Tulburările emoționale cu debut în copilărie și

adolescență

Cojocaru Ana M1519

Tulburare de anxietate a separării de copilărie

Anxietatea reprezintă una dintre cele mai

răspândite probleme de sănătate mintală din
perioada copilăriei și adolescenței, statisticile
arătând că acest tip de tulburare afectează
20% din copiii și adolescenți într-un anumit
moment al vieții.
Anxietatea dacă nu este tratată în mod corespunzător
poate să persiste și la vârsta adultă.

Deoarece anxietatea în rândul adulților are numeroase

tulburări comorbide (dependența de substanțe,
depresia sau tentativele de suicid) este foarte
important să identificăm factorii de risc care facilitează
dezvoltarea acestei tulburări și să prevenim
cronicizarea simptomatologiei.
Anxietatea se învață în familie. Studiile de specialitate
arată că majoritatea copiilor cu anxietate au cel puțin
un părinte cu probleme de anxietate. Copiii cu părinți
anxioși prezintă un risc de 7 ori mai mare pentru a
dezvolta o tulburare de anxietate, comparativ cu copiii
ai căror părinți nu au tulburări de anxietate. Similar,
fratele sau sora unui copil anxios prezintă un risc mult
mai mare de a învăța anxietatea, comparativ cu ceilalți
copii care nu au acest context zilnic de învățare.
Factorii de risc deasemenea pot include:

• Pierderea unei vieți care duce la separare, cum ar fi boala sau

moartea unei persoane iubite, pierderea unui animal iubit, divorțul
părinților sau mutarea, plecarea la școală.

• Anumite temperamente, care sunt mai predispuse la tulburări de

anxietate decât altele

• Probleme de mediu, cum ar fi întâmpinarea unui tip de dezastru care

are ca rezultat o separare
 Emoțiile centrale  ale anxietătății sunt:
 

teamă, 
frică 
 neliniște
Frica de separare este o emoție normală
la copiii cu vârsta între 8 și 24 de luni;
acesta dispare de obicei, pe măsură ce
copilul crește și dezvoltă un sentiment de
permanență a lucrurilor, precum și o
constatare că părinții se vor întoarce.
La unii copii, teama de separare durează
mai mult sau reapare după ce dispare și
poate fi suficient exprimată pentru a fi
considerată o tulburare de anxietate.
Prevalența este de 3,5 – 12,9%, aceasta
fiind cea mai frecventă tulburare de
anxietate întâlnită în rândul copiilor.
Cel mai adesea, acești copii :

• evită să meargă la școală,

• se supără când părinții lor vor să iasă în oraș,
• refuză să doarmă la alții și încearcă să-și țină
părinții/părintele în preajmă tot timpul.
• unii copii se plâng de dureri de stomac sau de alte
probleme fizice când sunt separați și mulți dintre ei
fac ,,crize “când sunt amenințați cu separarea.

Motivul acestui comportament pare să fie teama că

ceva îngrozitor i se va întâmplă părintelui sau copilului
cât timp cei doi sunt despărțiți și că în consecință, nu
se vor mai revedea niciodată.
Tulburarea de anxietate generalizată(îngrijorările excesive) –
prevalența este de 2,9 – 12,4%.

Copiii și adolescenții cu anxietate generalizată manifestă stări afective

negative și tensiune în raport cu mai multe evenimente sau situații
percepute ca fiind negative.
Aceste stări sunt însoțite de reacții somatice și plângeri non-specifice
despre disconfort în general. Copiii și adolescenții necesită încurajări
repetitive cu privire la performanțele lor din trecut, prezent sau viitor.

Cele mai frecvente simptome sunt: neliniștea și tensiunea, starea de

oboseală, dificultățile de concentrare, iritabilitatea, tensiunea musculară,
tulburările de somn.
Anxietatea socială (refuzul școlar și mutismul selectiv) –
prevalența este de 1,1 – 6,3%.
Fobia socială este conceptualizată ca o teamă pronunțată și
persistentă față de situații care implică interacțiune socială sau
evaluare socială.

Copiii cu elemente de anxietate socială manifestă o teamă

persistentă față de interacțiunea cu persoanele străine, manifestând
comportamente de plâns intens, crize sau blocaje.
Anxietatea socială adesea este asociată cu atacuri de panică și
puternice reacții somatice.
Este mai frecventă în copilăria târzie și adolescență timpurie.
Tabloul simptomatologic include: acuze somatice, elemente de
depresie și gânduri de suicid, probleme de externalizare
comportamentală, abandon școlar, consum de substanțe, mutism
selectiv.
Fobiile specifice 
(frica de animale, frica de
dentist, frica de medici) –
prevalența este de 3,4 – 9,2%.
Copiii și adolescenții pot să
resimtă stări puternice de
anxietate față de o serie de
obiecte, animale sau situații.
Acest tip de anxietate pare să fie
mai frecvent în rândul fetelor și
poate să se manifeste în diferite
perioade de vârstă.
Tulburarea obsesiv-compulsivă

Această tulburare este prezentă atunci când copilul are anumite acțiuni
sau gânduri pe care le repetă mereu, adesea pe perioade lungi de timp.
Copiii cu probleme obsesiv-compulsive pot avea anumite gânduri sau
temeri care se derulează în mintea lor în mod repetat.

