VIRUSURI HEPATOTROPE

Hepatita virală = boală infecțioasă

caracterizată prin:
- febră,
- stare generală modificată,
- icter,
- astenie,
- inapetență,
- somnolență.
I. Clasificare:
1. virusuri cu tropism primar hepatic:
• v. hepatitei A (VHA) - picornaviridae
• v. hepatitei B (VHB) - hepadnaviridae
• v. hepatitei Delta (VHD) - virus defectiv asociat cu
VHB
• v. hepatitei C (VHC) - flaviviridae
• v. hepatitei E - caliciviridae
2. virusuri cu localizări secundare hepatice:
• v. citomegalic (CMV)
• v. herpetic
• v. rubeolos
• v. Epstein – Barr
• v. hepatitei A
- fam. picornaviridae – gen enterovirus (EV72 )
II. Morfologie –structură
• dimensiuni: 27 nm, fără înveliș
• ARN monocatenar cu sens +
• capsida –icosaedrică, compusă din 4 proteine (VP1, VP2 , VP3 ,
VP4 )
III. Structura antigenică
• 1 tip cu 1situs pentru Ac neutralizanți pe VP1

IV. Rezistența la agenții fizici și chimici

• cel mai stabil enterovirus: rezistă în fecale > 2 săpt.
• distrus la: +370C (3 zile); +1000C (n. min.)
• rezistent la: pH 3, solvenți organici, detergenți neionici
• inactivat de: UV, formol (2-4% - 5’ si 1o/oo – 3 zile),
betapropiolactona 0,03 %.
• sensibil la: ribavirin și amantadina
• se conservă (ani de zile) la : -200C sau liofilizat
V. Multiplicare
• în citoplasmă
• adsorbția pe receptori depinde: de pH si electroliti
• pătrundere prin viropexie (endocitoză)
• decapsidare, eliberare ARN viral care are funcție de
ARNm la ribozomi
• translația informatiei – sinteza poliproteinei gigant –
scindare succesivă = P1 din care apar VPO,VP3, VP1
(capsidare); P2 și P3 (replicaze și proteaze pentru
sinteza ARN cu catenă – apoi replicare catenă +);
VPO este scindata în VP4 și VP2
• ansamblarea se face în reticulul endoplasmatic
• durata ciclului 5-10 ore
VI. Relații virus – celula gazdă
1. Cultivare:
• culturi de celule:
- creștere dificilă: cultură de ficat de marmotă, linii
fetale rinichi maimuță, Vero, diploide umane
- nu are efect citopatic
- uneori infecție persistentă
- identificare Ag-lor virale: IF, hibridizare ARN v.
• animale: cimpanzei, marmote (hepatita medie
fara icter , cu virus in ficat, bila, ser, fecale)
2. Patogeneza :
• cale: orala
• Incubația: 15-50zile
• replicare ințială: orofaringe, apoi sanguin. Viremia prezentă cu 2
săptămâni înainte de icter. Infecție intestinală +/-. Multiplicare-
hepatocit, excreție- bilă, apoi prin fecale (complexe IgA cu Ag VHA).
Inoc. i.v. la primate Ag. VHA - se detectează 2 săpt. si în perioada acută.
• leziuni histologice: parenhim hepatic cu leziuni distructive/reparative
(hepatocite cu citoplasma destinsă, fără structură, nuclei mari). În jurul
zonelor de distrugere apar focare inflamatorii cu aglomerări de celule
Kupffer (fagocitează resturi cel.) limfocite, neutrofile și eosinofile.
• eliminare v.: fecale cu n. zile înante și 7-10 zile după icter.
• forme clinice: asimptomatice (90%); comună: prodrom pseudogripal (1-3
săptămâni) cu febră, artralgii, astenie, st. gen. modificată, greață,
vărsături, +/- diaree, apoi icter cu urini hipercrome și fecale decolorate
(2-3 săpt). Teste biochimice: creștere bilirubina, aminotransferaze (ALT
și AST), fosfataza alcalină, GGT. Revenire - după per de stare.
- boala este autolimitantă, fără sechele, fără cronicizare
- forma cholestatică
- foarte rar: hiperacută fulminanta (1%)
- mortalitate: 1,5% (copii <6 ani); 27%
3. Imunitate :
• umorală: Ac IgM, IgG și Ig A (neutralizanți anticapsidari ) apar la debutul bolii.
Complexele Ac –Ag det. distrugeri celulare. IgM dispare după 2-12 săpt., IgG
persistă îndelungat.
• celulară: prezente celulule K și limfocitele T citotoxice (CD8). elimina resturi
hepatocite

