CORDUL

PULMONAR
{
 CLASIFICARE

●
Cord pulmonar acut
●
Tromboembolism pulmonar
masiv
●
Cord pulmonar cronic
 EPIDEMIOLOGIE

●
Prevalenta mare (1992 – 4,42%o)
●
Fumat
●
Exacerbari frecvente
 DEFINITIE
●
Hipertrofia si dilatarea ventriculului drept
●
Secundara hipertensiunii pulmonare
●
Produsa de o boala a parenchimului
pulmonar si/sau a peretelui toracic si/sau
a circulatiei pulmonare
●
Cu sau fara insuficienta cardiaca dreapta
●
Se exclud bolile congenitale de cord si
bolile inimii stangi
 ETIOLOGIE
●
Boli ale parenchimului pulmonar
●
BPOC 80-90%, astm, bronsiectazii,
tuberculoza severa, boli interstitiale
pulmonare idiopatice, sarcoidoza,
silicoza, etc
●
Boli neuromusculare si ale peretelui
toracic
●
Poliomielita, sindrom Guillain Barre,
cifoscolioza
 ETIOLOGIE

●
Boli vasculare pulmonare
●
Tromboembolismul pulmonar,
arteriolita pulmonara, hipertensiunea
pulmonara idiopatica
●
Altele
●
Hipoventilatia alveolara primitiva,
sindromul de apnee in somn
 FIZIOPATOLOGIE
• Hipertensiunea pulmonara
• Factori functionali de crestere a rezistentei

vasculare
• Factori anatomici de crestere a rezistentei

vasculare
• Crestere de volum si hipervascozitate

• Dezordini cardiace si insuficienta cardiaca

• Afectarea altor organe vitale
 FACTORI FUNCTIONALI DE
CRESTERE A REZISTENTEI
VASCULARE

• Hipoxia – cel mai important factor

• Vasoconstrictia pulmonara hipoxica
• Deteminata in principal de raportul substante

vasoconstrictoare/substante vasodilatatoare
• Efectul direct al hipoxiei pe cresterea permeabilitatii
membranei celulelor musculare la Ca
• Acidoza creste sensibilitatea vasoconstrictiei la
hipoxie
 FACTORI ANATOMICI DE
CRESTERE A REZISTENTEI
VASCULARE

• Vasculite
• Emfizemul – presiunea intra-alveolara
crescuta comprima capilarele pulmonare
• Reducerea patului capilar pulmonar
• Remodelarea vasculara pulmonara
• Multiple microtromboze arteriolare
 CRESTEREA VOLUMULUI DE
SANGE SI HIPERVASCOZITATEA

• Policitemia secundara si hipervascozitatea

• Retentia de sodiu si apa
• Aldosteron

• Constrictia arteriolelor renale

 DEZORDINI CARDIACE SI
INSUFICIENTA CARDIACA

• Hipertrofia ventriculara dreapta secundara

hipertensiunii pulmonara
• Hipertensiunea pulmonara sustinuta depaseste
capacitatea de adaptare a VD, produce
cresterea presiunilor telediastolice ale VD,
dilatarea si insuficienta VD
• In putine cazuri poate apare si insuficienta
inimii stangi
 AFECTAREA ALTOR
ORGANE VITALE

• Hipoxia si acidoza pot afecta si alte

organe vitale: creier, ficat, rinichi, sistem
gastrointestinal, sistem endocrin
 Boala pulmonara

Hipoxie, hipercapnie/acidoza

Vasoconstrictie Distructie de pat capilar Volum sanguin

pulmonara vascozitate
Hipertensiune pulmonara

Suprasolicitare inima dreapta Hipertrofie VD

Insuficienta cardiaca dreapta

Afectarea functiei
Efect toxic miocardic al Aritmii cardiace
miocardice
bacteriilor Imbalanta
Hipoxie miocardica
Pneumonii recurente electrolitica si
Acumulare de
lactat acido-bazica
 MANIFESTARI CLINICE

• Stadiul compensat al functiei respiratorii si

cardiace
• Stadiul decompensat al functiei respiratorii si
cardiace
 STADIUL COMPENSAT

• Simptome: tuse, sputa, modificari de

respiratie, dispnee si palpitatii la effort,
fatigabilitate si scaderea tolerantei la
effort, mai severe in exacerbarile acute
• Putini pacienti cu durere toracica sau
hemoptizie
 STADIUL COMPENSAT

• Semne: cianoza, semne de emfizem,

raluri umede si/sau ronhusuri, suflu
sistolic la tricuspida, intarirea zgomotului
2 la pulmonara,soc apexian
vizibil/palpabil subxifoidian, distensia
jugularelor
 STADIUL DECOMPENSAT
Insuficienta respiratorie
• Simptome: dispnee severa, predominent
nocturna, cefalee, insomnie, inapetenta,
somnolenta, incoerenta, confuzie, chiar delir
• Semne: congestie conjunctivala si edem,
vasodilatatie retiniana, edem papilar, intarzierea
sau disparitia reflexelor profunde, reflexe
patologice, roseata, transpiratii
 STADIUL DECOMPENSAT
Insuficienta cardiaca dreapta

