DETERMINAREA DIMENSIUNII VERTICALE A ETAJULUI INFERIOR AL

FETEI.DETERMINAREA ȘI ÎNREGISTRAREA RELAȚIEI CENTRICE

ANUL UNIVERSITAR
2014-2015
 DETERMINAREA DIMENSIUNII VERTICALE DE OCLUZIE

Definitie- dimensiunea verticala (DV) reprezinta inaltimea

etajului inferior al fetei materializata prin distanta ce separa
punctul subnazal de gnation.
Dimensiunea variaza intre inchiderea gurii in intercuspidare
maxima (IM); mai precis intre IM si deschiderea maxima a gurii
(medie 4 cm).
Dimensiunea verticala de ocluzie (D.V.O.) este distanta dintre
punctele subnasion si gnation cand dintii se afla in
intercuspidare maxima (IM). Se mai numeste si dimensiune
verticala de intercuspidare maxima (D.V.I.M.). Spre deosebire
de etajul inferior care poate avea dimensiuni multiple, DVO are
o dimensiune constanta pentru ca este dimensiunea care se
masoara cand dintii sunt in contact.
Dimensiunea verticala de repaus (D.V.R.) este distanta dintre
punctele subnasion si gnation cand mandibula se afla in pozitie
de repaus (raport relativ constant care se poate masura).
Evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior al fetei
se face cu ajutorul pozitiei de postura mandibulara si
pozitia de intercuspidare maxima (la dentat), prin
masurarea distantei dintre un reper mobil mandibular
(gnation) si un punct fix maxilar (subnasale). Diferenta
dintre dimensiunea verticala a relatiei de postura
mandibulara si de dimensiune verticala a pozitiei de
intercuspidare maxima reprezinta spatiul interocluzal cu
valoarea medie de 3-4 mm. inaltimea etajului inferior al
fetei variaza fiind maxima daca pacientul
deschide gura cu o amplitudine maxima, dar poate fi si in
pozitia de postura cand mandibula se mentine intr-un
echilibru relativ, instabil.
Pentru tratamentul edentatiei totale sunt utilizare
dimensiunea verticala de repaus ( DVPR) si
dimensiunea verticala de ocluzie (DVO).
Dimensiunea verticala utilizata pentru montarea in
articulator a modelului mandibular este dimensiunea
verticala de ocluzie. Dimensiunea verticala poate fi
clasificata in:
- dimensiune verticala in relatie centrica. DVRC.
- dimensiune verticala in intercuspidare maxima.
DVIM (pentru dentat).
- dimensiune verticala de ocluzie. DVO.
- dimensiune verticala de postura. DVRP.
Determinarea clinica a dimensiunii verticale (DV) se face prin:

A. Metode antropometrice
- preluarea valorii DVO sau DVIM din fisa bolnavului completata
in perioada dentata intre punctele subnasale-gnation.
- metoda punctelor tatuate pe fibromucoasa rebordului alveolar. Se
tatuiaza inca din perioada de dentatie un punct situat intre
radacinile incisivului lateral si canin atat la maxilar cat si la
mandibula. Se masoara distanta dintre aceste doua puncte in DVO
si se noteaza in fisa pacientului (tehnica Silverman).
- masurarea etajului inferior pe radiografii cefalometrice
practicate anterior (subnasale-gnation) in IM si determinarea
DVO.Teleradiografiile reprezinta documente preextractionale
pentru evaluarea etajului inferior in relatie de repaus mandibular
care are urmatoarele caracteristici: pentru anomaliile de clasa a I-a
distanta nasion-spina nasala anterioara reprezinta 45%, iar distanta
spina nasala anterioara-menton 55%; pentru anomaliile de clasa a Ii-
a, retrognatie mandibulara, raportul este 48% / 52%; pentru
anomaliile de clasa a IlI-a, prognatie mandibulara, raportul este 42%
/ 58%.
- utilizarea de fotografii de fata din perioada dentata, pe care
se masoara I distanta interpupilara si I1 distanta ofrion-gnation.
Se raporteaza aceleasi puncte masurate pe pacient, i
reprezentand distanta interpupilara, aflam i dupa formula I /
I egal cu i / i .( metoda Wright):

distanta interpupil. Foto = dist. interpupil.

