ABDOMENUL ACUT

ASPECTE DE GRANIŢĂ
MEDICO-CHIRURGICALE
Conf . Dr. Radu Costea
 ABDOMENUL ACUT

• Tablou clinic care insumeaza o durere

abdominala acuta si un context simptomatic
abdominal si general sever, ansamblu care
tradeaza o stare patologica grava, dar al carui
diagnostic etiologic nu poate fi stabilit de la
primul contact cu bolnavul.

• Este un diagnostic de sindrom – incomplet,

insuficient – dar este un diagnostic de
necesitate.
 SIMPTOME

1. Durere abdominala
2. Varsaturi
3. Oprirea tranzitului intestinal
4. Sughit
 1. DUREREA
Debut:
- brusc si violent: perforatia unui organ cavitar (stomac,
duoden) – “lovitura de cutit”
- treptat: infectia care se raspandeste de la un organ inflamat
(apendicita acuta, pancreatita acuta, diverticulita)
Localizarea: initial depinde de organul principal implicat, dar in
cateva ore devine generalizata.
- stomac si duoden: in epigastru
- apendicita: in fosa iliaca dreapta
- diverticulita colica: in fosa iliaca stanga
- inflamatii genitale: in hipogastru
Intensitate mare cu maximul in regiunea organului care este
afectat. Pacientul este in pozitie antalgica, orice miscare
exacerbeaza durerea.
 2. VARSATURILE
• Initial sunt reflexe (in unele situatii pot fi absente, ex. in
ulcerul perforat), dar pe masura ce se instaleaza ileusul
paralitic acesta devine cauza principala.
• Continut: staza, apoi bila, in final fecaloid.

3. ILEUSUL PARALITIC
• Peristaltica intestinala se opreste, ceea ce duce la
absenta tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze

4. SUGHITUL
• Este cauzat de iritatia diafragmatica
 SEMNE GENERALE
• Pozitia antalgica: in decubit lateral cu coapsele flectate
• Faciesul hipocratic: fata trasa, cu obraji si tample supte,
ochii infundati, nas ascutit, urechi reci si retrase, pielea de
pe frunte uscata, semne de suferinta
• Febra 38 -39 C – dar poate fi absenta: la debut, varstnici,
copii, pacienti cu imunosupresie
• Puls accelerat in concordanta cu febra
• TA: normala initial, apoi hipotensiune prin stare de soc
• Dispnee: prin contractura abdominala, iritatie
diafragmatica si distensie abdominala
• Semne de soc hipovolemic si/sau septic: paloare
tegumentara, transpiratii reci, hipotensiune, tahicardie,
oligurie
 SEMNE LOCALE

• Inspectia: peretele abdominal nu este mobil si nu

participa la miscarile respiratorii, datorita contracturii
musculare. La persoanele slabe relieful musculaturii
abdominale poate fi vizibil.
• Palparea:
1. Durerea provocata – la palparea profunda maximul
intensitatii durereoase este la nivelul organului afectat
2. Apararea musculara – este o contractie reflexa a
musculaturii abdominale care apare la palpare si
dispare la incetarea acesteia, dar reapare la o npua
palpare
3. Contractura musculara – nu este indusa de palpare,
musculatura abdominala este contractata permanent.
Este o contractie dureroasa initial localizata, apoi
generalizata. Aspectul clasic de “abdomen de lemn”
apare prin iritatia chimica din ulcerul perforat. In fazele
avansate in timp contractura dispare si este inlocuita
de distensia abdominala.
4. Hiperestezia cutanata – sensibilitate crescuta la cea
mai fina atingere tegumentara (semnul Dieulafoy)
5. Abolirea reflexelor cutanate – muschii abdominali nu
se mai contracta la stimulii tegumentari.
• Percutia peretelui abdominal este foarte dureroasa
(semnul clopotelului). Matitatea hepatica dispare in
perforatia stomacului datorita acumularii gazelor intre
ficat si peretele abdominal. Matitatea deplasabila este
prezenta in cazul revarsatelor peritoneale.
• Auscultatia – in fazele initiale pot fi auzite zgomotele
intestinale, ulterior acestea dispar si se instaleaza
silentium abdominal
• Tuseul rectal / tuseul vaginal – este foarte dureros
“tipatul fundului de sac Douglas”, datorita iritatiei
peritoneului de la acest nivel
 ABDOMENUL ACUT (AA)

Substratul etiologic trebuie cautat in 4

grupe mari de conditii patologice:

• I. AA chirurgical
• II. AA medical cu potential chirurgical
• III. AA medical
• IV. Falsul abdomen acut
I. ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL (1)

• Este problema fundamentala a unui abdomen acut

• Este prima intrebare pe care trebuie sa si-o puna
orice medic aflat in fata unui astfel de pacient
• Raspunsul trebuie sa fie rapid, clar si ferm
• Exista o corelatie intre simptomatologia cu care
pacientul se prezinta si gravitatea elementelor de
examen clinic obiectiv pe care le identifica medicul
I. ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL (2)

