Consimţământul

informat
Conf. Liviu Oprea
• Doamna E este o pesionara in vârsta de 69 de ani (fost
director de banca), suferindă de diabet zaharat, dificil de
controlat in ultimii 18 ani. În ultimele 6 luni, a avut nevoie de
hemodializa de doua ori pe saptamana, fiind in IRC terminală.
Cu trei zile în urmă a fost internată datorită infectării unei
răni non-remise la bontul amputat al piciorului stîng. Doua
zile mai tarziu deja prezenta gangrenă. În urma unei decizii
de echipa a diabetologului, infecţionistului, chirurgului şi a
familiei, s-a decis amputarea leziunii.
• Fiul mai mare a pacientei, medic de profesie, a fost de acord
cu această decizie, dar a solicitat ca nimeni să nu îi spună
pacientei altceva decât că …”rana va fi curaţată chirurgical”.
Anul trecut, cand s-a decis amputarea piciorului, pacienta a
refuzat să îşi dea consimţămantul. Operaţia a fost făcută fără
consimţămant, şi dupa furia primelor trei zile, pacienta a
părut sa înţeleagă tratamentul si sa nu îi mai blameze pe cei
din jur. În prezent, fiul ei anticipeaza aceeaşi reacţie si
consideră că a o informa i-ar crea mai mult stress. Soţul si
ceilalţi copii au fost de acord cu acest plan
Libertatea se
bazează pe
alegere
Principiul autonomiei: justificare

• Nu există un mod ideal după care să îţi

trăieşti viaţa
• Nu există un standard obiectiv

• Fiecare ia decizii individuale, bazate pe

lucrurile/valorile pe care le consideră
importante
Consimţământul informat

Caracteristici:
1. Capacitate de consimţire
(competenţă/discernământ pentru a înţelege şi
decide)
2. Informare şi înţelegere
3. Voluntar
4. Consimţire şi autorizare
1. Capacitatea de consimţire:
standarde de incompetenţă
• Incapacitatea de a exprima/comunica o
preferinţă/alegere
• Incapacitatea de a înţelege:
• o anumită situaţie şi consecinţele ei
• informaţii relevante
• Incapacitatea de a da:
• o motivaţie/ o motivaţie raţională/
• o motivaţie legată de risc/beneficii
2. Informare
• Tipul, scopul, durata intervenţiei terapeutice
(orice noi informaţii legate de terapie vor fi
furnizate pe parcurs)

• descrierea procedurilor terapeutice

• descrierea beneficiilor şi a riscurilor

potenţiale (+ disconfort fizic şi psihic, menţionare
asupra riscurilor imprevizibile)
2. Informare
• tratamente alternative care pot fi benefice
pentru pacient

• protecţia intimităţii şi limitele

confidenţialităţii
2. Înţelegere

• a obiectivelor tratamentului,
beneficiilor, riscurilor: explicaţii clare,
pe înţelesul participanţilor

• forma scrisă în limba maternă sau

cea mai cunoscută limbă străină
 2. Înţelegere: probleme legate
de procesarea informaţiilor

• Cantitatea de informaţii

• Tipul informaţiilor

• Nivelul de citire

• Modul de comunicare
 3. Caracterul voluntar: forme de
influenţare

• Constrângerea: folosirea intenţională a unei ameninţări

credibile/severe de forţă sau vătămare, apreciată
subiectiv

• Convingerea: folosirea unor motive meritorii pentru a

convinge

• Manipularea: modalitate de a face pe cineva să

consimtă prin alte mijloace decât
constrângerea/convingerea; frecvent este
informaţională.
3. Caracterul voluntar

Decizia surogat: standarde

• Substituţia judecăţii
• Interesul major al pacientului
 Implicarea pacienţilor -
preferinţele pacienţilor
DAR: Participarea efectivă în deciziile medicale 
beneficii incerte
• Vick S., Scott A., (J. Health Econ 1998)
• “a fi capabil/ să vorbească” = c.m. import. atribut al
relaţiei medic-pac
• “a fi implicat în luarea deciziei” = cm puţin import

Distincţie între procesul de informare/ evaluare şi

responsabilitate pt decizia terapeutică
 Implicarea pacienţilor -
preferinţele pacienţilor
• Vick S., Scott A., (J. Health Econ 1998)
• Femeile şi responderii cu calificări superioare preferă să
aleagă ei înşişi opţiunea terapeutică
• Responderii mai în vârstă prefera ca medicul să decidă
asupra terapiei