• De exemplu, se poate ca ei să fie mereu preocupați de păstrarea

ordinii și a curățeniei. În plus, acești copii tind să repete anumite
acțiuni, adesea într-o manieră superstițioasă sau cu tentă de ritual.
• De exemplu, e posibil ca ei să se spele în mod repetat într-un anume
fel, pe o perioadă îndelungată de timp sau pot să-și organizeze și să-și
reorganizeze lucrurile într-un mod anume.
Tulburarea de panică –
prevalența este de 4,7%.

Atacurile de panică reprezintă cel mai puțin

recunoscut diagnostic în cadrul copiilor și al
adolescenților. În rândul copiilor acestea
sunt determinate de: îngrijorări, teroare
(frică acută extremă), amenințări percepute
despre viitor.
Odată diagnosticată, aceasta poate fi redusă
sau eliminată complet în 70-90% din cazuri.
Tulburarea de stres post traumatic(PTSD) –
prevalența este de 1 – 3%.
Este o tulburare de anxietate care poate să apară în urma
unei traume majore.
Copiii și adolescenții cu PTSD pot avea o mulțime de
simptome ce se pot încadra în trei categorii: retrăirea
traumei, încercări de a evita orice poate reaminti
evenimentul traumatic, anxietate excesivă.
Riscul de a dezvolta PTSD este determinat de severitatea
evenimentului traumatic.
Simptomele specifice sunt:
amintiri supărătoare despre traumă, coșmaruri despre
traumă, evitarea amintirilor despre traumă, pierderea
interesului pentru activitățile care înainte îi făceau plăcere
copilului, detașarea și aplatizarea afectivă, dificultăți de somn,
accese de furie, dificultăți de concentrare și hipervigilență.
Principalele instrumente utilizate în evaluarea tulburărilor de
anxietate sunt: 

• interviuri structurate și semi-structurate (de exemplu K-SADS-PL),

•  chestionare de autoevaluare pentru copii sau adolescenți (de exemplu
SCARED versiunea pentru copii și adolescenți), 
• proceduri de automonitorizare,
•  instrumente de evaluare fiziologică și cognitivă, 
• testele de evaluare comportamentală, 
• strategii de evaluare funcțională,
•  scale de evaluare pentru părinți și profesori,
•  instrumentele de evaluare a familiei
Expunerea ca tehnică comportamentală: strategie care implică
confruntarea directă sau imaginară cu stimulul fobic/anxiogen.

Exista doua variante majore de expunere:

• Confruntarea directă sau in vivo

(când copilul este prezent în relația cu obiectul sau situația care
determina frică, de exemplu un câine, sau vorbitul în fața clasei)

• Confruntarea imaginară sau in vitro

(specialistul descrie în detaliu obiectul sau situația iar copilul ascultă și
își imaginează detaliile cât mai concret posibil)
Tehnici cognitiv-comportamentale: 

Expunerea și în această abordare deține un rol central dar este

însoțită de multe alte tehnici (lauda, recompensa, sau alte strategii
de întărire).

Cele mai recente protocoale de intervenție conțin proceduri

specifice care au ca obiective percepția asupra stimulului aversiv sau
a pericolelor, proces adesea numit “restructurare cognitivă”.

Acest proces implică într-o primă fază identificarea gândurilor

negative și înlocuirea acestora cu gânduri sau interpretări
alternative.
Elementul esențial în restructurarea cognitivă este practica. Astfel,
copilul învață că situațiile sau obiectele care îi provoacă frică nu de
fiecare dată se manifestă la fel (îngrijorările nu de fiecare dată sunt
adevărate).