Conditii patologice:
• Perforatia unui organ cavitar in cavitatea
peritoneala, cu sindrom peritoneal brusc
instalat si rapid evolutiv progresiv
• Ocluzia intestinala acuta a tractului
digestiv, cu sindrom de obstacol, reactie de
lupta a segmentului superior obstacolului si
sindrom toxic progresiv
 I. ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL (3)

• Hemoragie intraperitoneala cu stare de soc initial,

urmata de sindrom de anemie acuta progresiva
mergand spre colaps
• Torsiune de organ sau de tumora cu sindrom de
soc peritoneal, soc hemoragic si evolutie spre stare
de soc general
• Tromboza vasculara intraabdominala, cu evolutie
rapida spre infarct intestinal, urmat de sindrom
hemoragic intraperitoneal sau de sindrom peritoneal.
II. AA MEDICAL POTENTIAL CHIRURGICAL (1)

• Este un abdomen acut care incepe prin a fi medical,

adica starea patologica poate fi oprita in evolutie prin
mijloace terapeutice medicale, mai ales daca sunt
aplicate ferm de la inceput
DAR
• Starea patologica poate evolua sub tratament spre o
forma chirurgicala, in care singura sansa de vindecare
este interventia chirurgicala.

• NECESITA SUPRAVEGHERE CONTINUA

II. AA MEDICAL POTENTIAL CHIRURGICAL (2)

Conditii patologice:
• Pancreatita acuta
• Peritonitele primitive de insamantare bacteriana:
blocate initial prin AB masiva → supuratie → chr
• Viscerite acute (colecistita, anexita, diverticulita, etc.)
→ supuratie → chr
• Herniile externe incarcerate → strangulare → chr
• Traumatismele abdominale inchise → initial fara
manifestari alarmante → ruptura tardiva “in doi timpi”
de viscer → hemoragie / peritonita → chr
II. AA MEDICAL POTENTIAL CHIRURGICAL (3)
• Purpura abdominala
• Epiploita acuta
• Limfadenita acuta
• Angor abdominal fara obstructie vasculara
• Volvulusul gastric
• Ileusul dinamic prelungit
• Hernia diafragmatica incarcerata
• Anevrismul aortic nerupt
• Sd. Budd-Chiari acut
• Litiaza ureterala
• Ileus biliar
 III. ABDOMENUL ACUT MEDICAL (1)

• Este situatia in care o durere abdominala acuta NU

necesita o interventie chirurgicala.

• Prima cheie de diagnostic: discrepanta care exista

intre semnele obiective oferite de abdomen
(absente sau foarte putine in raport cu marea
suferinta subiectiva a pacientului) si importanta
simptomelor si semnelor generale
extraabdominale, pe care le prezinta pacientul.
Acestea pot fi: manifeste sau ascunse (identificate
prin examen clinc); preexistente suferintei
abdominale sau aparute odata cu aceasta,
constituind o fateta a bolii.
 III. ABDOMENUL ACUT MEDICAL (2)

• A doua cheie de diagnostic: cunoasterea cauzelor

posibile, cautarea lor metodica, in relatie cu datele
clinice sugestive aparute la primul examen.

Conditii patologice:
• AAM colicativ/spastic/inflamator: gastrita acuta,
enterite acute, colica reno-ureterala, infarctul renal,
hidronefroza, hematomul perirenal netraumatic, etc.
• AAM neurologic: criza solara, criza tabetica,
epilepsia abdominala, migrena abdominala,
radiculite, tumori cerebrale de ventricul IV
 III. ABDOMENUL ACUT MEDICAL (3)
• AAM endocrin: insuficienta suprarenala acuta, diabet
acidozic, hipertiroidie, hiperparatiroidie, feocromocitom,
hiperestrogism functional
• AAM dismetabolic: spasmofilie, porfirie acuta,
hiperlipemia esentiala familiala, hipercetonemie,
hiperhistaminemie, hipercalcemie, hiperserotoninemie
in cadrul sd. carcinoid
• AAM infectios: reumatism poliarticular, purpura
reumatismala Schönlein, malarie
• AAM toxic: plumb, arsenic, mercur, fosfor alb
• AAM medicamentos: anticoagulante, antibiotice,
antihipertensive, ACTH, izoniazida, vit.D, barbiturice,
tranchilizante, pirazolonice, anticonceptionale
 IV. FALSUL ABDOMEN ACUT (1)
A. Procese parietoabdominale dureroase :
• miozite, mialgii, celulite
• nevralgii directe sau vertebrogene, toracogene;
nevroame cicatriceale
• dehiscente, rupturi, hernii musculare; cicatrici
musculare
• hernii
B. Procese vertebrale si medulare :
• spondilite, spondiloze, tuberculoza sau cancer
vertebral
• hernii discale acute/cronice; discite acute/cronice
• arahnoidite, mielite, abcese medulare
 IV. FALSUL ABDOMEN ACUT (1)

C. Procese patologice toracice :

• osteite, tumori osoase
• miozite intercostale, nevrite, zona zoster,
tabes intercostal
• pneumopatii acute, pleurite, pneumotorax,
infarct pulmonar
• infarct miocardic, pericardite
• procese diafragmatice – pleurite, hernii,
relaxari
 INVESTIGATII COMPLEMENTARE (1)
• Investigaţiile complementare sunt utile pentru stabilirea
diagnosticului şi pentru evaluarea statusului biologic al
bolnavului.
• In momentul diagnosticului e necesară o selecţie rapidă
a acelor investigaţii care pot fi relevante pentru
diagnostic; nu e momentul unor investigaţii sofisticate.