• Degner LF., sloan JA. (J Clin Epidemiol, 1992)

• Pacienţii mai tineri şi cei cu studii superioare sunt mai
dornici de a fi implicaţi în deciziile clinice
• pacienţii situaţi în apropierea unui eveniment
fatal/mortalitate mare sunt mai indiferenţi cu privire la
dec medicale comparativ cu indivizii sănătoşi
 Implicarea pacienţilor -
preferinţele pacienţilor

De multe ori pacienţii NU doresc să fie implicaţi în

procesul de decizie
• Este nedrept să forţezi pacienţii să ia decizii cu
privire la starea lor de sănătate; pacienţii plătesc
profesioniştii din sectorul medical tocmai pt luarea
acestor decizii
• Ex: Butow, ‘97, 2002: “implicarea pacienţilor în luarea
deciziilor nu este mai benefică decât ...a da cu banul”
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

1. Consimţământul NU poate fi pe deplin informat

• Pacienţii sunt incapabili să înţeleagă informaţile
medicale complexe, necesare pentru înţelegerea
completă şi cântărirea alternativelor

• Pacienţii nu pot decide la fel de bine când sunt

bolnavi
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

1. Consimţământul NU poate fi pe deplin informat.

DECI:
• CI promovează decizii NEinformate
FIE
• Încurajează pacienţii să accepte orbeşte
recomandările medicale

CI = ŞARADĂ
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

1. Consimţământul NU poate fi pe deplin informat.

TOTUŞI:
• NU doar cunoştinţele le lipsesc pacienţilor, NU
cunoştinţele determină calitatea CI
• Ceea ce contează cu adevărat pt o decizie medicală
este stilul de viaţă, experienţele din trecut, valorile
• Respectarea autonomiei pacienţilor semnifică a lăsa
individul să ia propria decizie, chiar dacă medicul
este în complet dezacord
 Obiecţii aduse
consimţământului informat
2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în procesul
de decizie
• Este nedrept să forţezi pacienţii să ia decizii cu
privire la starea lor de sănătate; pacienţii plătesc
profesioniştii din sectorul medical tocmai pt luarea
acestor decizii
• Ex: Butow, ‘97, 2002: “implicarea pacienţilor în luarea
deciziilor nu este mai benefică decât ...a da cu banul”
 Obiecţii aduse
consimţământului informat
2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în procesul
de decizie
• Pacienţii sunt socializaţi în credinţa “doctorul ştie cel
mai bine” (mai ales pacienţii f. săraci)

• Pacienţii mai bolnavi sunt şi mai puţin interesaţi de a

lua decizii terapeutice pt ei.
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în procesul

de decizie.
• Pacienţii defavorizaţi socioeconomic pun mai puţine
întrebări şi aparent NU doresc informaţii
TOTUŞI

• Până când NU sunt întrebaţi, medicul NU poate şti

cât de mult doresc să se implice pacienţii
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în procesul

de decizie.

• ATENŢIE: una dintre cele mai frecvente întrebări:

“Ce aţi face dacă aţi fi în locul meu?”
• Indiferent de dorinţa de implicare în decizia
medicală, pacienţii ÎNTOTDEAUNA îşi doresc mai
multe informaţii decât primesc.
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

3. Există efecte negative în urma

informării pacienţilor

• Prezumţia medicilor este că informarea

extensivă a pacienţilor are potenţial efecte
psihologice adverse şi ca urmare, s-ar încălca
principiul non vătămării
 Obiecţii aduse
consimţământului informat
3. Există efecte negative în urma informării
pacienţilor. TOTUŞI
• Medicii supraestimează efectele psihologice şi
neglijează efectele pozitive ale informării
complete

• Explicaţiile legate de îngrijirile medicale,

atenţia şi empatia faţă de suferinţa, “fricile”
pacienţilor şi incertitudinile pacienţilor pot
adesea preveni sau atenua impactul
informaţiilor negative
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

4. Un CI adecvat durează MULT prea mult

• Respectarea idealurilor relaţiei medic-pacient
necesită timp

• Timpul = bani

• Testele invazive sunt mult mai bine plătite

decât ....discuţiile cu pacientul
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

4. Un CI adecvat durează MULT prea mult

TOTUŞI

• Justificarea timpului investit se bazează pe

calitatea sporită a actului medical
• A fi pacient minor--> vulnerabilitate sporită
prin afectarea procesului de luare a
deciziilor datorită:
• statutului legal
• lipsa de cunoaştere, înţelegere, ignoranţă
Aplicarea principiului autonomiei la
copil
• Copil mic: îi lipseşte capacitatea de a comunica
şi înţelege