În aceste situații rolul adultului (părinte, profesor, consilier, medic,

psiholog etc.) este să ghideze, să susțină și să încurajeze copilul pe
întreaga durată a tratamentului. Este important ca adultul să comunice
cu copilul imediat după expunere “Cum a fost?”, și să-l ajute să
identifice succesul și să recunoască “sentimentul de siguranță”.
Modelarea: este o strategie de intervenție
în care copilul observă o altă persoană
(adult) care interacționează cu succes cu
situația sau obiectul aversiv.
Adultul poate să mângâie un câine și să-i
prezinte copilului că animalul este blând și
frica nu este justificată.
Modelarea poate fi făcută cu ajutorul unui
model real sau a unui model simbolic prin
vizionarea unui film sau prezentarea unor
poze.
Modelarea adesea este urmată de tehnica
de expunere.
Pentru copiii mai mici, există câteva acțiuni pe care părinții sau
îngrijitorii le pot urma:

• Încercați să programați plecări noaptea și după mese. Copilul

dumneavoastră va fi mai rezistent la ideea de separare atunci când
este obosit, flămând.
• Pregătiți-vă copilul înainte de separare, asigurându-l că vă veți
întoarce. Tratați serios anxietatea și reacționați cu înțelegere, răbdare
și încredere: „Știu ca nu vrei sa plec acum, dar ma voi întoarce după
școală”. Nu luați în derâdere subiectul: „Ești atât de stupid să plângi
pentru asta”. „Mă superi așa tare când plângi așa!”
• Adoptați un comportament calm și înțelegător: „Știu că ești supărat că
trebuie să intru în bucătărie, dar trebuie să gătesc cina.”
• Creați un mediu de siguranță pentru copilul dumneavoastră oferind
multă dragoste și atenție. Copiii mici învață mai repede atunci când
primesc atenția și afecțiunea necesară decât atunci când părinții iau o
atitudine de genul „înveți pe calea cea mai grea”.
• Practicați separările pe termen scurt în jurul casei. Pe măsură ce intrați
în camera următoare, discutați cu copilul: „Unde a plecat mami?” Când
vă întoarceți, spuneți-i: „Iată-mă!” Aceste separări repetate ar putea
ajuta copilul să înțeleagă că separarea de dumneavoastră este doar
temporară. 
• Nu vă feriți de copil când plecați. Chiar dacă este tentant, această
abordare va duce la mai multe dificultăți următoarea dată când plecați.
• Mențineți controlul asupra temerilor dumneavoastră. În cazul în care
copilul simte sau vă vede teama la plecare, acesta va înțelege că ceva
este în neregulă.
Pentru copiii mai mari care nu au reusit sa treaca peste anxietatea de separare
din copilarie, nu se incadreaza in graficul normal al dezvoltarii sau au regresat
sub presiunea stresului, tratamentele eficiente pot include:
• Consiliere psihologica, atat pentru parinti cat si pentru copil
• Schimbarea metodei de crestere folosita de parinti
• Medicamentele anti-anxietate

Pentru cazurile severe se recomanda ca metode de tratament:

• Educarea familiei
• Terapia de familie
• Psihoterapia individuala
 
Mutismul selectiv
Este specific copilului intre 6 si 9 ani si se defineste ca un refuz al copilului de a mai
vorbi in anumite situatii, desi acestia au achizitionat limbajul.
Copiii cu aceasta tulburare aleg sa nu mai vorbeasca, ei par a selectiona situatiile
sociale in care vor sa vorbeasca.

Copiii care sunt afectati de mutism selectiv, dobandesc si dezvolta capacitatea de

comunicare prin limbajul expresiv si, deodata sau treptat, in jurul varstei de 5-6 ani,
incep sa vorbeasca numai in anumite conditii sau numai cu anumite persoane.

Exista si situatii in care refuzul copilului de a vorbi este total, sau acesta comunica
doar prin silabe.
• Aspect înspăimântat, „înmărmurit” - în situațiile sociale în care apare
mutismul, copilul pare speriat sau lipsit de expresie, nu realizează
contactul vizual cu alte persoane. Acest aspect este mai estompat pe
măsura avansării în vârstă. Copiii mari sau adolescenții pot avea un
limbaj corporal degajat, în ciuda prezenței mutismului.
• Timiditate excesivă
• Anxietate socială - se simte inconfortabil când i se prezintă persoane
noi, când se atrage atenția asupra lui, este perfecționist, prezintă
parurezis („vezică rușinoasă“), este rușinat să mănânce în fața altor
persoane.
Diagnosticul de mutism selectiv se realizează cu ajutorul criteriilor DSM V (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, eng. = Manual diagnostic și statistic al
afecțiunilor mintale):

• A. Inabilitatea persistentă de a vorbi în anumite situații sociale (în care există

așteptarea de a vorbi, cum ar fi la școală), în ciuda comunicării verbale în alte situații
• B. Tulburarea interferează cu reușitele educaționale sau ocupaționale sau cu
comunicarea socială.
• C. Tulburarea durează cel puțin o lună și nu este limitată la prima lună de școală.
• D. Inabilitatea de a vorbi nu se datorează unei lipse de cunoaștere sau de confort în
legătură cu limbajul necesar în situația respectivă.
• E. Inabilitatea de a vorbi nu este mai bine explicată de o afecțiune legată de limbaj
(de exemplu, tulburarea fluenței în limbaj cu debut în copilărie) și nu apare exclusiv
în cadrul bolilor din spectrul autismului, schizofreniei sau altor tulburări psihotice.
Examenul clinic al unui copil suspectat de mutism selectiv se realizează atât prin
intervievarea părinților și uneori a cadrelor didactice, cât și prin comunicarea cu
copilul.