4. Diagnosticul de laborator :
• produse patologice: materii fecale, sânge
a. examen direct:
- M. E. pe materii fecale în prima săpt. a bolii. Diferențiază de hepatitele non A non B
- detecția v. în hepatocite (biopsie): IF, ELISA, M.E. doar în infecția experimentală.
- ARN viral: hibridizare cu sonde ADN c su ARN ; RT-PCR
b. izolarea: culturi și infectia experimentală se folosesc rar
c. ex.serologic:
- după apariția icterului: detecție IgM (persistă 10-12 săpt); IgG (persistență îndelungată)
prin ELISA și RIA.
d. teste biochimice :
- pigmenți biliari: ser (bilirubina > 5 mg o/o); urina (urobilinogen >)
- citoliza hepatică: creștere transferaze serice (ALT, AST) și GGT chiar fără icter
- dezechilibrul proteinelor serice: creștere alfa, beta, gamma glob.; scăderea albumine:
inversare raport A/G.
5. Epidemiologie:
• răspândire universală
• evoluție endemo -epidemică
• sursa: omul bolnav
• transmisie: fecal- orală (condiții igienice
deficitare); favorizată de rezistența virusului
în mediul exterior
• contagiozitate: maximă în a doua jumătate a
incubației (max . 2 săptămâni de la debut)
• susceptibilitate: generală
• imunitate: îndelungată (toată viața)
6. Profilaxie:
a. pasivă:
• imunoglobuline policlonale/specifice: 0,05 ml/
kg corp - protecție 3 luni (75 –80%)
b. activă – vaccinuri:
• inactivate (formol): v. din culturi de ficat de
marmotă; v. din culturi diploide umane (MRC5
- tulpina HM 175), adsorbit pe hidroxid de Al:
admin. 3 doze a 720 u ELISA ( 0 –4 săptămâni
– 6/12 luni; rapel 5 ani)
• vii atenuate: în curs de experimentare
• sintetice (peptide obținute prin inginerie
genetică)
Virusul Hepatitei B (V.H.B.)
- familia Hepadnaviridae (gen hepadnavirus) -
1. Caractere morfo-functionale
• serul bolnavilor de hepatita are 3 tipuri de particule :
a. virionul complet (particula Dane): sferică, 42nm formată din:
• nucleocapsidă: aspect de centru dens cu contur hexagonal , 28 nm
- genomul viral: mol. ADN circulară, 32 Kb, bicatenar/port. monocatenară,
catenele inegale (L =lungă; S = scurtă; catena L sens negativ cu întrerupere
lângă catena S = origine replicare). 4 gene (gena S precedată de pre S1 și
preS2 = codifică proteinele de suprafață/majoră HBs; gena C = codifică
proteina HBc; gena P = codifică sinteza ADN polimerazei; gena X =
sinteza proteine inițiatoare a replicarii ADN/Bx.
- capsida (simetrie icosaedrică) – proteine: HBc (core)/clivaj proteolitic =
proteina solubilă Hbe și ADN polimeraza (reverstranscriptaza)
- învelișul viral = lipoproteic, conține proteina majoră HBs și două proteine
minore (PreS1 – rol în atașare de hepatocit și PreS2 – afinitate pentru
receptorul albuminic).
b. particule sferice (22nm ) formate din subunități ale HBs
c. formațiuni filamentoase = agregate ale particulelor sferice
• p. sferice și filamentoase, nu sunt infecțioase
• conc. virus și substructuri la bolnavi/purtatori = 10 9 /ml
3. Rezistența la agenții fizici și chimici:
• virus rezistent - în ser: 6 luni la + 300C, 10 ore la 600C , - 200C = 15 ani
(infectant)
• distrus (infectivitate): autoclavare (30’ la +1280C); pH =2,4 (6 ore);
dezinfectante (permanganat K 1o/oo; formol 5%; glutaraldehida 2% la pH
8,4)
4. Multiplicare:
• atașare de receptori hepatocit (de albumina serica)
• pătrundere prin endocitoză
• replicare ADN viral (acumulare de Ag HBc) – etape:
• pătrundere în nucleul celular:
- suprarăsucire ADNv, catena L (sens negativ) – matriță replicare/polimeraza
cel. II rezultând mol. ARN cu rol: ARNm ( transportat în citoplasmă la
ribozomi și sunt: prot.v. = HBs , HBc, HBx și polimeraza v.); ARN
pregenomic integrat în structurile virale proteice citoplasmatice.
• transcriere ARN v. pregenomic în ADNv. d.c.( ADN polimeraza v. cu rol
de revers transcriptază)
• nucleocapsidele mature se învelesc la mem. cel., apoi v. complet se elimină
extracelular
• uneori sinteze în exces: particule incomplete sferice/filamentoase fără ADN
(proteine HBs)
5. Relații virus – gazdă
a. Cultivare:
• creștere dificilă: linii continuie (carcinom
hepatocelular) cu acumulare de Ag HBs, fără
efect citopatic
• animale: infecții la cimpanzei, giboni, gorile
b. Patogeneza:
• pătrundere în organism prin: soluții de continuitate tegumente/mucoase, manevre medicale invazive
(injecții, transfuzii, tratamente stomatologice, intervenții chirurgicale )
• replicare în hepatocit (ciclu 10-12 zile)
• propagare v.: contiguitate celulă/celulă și sanguin, se invadează întregul parenchim, apoi viremie masivă
• Incubație: 6 săp.t – 6 luni
• prodrom: febră, anorexie, slăbire
• Debut: icter, urini hipercrome, scaune decolorate; detectie Ag: HBs și HBe, bilirubinemie >,
transaminaze > (hepatocitoliză)
• Evoluția bolii depinde de reacția gazdei (umorală și celulară):
- hepatita acută: reacție intensă cu elim v. și a hepatocitelor infectate ; hepatita supraacută fulminantă
(letală prin necroze hepatice întinse). Histologic: lez. parenchim (hepatocite balonizate cu contur
șters și nuclei mari), inflamatorii (edem, infiltrate: neutrofile, eosinofile și activare cel. Kupffer) și
regenerări (mitoze). Distrugerile > 65 % = letale .
- hepatita cronică (infecție persistentă): se asociază cu r.i. slab, replicare continuă a VHB și toleranță
imună. Distrugeri limitate dar continuie. Histologic:
• hepatita cr. activă (necroze, inflamație periportală) cu detecție de – Ag HBc și HBs (hepatocite) și ADN
v. (sânge); hepatita cr. persistentă: hepatocitoliza focală și hiperplazie limfoidă cu Ag HBs
(intracitoplasmatic) și Ac. anti HBc (ser) . Vindecare în 2 ani .
• mecanismele persistenței
- după vindecarea clinică Atg - HBs (sânge) poate persista îndelungat: 10-15% la adulți și 30-40% la
copii
- mod: dependent de gazdă (vârsta: sugarii –90%, adulții – 10%); dependent de v. (ADN v. se
menține în episomi sau integrat în ADN cromozomial gazdă cu infectivitate redusă și episoade de reactivare)
cu prezența de Ac anti HBc.
• purtători asimptomatici (reacția gazdei- absentă): fără manifestari clinice, multplic. > și Ag HBs în
sânge; cca 300 miloane în lume
c. Imunitate
• răspuns umoral la: Ag HB, HBc și HBe
- Ac anti HBc: de tip IgM (multiplicare activa, în faza tardivă a incubației, max. în per. de stare,
dispar în convalescență ; de tip IgG: la sf. per. de stare , max convalescență, persistă toată viața; apar la
exprimarea Ag pe suprafața celulelor infectate.
- atc anti HBs : apar in conv . bolii autolimitante dupa disparitia atg.HBs (per.= fereastra
serologica), se absorb pe supraf . celulelor impiedicind atasare de virioni, fac complexe cu atg ce elimina
v., confera protectie la reinfectie
- atc anti Hbe : apar dupa disparitia atg. Hbe (fereastra serlogica) si se evid dupa aparitia IgM anti