• Examinările hematologice (Hb, Hct, L, VSH) sunt utile

pentru evidenţierea anemiei (posthemoragie) sau a unui
proces inflamator.
• Amilazemia este utilă pentru diagnosticul pancreatitei
acute şi diagnosticul diferenţial cu alte forme de
abdomen acut (în primul rând peritonita).
 INVESTIGATII COMPLEMENTARE (2)
• Parametrii acido-bazici sunt necesari în toate formele
de abdomen acut care evoluează cu şoc (peritonită,
pancreatită, ocluzie intestinal, infarct enteromezenteric);
urmărirea lor în dinamica e obligatorie.
• Examenul sumar de urină poate evidenţia proteinurie,
hematurie, leucociturie - utile pentru diagnosticul
diferenţial
• Electrocardiograma (ECG) se face pentru
diagnosticarea sau excluderea unui infarct miocardic
inferior.
• Radioscopia/grafia toracică - semnele radiologice ale
unei afecţiuni pleuro-pulmonare bazale, care ar putea
mima un abdomen acut.
 INVESTIGATII COMPLEMENTARE (3)
• Radioscopia/grafia abdominală simplă este
importantă pentru diagnosticul peritonitei şi al ocluziei
intestinale, prin constatarea pneumoperitoneului (specific
pentru peritonita generalizată prin perforaţia unui organ
cavitar) şi nivelelor hidroaerice (specifice pentru ocluzia
intestinală). Tipul nivelelor aerice (mici, centro
abdominale, în cuiburi de rândunică sau mari, dispuse
de-a lungul cadrului colic) este un argument în
diferenţierea ocluziei înalte de ocluzia joasă.
• Prezenţa nivelelor hidro-aerice nu este însă
patognomonică pentru ocluzia intestinală - pot apare şi
la bolnavi cu colici renale, biliare, pancreatită acută,
hematom retroperitoneal ş.a.
• In pancreatita acută poate fi obiectivată la radioscopie
dilataţia primei anse jejunale (ansa santinelă), dar acest
semn e inconstant.
 INVESTIGATII COMPLEMENTARE (4)
• Ecografia este cea mai comună investigaţiei imagistică:
- abcese intraabdominale (diverticular, apendicular, pelvin)
- peritonită (pneumoperitoneu; anse intestinale dilatate, cu
peristaltică scăzută sau absentă şi conţinut hidroaeric; lichid
liber în cavitatea peritoneală; durere la compresiunea cu
traductorul)
- distensia anselor intestinale sau colice, pline cu aer şi lichid –
în ocluzia intestinală; eventuale cauze (tumori colice sau
intestinale) pot fi sugerate
- semne de colecistită acută (litiaza veziculară, îngroşarea
peretelui colecistului, dublu contur, microabcese, bloc
subhepatic)
- hematom hepatic sau splenic – sugestiv pentru traumatism
abdominal închis
- afecţiuni ale sferei genitale (chist ovarian, abces tubo-ovarian,
sarcină ectopică etc.)
- litiaza renală – semne directe (calcul) sau indirecte (hipotonie
pielo-caliceală, hidronefroză)
 INVESTIGATII COMPLEMENTARE (5)
• Computer-tomografia abdominală poate
evidenţia:
- leziunile pancreatice
- leziuni traumatice ale ficatului, splinei sau rinichilor
- prezenţa, natura şi raporturile unor formaţiuni
tumorale sau pseudotumorale (tumori abdominale,
bloc subhepatic, etc.)
- abcese intraabdominale
- anevrismul aortei abdominale etc.

• NICI O INVESTIGATIE NU TREBUIE

ABSOLUTIZATA
• FIECARE INVESTIGATIE TREBUIE
INTERGRATA CLINIC
Perete gros, dublu contur ecografic = colecistita acuta

Dar exista si alte situatii:

• Adenomiomatoza difuza
• Anasarca
• Ascita
• Ciroza
• Hepatita acuta
• HIV / SIDA
• Hipoalbuminemie
• Infectii
• Insuficienta cardiaca
• Sindrom nefrotic
 In loc de concluzii, RECOMANDĂRI:

• ABDOMENUL ACUT ≠ AA CHIRURGICAL

• ANALIZE DE LABORATOR: PUŢINE, CENTRATE

• EXPLORĂRI IMAGISTICE: CORECT SOLICITATE

• REZULTATELE PARACLINICE NU SE
ABSOLUTIZEAZĂ, SE INTEGREZĂ CLINIC

• CLINICA TREBUIE SĂ REVINĂ PE PRIMUL LOC

• MEDICII TINERI TREBUIE ÎNCURAJAŢI SĂ-ŞI

DEZVOLTE GÂNDIREA CLINICĂ