reala
dist. ofrion-gnation foto dist. ofrion-
gnation reala
 sau:
dist. interpupil. foto = dist. subnazal-
gnation foto
dist. interpupil. reala dist.
subnazale-gnation reala
- distanta nasion-subnasale egala sau mai mare cu 1 cm
decat distanta subnasale-gnation in DVRP (metoda
Leonardo Da Vinci).
- verificarea „numarului de aur' (Appenrodt): exista un
raport constant intre dimensiunea etajului inferior cu gura
deschisa la maxim (valoarea 5) si dimensiunea verticala de
repaus (valoarea 3), raportul 5/3, masurat de pe un punct
al varfului nasului si gnation. Pentru aceasta se foloseste
un compas special care pastreaza si realizeaza acest raport.
- distanta interpupilara egala cu distanta masurata intre
punctul plasat la intersectia liniei mediene cu linia
cutaneo-mucoasa a rosului buzelor si gnation pentru DVO
(metoda Buianov).
- distanta dintre fanta labiala si unghiul extern al ochiului
este egala cu distanta subnasale- gnation pentru DVPR
(metoda Willis).
- egalitatea segmentului din vertex la planul Frankfurt si
segmentul masurat de la planul Frankfurt la planul bazilar
mandibular (metoda Landa).
- metode ce folosesc raportul dintre crestele edentate
masurate astfel:
- de la papila incisiva la marginea incizala a incisivilor
mandibulari se obtine valoarea de 2 mm (cand numai
maxilarul este edentat total).
- de la papila incisiva la varful crestei alveolare
mandibulare se obtine valoarea de6 mm pentru edentat
total bimaxilar.
- egalitatea distantei bizigomatice (reprezinta latimea
fetei) cu nasion-subnasale (etajul mijlociu), cu subnasale-
gnation (etajul inferior). Sau realizat masuratori
antropometrice determinand indicii naso-zigomatici
medii cu valori intre 34,45-41,45 mm (metoda
Georgescu).
B. Metode functionale.
Se folosesc metodele functionale fonetice si testul
deglutitiei, cunoscute pentru determinarea relatiei de
postura. Ea corespunde dimensiunii verticale de
repaus si masoara distanta intre punctele cunoscute,
subnasale-gnation. Se scad 3-4 mm si se obtine
dimensiunea verticala de relatie centrica sau de
ocluzie.
C. Metode estetice.
Aspectul fizionomie al fetei cautat de clinician
reprezinta un mijloc intuitiv si subiectiv care este
capabil sa infirme sau sa confirme evaluarile
antropometrice si functionale facute anterior. Astfel,
cu machetele de ocluzie in cavitatea orala toate
trasaturile fetei trebuie sa fie in armonie: pliurile si
santurile periorale si perinazale reduse, buzele intr-un
contact imperceptibil si sa realizeze un echilibru al
musculaturii oro-faciale, toate elementele mentionate
intr-un acord cu tipul morfologic si tipul
constitutional al individului.
Verificarea obtinerii DV- Pentru a obtine o DV corecta,
evaluarea se face atat pentru RP a mandibulei ( realizand DV de
postura ), cat si pentru pozitia de IM. Se utilizeaza intreaga
gama de metode antropometrice si functionale cunoscute de
catre clinician, valorile obtinute se compara intre ele si se alege
valoarea dimensiunii verticale optime pentru pacientul
respectiv.

Modificarile patologice ale DV apar si in cazul dentatului in:

- abraziunea dentara patologica generalizata.

- reconstituiri protetice subdimensionate, in subocluzie.
- slefuirea cuspizilor de sprijin.
- edentatii termino-terminale cu prabusirea ocluziei.
- sindromul ocluziei adanci.
Modificarile patologice ale DV determina modificarea
spatiului liber interdentar. Astfel cand DV este diminuata
spatiul liber interdentar apare marit si invers.
Rolul DV: DVO este utilizata pentru montarea modelelor in
articulator. Esecuri in determinarea clinica a DV pentru
edentatul total:
- lipsa machetelor din cavitatea orala in momentul evaluarii
DVO.
- bordurile machetelor de ocluzie prea voluminoase.
- baza machetelor voluminoase si neadaptate marginal.
- lipsa de stabilitate a machetelor pe campul protetic.
- stari tensionale, nevrozitate din partea pacientului sau a
medicului.
- lipsa de colaborare dintre medic si pacient.
- supraevaluarea DVO. Ea este pusa in evidenta la proba
clinica cu machetele cu dinti si intr-un caz nefericit la
aplicarea protezelor finite in cavitatea orala.
Supraevaluarea se caracterizeaza prin:
- vizibilitatea exagerata a dintilor.
- contractia musculaturii periorale cu disparitia santurilor din jur.
- facies crispat.
- aparitia zgomotului de „castagnete' in timpul vorbirii sau a
masticatiei la purtarea
protezelor finite, dintii fiind aproape permanent in contact.
- tendinta pacientului de a strange permanent dintii pentru a-si
echilibra DVO
supraevaluata.
- oboseala musculara permanenta la purtatorul de proteza.

Subevaluarea DVO determina:

- accentuarea santurilor periorale.
- eversarea buzelor si caderea comisurilor.
- aparitia frecventa a ragadelor comisurale prin intretinerea
umiditatii comisurilor orale
prin reluarea salivei.
- stergerea rosului buzelor.
- oboseala muschilor ridicatori.
ANALIZA RELATIEI CENTRICE

Definitie: Relatia centrica (RC) reprezinta pozitia statica de

referinta obtinuta prin pozitia cea mai inalta, centrata si
posterioara nefortata a condililor in cavitatea glenoida a
ATM, pozitie obtinuta prin contractia simultana si echilibrata
a muschilor masticatori ce realizeaza o corespondenta a
planurilor mediene mandibulo-craniene la o dimensiune
verticala optima.
RC s-a dovedit a fi cea mai constanta in cursul vietii
individului, atat la dentat, cat si la edentatul total. Ea se
formeaza in cursul vietii individului prin reflexe dobandite.
Este practic singura pozitie reproductibila si stabila a
mandibulei fata de maxilar, care permite transferarea
modelelor de studiu ale celor doua arcade pe un articulator in
aceleasi raporturi ale mandibulei fata de maxilar si craniu, cu
axa balama ca la pacient, si permite analiza corecta a
raporturilor ocluzale.
Determinarea clinica a RC.