HBc
• raspuns celular:
- in hepatita experimentala (cimpanzei): acuta (limfocite T citotoxice active fata de Ag HBc si HBs
asociate cu CMH I); cronica (purtatori): limfocite citotoxice reactioneaza (vitro ) cu Ag HBc si
Hbe. Ac. serici pot inhiba citotoxicitatea prin legare de atg HBs si pot in exces favoriza persistenta
d. Dignosticul de laborator:
• p.p. : sange , tesut hepatic (biopsie)
• ex direct (rar):
- preparate de tesut hepatic: atg HBc in nc hepatocite si atg Hbs in citoplasma prin IF si ELISA
- ser: particule Dane sferice sau filamentoase la M.E.
• imunodiagnostic (evid. in ser a markerilor bolii):
- structuri antigenice sau componente virale in ordinea aparitiei: Atg HBs, ADN polimeraza v., AtgHBe ,
AtgHbc (foarte rar ser), ADN viral
- atc. serici: anti HBc –IgM, HBc IgG, Hbe, HBs
- tehnici: ID, CIEF, RFC, LA, ELISA, RIA , hibridizare ADN, PCR, IEM,
• detectie ADN polimeraza
- biochimie: ca la hepatita A
e. Epidemiologie:
• raspindire universala
• evolutie endemica, rar epidemica, purtatori cr: 10-15%
• grupe risc: consumatori droguri, hemodializati, homosexuali, personal
medical
• sursa de v.: omul (bolnav, purtator)
• transmisie: Atg HBs se gaseste in toate secretiile si excretiile (c. m
infectioase: sange, sperma, secretii vaginale); prezenta Atg Hbe creste
infectiozitatea
• cale:
- transfuzii: sange, derivate (plasma, ser, trombina, fibrinogen, hematii
conservate, imunoglobuline)
- seringi, instrumentar, materiale consumabile, aparatura hemodializa
- solutii continuitate: rani, zgarieturi (teg, muc)
- infectie perinatala
- contact homo si heterosexual
• incubatie: 45- 180 zile (60-90) dependenta de conc v. si gazda
• transmisibilitatea: sangele infectant n sapt. inainte de debut, in timpul
bolii, iar la purtatori ani (Atg HBs si Hbe)
• susceptibilitate: generala
• rezistenta depinde prezenta atc anti HBs – solida
f. Profilaxie:
• pasiva: imunoglobuline specifice (0,06 ml /kg corp sau 5ml
adulti) in primele 6-24 ore de la contact infectant; n.n. = 0,5ml
(24 ore ) din mame cu Atg HBs /AtgHBe
• activa - vaccinare:
- preparate din plasma: conc mari Atg HBS – nu se mai folosesc
(complexe imune)
- tehnologie ADN recombinant: izolarea genei care codifica HBs
(enzime de restrictie), transplantarea genei (recombinare) in cel gazda
-vector (E. coli., Saccaromices cerevisiae, cel de mamifere).
multiplicare odata cu cel., izolare prin dezintegrare cel a atg HBs
urmata de purificare
• transplantul poate contine si segm S si PreS 1 & PreS2 si
vectorul poate fi cel de mamifere (CHO – celule ovar hamster)
- administrare: 3 doze a 0, 5ml in 2 scheme (1-2-3 luni, rapel I la 1
an, rapel II la 5 ani; 1-2-6 luni, rapel la 5 ani)
- contra indicatii: nu exista
- conversie: 93-95%
Virus Hepatita B
Virus Hepatita
V. HEPATITEI DELTA (VHD)
virus defectiv - coinfectii sau suprainfectii
in hepatitele B (VHB = helper)
1. Morfologie – structura:
• particula sferica de 35 nm, centru dens, invelita:
- genom ARN monoc. circular (70% baze orientate pereche), nu
are secvente omoloage ADN –VHB; proteina asoc si codificata +
atg D (nc. hepatocite , 2 forme: atg HD (27000 - rol in asamblare)
si
Atg HD (24000 - rol in replicare)
- invelis: de la VHB = proteina HBs si Pre S1/Pre S2
• structura antigenica = 1 serotip
2. Multiplicare:
• transfectia cu ARN -VHD in culturi (carcinom hepatocelular
uman) sau rinichi maimuta: VHB are rol helper la
ansamblarea genom VHD in proteinele de invelis VHB
• in hepatocit se detecteaza: ARNv si catene ARN matrite
pentru ARN progen
3. Patogeneza:
• patrundere ca VHB dar evol depinde de coinfectie sau suprainfectie :
- la cimpanzeii infectati cu VHB si VHD: replicare in ficat A VHB, apoi
replicare VHD (simptomatologie bifazica). Atc actioneaza pe ambele
virusuri.
- suprainfectia = expunerea unui purtator VHB la o infectie cu VHD. La
interval de 2-6 saptamini apare hepatita acuta (VHB favorizeaza
replicarea VHD). Uneori VHD suprima replicarea VHB (interferenta)
• evolutie: cronicizare desi apar atc IgM si IgG
• evid. atg HD: nc., citoplasma prin IF; ARN-VHD (sange) prin
hibridizare
• VHD creste severitatea hepatitei B: 10-20% forme fulminante, 50-
90% cronicizare
4. Imunitate:
• umorala:
- coinfectie-IgM fata de atg. HBc si anti atg HD in cateva zile de la debut
- suprainfectie: suprapunere markeri VHB cu VHD
5. Diagnosticul de laborator:
• produse patologice = sange, tesut hepatic (biopsie)
a. examen direct:
• Atg. HD in nc. si citoplasma prin IF sau ELISA
b. imunodignostic (markeri):
• ser :
- atg. HD prin RIA, ELISA, Western blot
- atc. IgM si IgG anti atg. HD: ELISA, RIA
- ARN-VHD: hibridizare (ADNc sau ARN-ARN)
- IgG durata scurta in coinfectie, dar in suprainfectie
IgM persista indelungat
V. HEPATITELOR NON A, NON B
• agentul infectios transmis parenteral
asemanator hepatitei B
• incidenta marre la toxicomani, hemofilici,
transfuzati
• evolutie spre ciroza
• v. a fost identificat prin inginerie genetica: din
plasma infectata de la cimpanzei (infectati cu
produse patologice de la bolnavi) s-a extras
ARN v. Sinteza ADNc inserat pe bacteriofag
lamda 11 al E. coli, apoi sinteza atg. v. identif.
cu ser convalescent sau ser cimpanzeu
1. Morfologie – structura
• dim. 50-60nm, invelit
• genom: ARN monoc. sens +., codifica: proteinele C
(capsidare), M (membrana) si NS1 - NS5 (nestructurale)
• capsida icosaedrica
• invelis: 2 glicoproteine (E1 si E2)
• 10 genotipuri si 52subtipuri
2. Patogeneza:
• incubatie 4-6 sapt.
• 90% asimptomatice , doar crestere a transaminazelor
• evidentierea tip C prin detectia atc anti VHC
• seroconversie in 2-12 luni
• 50% se cronicizeaza, 20% evolueazaspre ciroza sau
carcinom hepatocelular
3. Diagnosticul de laborator:
• examen direct:
• ser: evid genom v. prin PCR
• imunodiagnostic:
• evid. atc anti VHC (fata de atg. obtinute prin inginerie
genetica) prin ELISA – confirmare Western blot, PCR
si RIBA (recombinant imunolot)
• transaminaze > si atc > mai mult de 6 luni =
cronicizare
4. Tratament:
• interferon alfa 2b: 50% scadere ARN si ameliorarea
functii hepatice
• ribavirin
• 20% efecte bune de lunga durata
V. HEPATITEI E (caliciviridae)
- virus transmis fecal oral
- caractere morfofunctionale:
• ARN sens –, monoc.
• dim: 27nm
• neinvelit
- patogeneza:
• poarta intrare: digestiva, asemanatoare hepatitei A
• infectie severa la gravide (10 % decese)
• mai frec la adulti tineri
• infectie experimentala la primate (virusuri in hepatocite - IF)
• nu se cronicizeaza
- epidemiologie:
• sporadic, epidemic
• raspindire: India, Algeria
• sursa: om, cimpanzeu
• cale: fecal orala
• susceptibilitate: generala
• incubatie: 15-64 zile
Genomul VHE
 Epidemiologie

