 Formulați diagnosticul prezumtiv.

 Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza

simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în enunțul cazului.
 Indicați investigațiile de laborator și instrumentale necesare
pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea necesității
efectuării fiecărei din ele.
 Interpretati si faceti concluzii la toate rezultatele investigatiilor
 Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.
 Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.
 Prescrieți tratamentul cu argumentarea lor.
 Care este prognosticul boli.
 Date generale
●
Nume si prenume: V E;
●
Data si anul nasterii:
●
Virsta: 34 ani;
●
Sexul: feminin;
●
Profesia: asistenta medicala SCR;
●
Domiciliu: Ialoveni, s.Milestii Mici;
●
Data internarii:
●
Acuzele

Dureri periodice in hipocondriul drept, surde,
insotite de greață și amar în gura.

Apar indiferent de mese.

Se cupeaza la administrarea spasmoliticelor;
Istoricul bolii
Se considera bolnava din aprilie 1997 cind au
aparut urmatoarele acuze:
●
Sdr. dispeptic: greturi, vome, scadere ponderala
(6kg timp de o luna), scaderea poftei de mincare;
●
Sdr. astenonevrotic: slabiciune generala,
fatigabilitate, dificultati de concentrare;
●
Sdr. icteric: tegumente si sclere icterice, prurit
cutanat, urina de culoare brună, scaun decolorat;
Istoricul bolii
●
La medic nu s-a adresat, simptomele s-au atenuat;
●
In iulie a avut loc un nou puseu cu grețuri, scaun
acolic, urina hipercromă, icter; se suspectă hepatită
virală acută si a fost internata la spitalul de boli
infectioase “Toma Ciorba” pentru diagnostic si
tratament;
●
(Perioada: 14.07.97-23.02.98);
Istoricul bolii
●
S-au efectuat urmatoarele investigatii:
Analiza generala a singelui:
Indicii Pacienta Norma
Hemoglobina 135 120-140 g/l
Eritrocite 4,2 4-5 10*12/l
Leucocite 5,5 4-9 10*9/l
Eozinofile 2 0-5%
Limfocite 36 19-37 %
Monocite 8 3-11 %
Reticulocite 84 2-10‰
Istoricul bolii

Markerii hepatici Pacienta

HbsAg +
Anti HDV +
Anti HDVIgM +
Anti HCV -
 Istoricul bolii

●
Starea pacientei la externare s-a ameliorat;
●
Dupa externare pacienta periodic o data in an
primeste tratament cu:
1. hepatoprotectoare;
2. vitamine;
3. glucoza;
●
Aflindu-se la evidenta la medicul infectionist;
 Istoricul bolii 2005
●
După vaccinare la gripa sezonieră, starea pacientei s-a
agravat.
●
S-au efectuat urmatoarele investigatii:
Analiza generala a singelui:
●
Hb- 123;
●
Tr -258;
●
Leu -4,2;
●
Limf -29%;
●
Monocite -7%;
●
VSH- 4mm/h;
Istoricul bolii
Analiza biochimica a singelui:
●
Bilirubina totala- 9,2 mcmol/l;
●
Proba cu timol- 4,5 un;
●
Proteina totala- 71%;
●
Fosfataza alcalina- 123 U/l;
●
Amilaza- 76;
●
ALAT- 65 U/l;
●
ASAT- 75 U/L;
Istoricul bolii
●
Markerii hepatitelor virale:
●
HbsAg: pozitiv;
●
Anti HDVsum: pozitiv;
●
Anti HDVIgM: pozitiv;
●
Anti HCV: negativ;
 Istoricul bolii 2019