Pentru determinarea clinica a RC este necesara pregatirea

in mod special a pacientului pentru a obtine relaxare neuro-
psihica, o relaxare a musculaturii scheletice, prevertebrale,
muschilor cefei si a muschilor masticatori. Leziunile ATM.,
a musculaturii oro-faciale, se trateaza printr-o terapie
adecvata , iar apoi se poate determina RC.
Terapia de relaxare psihica incepe prin relatia optima
obtinuta intre medic si pacient, relatie care se va instala
inca de la inceputul tratamentului protetic. Pozitiile
mandibulo-craniene depind in mare masura de modificarile
factorilor emotionali, si in mod particular, de calitatea si
intensitatea comunicarilor verbale si nonverbale ce recurg
si se desfasoara intre medic si pacient. De asemenea un
tratament medicamentos cu tranchilizante minore sau
miorelaxante centrale da rezultate foarte bune.
Determinarea clinica a RC la edentatul total utilizeaza
machetele de ocluzie cu val sau alte mijloace mecanice si
de inregistrare grafica. Dupa inregistrarea RC urmeaza
transferarea datelor obtinute pe articulator cu ajutorul
diferitelor mijloace de transfer (arcuri faciale, pantografe ).
Arcurile faciale inregistreaza axul sarniera, pozitia lui fata
de maxilarul edentat si fata de alte repere osoase.
Pozitionarea mandibulei in RC se obtine clinic prin mai
multe metode: - metoda clasica care se face prin metoda
deglutitiei, reflexul homotropismului linguo-mandibular,
compresiunea pe menton, flexia sau hiperextensia fortata
a capului, manevra maseterina Gysi, stimularea reflexului
de ocluzie molar, etc. - metoda inregistrarii grafice.
Se verifica clinic reperele RC: reper ATM, repere
musculare, repere antropometrice, etc.
DETERMINAREA CLINICA A RELATIILOR
INTERMAXILARE
Determinarea clinica a relatiilor intermaxilare la edentatul
total bimaxilar se realizeaza cu ajutorul sabloanelor de
ocluzie sau a machetelor de ocluzie. Etapele de realizare
cuprind urmatoarele operatiuni:
1. Verificarea sabloanelor de ocluzie.
2. Determinarea curburii vestibulare a sablonului
superior.
3. Determinarea nivelului si orientarea planului de
ocluzie in regiunea frontala si zona
laterala.
4. Determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior
in relatie de postura si relatie
de ocluzie.
5. Determinarea si inregistrarea relatiei centrice.
6. Conservarea si solidarizarea machetelor de ocluzie.

