la
perforaţii corneene
 la pacienţii vârstnici se observă mai frecvent
keratita ulcerativă periferică

Keratoconjunctivita sicca
 se datorează diminuării secreţiei lacrimale
 leziuni conjunctivale punctiforme nazale şi
temporale
 creşterea debriurilor în filmul lacrimal
 diminuarea meniscului lacrimal
 scăderea timpului de rupere al filmului lacrimal
 Degenerescenţele corneene
Arc senil (gerontoxon)
 apare la persoanele peste 50 de ani
 depunere circumferenţială de lipide, separată de limb printr-un
interval de cornee clară
 nu afectează vederea
 se poate asocia cu hiperlipoproteinemie
Arc senil

Keratopatia în bandă
 depozite fine, gri-albicioase în planul membranei Bowmann
care apar iniţial nazal şi temporal periferic iar progresia
centrală duce la formarea unei benzi albicioase orizontale
interpalpabrale
 leziunea este separată de limb printr-un interval cornean clar
Keratopatia în bandă

Degenerescenţa nodulară Salzmann

 este asociat cu un sindrom al eroziunilor recurente
 noduli gri-albăstrui localizaţi în stroma superficială, medio-
periferic

Keratomalacie
 consecinţa deficienţei vitaminei A
Degenerescenţa Salzmann
 Distrofiile corneene
Caracteristice:
 transmiterea genetică
 manifestarea în a doua decadă de viată
 sunt bilaterale şi simetrice
 cornea nu se vascularizează
 afecţiuni neinflamatorii
 opacităţi corneene centrale, periferia clară
 progresia lentă
Degenerescenţa: apare pe o cornee normală fiind determinat de vărstă,
afecţiuni inflamatorii sau traumatisme oculare şi afectează mai ales
periferia corneei.
Distrofia: afecţiune caracterizată de modificări histopatologice specifice
şi progresive
 Distrofiile corneene
Distrofia granulară (Groenouw I)
 opacităţi albicioase granulare, separate prin zone
stromale clare

Distrofia maculară (Groenouw II)

 opacităţi albicioase superficiale centrale cu
margini difuze fiind separate de arii stromale cu
transparenţa scăzută Distrofia granulară

Distrofia reticulară (Haab-Dimmer)

 depunere de amiloid în partea anterioară a
stromei corneene
 puncte şi linii refractile în stroma anterioară
 debutează în prima decadă de viată cu sindromul
de eroziuni recurente

Distrofia maculară
 Distrofii corneene ectatice neinflamatorii
Keratoconul
 protruzie conică centrală sau paracentrală a corneei
 cornea se subţiază progresiv
 keratoconul debutează unilateral în a doua decadă de
vârstă prin scăderea acuităţii vizuale datorită progresiei
miopiei şi astigmatismului miopic
 tratament
• corecţie optică cu lentile de contact dure – cazuri fără cicatrici
corneene
• chirurgical: keratectomia perforantă – cornea subţire, sechele
cicatriceale şi astigmatism neregulat sever

Keratoglobul
 subţierea corneei şi proeminenţa acesteia sub formă
sferică, globuloasă
În stadiile avansate keratoconul se poate complica datorită
ruperii membranei Descemet cu hidrops cornean acut
(edem cornean cu scăderea acuităţii vizuale, durere
oculară, fotofobie, hiperlăcrimare)
 Distrofiile endoteliale
Distrofia corneană endo-, epitelială Fuchs
 disfuncţie primar endotelială cu acumulare de lichid
epitelial şi stromal
 evoluează în trei stadii
 cornea guttata
• proeminenţe la nivelul membranei Descemet
• pigmentare fină a endoteliului
 edem stromal şi epitelial
• central şi se extinde periferic
• iniţial apar microchiste care evoluează spre bule epiteliale
• aceste bule se rup şi produc eroziuni corneene dureroase
 fibroza subepitelială
• apare după episoade succesive de rupere a bulelor
 Tratament:
• diminuarea edemului cornean (clorură de sodiu)
• lentile de contact terapeutice
• keratoplastia perforantă
 Keratopatii de depunere
Pigmentarea cu pigmenţi sanguini
 hifemă (traumatică, chirurgicală) asociată cu creşterea
PIO duce la pigmentarea difuză centrală a corneei
 cornea se poate clarifica în 2-3 ani

Fusul Krukenberg
 acumulare verticală de granule pigmentare pe Pigmentare cu pigmenţi sanguini
endoteliul cornean
 apare în glaucomul pigmentar

Linia Hudson-Stähli (pigment Fe)

 linie orizontală în 1/3 inferioară a corneei, este senil

Inel Kayser-Fleisher
 bandă periferică de culoare verde-brună în membrana Inel Kayser-Fleisher
Descemet
 depozite de cupru în boala Wilson (degenerescenţă
hepato-lenticulară)

Corneea verticillata
 efect secundar în tratamentul cu amiodaronă
Corneea verticillata
Tumorile corneei
 sunt rare şi sunt de origine epitelială
 mai frecvente sunt tumorile propagate de la
nivelul limbului sclero-cornean

Dermoidul limbic
 tumoră congenitală, cu bază largă de implantare,
alb-gălbui, densă la nivelulu limbului

Carcinom intraepitelial – boala Bowen

 formaţiune prost delimitată, uşor ridicată, Dermoidul limbic
vascularizată cu aspect gelatinos
 carcinom in situ, tratament: extirpare chirurgicală

Cicatrici corneene
 modificări definitive ale transparenţei corneene, în
urma unor procese distructive
Nubecula
Macula
Leucom corneean
Leucom corneean vascularizat
 tratament: chirurgical - keratoplastie
Leucom corneean
 Transplant cornean - keratoplastia
 înlocuirea ţesutului cornean afectat cu o grefă corneană
recoltată de la un donor
 trepanarea ariei recipiente se face după alinierea pe
marcajele precedente
 fixarea grefei pe ochiul recipient cu fire de sutura Nylon
10-0
 scoaterea firelor la 12 luni
 keratoplastia poate fi:
• perforantă: ţesutul corneean este îndepărtat în
toată grosimea lui
• lamelară: implică înlocuirea unui anumit strat al
corneei
 keratoplastiile pot fi parţiale sau totale
 rejecţia grefei
• simptomatologie: durere oculară, fotofobie, scăderea
acuităţii vizuale
• semne clinice: linii de rejet epiteliale şi endoteliale, edem
epitelial, infiltrate stromale, precipitate keratice,
neovascularizaţie
 Chirurgia refractivă a corneei
 = reprezintă orice procedeu chirurgical utilizat la nivelul corneei care
modifică starea refractivă a acesteia şi implicit a globului ocular

Keratotomia radiară
- 4-8 incizii radiare echidistante, aproape în toată grosimea
corneei, din periferie spre centru
- aplatizarea corneei centrale cu reducerea refracţiei
- complicaţii: microperforaţii Keratotomia radiară
- nu se mai practică acest procedeu

Fotokeratectomia refraktivă (PRK)

- fotoablaţia stromei superficiale, inclusiv a membranei
Bowman după îndepărtarea prealabilă a epiteliului cu laserul
Excimer
- pot apărea infiltrate corneene: tratament postoperator cu
corticosteroizi
- technica LASIK cu păstrarea membranei Bowman – volet
cornean incomplet asociat cu ablaţia stromei in situ

LASIK
PRK – LASIK - LASEK