• Durata tulburării
• Condițiile de apariție a mutismului
• Prezența factorilor predispozanți (istoricul familial)
• Tipul de personalitate, dezvoltarea psihomotorie și emoțională a
copilului până în acel punct
• Prezența factorilor declanșatori (modificarea factorilor de mediu,
biligvismul)
• Prezența factorilor ce întrețin tulburarea (cum reacționează anturajul,
etc.)
 Scopul principal al tratamentului în mutismul selectiv nu este vorbitul
în sine, ci reducerea anxietății legată de acest act. Eficiența terapiei
depinde de o serie de factori:

• Durata tulburării - cu cât este tratată mai precoce, cu cât vindecarea

este mai rapidă
• Prezența comorbidităților
• Cooperarea familiei, a altor persoane din mediul social al copilului
(profesori)
• Pregătirea și experiența specialistului
Uneori, tulburarea se poate ameliora de la sine, mai ales când copilul
este într-un mediu relaxat, în care este încurajat să fie degajat și de a
începe o comunicare de orice fel, în loc de a fi obligat să vorbească.
Chiar în acest context, mutismul selectiv trebuie diagnosticat și
recunoscut ca o tulburare, deoarece poate afecta calitatea vieții mai
tîrziu.
Alteori, poate fi necesară intervenția terapeutică individuală, ce
cuprinde două elemente principale:

• Psihoterapia
• Terapia medicamentoasă
Psihoterapia comportamentală
•Gradarea stimulilor - copilul comunică fără dificultăți doar cu o persoană cunoscută, de încredere, cum ar fi
unul dintre părinți. Apoi se introduce o persoană nouă în conversație. Pe măsură ce copilul se obișnuiește cu
aceasta, părintele poate părăsi încăperea și ulterior, pot fi introduse mai multe persoane în acest fel.
•Recompensarea pozitivă - răsplătirea de fiecare dată când copilul manifestă un comportament pozitiv
(vorbește într-o situație în care nu o făcea), pe baza unui sistem stabilit anterior cu acesta.
•Ignorarea comportamentului negativ (extincție) - în locul obligării copilului să vorbească, este ignorat
mutismul și activitatea se concentrează pe alte lucruri
•Desensibilizare - tatonarea comunicării în afara sferei de confort, prin dispozitive și tehnici auxiliare. De
exemplu, copiilor li se poate recomanda comunicarea folosind înregistrări ale vocii proprii, scăzând și teama
față de a se auzi vorbind în public. Relațiile cu alți oameni sunt încurajate prin alte metode, cum ar fi e-mail,
telefonie, pe măsură ce toleranța crește.
•Modelare - se încurajează comunicarea de orice fel (non-verbală), urmată de rostirea unor sunete (clicuri,
zumzete, litere), abia apoi urmate de rostirea unui cuvânt.
•Expunere gradată - tehnică folosită mai ales la copiii mai mari. Aceștia evaluează gradul de anxietate asociat
cu anumite situații sociale, apoi se începe cu expunerea la cele mai puțin stresante. Prin expuneri gradate și
repetate, se realizează scăderea anxietății în situații din ce în ce mai dificile. Poate fi utilizată expunerea in
vitro (în imaginație) și/sau in vitro (expunerea la situații sociale reale), învățând copilul tehnici pentru a face
față la dificultățile apărute în cadrul fiecarei situații în parte.

Terapia cognitiv-comportamentală este mai folositoare pentru copiii mari, adolescenți .

Recomandări pentru părinți

• Pentru a reduce anxietatea legată de a vorbi în anumite situații și a facilita comunicarea, părinții
sunt sfătuiți să:

• Nu oblige copilul să vorbească

• Nu își arate anxietatea proprie
• Asigure copilul că va putea vorbi atunci când dorește și este pregătit
• Se concentreze pe starea de bine dintr-o situație socială
• Încurajeze comunicarea de orice fel (arătatul cu degetul, mișcările din cap, contactul vizual,
zâmbetul)
• Încurajeze activitățile sociale ale copilului
• Nu arate surpriză sau să atragă atenția asupra copilului atunci când acesta vorbește, ci să
recompenseze discret acest comportament (1)