 1. Verificarea sabloanelor de ocluzie
Cu ajutorul sabloanelor de ocluzie se determina raporturile mandibulo-
maxilare in relatie centrica si transferul acestor date si relatii pe un articulator
pe care se vor realiza etapele urmatoare de confectionare a protezelor totale.
Sabloanele de ocluzie trebuie sa indeplineasca urmatoarele obiective:
- sa refaca contururile cele mai armonioase pentru buze si obraji (obiective
estetice).
- sa redea din nou rosul buzelor cu limita clara cutaneo-mucoasa prin
refacerea volumului optim al buzelor (obiective estetice).
- sa refaca pierderea de substanta osoasa alveolara (obiective morfologice).
- sa orienteze pozitia, volumul, inaltimea dintilor artificiali, asigurand o
articulare clara si distincta a fonemelor bilabiale, fricative sau labiodentare
(obiective fonetice).
- sa fie stabile pe campul protetic si sa produca o presiunea la fel ca pentru
inregistrarea amprentei functionale.
- sa permita determinarea nivelului si orientarea planului protetic de ocluzie.
- sa permita evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior.
- sa permita manevrele clinice de realizare si inregistrare a relatiei centrice si
excentrice si transferul rezultatelor pe un articulator adaptabil sau
semiadaptabil.
 Sabloanele de ocluzie sunt alcatuite din:
- baza sablonului realizata din acrilat sau placa de baza.
- bordurile sau valurile de ocluzie realizate din ceara sau material
termoplastic.
- controlul extraoral al sabloanelor de ocluzie.
Verificarea modelelor functionale. Modelul maxilar.
Soclarea posterioara a modelului functional se va face paralel cu axa
pteriogomaxilara. Santurile pterigomaxilare nu sunt modificate de fenomenul
de resorbtie si de aceea ele se repereaza foarte usor. Tangenta virtuala prin
aceste doua santuri prerigomaxilare la polul distal al tuberozitatilor maxilare
determina axa fundamentala pterigomaxilara. Rolul ei este de a orienta valul
de ocluzie in planul frontal si fata de ea se orienteaza axa sarniera a
articulatorului. Centrul de gravitatie al maxilarului este dat de intersectia
diagonalei ce uneste centrele celor doi molari primi cu diagonala ce uneste
centrele tuberozitatilor opozante. Axe de referinta (fundamentale)
pterigomandibulare sau sagitale pterigomaxilara si trece prin centrul papilei
bunoide si spina nasala posterioara. Rolul ei este de a determina axa de
simetrie medio-sagitala fata de care se monteaza modelul pe bratul superior
al articulatorului. Axa fundamentala sagitala se va prelungii in zona frontala si
pe soclul modelului.
1 -axa fundamen­tala pterigomaxi-lara, 2- axa funda­mentala sagitala; 3- linia
crestelor
Linia crestelor, a mijlocului crestelor, care se traseaza si se
prelungesc posterior si anterior pe soclul modelului unde se
graveaza.
Linia ghid maxilar a se traseaza pe toata circumferinta modelului.
Este o linie ce materializeaza planul orizontal sau planul de
transfer, paralela cu soclul modelului, si este plasata la 10 mm fata
de linia de reflexie a mucoasei mobile.
Valul de ocluzie al sablonului superior trebuie sa indeplineasca o
valoare estetica, fonetica si functionala si in acest scop se
recomanda a avea o culoare deschisa sau alba si trebuie modelat
progresiv la determinarea nivelului si orientarea planului de
ocluzie. El va fi asezat pe mijlocul crestei edentate in zonele
laterale si anterior de papila bunoida in regiunea frontala, cu o
grosime de 5 mm in zona frontala si 8 mm in zona primilor
molari, ca in zona distala grosimea sa se reduca la 6 mm., cu o
inaltime de 10 mm a axelor fundamentale de referinta si pozitia
valului de ocluzie in zona frontala si care se reduce la 6-8 mm din
inaltime in zona posterioara. Limita distala a valului de ocluzie
este la 16 mm de tuberozitatile maxilare. In zona laterala valul de
ocluzie maxilar se reduce progresiv de la valoarea inaltimii de 10
mm la 6-8 mm spre distal pentru a fi in armonie cu planul
Camper.
- Planul de referinta este un ales pe masivul cranio - facial,
fata de carevom determina ul de orientare protetica.
Unul din urile de referinta frecvent utilizat ca reper este cel
propus de Camper si denumit ca atare ul Camper.
- Planul Camper este ul care uneste mijlocul tragusului
cu punctulsubnasion (pe teleradiografie - centrul
conductului auditiv extern cu spinanazala anterioara).
Planul Camper
Modelul mandibular
-prezinta axa fundamentala sagitala prelungita pe socluI
retromolara perpendiculara pe axa sagitala. Este o linie
virtuala eriori ai tuberculilor piriformi. Contine de
asemenea linia ghid i zona de reflexie a mucoasei pasiv-
mobile, linia crestelor >clul modelului. Distanta de la
planul ocluzal al valului de ocluzie sei pasiv-mobile este
de aproximativ 18mm, iar intre planul de ocluzie si linia
ghid de 28 mm. in zona frontala suprafata ocluzala a
valului se afla situata cu 2 mm sub marginea libera a buzei
inferioare, iar posterior suprafata ocluzala a valului se afla
la unirea treimii superioare cu 2/3 inferioare a zonei
tuberculului piriform. Limita distala este la 15 mm
anterior de tuberculul piriform.
Baza sablonului pentru maxilar sau mandibula trebuie:

- sa fie confectionata din materialul pe care l-am indicat: acrilat sau

placa de baza numai pentru maxilar.
- sa fie nedeformabila si rigida.
- bine adaptata pe modelul functional, cu marginile
rotunjite plasate la limita de mucoasa pasiv-mobila,
identica cu limita viitoarei proteze finite.
- scoaterea si repunerea sablonului pe modelul functional
trebuie sa se realizeze cu usurinta.

Controlul intraoral al sabloanelor de ocluzie

Se controleaza mentinerea si stabilitatea sabloanelor pe campul
protetic apasand alternativ pe suprafata ocluzala a valurilor de
ocluzie in dreptul premolarilor si se controleaza daca nu apare
bascularea in jurul unui ax sagital. Se verifica marginile bazei
sablonului si raportul lor cu limitele campului protetic.
2. Determinarea curburii vestibulare a sablonului
superior

Dupa aplicarea sablonului in cavitatea orala se

examineaza conturul cel mai armonios al buzei
superioare, plenitudinea obrajilor si se verifica pronuntia
fonemelor labio-dentare. Se examineaza prin inspectie din
fata si profil.
Daca buza superioara este supraevaluata si proeminenta,
se reduce dintr-o baza de sablon groasa ce intra in fundul
de sac, se radiaza din valul de ceara pana ce se stabileste
conturul cel mai armonios al buzei superioare. Fonemele
labio-dentare „F' si „V' pun in evidenta raportul corect
intre buza inferioara si marginea inferioara a valului de
ocluzie.
3. Determinarea nivelului si orientarea planului de ocluzie
in regiunea frontala si zona laterala

Nivelul planului de ocluzie se determina in zona frontala si

laterala. Planul de ocluzie reprezinta un plan virtual care ia
nastere prin unirea marginii libere a incisivilor superiori cu
varfurile cuspizilor disto-linguali ai molarilor doi inferiori.
Acest plan este denumit plan de orientare protetica sau de
orientare ocluzala (dupa Hanau). La dentat prezinta trei
curbe caracteristice:

- in plan transversal la nivelul dintilor frontali superiori-

curba incizala.
- in plan transversal la nivelul dintilor laterali- curba lui
Wilson.
- in plan sagital la nivelul dintilor laterali- curba lui Spee.
Nivelul planului de ocluzie

