Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
15 - Hep CR, Ciroza Iha
15 - Hep CR, Ciroza Iha
CIROZA HEPATICA
INSUFICIENTA HEPATICA
ACUTA LA COPIL
HEPATITELE
CRONICE
Procese necro-inflamatorii şi
fibrotice hepatice cu o evoluţie de
peste 6 luni.
ETIOLOGIE:
● virusul hepatitic B
● virusul hepatitic D
● virusul hepatitic C
● cauză autoimună
● boala Wilson (deficit de ceruloplasmină
● deficitul de alfa 1 antitripsină
● cauză medicamentoasă (izoniazida,
nitrofurantoinul, etc.)
STADIALIZAREA HISTOLOGICĂ:
- prin PBH fragment bioptic fixare şi
colorare cu HE sau coloraţii speciale
Descierea şi cuantificarea leziunilor
scorul Knodell:
- N – necroză
- L – leziune
- I – inflamaţie
- F – fibroză
- activitatea necroinflamatorie – grading
- evaluarea fibrozei - staging
Hepatită cronică – Clasificarea Fukuiama
HAI= indice activitate histologica in functie
de scorul METAVIR si KNODDEL
F4- ciroză
SCOR METAVIR
activitate necroinflamatorie
(0= fara, 1= usoara necroza periportala, 2= moderata
activitate necroinflamatorie portala/periportala si
activitate necroinflamatorie lobulara, 3= severa
activitate necroinflamatorie)
FibroTest/ActiTest
EPIDEMIOLOGIE
- aprox. 5-10% din cazurile de hepatită acută B se
cronicizează
-splenomegalie
-moment infectant din anamneză
TABLOU BIOLOGIC
- sindrom hepatocitolitic (2-3xN)
- sindrom inflamator (γ globuline crescute)
- sindrom hepatopriv – puţin modificat
- sindrom bilioexcretor – rar
- marcheri virusali - Ag HBs, Ag HBe, Anti Hbe, DNA
HBV, anti D
-stadializarea – PBH sau non-invaziv
-Fibroscanul măsoară rigiditatea unui fragment
hepatic; elastografia este o metodă eficientă pentru
diagnosticul fibrozei severe F3 şi F4
TRATAMENT
Măsuri generale igieno-dietetice
Dieta
medicamente hepatotrope (nu au valoare)
vaccinarea membrilor anturajului
medicaţia antivirală
- interferon
- analogi nucleosidici/ nucleotidici
INDICAŢII DE TRATAMENTPARAMETRI:
a.Virusologici: Ag HBs+, Ag HBe/antiHBe+, DNA HBV+
în ser, Genotiparea virusului B – în Romania mai
frecvent genotipul D (urmat de A)
HDV
- virus defectiv, suprainfectează purtătorii de
HBV
- calea de transmitere: parenteral/sanguină,
sexuală.
- coinfecţie sau suprainfecţie
- evoluţie spre ciroză
HEPATITA CRONICĂ HBV+ HDV
Clinic: hepatită acută pe fondul unei hepatite
cronice HBV.
Diagnostic:
-markeri serologici: AgHBs, AgHD, antiHD
-teste funcţionale hepatice
-histologia
Tratament
INTERFERON 3x10 MU/săpt. sau 5 MU/zi 12 luni
sau PegInterferonul 1injecție/săptămînă-
12 luni.
HEPATITA CRONICĂ HCV
• Cunoscut din 1990 (anterior hepatită
nonA nonB).
• rată de cronicizare foarte înaltă 70-80%.
• 20-30% din cazuri evoluează spre ciroză.
• ARN virus ce conţine anvelopă lipidică şi
nucleocapsida (RNA-HCV).
• prezintă 6 genotipuri (genotip 1b
predominent în România- 95% din cazuri)
• intervine prin mecanism citopatogen
direct şi prin mecanism mediat
HEPATITA CRONICĂ HCV
TRANSMITERE
-parenterală: transfuzii, hemofilici,
hemodializaţi, toxicomani, transplantul de
organe, manevre chirurgicale, stomatologice
etc
-sexuală.
-verticală.
-calea intrafamilială nonsexuală.
Sursa de infecţie: omul bolnav.
Receptivitatea populaţiei = generală.
HEPATITA CRONICĂ HCV
TABLOU CLINIC
-şters sau absent cel mai frecvent
-sindrom neurasteniform, inapetenţă,
mialgii, dureri în hipocondrul dr.
-icter, hepatosplenomegalie.
Manifestări extrahepatice:
- purpură trombocitopenică, artralgii,
crioglobulinemie mixtă, porfiria cutanea
tarda, tiroidită autoimună, glomerulonefrită
membranoasă, hepatită autoimună etc.
HEPATITA CRONICĂ HCV
EVALUARE
- etiologia: Ac anti HCV, RNA HCV (PCR).
- genotiparea virusului C (în Romania
genotip 1b prezent la aprox 95% din populație).