●
In noiembrie 2019 in urma unui examen
profilactic s-a depistat sdr. citolitic :
1. ALAT: 178 UI/l;
2. ASAT: 102 UI/l;
●
Se interneaza in sectia Hepatologie, SCR,
pentru elucidarea diagnosticului si
administrarea tratamentului necesar;
 Antecedente
●
Heredo-colaterale: Nesugestive;
 Antecedente
●
Personale: necăsătorită;
●
Fiziologice: menstruatie neregulata;
●
Alergologice: neaga;
●
Miom uterin dimensiunea de 2,8cm diagnosticat
2009;
●
Hemoroidectomia (2012);
Antecedente
●
Toxice:
Nu fumeaza;
Alcool nu consuma;
EXAMEN OBIECTIV
 EXAMENUL OBIECTIV
Inspecția generală
●
Starea generală: gravitate medie.
●
Conştiinţa: clară
●
Poziţia bolnavului: activă
●
Expresia feţei: obişnuită
●
Tip constituţional: normostenic
●
Tegumentele - de culoare roz-pală.
●
Umeditatea şi turgorul pielii: obișnuite
●
Părul: cu luciul păstrat; Unghiile: obișnuite, fără
stratificări
●
Puls capilar: nu se determină
●
Ţesutul celulo-adipos subcutanat: dezvoltat suficient
●
IMC= 23,1 kg/m2 – normoponderala.
 EXAMENUL OBIECTIV
Inspecția generală
●
Pulsaţia venelor jugulare nu se determină
●
Ganglionii limfatici (auriculari,
sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
infraclaviculari, axilari, inghinali) palpator nu se
determină.
●
Muşchii sunt dezvoltaţi satisfacător, tonusul este
păstrat, puterea muşchilor satisfacatoare.
●
Țesutul osos – oasele sunt proporţionale, fără
deformaţii, percutor puncte dureroase nu se
determină.
 EXAMENUL OBIECTIV
Sistemul respirator

Inspecția
●
Respirația nazală liberă.
●
Cutia toracică simetrică, fără deformități

Palparea
●
ambele hemitorace participă egal în actul de
respirație.

Percuția
●
sunet clar pulmonar.

Auscultația : murmur vezicular.
●
FR = 18 resp/min.
 EXAMENUL OBIECTIV
Sistemul cardiovascular

Inspecția
Regiunea precordială nu este bombată, localizarea șocului
apexian este în spațiul intercostal V pe linia medioclaviculară
stângă.

Palparea
Șocul apexian are lățimea de aproximativ 1 cm; amplitudinea,
puterea, rezistența – obișnuite.

Percuția : limitele matității relative a cordului - norma.

Auscultația : zgomotele cardiace ritmice, clare.
FCC 70 b/min.
TA 110/70 mmHg.
Inspecție:
Limba - umedă, saburală;
Abdomenul – plat, oval, simetric, țesut celular
subcutanat la nivelul plicei inghinale de 1,5 cm,
cicatrici postoperatorii nu se observă, participa la
mișcările respiratorii.

Percuția abdomenului:
Dimensiunile ficatului dupa Kurlov – 12x9x7 cm
Dimensiunile splinei – 8x6 cm
Palparea abdomenului:
Abdomenul – moale, dolor la nivelul rebordului
costal drept la locul de inserție a marginii drepte a
m.drept abdominal (s. Mac-Kenzie) și accentuarea
durerii in hipocondrul drept la presiunea
abdomenului in proiecția vezicii biliare in timpul
inspirului (s. Murphy).
Marginea inferioară a ficatului proemină de sub
rebordul costal drept cu 3 cm, consistenta este
elastică, marginea - rotundă, suprafața - netedă.
Splina nu se palpează.
La palparea colonului sigmoid, c.descendent,
c.transvers, c. ascendent, cecului, ileonului
terminal, pilorului – acestea sint indolore;
localizarea – anatomică; elasticitatea și
mobilitatea sînt păstrate.

Pancreasul nu se palpează.
 EXAMENUL OBIECTIV
Sistemul urinar
Inspecția
Nu se depistează tumefiere, hiperemie în regiunea
lombară. Edemele sunt absente.

Palparea
Rinichii şi vezica urinară nu se palpează. Pe
traiectul ureterelor durerile lipsesc.

Percuţia
Semnul Giordano negativ bilateral.
 EXAMENUL OBIECTIV

Sistemul endocrin

Inspecția
Pacienta este normoponderala. Hiperhidroza, tremurul
muscular și miastenia sunt absente. Dezvoltarea fizică este
satisfăcătoare. Exoftalmie nu se constată. Glanda tiroidă nu
este vizibilă. Pilozitatea de tip feminin.

Palparea
Glanda tiroidă – nu este marită în volum, mobilă, elastică.
 EXAMENUL OBIECTIV
Sistemul nervos și organele de simț

- Conştiinţa clară, răspunde adecvat la întrebări, orientată
in timp și spațiu.

- Durerea pe traiectul trunchiurilor nervoase lipseşte. Neagă
prezenţa convulsiilor, paresteziei, anesteziei, senzaţiei de răcire
a membrelor.

- Sensibilitatea tactilă, dureroasă, termică sunt păstrate. –
Vorbirea - articulată, coordonată, fluentă, logică. Organele
văzului, auzului, mirosului sunt în normă.