Pentru zona frontala la maxilar, portiunea vizibila din valul

de ocluzie cand pacientul sta cu gura usor intredeschisa
este de 1-2 mm fata de marginea inferioara a buzei
superioare. Gradul de vizibilitate se micsoreaza cu varsta,
este limitat la sexul masculin, la individul retras sau
introvertit. Gradul de vizibilitate este mai mare la tineri,
femei, pacienti extravertiti. La bolnavii cu pareze sau
paralizii faciale se urmareste aspectul fizionomie armonios
si nu criteriile clasice de determinare a gradului de
vizibilitate dentara. La nivelul zonei frontale inferioare,
valul de ocluzie se gaseste cu marginea sa libera situata cu 2
mm sub limita superioara a buzei inferioare intre cele doua
comisuri.
Orientarea planului de ocluzie

Pentru zona frontala maxilara valul de ocluzie trebuie sa

fie paralel cu linia bipupilara cand individul priveste spre
infinit. in zonele laterale orientarea planului de ocluzie la
maxilar se realizeaza in raport cu planul lui Camper (spina
nazala anterioara si centrul conductului auditiv extern),
sau planul Ala-Tragus (Andersen) cu care se confunda
(linia tangenta la aripa nasului - mijlocul tragusului).
Bordurile de ocluzie in zonele laterale trebuie sa fie
paralele cu planul lui Camper. Practic se realizeaza cu
doua rigle sau cu planul lui Fox adaptand prin radiere sau
adaugire valurile de ocluzie. Exista situatii in care planul
de ocluzie in zona laterala nu este paralel cu planul lui
Camper:
- convergenta distala daca spatiul protetic dintre cele
doua creste edentate se micsoreaza spre distal.
- in progenie adevarata se realizeaza o divergenta
spre distal.
- profilul drept al pacientului va avea un paralelism
perfect.
- profilul convex, planul ocluzal convergent cu planul
lui Camper.
- profilul concav, planul ocluzal divergent cu planul
lui Camper.

Adaptarea sablonului de ocluzie inferior se face in

raport cu datele obtinute prin adaptarea sablonului
superior si pe baza determinarii dimensiunii verticale
a etajului inferior.
4. Determinarea dimensiunii verticale a etajului
inferior in relatie de postura si relatie de ocluzie
Determinarea dimensiunii verticale de postura si a
dimensiunii verticale de ocluzie a fost prezentata
anterior.
5. Determinarea si inregistrarea relatiei centrice

Etapa de determinare a relatiei centrice urmeaza clinic etapelor

anterioare, care in ordine au fost: stabilirea nivelului si orientarea
planului de ocluzie la maxilar si la mandibula, determinarea
dimensiunii verticale a etajului inferior in relatia de postura cu
sabloanele de ocluzie si stabilirea valorii dimensiunii verticale in
relatie centrica.
Pentru determinarea RC un rol deosebit de important il are
pregatirea psihica si de relaxare musculara a pacientului, de
echilibru psihic si neuro-muscular. Pozitia lui este de relaxare
musculara, semisezanda sau culcat, cu capul sprijinit pe tetiera. O
serie de exercitii de relaxare musculara, exercitii de stergere a
reflexelor determinate de proteze mobile vechi, incorecte, chiar un
tratament medicamentos antistres, tranchilizante minore sau
miorelaxante centrale, poate fi facut cu 1-2 zile inainte de aceasta
sedinta clinica. Verificarea patologiei ATM si tratamentul ei
anterior este de asemenea foarte important.
Tehnici de determinare a relatiei centrice

1. Tehnica clasica

Avand stabilite cu ajutorul sabloanelor de ocluzie
dimensiunea verticala de ocluzie si linia mediana din
planul medio-sagital in corespondenta pentru maxilar
si mandibula, nivelul si orientarea planului de ocluzie
verificat estetic si fonetic, se trece la determinarea RC.
La nivelul sablonului superior, din valul sablonului se
indeparteaza din dreptul premolarilor si molarilor un
strat uniform de 2 mm din planul de ocluzie., dupa
care se aplica un strat uniform de 2,5 mm de ceara.
Sablonul inferior va prezenta valul de ocluzie sub forma unei
lame de inguste de 3 mm, iar in zona frontala marginea valului
de ocluzie se gaseste cu 2 mm sub marginea superioara a buzei
inferioare de la o comisura la alta. Limita posterioara a planului
de ocluzie se proiecteaza la unirea treimii superioare cu doua
treimi inferioare a zonei tuberculului piriform. Pe valul de
ocluzie inferior in zonele laterale sunt realizate casete
triunghiulare cu baza superior, intrerupand continuitatea
valului, pentru a verifica pozitionarea lui in valul sablonului
superior. Daca gradul de atrofie si resorbtie al crestelor
edentate este marcant si pentru o mai buna stabilitate a
sablonului inferior, se confectioneaza in dreptul fiecarui molar
de 6 ani, mici aripioare de spijin pentru indecsi, din kerr. Ele
sunt fixate la limita valului inferior cu baza sablonului.
Verificarea contactelor premature si a derapajului.