- sindromul de citoliză.
- ecografic: splenomegalie.
- evaluare morfologică- PBH sau FibroScan și
FibroTest (convergente)
- evaluarea manifestărilor extrahepatice.
HEPATITA CRONICĂ HCV
EVOLUŢIE COMPLICAŢII
-Hepatităcronică netratată ciroză
hepatică hepatocarcinom!
-Manifestări extrahepatice: purpură,
glomerulonefrită – IRC
-Asociere cu alte boli autoimune.
.
b. Terapia medicamentoasă:
1. Terapia bazată pe Peg Interferon
2. Terapia Interferon free
Terapia bazată pe interferon
PEG-INTERFERON adm s.c. doza unică/săpt. (PegIFN2a 180 g/sapt sau
PegIFN2b 1,5g/kg corp/săpt) + RIBAVIRINĂ 1000-1200 mg/zi timp de
12 luni ( genotipul 1b).
-supravegherea tratamentului: lunar hemoleucogramă cu trombocite,
transaminaze.
Rata de răspuns virusologic (SVR) - 50-60%
Terapia Interferon free
Există preparate medicamentoase (inhibitori de protează,
polimerază, etc) care inhibă replicarea virusală.
Tratamentul este oral, pentru 12 săptămâni (eventual 24
săptămâni la bolnavii cu ciroză hepatică).
Preparate: sofosbuvir (Sovaldi) ledipasvir/sofosbuvir
(Harvoni),12 săpt. 1 tb/zi), Simeprevir (împreună cu
Sofosbuvir), Viekirax/Exviera ( 4 tb/zi pentru 12 săptămani).
Rate de răspuns (SVR)- 98%, acceptat la adolescenti 12-17
ani
Terapia interferon free
DIAGNOSTIC POZITIV:
HA – TIPURI
- tip1: ANA, SMA (cea mai frecventă)
- tip2: anti LKM1
-tip3: anti LSP (foarte rară)
HEPATITA AUTOIMUNĂ
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
-hepatite cronice virale
-hepatite cronice medicamentoase
-boala Wilson
-deficit de alfa1 antitripsină
-hepatopatia cronică alcoolică
-ciroza biliară primitivă.
HEPATITA AUTOIMUNĂ
TRATAMENT:
-CORTICOTERAPIA: se începe cu Prednison
40-60 mg/zi pentru câteva săpt., până la
scăderea transaminazelor, apoi se scade doza
de Prednison cu 5 mg/săpt. până la o doză de
intreţinere minimă (10-15 mg/zi) cu care se
continuă minim 6 luni, până la remisiunea
completă.
-IMUNOSUPRESOARE: Azatioprina
(Imuran) este tratamentul de întreținere (se
administrează ani de zile, cel puțin 4 ani).
CIROZA
HEPATICĂ
Definiţie:Ciroza hepatică (CH)
reprezintă stadiul final al
hepatopatiilor cronice,
caracterizat prin fibroză
extensivă şi prin remanierea
arhitectonicii hepatice, asociate
cu necroze hepatocitare şi cu
apariţia nodulilor de regenerare.
CIROZA SUGAR , COPIL MIC
—Atrezie biliara
—Chistul de coledoc
—Paucitatea cailor intrahepatice (sdr Alagille )
—Colestaza intrahepatica progresiva familiala(Byler)
—Colestaza benigna recurenta —Caroli
Fibroza chistica
Deficienta de alfa 1-antitripsina
Hipopituitarism/hipotiroidism
Boala de stocaj a fierului neonatala
Boli metabolice, Zellweger sdr
Boli ale ciclului ureei, Hiperaminoacidemii (tirozinemia) —
Boli ale metabolismului lipidic (Niemann-Pick tip C/Gaucher/Wolman) —Boli
ale metabolismului glucidic(galactozemia, fructozemia, glicogenoza tip IV)
COPIL MARE
1.Cauze virale: B,C şi D (CH postnecrotică)
2.Cauză colestatică - ciroza biliară primitivă - ciroza biliară
secundară
3.Cauză metabolică - boala Wilson - hemocromatoza -
deficitul de alfa1 anti tripsină – glicogenoza
4.Cauză medicamentoasă (metotrexat, tetraclorură de
carbon, izoniazidă)
5.Ciroza autoimună
6.Cauză nutriţională (denutriţie, by-pass)
7.Ciroza criptogenetică (de cauză nedeterminată).
8.Boala veno-ocluziva
(Etiologia alcoolica si NASH, Cauză vasculară - ciroza cardiacă
(insuf. cardiace severe) mai putin intalnite la copil)
CLASIFICARE
♥După dimensiunea ficatului: -
hipertrofică - atrofică
♥După morfologia hepatică -
micronodulară - macronodulară
- micro-macronodulară.
TABLOU CLINIC
♦În fazele incipiente simptomele pot
lipsi sau poate exista astenie.