• VHE e clasat azi în familia Hepeviridae.

• Sunt mai multe genotipuri, numerotate de la 1-4. Genotipul 3 e cel mai
frecvent în Occident.Genotipurile 1,2 şi 4 sunt mai frecvente în ţările
subdezvoltate, unde dau epidemii hidrice.
• Hepatita E este foarte răspândită în ţările în curs de dezvoltare cu climat
cald: Asia de Sud-Est, Africa de Nord şi Centrală, India şi America Centrală.
Ea se propagă în principal prin contaminarea cu fecale a surselor de apă
sau a hranei.
• Epidemiile de hepatită E se produc, frecvent, după ploile torenţiale din
sezonul musonic.
 Rezervorul animal

• Animalele domestice reprezintă rezervoare

de virus de genotip 3, dar şi unele animale
sălbatice-porcul mistreţ.
• Incidenţa hepatitei E este mai mare la adulţi
între 15 şi 40 ani
• Copii pot fi infectaţi, dar fac, în general forme
asimptomatice
• Mortalitatea prin VHE e redusă, când boala
dispare de la sine.
 Clinica

• Mai mult de jumătate din caurile de hepatită E sunt asimptomatice. Durata

infecţiei e în general, de câteva săptămâni.Boala alterează grav capacitatea
fizică a persoanei atinse.
• Tabloul clinic: astenie neuromusculară marcată, greţuri, vomismente, icter,
urini hipercrome,scaune decolorate,scădere ponderală accentuată, mai ales
în cazul unei HVE severe.
• Uneori, HVE evoluează spre o formă gravă, cu mortalitate de aprox. 2 %
din cazuri.Infectia virală survenită pe un ficat prealabil bolnav, poate fi gravă.
• Clinic, HVE se aseamănă cu o Hepatită A, dar la femeia gravidă maladia e
adesea gravă şi asociată cu un sindrom clinic de « hepatită fulminantă ». Cei
cu imunodepresie sau ciroză hepatică preexistentă fac forme grave, mortale.
 Hepatita cronică E

• Survine la pacienţii imunodeprimaţi şi este

cauzată de genotipul viral 3.
• La pacientul transplantat,transmiterea
infecţiei se produce esenţial, pe cale
alimentară.
• S-a descris un caz de transmitere prin
grefă.
• La pacienţii HIV+, transmisia nu pare a fi
pe cale sexuală
 Infecţii extrahepatice cu HVE

• Au fost descrise atingeri neurologice

exceptionale prin VHE. Ele par mai rare
cu fenotipul 3 de HEV.
• Au fost descrise cazuri de:
• pancreatite acute sau de glomerulonefrite
acute.
 Diagnosticul de laborator
• Serologia
• Infectia acută se însoţeşte de o creştere a nivelului de
imunoglobuline M, care se normalizează în câteva
săptămâni, urmată de creşterea imunoglobulinelor G
specifice, al căror titruri crescute arată o infecţie mai
veche. Există uneori, forme confirmate de hepatită E,
dar cu serologie negativă, ceea ce face ca diagnosticul
retrospectiv să fie dificil. Kiturile de serologie disponibile
în comerţ au o sensibilitate diferită, ceea ce face ca o
comparaţie între ele să nu fie posiblă, dacă nu se
utilizează aceeaşi tehnică.
 Evidenţierea ARN viral
Se face prin tehnici de amplificare a genomului/ ARN-lui viral. In raport cu
tehnica folosită, rezultatele, însă pot varia substanţial.
Diagnosticul se face prin RT-PCR, utilizând mai multe cupluri de amorse, în
funcţie de genotipuri, începând cu regiunile cele mai conservate ale genomului.
Aceste determinări pot fi utile în cazul pacienţilor imunodeprimaţi.
Viremia este scurtă (două săptămâni), dar virusul poate fi detectat şi în fecale,
timp de câteva săptămâni.

Diagnosticul serologic specific:

Azi există pe piaţa europeană o singură trusă susceptibilă de a detecta Ac.
anti-VHE de tip IgG şi IgM.