Se introduce intai sablonul inferior si apoi sablonul

superior in cavitatea orala si pacientul inchide gura.
Daca exista contacte intre bazele sabloanelor in zona
distala, cu ajutorul hartiei de articulatie se
Verificarea contactelor premature si a derapajului
inregistreaza si se indeparteaza cu freza din grosimea
bazei superioare. Numai daca contactul prematur
persista in acest loc si grosimea bazei superioare nu
permite, dupa inregistrarea cu hartia de articulatie se
indeparteaza din baza sablonului inferior.
Cauza este conformarea gresita a bordurii
mandibulare dupa cea maxilara, cu intilnirea in
contact prematur pe o parte fata de
cealalta. Corectarea se face fie prin adaus de ceara la
nivelul bordurii prea reduse (in subdimensionare), fie
prin radierea unui strat de ceara din
partea supradimensionata.
Daca la contactul cu valurile de ocluzie superior si inferior exista o
miscare de alunecare intre suprafetele ocluzale datorita unei
neconcordante intre cele doua suprafete, aceasta deplasare poarta
denumirea de derapaj. Derapajul poate fi:
- derapaj simetric posterior sau anterior daca exista contacte
simetrice premature opuse
directiei de derapare.
- derapaj asimetric datorita contactului prematur pe o hemiarcada
si se produce deplasarea fata
de linia mediana.
Tratamentul consta in incalzirea valului de ocluzie la nivelul
contactului prematur, se reintroduc sabloanele in cavitatea orala si
se cauta pozitia cea mai retrasa a mandibulei prin mijloacele
clasice.
Atrofia marcanta a crestelor alveolare maxilare si mandibulare
duce la modificarea spatiala a rapoartelor mandibulo-craniene in
cele trei planuri de referinta. Din aceasta cauza valurile de ocluzie
nu se mai pot intalni in regiunea frontala, dar este obligatoriu
raportul si contactul lor in zonele laterale dreapta si stanga.
Determinarea RC inainte de a trece la realizarea RC, in pozitia
de repaus mandibular cu cele doua sabloane in cavitatea
orala, se urmareste:
- trasarea pe sablonul superior si inferior a liniei mediene.
- se verifica lipsa derapajului.
- se verifica pozitia mandibulei in dimensiune verticala de
ocluzie.
- se incalzeste in mod egal valul sablonului inferior.
Deteminarea RC se realizeaza cu ajutorul metodelor clasice.
Introducerea sablonului inferior se face rapid dupa incalzirea
valului, pacientul este rugat sa inchida cavitatea orala lent,
retragand barbia si limba spre posterior cat mai mult posibil.
Dupa racirea valului inferior se retrage sablonul inferior si se
regularizeaza suprafata ocluzala a valului prin indepartarea
exceselor (numai din valul inferior). Planul de ocluzie
superior va fi imprimat pe toata intinderea de valul de ocluzie
inferior. Sablonul inferior este incalzit si introdus din nou.
Metoda deglutitiei. Reflexul deglutitiei se produce cu
mandibula centrata, sub actiunea complexa a
muschilor limbii, constrictorii faringelui si muschii
chingii orbiculo- buccinatoare. Reflexul este prezent
la nastere si complexul muscular in timpul inghitirii
actioneaza prin retrudarea simetrica a mandibulei
spre RC. Bolnavul inghite o cantitate mica de apa de
8-10 ori, ca apoi sa pastreze pozitia obtinuta a
mandibulei.
Reflexul homotropismului linguo-mandibular. Mandibula
urmeaza limba in miscarea ei dinamica sau statica. Se
plaseaza o bobita de ceara pe bolta palatina a machetei
sablonului superior cat mai posterior pe linia mediana.
Bolnavul inchide cavitatea orala incercand cu varful limbii
sa atinga bobita, muschii genioglosi antreneaza mandibula
pe cale reflexa si mandibula va urma limba si se va
indeparta spre RC.
Compresiunea pe menton. Prin surprindere, cand
edentatul total nu se asteapta, se compreseaza mentonul
mandibular in miscarea de inchidere in directie postero-
superioara spre RC, in asa fel incat condilii mandibulari sa
se plaseze in pozitia lor cea mai posterioara in cavitatea
glenoida. Este o manevra nerepetabila, folosita ca mijloc
de control final si cere o experienta clinica din partea
medicului
Flexarea fortata a capului cu compresiunea partilor moi
prevertebrale asupra mandibulei, o conduce in RC.
Hiperextensia fortata a capului suprima actiunea muschilor
pterigoidieni externi, iar gravitatia actioneaza in sensul de
retruzie mandibulara.
Manevra maseterina Gysi. Se compreseaza bilateral muschii
maseteri in timpul inchiderii cavitatii orale pentru obtinerea
RC. Se cauta realizarea unei contractii musculare echilibrate.
Manevra temporala Green. Pentru obtinerea unei contractii
musculare simetrice, se realizeaza compresiunea fascicolului
posterior al muschiului temporal, palpand in paralel si
condilii mandibulari. Fibrele musculare orizontale se
contracta cand mandibula ajunge la sfarsitul miscarii de
ridicare si retrudare.
Stimularea reflexului de ocluzie molar. Cu pulpele
degetelor pe bordurile de ocluzie in dreptul molarilor
superiori, bolnavul inchide cavitatea orala si este dirijat sa
stranga in locul unde percepe
contactul digital, degetele operatorului stimuland prin
miscarea lor vechile reflexe parodonto-musculare de
pozitionare centrica.
Oboseala muschilor pterigoidieni externi. O propulsie
extrema a mandibulei mentinuta timp de 45-60 sec,
oboseste acesti muschi, provoaca relaxarea lor si
reintoarcerea mandibulei in RC.
Memoria tisulara este data de atingerea cu un instrument bont valul
palatin sau lueta pana la aparitia reflexului de voma. La inchiderea
cavitatii orale pacientul va indrepta varful limbii catre zona atinsa, iar
mandibula se va pozitiona spre RC.
Memoria ocluzala molara se conditioneaza prin plasarea a cate un
molar bilateral pe un val de ocluzie, avant valul de ceara ramolita ca
antagonist.