• Simptome: respiratie dificila, palpitatii,

inapetenta, greata
• Semne: cianoza, tahicardie, aritmie, suflu
sistolic subxifoid sau chiar suflu diastolic,
hepatomegalie dureroasa, reflux hepato-
jugular, edeme, ascita
RADIOGRAFIA TORACICA
• Semne de hipertensiune pulmonara
• Dilatarea arterei pulmonare descendente drepte cu
diam.>=15mm
• Raprtul artera pulmonara dreapta /trahee >=1,07
• Proeminenta arterei pulmonare cu >=30mm
• Dilatarea arterei pulmonare cu subperfuzie
concomitente a ramurilor periferice
• Semne de hipertrofie de VD
• Semne de boala de baza si infectie
 ECG

• Deviatie de ax la dreapta peste +90o

• Marcata rotatie orara
• Rv1+Rv5>=1,05mv
• P pulmonar
• BRD incomplet sau rareori complet
• Voltaj QRS redus
• Ocazional unda Q larga sau QS in V1, V2 sau chiar
V3, sugerand infarct miocardic vechi
 ECHOCARDIOGRAFIA

• Tractul de ejectie al VD>=30mm

• Diametrul intern al VD>=20mm
• Ingrosarea peretelui anterior al VD
• Raprtul diametru intern VS/VD<2
• Cresterea presiunii in artera pulmonara sau a
dimensiunilor ei
• Marirea atriului drept
 ANALIZA GAZELOR
SANGUINE

• Hipoxemie si/sau hipercapnie

• Insuficienta respiratorie
• PaO2<60mmHg

• PaCO2>50mmHg
 BIOLOGIC

• Cresterea numarului de eritrocite si a Hb

• Cresterea vascozitatii plasmei si a sangelui
• Leucocitoza in cursul infectiilor
• Modificari ale functiei renale si hepatice
• Imbalanta electrolitica
 ALTELE

• Teste functionale pulmonare

• Pentru stadiile precoce sau in afara

acutizarilor
• Culturi din sputa
• Pentru alegerea antibioticelor la pacientii cu

acutizari
 DIAGNOSTIC

• Istoric de BPOC si boala pulmonara

parenchimatoasa sau de perete toracic sau de
circulatie pulmonara
• Simptome si semne de hipertensiune pulmonara
si dilatatie sau insuficienta de VD
• Combinate cu semne de hipertrofie si dilatatie de
VD pe ECG, Rx, echo
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Boala coronariana
• Istoric de insuficienta cardiaca stanga, HTA, dislipidemie

• Simptome de angina, IM

• HVS la echo sau Rx, ischemie miocardica pe ECG

• Boala reumatismala
• Istorie de RAA si miocardita

• Echo cu afectare de valve

• Semne specifice Rx, ECG si echo

• Cardiomiopatii primitive
• Fara istoric de boala pulmonara

• Dilatare globala a inimii

• Fara semne de hipertensiune pulmonara la Rx

 TRATAMENT

• In acutizari
• Controlul infectiei

• Oxigenoterapie

• Controlul insuficientei cardiace

• Controlul aritmiilor

• Anticoagulare

• Alte ingrijiri
 CONTROLUL INFECTIEI

• Antibiotice bazate pe culturile din sputa

• Inainte de cultura bazate pe locul de origine al
infectiei si pe coloratia Gram a sputei
• Peniciline, aminoglicozide, qinolone, si
cefalosporine
• Secundar infectii fungice
 OXIGENOTERAPIA

• Curatarea tractului respirator

• Corectia hipoxiei si hipercapniei
 CONTROLUL
INSUFICIENTEI CARDIACE

• Diferit de al insuficientei cardiace de alte

cauze
• Poate fi obtinut dupa controlul infectiei si
normalizarea gazelor sanguine
• Diuretice
• Vasodilatatoare
• Inotrop pozitive
 VASODILATATORELE

• Reduc pre si post-sarcina si consumul de

oxigen, imbunatatesc contractilitatea
miocardica
• Efecte adverse; hipoTA, tahicardie si
hipoxemie si hipercapnie
 INOTROPELE
• Toleranta redusa la digitala data de hipoxie si
infectie; risc de aritmii
• Inaitea utilizarii trebuie corectate hipoxia si
hipoKemia
• Doze mici si produsi cu actiune scurta
• Indicatii
• Edeme refractare dupa corectarea infectiei si

functiei respiratorii si nici un efect la diuretice

• Insuficienta dreapta fara o infectie evidenta

• Insuficienta stanga acuta

 ALTELE

• Controlul aritmiilor – de obicei autolimitate

• Terapie anticoagulanta cu heparine
• Ingrijiri intensive: monitorizare, aspiratie de
secretii
 STADIUL DE NON-
ACUTIZARE

• Oxigenoterapie la domiciliu de lunga durata

• Reabilitare pulmonara
• Reglarea sistemului imun
• Nutritie
 COMPLICATII

• Encefalopatie pulmonara
• Tulburari electrolitice si acido-bazice
• Aritmii: FlA, FiA, tahicardii atriale
• Soc
• HDS
• CID
 PROGNOSTIC

• Acutizari recurente care duc la deteriorarea

progresiva a functiei pulmonare
• Mortalitate de 10-15%
• Prelungirea vietii si imbunatatirea calitatii
vietii
 PROFILAXIE

• Oprirea fumatului
• Tratamentul factorilor predispozanti
• Infectii, inhalarea de gaze toxice,

protectie ocupationala
• Educatie