- Reflexele osteotendinoase ale membrelor superioare şi ale
celor inferioare sunt normotonice.
 ANALIZA GENERALĂ A SÎNGELUI
Indicii Norma
Hb 120-140 g/l 133 126 122 g/l
Er. 3.5-4.5 6,4 4,7 3,6 10*12/l
10*12/l
Leucocite 4-9 10*9/L 4,6 4,3 4,4 10*9/l
Segmentate 47-72 % 50 58 48
Nesegment 1-6% 1 4 2
Euzinofile 0,5-5.0 % 2 3
Bazofile 0-1% 0 1

Limfocite 19-37 36 30 37
Trombocite 180-320 254 182 203 10*9/l
10*9/l
VSH 2-15 5 3 65
 ANALIZA GENERALĂ A URINEI
Indice Norma
Culoarea Galbena Galbena Galbena

Densitatea 1003-1028 1010 1022

Reactia Acida Neutra Acida
Transparenta Transparenta Transparenta Transparenta

Proteina - - -

Epiteliu Plat-0-3 Plat- 3-4 in c.v. Plat- in cant.

Renal- 0 Renal- mici
Tranz.-unic. Tranz.-unic. Renal-
Tranz.-unic.
Eritrocite 0-1 in c.v. 4-5 in c.v. -
Leucocite 0-3cv 1-2 in c.v. 1-2 in c.v.
 ANALIZA BIOCHIMICĂ A SÎNGELUI
Indicii Norma

Ureea 4,1 3,8 3,0 3,6 2.5-8.5

mmol/l
Creatinina 53 117,6 62,0 61.1 53-115
mcmol/l
Ind 87 80-105 %
protromb.
Colesterol 3,9 3,7 3.9-5.2
mmol/l

ALT 58 52,1 178,4 128 7-40 U/L

AST 41 40,9 102,6 75 10-30 U/L

Bilirubina 11,56 12,04 15 3,4-20,5

tot mcmol/l
 ANALIZA BIOCHIMICĂ A SÎNGELUI
Indicii Norma

Bilirubina dir. 2,07 2,07 4,4 0-8,6

mcmol/l
Amilaza 68 64 56,0 65,3 69.5 25-125 U/l

GGTP 22 20 19,9 29,4 25,3 9-64 U/l

Fosfataza alc 144 60 54,6 72,8 56.7 40-150 U/l

Lipaza 10 12 31 28.4 8-78 U/l

Glucoza 4,1 4,8 3.5-5.5

mmol/l
Proba cu 4,4 10,0 0-4 un
timol
 Markerii hepatitei virale
Indicii
HBeAg NEGATIV
HBsAg POZITIV pozitiv
Anti Hbs NEGATIV NEGATIV NEGATI
V
Anti HBe POZITIV
Anti Hbcor POZITIV POZITIV POZITIV
sumare
Anti HCV NEGATIV NEGATIV NEGATI NEGATIV NEGATIV
V
Anti HCV IgM NEGATIV
HDAg NEGATIV
Anti HDV
Anti HDV POZITIV NEGATIV POZITIV POZITIV
Reactia de polimerizare in lant (PCR) –