Tehnica Dawson. Pacientul este asezat culcat cu capul in usoara

extensie, barbia indreptata in sus si gatul intins, capul fiind tinut de
operator intre antebratul stang si cutia lui toracica. Medicul asezat in
pozitie postero-laterala fata de pacient prinde marginea bazilara a
mandibulei cu ambele maini si dirijeaza mandibula in sus si inapoi cu
miscari de inchidere si deschidere foarte reduse, pana ce obtine lipsa
de rezistenta din partea pacientului. Din acest moment se realizeaza
conducerea mandibulei inapoi si superior, determinand mandibula sa
basculeze in jurul insertiei ligamentare, determinand coborarea
condililor in cavitatea glenoida.
Verificarea reperelor pentru obtinerea RC:

Reper ATM. Condilii plasati centric in cavitatea glenoida se

palpeaza la 13 mm de marginea tragusului pe linia tragus-unghiul
extern al ochiului.
Reper muscular. Contractiile musculare sa fie simultane si
echilibrate. Ele se pun in evidenta palpatoriu.
Repere antropometrice. Etajul inferior egal sau mai mic decat
etajul mijlociu, linia mediana mandibulara sa corespunda cu
planul medio-sagital, distanta gonion-nasion de partea dreapta sa
fie egala cu cea de partea stanga si cu simetrie dimensionala.
Linii ghid. Dupa determinarea RC pe cele doua valuri de ocluzie
se traseaza linia mediana si doua linii laterale. Se determina din
nou RC, iar corespondenta liniilor dupa mai multe incercari
demonstreaza relatia corecta.
Proba spatulei. Dupa determinarea pozitiei RC, sabloanele raman
in contact intim ocluzal pe toata suprafata lor si se incearca proba
spatulei. Proba spatulei pozitiva impune refacerea RC.
Nu exista o metoda clinica completa de inregistrare a
RC. De aceea optam a realiza RC prin mai multe
metode, verificandu-se apoi pe articulator exactitatea
inregistrarilor.
Esecuri in obtinerea RC corecte se datoresc:
- lipsei climatului adecvat dintre pacient si medic.
- lipsa de stabilitate, volum si forma optima a
sabloanelor de ocluzie.
- instabilitatea sabloanelor de ocluzie in cavitatea orala.
- metoda de determinare a RC neadaptata pacientului.
- folosirea unei singure metode de determinare a RC.
- lipsa verificarii reperelor RC.
Stabilirea RC fiind realizata, sabloanele de ocluzie se
solidarizeaza intre ele fara a modifica pozitia lor cu:

- ajutorul unor anse de sarma introdu-se in valurile sabloanelor.

- sau se modeleaza doua casete piramidale la ambele valuri de
ocluzie vestibular in
dreptul premolarilor, se introduc si se pozitioneaza corect
sabloanele in cavitatea orala in RC, se ramoleste material
termoplastic care plasat pe un mic suport metalic dreptunghiular
se aplica in casetele preparate anterior. Ansamblul racit se
indeparteaza din cavitatea orala.
- solidarizarea prin folie de ceara. La nivelul valului de ocluzie
superior in dreptul
molarilor se modeleaza doua casete triunghiulare cu baza ocluzal,
iar o folie dreptunghiulara de ceara este ramolita si adaptata pe
fata ocluzala a valului inferior. in cavitatea orala se pozitioneaza
sabloanele in RC, ceara ramolita va patrunde in casetele
superioare si cu ajutorul unei spatule incalzite se completeaza
mentinerea sabloanelor in pozitia stabilita.
 Urmeaza pozitionarea sabloanelor in RC unde sunt solidarizate prin aceste
doua stifturi.

 Pentru alegerea si montarea dintilor artificiali, pe sabloanele de ocluzie se

traseaza urmatoarele repere:
- linia mediana medio-sagitala raportata la frenurile labiale, mijlocul filtrului
nazal si
piramida nasala.
- linia surasului, raportata la o linie ce urmareste conturul buzei superioare
cand
pacientul surade. Se delimiteaza astfel inaltimea dintilor frontali superiori,
coletele dentare se vor plasa la nivelul liniei surasului.
- linia caninilor, raportata la o linie trasata din glabela, tangenta la marginea
externa a
aripii nasului, ce intersecteaza planul ocluzal al sablonului superior. De aici se
ridica o
perpendiculara spre pupila care reprezinta linia caninului. Ea fixeaza fata
distala a caninilor si latimea celor trei dinti frontali superiori pana la linia
mediana.
2. Inregistrarea grafica a RC