♦Sângerări gingivale, nazale,
subicter sau icter sclero-tegumentar.
♦În fazele tardive aspect tipic:
pacient icteric cu abdomen mărit în
volum datorită ascitei, cu
ginecomastie, atrofii musculare.
♦ Simptome datorate etiologiei bolii
Ciroza poate fi:
⇒Compensată (fără icter sau ascită)
⇒Decompensată -vascular: ascită,
edeme -parenchimatos: icter
Simptomatologia este dată de:
1.Disfuncţia parenchimatoasă: sd.
neurasteniform, scădere ponderală,
hepatalgii, febră (citoliză intensă),
prurit, epistaxis, gingivoragii.
2.Hipertensiunea portală: discomfort,
balonări, ascită.
INSPECŢIA:
-steluţe vasculare
-icter sau subicter sclerotegumentar
-rubeoza palmară
-prezenţa circulaţiei colaterale pe
abdomen
-ascita, edemele gambiere
-atrofia
musculară+ascita ⇒aspect de
păianjen
-modificări endocrine: ginecomastie,
pilozitate de tip ginoid la bărbat, atrofie
testiculară, amenoree
EXAMEN CLINIC
PALPAREA:
- hepatomegalie,
margine anterioară ascuţită,
consistenţă crescută.
- splenomegalie
PERCUŢIA: -matitate de tip lichidian
– ascită.
AFECTAREA ALTOR SISTEME A.Digestive: -
varice esofagiene şi varice fundice - gastropatia
portal hipertensivă (congestie, aspect marmorat,
mozaicat,) - ulcer gastric şi duodenal - litiaza
biliară
Afectarea
Sintezei hepatice
Excretiei hepatice
Detoxificarii hepatice
DEFINITION
Istoric: hepatita fulminanta Trey si Davidson (1970 )
descriu cazuri ca debut de encefalopatie hepatica in
primele 8 saptamani la bolnavi fara boala prexistenta
hepatica
O`GRADY si al subcategorii IHA
•Budd–Chiari
•Boala vasoocluziva hepatica
•Insuficienta congestiva a cordului drept
•Soc cardiogenic
DIVERSE
• Infiltratii maligne masive
• Sepsis bacterian sever
• Soc caloric
• Hepatita autoimuna
• Infectie virala grefata pe boala cronica hepatica
testarea la hep B : 1/3 – 1/2 din IHA pot fi
seronegative ptr AgHBs, Ag de suprafata
Superinfectia hep B cu delta virus duce la IHA
in 50%
Reactivarea hep B sau C duce la IHA la adm
chimioterapiei antitumorale sau la sistarea
imunosupresiei
Infiltratie masiva a ficatului in limfom
retelei de reticulina
Regenerare hepatocitara mica sau absenta
•
Infiltrat gras microvezicular
hepatocitar :
• SDR Reye,
• Defectele β-oxidarii
• Toxicitatea la tetraciclina
FIZIOPATOLOGIE
1-2% IHA prin hepatite virale
Distructia masiva hepatocitara :
• Prin efect citotoxic viral direct
• Prin raspuns imun la Ag virale
Metabolitii hepatotoxici se leaga covalent de
macromoleculele din :
• Acetaminofen,
• Isoniazida.
Depletia intracelulara de glutation care intervine in
detoxificare
Terapie pretransplant
INVESTIGATII GENERALE
•HLT cu formula
•Teste funct hep ( ALT,AST, Bt Bi, Bd, γGT, OCT
FA,LDH, PT, albumina, Elfo)
•Amoniac
•TP , INR
•Glicemie, colesterol
•Electroliti
•Teste functionale renale: uree, creatinina, Cl Creat,
dozare proteine urinare, ioni urina, pH urinar
•Ex urina
•Hemocultura
•Gazele sanguine, ASTRUP
•Grup sanguin, Rh
•Rg torace
Markeri virali
• HAV I Ac gM
• HEV Ac IgM
• HBs Ag
• Antigen malaria
• G6PD
• Ceruloplasmina, Cu urinar
• Ac antileptospira
• Ceruloplasmina, Cu urinar
• Nivel paracetamol, valproat de sodiu
Succinilacetona urinara
PRINCIPII GENERALE
• Asepsie completa
• Pulsoximetria
• Ranitidine IV la 12 h
• Inj. Vit K.
TERAPIE SPECIFICA
No. BOALA TERAPIA
01. Acetaminfen N-acetyl cisteine
02. Amanita Penicilin & silibinin
03. Herpes simplex Aciclovir
04. Malaria Antimalarice
05. Encefalopatia enterica Cefotaxim/ceftriaxone
06. B Wilson d-penicillamine
07. Tirozinemia Nitisinona
08. Leptospiroza Penicilina, doxiciclina,
tetracicline
• IV IPP
• FACTOR VII
ENCEFALOPATIA PORTALA
• Reducerea proteinelor
• Rifaximin neabsorbabil
• Analgezia ,benzodiazepine