Denumirea analizei Rezultatul Unitati SI

AND CMV - Copii/ml

AND HBV NEGATIV Copii/ml

ARN HCV NEGATIV Copii/ml

ARN HDV 6 886 069 UI/ml

Analiza sîngelui la hormoni
Indici Norma

Total T3 1,2-2,8 nmol/l 1,4

Total T4 60-160 nmol/l 103,0

Tirotropina 0,17-4,05 0,76

TSH

Ac anti TPO -(0-50) - 15

 MARKERII IMUNOLOGICI
INDICE REZULTAT NORMA

Anti nucleari 4,5 <23

Anti dsDNA IgG -

Anti SS-A (Ro) -

Anti SS-B(La) -

Anti Scl-70 -

Anti CCP IgG -

Anti MPO (ANCA) 1,1 <5

 MARKERII IMUNOLOGICI
INDICE REZULTAT NORMA

Anti PR3 (ANCA) 1,2 <5

Anti Cardiolipini IgG 3,1 <10

Anti Fosfolipidici IgG 1,1 <10

Anti Mitocondriali M2 2,2 <10

Anti LKM IgG 4,3 <25

 Coprograma
INDICE

Consistența moale

Forma constituit

Culoare cafeniu

Fibre musculare:
Incomplet digerate c. mici

digerate c. mici

Grăsime neutră c. mici

Amidon Extracelular – cant. moderate

• Ficatul - LD: 13,1 cm LS: 9,6 cm parenchim
neomogen.
• Vena Portae - 0,8 cm
• V. Lienalis - 0,6cm
• Colecistul - 5,6x1,4 x 0,3 cm
• CBP- 0,3 cm
• Pancreas- 3,6x1,4, ecogenitate crescută difuză
• Splina- 10,5x6,1 cm
• Uter 6,4x2,5, miom 4 cm
Fibroscan
●
Coeficient mediu de elasticitate hepatică – 11 kpa
●
Stadiul F3 de fibroză hepatică (scara Metavir)
Fibroscan
• Varice esofagiene nedilatate
• Gastroduodenopatie eritematoasă
• Reflux duodenogastral
• S-a prelevat biopsia pentru H.Pylori,
cu rezultat negativ.
Предварительный диагноз
Вирусный гепатит B С Delita агентом.
Учитывая жалобы больной: на периодические боли в правом
подреберий, тупые, сопровождающееся тошнотой и горечью во рту.
Снимаются при использовании спазмолитиков.
Учитывая сведенья из истории заболевания:
1.Диспепсический синдром: тошнота, рвота, похудание ( 6кг в месяц),
снижение аппетита.
2.Астено-невротический С.: общая слабость, утомляемость,
нарушения концентрации внимания.
3.Желтушный С: желтушность кожи и склер, кожный зуд,
коричневая моча, обесцвеченный стул.
К врачу не обращалась, так как симптомы облегчились, затем в
Июле новые приступы заболевания, и госпитализация в
Инфекционную больницу.
 Предварительный диагноз.
Учитывая эпидемиологический анализ: работала медицинской сестрой.
Данные лабораторных обследований:
Общий анализ крови – VSH 65
Биохимический анализ крови- Креатинин- 117,6; ALT- 178,4; AST
102,6
Маркеры вирусного гепатита:HBsAg +; Anti Hbcor sumare +;Anti
HDV +.
PCR- ARN HDV 6886069
На данные лабораторных обследований:
УЗИ- печень LD 13,1 cm. LS 9,6 cm., parenchim neomogen.
Поджелудочная железа- диффузная повышенная эхогенность. Матка-
миом 4 см.
Эластография печени- средний коэффицент жластичномти печени
11кПа. Фиброз печени F3.
Лабораторные и инструментальные исследования.
• IgM анти-HDV. IgM определяется спустя 2-3 недели после заражения и
говорит об острой фазе заболевания.
• ПЦР HDV (РНК) — выявление генетического материала вируса гепатита D
методом ПЦР.
 Инструментальное обследование
• УЗИ брюшной полости оценивает размеры и структуру печени, исключает
сопутствующие заболевания.
• МРТ или КТ брюшной полости детально определяет изменения в печени и
других органах.
• Биопсия печени — прокол для взятия образца ткани печени, который потом
исследуется гистологически для уточнения диагноза.
• ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) — эндоскопическое исследование
верхних отделов пищеварительного тракта. Может быть назначено для
диагностики сопутствующих заболеваний.
• Эластография печени — ультразвуковое исследование, которое определяет
эластичность тканей печени и структурные изменения в органе.
Окончательные диагноз.
Вирусный гепатит B, вирусный гепатит Д. Цирроз
печени, декомпенсированный, паренхиматозный
стадия F3. Эритематозная гастродуоденопатия.
Дуоденогастральный рефлюкс. Миома матки.
 Устанавливая данный диагноз я основывалась на
всех проведенных исследований, но больше
внимания обратила на:
Маркеры вирусного гепатита:HBsAg +; Anti
Hbcor sumare +;Anti HDV +.
PCR- ARN HDV 6886069
Лечение заболевания.

Специального лечения HDV нет. Все больные

подлежат госпитализации, где проводится в
основном симптоматическая терапия.
Препаратом эффективного воздействия на HDV
является интерферон альфа в высоких дозах (9-10
млн МЕ подкожно через день в течении 48 недель.)
Прогноз
 Прогноз не благоприятный.
 Пациенты, заражённые и гепатитом B, и гепатитом D, имеют
намного бо́льшую вероятность развития конечной стадии
печёночной недостаточности, быстрого развития цирроза
печени, а в случае перехода болезни в хроническую стадию —
повышенную вероятность развития рака печени.