Se inregistreaza grafic directiile de miscare mandibulara in

lateralitate dreapta si stanga, propulsie si retropulsie. in functie de
modul de fixare a sistemelor de inregistrare, inregistrarea grafica
poate fi intraorala sau extraorala.
- inregistrarea grafica intraorala a RC presupune un ansamblu de
dispozitive alcatuite din:
- ac inscriitor fixat pe linia mediana a bordurii superioare in axul
sagital
median, intr-o caseta paralelipipedica modelata in valul
superior. Extremitatea acului
inscriitor se gaseste pe planul de ocluzie.
- placuta de inregistrare fixata pe suprafata ocluzala a valului
inferior, cu care
este in acelasi plan, pe linia mediana, in dreptul acului inscriitor cu
care vine in contact.
Inainte de introducerea sabloanelor in cavitatea orala, se
radiaza in dreptul molarilor inferiori lmm din suprafata
ocluzala a valului si se vaselineaza suprafetele ocluzale ale
valurilor. Pacientul deschide larg cavitatea orala pana la
obosirea muschilor coboratori, ca apoi prin pozitionarea
mandibulara cu ajutorul clinicianului, pacientul sa inchida
gura si sa inghita saliva, pana la contactul dintre cele doua
sabloane. Din aceasta pozitie va duce mandibula in
propulsie cu contact intre cele doua valuri de ocluzie, ca
apoi sa realizeze retropulsia maxima in aceleasi conditii.
Acul inscriitor va trasa o linie antero-posteioara, cu limita
maxima posterioara unde este considerat punctul in care
mandibula este in RC. De aici pacientul executa doua, trei
miscari de lateralitate dreapta, stanga din punctul de RC, se
va delimita pe placuta de inregistrare un unghi sau a unui
arc, unghiul gotic, cu valoarea normala de 120°. Varful
arcului gotic corespunde cu RC.

Se fixeaza sabloanele in RC si se injecteaza un material de

amprentare in caseta paralelipipedica intre acul inscriitor,
placuta de inregistrare si sabloane. Dupa priza materialului
pot fi scoase din cavitatea orala.
- inregistrarea grafica extraorala a RC. Acul inscriitor este
fixat extraoral pe valul sablonului superior pe linia mediana,
iar placuta de inregistrare extraoral la nivelul mandibulei.

Contactul dintre acul inscriitor si placuta de inregistrare

(acoperita cu negru de fum sau ceara moale colorata) are lor
in dimensiunea verticala de ocluzie, iar miscarile mandibulei
si rezultatele obtinute sunt asemanatoare ca pentru
inregistrarea grafica intraorala.
3. Determinarea RC prin metode complexe

1. Tehnica inregistrarii RC cu punct de sprijin central.

Sistemul este format din:

- placuta de inregistrare grafica plasata orizontal, paralel cu planul de

ocluzie inferior, in dreptul molarilor, pe bordura inferioara.
- punct de sprijin inscriitor cu inaltime reglabila, fixat in centrul
geometric de gravitatie al maxilarului la nivelul bazei sablonului
superior, la nivelul boltii palatine (determinat de
intersectia diagonalelor ce unesc caninii de al doilea molar de partea
opusa).
Se stabileste dimensiunea verticala de ocluzie fara valurile de ocluzie cu
punctul de sprijin central in contact cu placuta de inregistrare, de unde
se realizeaza miscarile mandibulare cunoscute pentru stabilirea arcului
gotic.
2. Tehnica Landel de inregistrare a RC cu punct de sprijin
retroincisiv.
Autorul porneste de la un principiu personal conform caruia
mandibula realizeaza inchiderea normala spre ocluzia centrica
atata timp cat mandibula nu intalneste nici un obstacol. El
considera un permanent derapaj realizat la contactul celor doua
valuri de ocluzie, de aceea nu se folosesc si propune un dispozitiv
format din doua placute metalice. Placuta superioara fixata de un
val de ocluzie de lcm latime si grosime cat mai redusa, contine un
sistem de articulare si fixare a unei tije verticale. Placuta
inferioara se fixeaza de baza sablonului inferior si contine in
partea anterioara si mediana un manson de culisare si blocare a
tijei verticale. Cu ajutorul acestui sistem se determina
dimensiunea verticala optima de ocluzie.
3. Tehnica centrocordului Opotow de inregistrare a RC cu punct
de sprijin bimolar
Aceasta tehnica are la baza urmatoarele principii:

- masticatia este controlata si coordonata pe cale reflexa astfel

incat rezultanta fortelor
masticatorii este intotdeauna aplicata acolo unde este necesara
pe arcada dentara.
- pozitia de hiperestensie fortata a capului trebuie sa suprime
actiunea muschilor pterigoidieni externi in deplasarea
mandibulei.
- inregistrarea grafica a deplasarilor mandibulei se inregistreaza
grafic fie la nivelul punctului interincisiv, fie simultan la nivelul
molarilor.
Dispozitivul este alcatuit dintr-o bordura metalica in forma
de arcada formata din trei placi metalice suprapuse: o placa
superioara cu un varf anterior plasat pe linia mediana si
doua varfuri plasate la nivelul fiecarui al doilea premolar
superior; o placa inferioara cu un dispozitiv anterior de
inregistrare a deplasarilor varfului anterior frontal, lateral
doua lojii ce vor oferii realizarea blocajului intregului
dispozitiv; o placa intermediara de solidarizare a celor doua
placi; doi butoni echilibranti.
Pentru determinarea RC se mai folosesc: tehnica memoriei
ocluzale Lejoyeux, tehnica Jankelson de stimulare electrica
bilaterala.
Va multumim!