• Copil mare: are capacitatea de a înţelege

informaţia, de a o procesa şi de a o comunica
• Tendinţa actuală: de a trata copii ca şi cum ar fi
total lipsiţi de autonomie
Aplicarea principiului autonomiei la
copil
• Ce le lipseşte copiilor: menţinerea integrităţii şi
persistenţa personalităţii de-a lungul timpului

• Dworkin: autonomia = o modalitate complexă de

a trăi viaţa şi care poate fi evaluată doar pe
perioade lungi de timp
Aplicarea principiului autonomiei la
copil

• De ce se ignoră decizia copilului: NU pt că le

lipseşte capacitatea de a înţelege informaţia şi
de a o interpreta corect, ci pt că NOI
considerăm că ei ar face o evaluare incorectă a
consecinţelor
 Totuşi

• Respectul deciziei părinţilor NU este un transfer

al autonomiei de la copil la părinţi, ci doar un
respect faţă de autoritatea parentală
La copil
Consimţământul informat

semnifică

acordul informat
Prevederi asupra minorilor în legislaţia
medicală actuală
Legea reformei sănătăţii (Răspunderea civila a
personalului medical si a furnizorului de produse si servicii medicale,
sanitare si farmaceutice): Art.650 Vârsta legala pentru
exprimarea consimţământului informat este de 18 ani. Minorii
îsi pot exprima consimţământul in absenţa părinţilor sau
reprezentantului legal, in următoarele cazuri:

• a) situaţii de urgenţă, când părinţii sau reprezentantul legal

nu pot fi contactaţi, iar minorul are discernământul necesar
pentru a înţelege situaţia medicala in care se afla;

• b) situaţii medicale legate de diagnosticul si / sau tratamentul

problemelor sexuale si reproductive, la solicitarea expresa a
minorului in vârsta de peste 16 ani.
Dezacorduri în relaţia
medic - pacient minor - părinţi
1. Părinţi în dezacord cu conduita terapeutică de
care doctorul este convins a fi absolut necesară

2. Copilul solicită un tratament medical la care

medicul aderă, dar cu care părinţii nu sunt de
acord

3. Părinţii şi medicul propun o intervenţie pe care

copilul o refuză
Raţiunea respectării autorităţii familiei
• 1. de cele mai multe ori părinţii pot aprecia cel
mai bine interesul maxim al copilului, şi astfel,
sunt capabili să aleagă cea mai convenabilă
soluţie.

• 2. de obicei familia este aceea care suferă

consecinţele alegerii făcute în numele copilului.
 Raţiunea respectării autorităţii
familiei
• 3. Copiii asimilează valorile şi standardele de bine
din cadrul familiei lor, şi acestea sunt direct
legate de valoarea ataşată sănătăţii. Doar în
cadrul structurii familiale şi în baza valorilor
acesteia copilul îşi dezvoltă personalitatea şi
dobândeşte mai târziu maturitatea necesară
pentru a lua el însuşi propriile decizii.
 Raţiunea respectării autorităţii
familiei

• 4. familia are nevoie de un anumit grad de

intimitate, fără o intruziune prea mare din partea
reprezentanţilor statului sau a sistemului
medical.
Raţiunea implicării copiilor
• Respectă dreptul individului de a lua decizii
asupra propriului organism

• Respectă dezvoltarea personalităţii şi a

statutului moral al pacientului pediatric

• Conferă un sens de (auto)control în decizia

terapeutică
 Cum se iau deciziile care implică
minorii
1. Standardul autodeterminării – aplicat în
principal pt deciziile voluntare ale adulţilor
competenţi
• Minori maturi – drept la autodeterminare dar fără a li
se onora alegeriile ca şi la adulţi

2. Directivele în avans ale adolescenţilor –

consideraţie morală, nu legală
• Ex: donare de organe, planificarea funeraliilor etc
 Cum se iau deciziile care implică
minorii
3. Standardul substituţiei de judecată: se aplică
celor care la un anumit moment au fost capabili
de a-şi exprima preferinţele
• Familia ar putea cunoaşte cel mai bine preferinţele
copiilor

4. Standardul interesului maxim: se aplică la cei

care nu au abilitatea sau autoritatea de a lua
decizii: decidentul tb să identifice interesele imediate
şi pe termen lung şi să pună în balanţă beneficiile şi
riscurile aferente deciziei